Остеопороза след менопауза

Постменопаузалната остеопороза е многофакторно системно скелетно заболяване, характеризиращо се с намаляване на костната маса и нарушаване на микроархитектурата на костната тъкан, което води до повишена костна чупливост, и се развива след естествена или хирургична менопауза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология

Остеопорозата е на 4-то място след сърдечно-съдовите, онкологичните и респираторните заболявания. Честотата на постменопаузалната остеопороза в развитите страни е 25–40%, с преобладаване сред белите жени. Честотата на остеопорозата при жени над 50 години е 23,6%.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Рискови фактори

Пациентки, чиято медицинска история разкрива рискови фактори за остеопороза, трябва да бъдат изследвани за постменопаузална остеопороза:

• анамнеза за костни фрактури;
• наличие на остеопороза при близки роднини;
• старост;
• ниско телесно тегло (индекс на телесна маса по-малък от 20);
• късна менструация (след 15 години);
• ранна менопауза (преди 45 години);
• двустранна оофоректомия (особено в млада възраст);
• продължителна (повече от 1 година) аменорея или периоди на аменорея и/или олигоменорея;
• повече от 3 раждания в репродуктивна възраст;
• продължителна лактация (повече от 6 месеца);
• дефицит на витамин D;
• намален прием на калций;
• злоупотреба с алкохол, кафе, тютюнопушене;
• прекомерна физическа активност;
• заседнал начин на живот.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми постменопаузална остеопороза

Симптомите на остеопороза са доста оскъдни. Заболяването се характеризира с болка в гръбначния стълб, тазовата област и пищяла, фрактури на гъбести кости (компресионни фрактури на прешлените, фрактури на дисталния радиус, глезените, шийката на бедрената кост). С напредването на остеопорозата се наблюдава деформация на телата на прешлените, мускулната слабост се увеличава, стойката се променя (образува се кифоза на гръдния отдел на гръбначния стълб), движението в лумбалния отдел на гръбначния стълб е ограничено и ръстът намалява.

Форми

Прави се разлика между първична и вторична остеопороза. Първичната остеопороза се развива по време на менопаузата. Вторичната остеопороза възниква на фона на следните състояния:

• ендокринни заболявания (хипертиреоидизъм, хипопаратиреоидизъм, хиперкортицизъм, диабет, хипогонадизъм);
• хронична бъбречна недостатъчност;
• заболявания на стомашно-чревния тракт, при които абсорбцията на калций в червата е намалена;
• продължително обездвижване;
• хранителни дефицити (дефицит на витамин D, намален прием на калций);
• прекомерна консумация на алкохол, кафе, тютюнопушене;
• дългосрочна употреба на кортикостероиди, хепарин, антиконвулсанти.

[ 20 ]

Диагностика постменопаузална остеопороза

• За да се потвърди диагнозата остеопороза или остеопения, костната минерална плътност (КМП) трябва да се определи с помощта на костна денситометрия. Златният стандарт сред методите за костна денситометрия е двуенергийната рентгенова денситометрия.
• Съществуват и еднофотонни денситометри за измерване на BMD на костите на ръката, дисталната част на предмишницата и пищяла. Трябва обаче да се има предвид, че показателите за BMD на дисталните костни секции при повечето жени в климактеричния период се различават малко от тези в нормата и не винаги отразяват свързаните с възрастта метаболитни промени.
• Ултразвуковата денситометрия на калканеуса се използва и за диагностициране на остеопороза.
• Рентгеновата диагностика е информативна само когато има загуба на повече от 30% от костната маса.
• Биохимични маркери на костна резорбция в урината:
  • йонизиращ калций/креатинин;
  • хидроксипролин/креатинин;
  • структурни компоненти на колаген тип I (пиридолин и дезоксипирининолин);
  • костна алкална фосфатаза.
• Серумен остеокалцин.

[ 21 ], [ 22 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се извършва при наличие на:

• ендокринни заболявания (хипертиреоидизъм, хипопаратиреоидизъм, хиперкортицизъм, диабет, хипогонадизъм);
• хронична бъбречна недостатъчност;
• заболявания на стомашно-чревния тракт, при които абсорбцията на калций в червата е намалена;
• продължително обездвижване;
• хранителни дефицити (дефицит на витамин D, намален прием на калций);
• прекомерна консумация на алкохол, кафе, тютюнопушене;
• дългосрочна употреба на кортикостероиди, хепарин, антиконвулсанти.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лечение постменопаузална остеопороза

Целта на лечението на постменопаузалната остеопороза е да се блокират процесите на костна резорбция и да се активират процесите на костно ремоделиране (образуване).

Нелекарствено лечение на постменопаузална остеопороза

При остеопороза се препоръчва воденето на активен, здравословен начин на живот с умерена физическа активност. Особено необходимо е да се избягват резки движения, падания и повдигане на тежки предмети.

Диетата трябва да включва храни с високо съдържание на калций (риба, морски дарове, мляко), а също така да изключва алкохола, кафето и да се откаже от тютюнопушенето.

Медикаментозна терапия за постменопаузална остеопороза

При постменопаузална остеопороза се провежда патогенетична системна хормонозаместителна терапия. Използват се и лекарства от други групи.

• Калцитонин 50 IU подкожно или интрамускулно през ден или 50 IU интраназално 2 пъти дневно, курс от 3 седмици до 3 месеца с минимални симптоми на остеопороза или като поддържаща терапия. В случай на тежка остеопороза и фрактури на прешлените се препоръчва увеличаване на дозата до 100 IU дневно подкожно или интрамускулно 1 път дневно в продължение на 1 седмица, след това 50 IU дневно или през ден в продължение на 2-3 седмици.
• Бифосфонати (етидронова киселина) 5–7 mg/kg телесно тегло в продължение на 2 седмици на всеки 3 месеца.
• Алендронова киселина по 1 капсула веднъж седмично.
• Калциев карбонат (1000 mg) в комбинация с холекалциферол (800 IU). Лекарството е показано както за профилактика на остеопороза и фрактури, така и за комплексна терапия на остеопороза в комбинация с калцитонин или бифосфонат. Приемът на калциев карбонат с холекалциферол е показан доживотен.
• Тамоксифен или ралоксифен, по 1 таблетка веднъж дневно за не повече от 5 години, обикновено се предписва при рак на гърдата и остеопороза. Лекарствата нямат антиестрогенно свойство, но имат естрогеноподобен ефект върху костната тъкан, което води до повишаване на костната минерална плътност (BMD).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хирургично лечение на постменопаузална остеопороза

Не използвайте за това заболяване.

Обучение на пациентите

Необходимо е да се обясни на пациента, че е по-трудно да се възстанови костната тъкан, отколкото да се запази. Максимална костна маса се постига на възраст 20-30 години, а 3 основни защитни фактора: физическа активност, адекватно хранене и нормални нива на половите хормони - са необходимо условие за нейното запазване.

По-нататъшно лечение на пациента

Терапията за постменопаузална остеопороза е дългосрочна. Необходимо е да се следи костната минерална плътност (BMD) чрез костна денситометрия веднъж годишно.

За динамична оценка на ефективността на лечението се препоръчва определянето на маркери за образуване на костна тъкан:

• серумен остеокалцин;
• изоензим на алкална фосфатаза;
• проколагенови пептиди.

Предотвратяване

За предотвратяване на остеопороза се препоръчва балансирано хранене с достатъчно съдържание на калций и отказване от лоши навици. Ако приемът на калций с храната е недостатъчен, се препоръчва допълнителен прием на калциеви препарати в комбинация с витамин D3.

Ранното прилагане на хормонозаместителна терапия в перименопауза или след тотална оофоректомия предотвратява постменопаузалната остеопороза, тъй като костното ремоделиране зависи от нивото на половите стероиди (естрогени, прогестерон, тестостерон, андростендион, дехидроепиандростерон сулфат) в женския организъм.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Прогноза

Съмнително, тъй като е по-трудно да се възстанови костната тъкан, отколкото да се запази. Поддържането на достатъчно ниво на полови хормони при жените по време на менопаузата и адекватната терапия значително намаляват риска от прогресия на постменопаузалната остеопороза.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]