Лезии на УНГ органите при ХИВ инфекция

ХИВ инфекцията (инфекция с човешки имунодефицитен вирус) е бавно прогресиращо антропонозно инфекциозно заболяване с контактен механизъм на предаване, характеризиращо се със специфично увреждане на имунната система с развитие на тежка придобита имунна недостатъчност (СПИН), което се проявява с опортюнистични (вторични) инфекции, поява на злокачествени новообразувания и автоимунни процеси, водещи до смърт на човек.

Код по МКБ-10

B20 Заболяване, причинено от HIV, което се проявява под формата на инфекциозни и паразитни заболявания.

• B20.0 С прояви на микобактериална инфекция.
• B20.1 С прояви на други бактериални инфекции.
• B20.2 С прояви на цитомегаловирусна болест.
• B20.3 С прояви на други вирусни инфекции.
• B20.4 С прояви на кандидоза.
• B20.5 С прояви на други микози.
• B20.6 С прояви на пневмония, причинена от Pneumocystis carinii.
• B20.7 С прояви на множество инфекции.
• B20.8 С прояви на други инфекциозни и паразитни заболявания.
• B20.9 С прояви на неуточнени инфекциозни и паразитни заболявания.

B21 Заболяване, причинено от HIV, което се проявява под формата на злокачествени неоплазми.

• B21.0 С прояви на саркома на Капоши.
• Б.21.1 С прояви на лимфом на Бъркит.
• B21.2 С прояви на други неходжкинови лимфоми.
• B21.3 С прояви на други злокачествени неоплазми на лимфатичните, хематопоетичните и сродните тъкани.
• B21.7 С прояви на множество злокачествени неоплазми.
• B21.8 С прояви на други злокачествени неоплазми.
• B21.9 С прояви на неуточнени злокачествени неоплазми.

B22 Заболяване, причинено от HIV, проявяващо се като други уточнени заболявания.

• B22.0 С прояви на енцефалопатия.
• B22.1 С прояви на лимфен интерстициален пневмонит.
• B22.2 С прояви на инвалидизиращ синдром.
• B22.7 С прояви на множество заболявания, класифицирани другаде,

823 Заболяване, причинено от ХИВ, проявяващо се като други състояния.

• B23.0 Синдром на остра HIV инфекция.
• B23.1 С прояви на (персистираща) генерализирана лимфаденопатия.
• B23.2 С прояви на хематологични и имунологични нарушения, некласифицирани другаде.
• B23.8 С прояви на други уточнени състояния.

B24 Заболяване, причинено от HIV, неуточнено.

Z21 Асимптоматичен инфекциозен статус, причинен от HIV.

Епидемиология

Пътищата на предаване на ХИВ са контактни, вертикални и изкуствени (изкуствени). Доминиращият механизъм на предаване на патогена е контактният, реализиран (сексуален, което се дължи на високата концентрация на вируса в семенната течност и вагиналните секрети).

В началото на 80-те години на миналия век най-голям брой регистрирани случаи на ХИВ инфекция са регистрирани в Съединените щати и Централна Африка на юг от Сахара, а до края на 2000 г. всички континенти са обхванати от епидемията. В Русия ХИВ инфекцията се регистрира от 1985 г., първоначално сред чужденци, предимно хора от африкански произход, а от 1987 г. сред граждани на бившия СССР.

До средата на 90-те години на миналия век основният път на предаване на ХИВ в Русия е бил сексуалният, което е определяло уникалността на епидемичния процес. От втората половина на 90-те години на преден план излиза инжекционният път - сред наркозависими, които практикуват парентерално приложение на психоактивни вещества. През последните години се наблюдава активиране на хетеросексуалния механизъм на предаване на ХИВ, което се вижда не само от увеличаването на броя на хората, чийто основен рисков фактор са хетеросексуалните контакти, но и от нарастването на дела на заразените жени. В резултат на това се увеличава и рискът от предаване на ХИВ от майка на дете.

Причини Инфекции с ХИВ

Таксономия на ХИВ: Царство Вириди. Семейство Ретровируси. Подсемейство Лентивируси. Понастоящем са описани 2 серотипа на вируса: ХИВ-1. ХИВ-2, различаващи се по структурни и антигенни характеристики. От по-голямо епидемиологично значение е ХИВ-1, който доминира в настоящата пандемия и е най-разпространен в Европа.

ХИВ е изолиран за първи път през 1983 г. от френския учен Л. Монгание в Института Пастьор от отстранен лимфен възел и е наречен LAV (вирус, асоцииран с лимфаденопатия). По същото време група американски учени, водени от Р. Гало от Националния институт по рака (САЩ), изолират ретровирус, наречен HTLV-III (човешки Т-лимфотропен вирус тип III), от кръвта на пациент със СПИН. През 1986 г. Комитетът по таксономия и номенклатура на вирусите предлага патогенът да се нарече ХИВ (ХИВ - вирус на човешката имунна недостатъчност).

Предаването на ХИВ е ограничено от локализацията на патогена в човешкото тяло, слабата резистентност в околната среда и липсата на носител. ХИВ се открива в тялото на кръвосмучещи насекоми, но това явление няма епидемиологично значение и не се наблюдава предаване на вируса чрез ухапвания. При естествени условия ХИВ може да оцелее в сухо състояние в продължение на няколко часа; в течности, съдържащи голям брой вирусни частици, като кръв и еякулат - в продължение на няколко дни. В замразен кръвен серум активността на вируса се запазва до няколко години.

Загряването до температура от 56°C за 30 минути води до 100-кратно намаляване на инфекциозния титър на вируса; при 70-80°C вирусът умира след 1 минута. След 1 минута HIV се инактивира от разтвори на 70% етанол, 0,5% натриев хипохлорит, 6% водороден пероксид, както и диетилов етер и ацетон.

ХИВ е относително нечувствителен към ултравиолетова радиация и йонизираща радиация.

Патогенеза

Когато ХИВ попадне в човешкото тяло, той засяга предимно клетки, носещи CD4+ маркера. В тяхната цитоплазма се освобождава вирусна РНК и с помощта на ензима обратна транскриптаза се синтезира нейно ДНК копие, което се интегрира в ДНК-то на клетката гостоприемник (провирус). С всяко ново клетъчно делене всичките ѝ потомци съдържат ретровирусна ДНК. Засегнатата клетка започва да създава структурни елементи на ХИВ, от които с помощта на протеазния ензим се сглобяват нови пълноценни вируси, които от своя страна засягат целевите клетки. С течение на времето повечето от тях умират. Броят на клетките, носещи CD4+ рецептора, намалява, което води до отслабване на цитотоксичната активност на CD8+ лимфоцитите, които нормално унищожават засегнатите от вируса клетки. В резултат на това се губи контрол върху патогените на бактериални, вирусни, гъбични, протозойни и други опортюнистични инфекции, проникващи в тялото, както и върху злокачествените клетки.

Едновременно с това се наблюдава нарушаване на функцията на В-лимфоцитите, чието поликлонално активиране води, от една страна, до хипергамаглобулинемия, а от друга, до отслабване на способността им да произвеждат вирус-неутрализиращи антитела. Увеличава се броят на циркулиращите имунни комплекси, появяват се антитела към лимфоцитите, които в по-голяма степен намаляват броя на CD4+ лимфоцитите. Развиват се автоимунни процеси.

В началните стадии на заболяването тялото произвежда вирус-неутрализиращи антитела, които потискат свободно циркулиращите вируси, но не засягат тези в клетките (провируси). С течение на времето (обикновено след 5-7 години) защитните възможности на имунната система се изчерпват и свободните вируси се натрупват в кръвта (т.нар. вирусно натоварване се увеличава). Най-важните прогностични показатели за появата на опортюнистични инфекции са броят на CD4+ лимфоцитите и вирусното натоварване.

Опортюнистичните инфекции, като правило, имат ендогенен източник и възникват поради активирането на собствената микрофлора на човек поради намаляване на напрежението на имунната система (ендогенно активиране на Mycobacterium tuberculosis от огнища на Гон, поява на сарком на Капоши и инвазивен рак на маточната шийка в резултат на активирането на херпесни вируси от различни видове, развитие на манифестни форми на гъбични и цитомегаловирусни инфекции).

Цитопатичният ефект на HIV причинява увреждане на кръвните клетки, нервната, сърдечно-съдовата, мускулно-скелетната, ендокринната и други системи, което определя развитието на полиорганна недостатъчност, характеризираща се с разнообразни клинични прояви и стабилно прогресиране на заболяването.

На всички етапи на HIV инфекцията, с изключение на инкубационния период, се наблюдават прояви на различни СПИН-индикиращи заболявания на УНГ органите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми Инфекции с ХИВ

Разнообразието от клинични прояви на HIV инфекцията се дължи на добавянето на опортюнистични инфекции, сред които най-значими са гъбични, бактериални и вирусни инфекции. Лезиите на устната кухина и лигавиците на УНГ органите при HIV-инфектирани пациенти се считат за едни от първите клинични прояви на заболяването.

Лигавичните и кожните лезии обикновено започват с развитието на кандидоза. Кандидозата на назофаринкса и хранопровода се среща при пациенти с прояви на HIV инфекция в областта на главата и шията - повече от една трета от инфектираните индивиди са в стадии 3-4B на обостряне на хроничен синузит с гъбична етиология. Кандидозата на посочената локализация при млади пациенти, които нямат други причини за имуносупресия, е индикация за изследване за HIV инфекция. Орофарингеалната и езофагеалната кандидоза често се комбинират с увеличение на шийните лимфни възли. Лезиите на устната кухина понякога се появяват в началото на заболяването като форма на остра първична инфекция. При пациенти със СПИН, в сравнение с общата популация, по-често се диагностицират цервикофациална актиномикоза, орална кандидоза, комбинирана с гъбичен тонзилофарингит, езофагит и сарком на Капоши - маркер за прехода на HIV инфекцията в стадий на СПИН (4B-B). Диагнозата се потвърждава чрез откриване на бластоспори и пъпкуващи форми при засяване на патологичен материал върху "гладуващи" хранителни среди. Като диагностичен тест може да се извърши биопсия с последващ хистологичен анализ.

Хистоплазмозата е инфекциозно заболяване от групата на системните микози, причинени от Histoplasma capsulatum, характеризиращо се с хиперплазия на елементите на ретикулоендотелната система, главно в белите дробове, както и в черния дроб и далака, без признаци на гнойно възпаление, с развитие на кардиопулмонален, хепатоспленично-лимфатичен или кожно-мукозно-улцерозен синдром. Това е сапронозна незаразна дълбока микоза с аспирационен механизъм на предаване на патогена. Разграничават се мицелни и дрождеви варианти. В зависимост от клиничния ход се разграничават първична белодробна хистоплазмоза и вторична дисеминирана. В последния случай се наблюдават улцерозни лезии на лигавиците (венците, небцето, фаринкса) и кожата, често подкожната тъкан и външните гениталии. Повърхността на язвата е неравна, с гранулационни израстъци и инфилтрати по краищата им. Диагнозата се потвърждава чрез микроскопия на натривка от патологичен материал (храчки, костен мозък, далак, чернодробна пункция). Описани са и случаи на криптококоза, кокцидио-, стрепто- и актиномикоза при пациенти със СПИН. Системните дълбоки микози се характеризират с дисеминиран ход с преобладаващо увреждане на дихателните пътища, лицето, шията, челюстите и лигавиците на устата и носа.

С течение на времето, HIV-инфектираните пациенти развиват възпалителни процеси с вирусен и бактериален произход по кожата и лигавиците: повтарящи се огнища на херпес симплекс и херпес зостер, стафилококова и стрептодермия, елементи на саркома на Капоши.

Първите прояви на имунодефицит могат да бъдат бактериални лезии на лигавиците и кожата. Под прикритието на банална инфекция на УНГ органите не винаги е възможно да се разпознае развиващият се имунодефицит. Следните характеристики на клиничния ход на заболяването трябва да бъдат тревожни: честа поява на отит, синузит, тонзилит, фурункули и карбункули с удължен цикъл на развитие; липса на изразен ефект от лечението, а в случай на хронифициране - чести обостряния.

Бактериалните инфекции при HIV-инфектирани пациенти се причиняват от образуването на патогенни асоциации. Техните прояви могат да бъдат: гингивит, некротични лезии на венците или лигавиците на бузите, небцето, сливиците, задната фарингеална стена, носната кухина (до образуване на пълна перфорация на носната преграда): хроничен пародонтит, стоматит. Характерно е честото развитие на остър гноен отит с усложнения, обостряния на хронична УНГ патология. Некротични лезии на венците, лигавицата на бузите, небцето, сливиците и носната кухина под формата на дълбоки кратеровидни язви се наблюдават при пациенти с генерализирана лимфаденопатия в преходния стадий към СПИН.

През последните години лезиите на УНГ органите при полово предавани болести (хламидия фарингит, уретрит, гонококов фарингит, сифилис) и екстрапулмонална туберкулоза (туберкулозен отит, туберкулоза на фаринкса и ларинкса) придобиха особена актуалност.

Сред вирусните инфекции, клиничните симптоми при HIV-инфектирани лица включват лезии на лигавицата на устната кухина и носа, причинени от вируса на херпес симплекс.

Херпес симплекс. Причинява се от вируса на херпес симплекс (Herpes simplex) - ДНК-съдържащ вирус от семейство Herpesviridae. Идентифицирани са шест типа вирус по антигенен състав; първият е най-често срещаният.

Основните клинични признаци на остър херпес са едновременната поява по кожата и лигавиците на обриви под формата на групирани малки мехурчета, пълни с прозрачно серозно, постепенно помътняващо съдържимо. След 2-4 дни мехурчетата изсъхват с образуването на рохкави корички, под които постепенно настъпва епителизация. Понякога мехурчетата се сливат в многокамерен плосък мехур, който при отваряне оставя ерозии с неправилни очертания. Обривът е съпроводен с усещане за сърбеж, мравучкане и понякога болка. Рецидивите често се появяват на едно и също място. Херпесът често се локализира по устните, кожата около устата, носа, по-рядко по кожата на бузите, клепачите и ушните миди. Специална форма на заболяването е херпесната треска (febris herpetica). Тя се появява внезапно, придружена от втрисане и повишаване на телесната температура до 39-40°C, силно главоболие, менингеални знаци с повръщане, понякога замъглено съзнание и делириум. Често се наблюдават мускулни болки, зачервяване на конюнктивата на очите, уголемяване и болезненост на лимфните възли. На 2-3-ия ден температурата спада, здравето на пациента се подобрява: по това време се появяват едно или повече огнища, най-често локализирани около устата и носа. Описани са и случаи на херпесен менингоенцефалит и остър стоматит. Първичният херпесен гингивостоматит се характеризира с локални и общи прояви. Обикновено се разболяват деца, юноши или възрастни под 25-годишна възраст. Заболяването е съпроводено с треска и неразположение, уголемяване и болезненост на регионалните лимфни възли. След 1-2 дни могат да се появят обриви по венците, твърдото небце и други области на устната лигавица и червената граница на устните.

Херпес зостер (херпес зостер). Това е заболяване, причинено от вируса на варицелата (ДНК-съдържащ вирус Varicella-Zoster от семейство Herpes vmdae), клинично проявяващо се със симптоми на увреждане на централната и периферната нервна система, както и с характерен везикулозен обрив по хода на отделните сензорни нерви. Обривът от групирани везикули върху еритематозна основа се проявява остро, обикновено от едната страна на тялото. Заболяването се предшества от продромални явления - чувство на изтръпване, сърбеж и особено често невралгична болка по хода на обрива. Заболяването може да бъде съпроводено с хипералгезия, парестезия, усещане за изтръпване; често треска, повишаване на телесната температура в някои случаи до 38-39°C. Херпес зостер, развиващ се в областта на разклоняването на троичния нерв, се характеризира с тежко протичане и изразен болков синдром. При ХИВ инфекция проявите на херпес зостер могат да бъдат с всякаква локализация, включително по лицето и устната лигавица: в такава ситуация се появяват мехури и ерозии по горните и долните челюстни клонове на тригеминалния нерв от едната страна, придружени от силна болка.

Рецидивиращият херпес се характеризира с редовна поява на обриви в една и съща област, свързани с някакъв екзогенен или ендогенен фактор (сезон, фаза на менструалния цикъл и др.); той се счита за заболяване, показващо СПИН.

Сред УНГ патологиите при ХИВ-инфектирани пациенти често се среща т. нар. синдром на Хънт (описан от Р. Хънт през 1907 г.) - форма на херпес зостер с увреждане на геникуларния ганглий: проявява се като обриви в областта на външния слухов канал и ушната мида, силна болка в ухото, ирадиираща към лицето, тила и врата, често с явления на неврит на лицевия нерв. Могат да бъдат засегнати и други черепномозъчни нерви - най-често лицевият и слуховият, по-рядко тригеминалният, глософарингеалният и вагусният - което обуславя полиморфизма на клиничната картина (описани са 12 разновидности на H. zoster oticus). При пациенти със СПИН, простият херпес и херпес зостер протичат с по-голяма тежест на кожните прояви, често съпроводени с наслояване на вторична гнойна инфекция.

Хората с имуносупресия имат по-висока честота на лезии, причинени от човешкия папиломен вирус, наречени интраорални папиломи (брадавици), кондиломи и епителна хиперплазия. Като правило това са нодуларни лезии, покрити с множество папиларни издатини. Типичната локализация на такива образувания в устната кухина са венците на двете челюсти и твърдото небце. Епителната хиперплазия най-често се локализира върху лигавицата на бузите.

Космата левкоплакия (орална вирусна, вилозна или космата левкоплакия, плосък кондилом) - изпъкнали бели гънки над повърхността на лигавицата, наподобяващи по форма коса. Характерна особеност е плътната връзка на лезията с лигавицата: повърхността ѝ може да бъде гладка или набръчкана. Най-честата локализация е маргиналният ръб на езика; възможно е разпространение до вентралната му повърхност, увреждане на лигавицата на устните, бузите, пода на устата и небцето, но не и на областта на комисурите. Такива плътни, бели участъци от лигавицата са сравними с класическите левкоплакични лезии, наблюдавани при възрастни хора. Заболяването е подобно на кандидоза на устната лигавица, хиперкератотична форма на лихен планус, карциноматоза. Отнася се към неблагоприятни прогностични признаци. Космата левкоплакия на езика вероятно е причинена от вируса на Ебщайн-Бар или човешкия папиломен вирус.

Вирусната брадавица е доброкачествено кожно новообразувание, основано на пролиферацията на епидермалните клетки и папиларния слой на дермата, причинено от човешки папиломен вирус (съдържащ ДНК) от семейство Папиломавируси и предавано чрез контакт. Заболяването частично засяга HIV-инфектирани лица. Известни са около 50 вида вирус, от които 6 и 11 са свързани с образуването на брадавици по лигавицата на орофаринкса. Особено внимание трябва да се обърне на локалните бъбрековидни елементи с вилозна повърхност, понякога на стъбло. Появата на такива образувания по устните на възрастен на фона на лимфаденопатия, тромбоцитопения и други симптоми на опортюнистични инфекции показва възможен имунодефицит. При HIV-инфектирани лица са описани множество кондиломи на алвеоларните израстъци на долната и горната челюст, както и на небцето. Появата им предшества прехода на заболяването в стадий на СПИН.

Цитомегаловирусна инфекция. Причинителят е ДНК-съдържащият вирус Cytomegalovirus homini, принадлежащ към семейство Herpesviridae от рода Cytomegalovirus. Механизмът на предаване на патогена е аспирация; пътят е полов и контактно-битов, тъй като вирусът се отделя със слюнка. Доказана е възможността за трансплацентарно предаване, както и по време на трансплантация на бъбрек или сърце, чрез кърмата. Не може да се изключи вероятността за предаване на вируса по време на кръвопреливане на заразен донор. Заболяването се характеризира с предимно латентен ход при възрастни, както и с генерализирана форма с увреждане на нервната система и вътрешните органи по време на вътрематочна инфекция на плода.

Цитомегаловирусната инфекция може да се прояви като пневмония, енцефалит, миелит, ретинит, ентероколит, езофагит, миокардиопатия, полиневропатия, полирадикулопатия. Описани са случаи на сензоневрална загуба на слуха.

Пневмоцистна карини. Докато пневмонията от тази етиология е често срещана опортюнистична инфекция при пациенти със СПИН, пневмоцистният отит при ХИВ-инфектирани пациенти се развива рядко. С. Бреда наблюдава двама пациенти със СПИН, при които Пневмоцистна карини е открита по време на микроскопско изследване на срези от ушни полипи.

Молускум контагиозум е детска дерматоза, причинена от едноименния вирус и предавана чрез контакт: характеризира се с обриви под формата на малки безболезнени възли с централно пъпно разтваряне и малък отвор, от който при натиск се отделя ронлива маса. Размерът на възлите е от глава на карфица до грахово зърно; а съдържанието се състои от кератинизирани епителни клетки и голям брой своеобразни яйцевидни (т.нар. молускум) телца, типични за това заболяване. Обривът често се локализира в областта на лицето и шията. Възлите могат да бъдат единични или на групи и не предизвикват никакви усещания.

Саркомът на Капоши е заболяване с неясна етиология с преобладаващи кожни лезии, характеризиращо се с генерализирано неоплазмиране на кръвоносни съдове и разширяване на капилярите, образуващи множество кухини с различни форми и размери, облицовани с подут ендотел. Заема първо място сред бластоматозните лезии при HIV-инфектирани пациенти, засяга млади пациенти. Като начален симптом при лезии на устната кухина, се среща в 50-90% от случаите.

Отличителните белези на саркома на Капоши, причинен от HIV инфекция, са младата възраст и множество асиметрични огнища, разположени във вътрешните органи, лигавиците и кожата. Често заболяването започва с лезии на кожата на лицето, лигавиците на устната кухина и има вид на черешово-виолетови, лилави петна или възли по венците, езика, небцето. Характерен е агресивният ход на саркома на Капоши с лезии на голяма повърхност за кратък период. Хистологичното изследване често разкрива плазмени клетки в инфилтрата. Една от характеристиките на заболяването е резистентността към терапия. Трябва да се отбележи, че при HIV-инфектирани пациенти, вторична инфекция с образуване на обширни улцерозни лезии по кожата често се присъединява към проявите на саркома на Капоши. При СПИН заболяването обикновено е съпроводено с кандидоза (хиперпластична форма) и цитомегаловирусна инфекция. Напоследък се появиха описания на непигментиран саркома на Капоши на устната кухина. Лезиите на главата (усната кухина) при хора под 60-годишна възраст се считат за признак на имунодефицит.

В устната кухина в началните стадии на саркома се появяват плоски синкави, черни или червеникави петна, които впоследствие потъмняват, увеличават се по размер, често се разделят на лобове и се улцерират. Последното се среща по-често върху устната лигавица, отколкото върху кожата. Лезиите в устата са болезнени до стадия на улцерация.

Саркомът на Капоши се среща при приблизително 20% от пациентите със СПИН с тежка имунна недостатъчност. Червени или кафяви петна по скалпа, които се развиват в папули и плаки, склонни към сливане в инфилтрати, се намират най-често в областта на ушните миди и постаурикуларните гънки. При локализация върху твърдото небце, образуванията бързо се увеличават по размер и се улцерират. Често обривът се локализира върху лигавицата на мекото небце, бузите, сливиците и ларинкса. Представляват петна, нодули или плаки с червен или цианотичен оттенък, които при сливане образуват инфилтрати с неправилни очертания с размери 0,5-2 см. Саркомът на Капоши, локализиран във фаринкса и ларинкса, е съпроводен с дисфагия и дрезгавост; хранопровод - дисфагия, кървене от разпадащи се инфилтрати. Шийните лимфни възли са засегнати в 3% от случаите. Саркомът на Капоши е свързан с опортюнистични инфекции в 11%.

Неходжкиновият лимфом е описан през 1982 г. Проявите му са червеникави плътни еластични образувания под непокътнат епител в ретромоларната област на венеца, развиващи се при HIV-серопозитивни индивиди. Хистологичното изследване разкрива непигментирани клетъчни лимфобласти, които не са свързани с болестта на Ходжкин (лимфогрануломатоза). Екстранодалният неходжкинов лимфом се характеризира с увеличени лимфни възли, в повече от половината от случаите - цервикални. Туморът може да се разпространи в устата, назофаринкса и параназалните синуси, като са възможни и дисгеминиращи лезии на черния дроб и далака.

Етапи

Според класификацията на В. И. Покровски (2001) се разграничават следните етапи:

• I. Инкубация.
• II. Първичните прояви, според протичането, са:
  • А. Асимптоматично;
  • Б. Остра ХИВ инфекция без вторични заболявания;
  • Б. Остра ХИВ инфекция с вторични заболявания.
• III. Латентен (субклиничен).
• IV. Вторични заболявания.

А. Загуба на тегло под 10%; гъбични, вирусни, бактериални лезии на кожата и лигавиците, рецидивиращ фарингит, синузит; херпес зостер.

Фази:

• прогресия:
  • при липса на антиретровирусна терапия;
  • на фона на антиретровирусна терапия.
• ремисия:
  • спонтанен;
  • след предишно прилагана антиретровирусна терапия;
  • на фона на антиретровирусна терапия,

Б. Загуба на тегло с повече от 10%; необяснима диария или треска за повече от 1 месец; космата левкоплакия; белодробна туберкулоза; повтарящи се персистиращи вирусни, бактериални, гъбични, протозойни лезии на вътрешните органи; локализиран сарком на Капоши; рецидивиращ или дисеминиран херпес зостер.

Фази:

• прогресия:
  • при липса на антиретровирусна терапия;
  • на фона на антиретровирусна терапия.
• ремисия:
  • спонтанен;
  • след предишно прилагана антиретровирусна терапия;
  • на фона на антиретровирусна терапия.

Б. Кахексия; генерализирани вирусни, бактериални, микобактериални, гъбични, протозойни, паразитни заболявания, включително кандидоза на хранопровода, бронхите, трахеята, белите дробове; Пневмоцистна пневмония; екстраезофагеална туберкулоза; дисеминиран сарком на Капоши; атипични микобактериози; злокачествени тумори; лезии на ЦНС с различна етиология.

Фази:

• прогресия:
  • при липса на антиретровирусна терапия;
  • на фона на антиретровирусна терапия.
• ремисия:
  • спонтанен;
  • след предишно прилагана антиретровирусна терапия;
  • на фона на антиретровирусна терапия.

V. Терминал.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагностика Инфекции с ХИВ

Диагнозата на ХИВ инфекцията винаги е лабораторна, а не клинична. Вторичните или съпътстващи заболявания, открити клинично, позволяват да се определи тежестта на състоянието и показанията за хоспитализация, както и да се разработят тактики за лечение.

Ретроспективната оценка на оплакванията на пациента, показваща естеството на развитието на заболяването, е важна, тъй като някои периоди на заболяването протичат безсимптомно.

Физически преглед

Необходимо е да се идентифицират признаци на остра инфекция, увеличени лимфни възли, епизоди на необяснима треска, кашлица или диария и анамнеза за кожни и лигавични лезии, загуба на тегло. Важно е да се оцени тежестта на заболяването, редът на поява на различни симптоми през последните 2-10 години. Необходимо е да се събере епидемиологична анамнеза, да се изясни продължителността и характерът на парентералните манипулации и да се идентифицира възможен риск от инфекция.

Лабораторни изследвания

За потвърждаване на диагнозата HIV инфекция се използват вирусологични, молекулярно-генетични (PCR), серологични (ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), имуноблотинг) методи. Стандартната и най-достъпна процедура е откриването на антитела срещу HIV чрез ELISA с последващо потвърждаване на тяхната специфичност в имуноблотинг реакцията.

Антителата срещу HIV се появяват в период от 2 седмици до 3 месеца от момента на заразяването. В някои случаи този период се удължава до 6 месеца или повече. При откриване на първия положителен резултат в ELISA, анализът се повтаря и ако се получи положителен отговор, кръвният серум се изпраща за изследване в имуноблотинг реакцията. Резултатите от последната се оценяват като положителни, съмнителни или отрицателни. Пробите се считат за положителни, ако откриват антитела към 2 или 3 гликопротеина от HIV обвивката (gp41, gp1 20 и gp160). Пробите се считат за отрицателни, ако не откриват антитела към нито един от HIV антигените. Пробите, които съдържат антитела към един гликопротеин и/или каквито и да е протеини на вируса, се считат за съмнителни и изискват повторно изследване.

Напоследък се използва PCR методът. Създаването на количествен вариант ни позволява да оценим репликативната активност на HIV, т.е. „вирусното натоварване“. На етапа на първичните прояви то обикновено възлиза на няколко хиляди копия в 1 μl. На етапа на вторичните заболявания нивото на репликиращи се вируси достига стотици хиляди копия и милиони в 1 μl при СПИН.

Постоянно високата концентрация на ХИВ в ранните стадии на заболяването е лош прогностичен признак, показващ агресивността на вируса.

Първичната диагностика на ХИВ инфекцията е изключително важна процедура, изискваща задълбочен анализ на данните от лекаря, тъй като неправилната диагноза може да има сериозни последици за пациента (депресивна реакция, опит за самоубийство, СПИНфобия). Лабораторното потвърждение на диагнозата е задължително. В случай на съмнителни резултати се провежда диспансерно наблюдение.

Показания за консултация с други специалисти

На всички HIV-инфектирани пациенти се препоръчва консултация с терапевт, невролог, офталмолог, преди да започнат високоактивно антиретровирусно лечение, за да се установят противопоказания за предписването на определени лекарства. Пациентите, които употребяват психоактивни вещества (или са ги употребявали преди това), се насочват към нарколог. При наличие на белодробна патология, особено ако антибактериалната терапия е неефективна, е необходим преглед от фтизиопулмолог. Консултации с други специалисти се провеждат по показания, в зависимост от установената патология (вторични и/или съпътстващи заболявания), за да се определи обхватът на допълнителните изследвания и/или да се вземе решение за прехвърляне на пациента във високоспециализирано отделение.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на HIV инфекцията е доста сложна и зависи от стадия на процеса. При първични прояви, във фаза 2B на остра инфекция при наличие на мононуклеозоподобен синдром, заболяването трябва да се диференцира от инфекциозна мононуклеоза, рубеола, аденовирусна инфекция, йерсиниоза, остра левкемия, вторичен сифилис, хиперкератоза на лигавицата.

Във фазата на генерализирана персистираща лимфаденопатия е необходимо да се диференцира HIV инфекцията от заболявания, които протичат с уголемяване на лимфните възли: лимфогрануломатоза, хронична лимфоцитна левкемия, токсоплазмоза, вторичен сифилис, саркоидоза. За разлика от тях, посоченият симптом при HIV инфекция в тази фаза не е съпроводен с влошаване на благосъстоянието на пациента.

В стадия на вторични заболявания (4А-Б) е необходимо да се проведе диференциална диагностика с имунодефицити, несвързани с ретровирусна инфекция, които могат да бъдат следствие от продължително лечение с високи дози глюкокортикоиди, цитостатици, лъчетерапия. Имуносупресивният ефект може да се изрази при лимфогрануломатоза, лимфоидна левкемия, миеломна болест и други онкологични заболявания. В случай на прояви на HIV инфекция в устната кухина е необходимо да се диференцират от различни патологии на лигавиците. Така, при кандидоза, левкоплакия на езика, лихен планус, вторичен сифилис, хиперкератоза трябва да се изключат. Кандидозата на ъглите на устата е подобна на стрептококов ангуларен хейлит. Хистоплазмозата е подобна по клинични прояви на рака на устната лигавица. Острият херпесен стоматит и улцерозно-некротичният гингивостоматит трябва да се диференцират от шап, остра левкемия, агранулоцитоза, еритема мултиформе ексудативна, херпес зостер, разпадащ се злокачествен тумор, тежка форма на кандидоза на устната лигавица, вторичен сифилис, алергичен (лекарствено индуциран) стоматит. Космата левкоплакия е подобна на кандидоза на устната лигавица, хиперкератотична форма на лихен планус, карциноматоза. Разпадащият се сарком на Капоши в устната кухина се диференцира от раков, туберкулозен, трофичен язвен и твърд шанкър. Причините за имунодефицит при такива пациенти се установяват чрез изучаване на анамнезата, провеждане на обективен преглед и лабораторни изследвания. Ако се открият признаци на имунодефицит, пациентът трябва да бъде специално изследван за носителство на HIV.

Лечение Инфекции с ХИВ

Целите на лечението на ХИВ са потискане на вирусната репликация с помощта на високоактивна антиретровирусна терапия, превенция и лечение на опортюнистични инфекции и свързаните с тях синдроми.

Показания за хоспитализация

Хоспитализацията на ХИВ-инфектирани хора се извършва въз основа на тежестта на състоянието, в зависимост от установеното вторично или съпътстващо заболяване: оценява се степента на интоксикация, недостатъчност на органи и системи на тялото.

Нелекарствено лечение на ХИВ инфекция

В зависимост от установената съпътстваща патология се предписва режим и диета.

Медикаментозно лечение на ХИВ инфекция

Съвременният арсенал от лекарства позволява потискане на репликацията на вирусите при повечето пациенти за определен, понякога доста дълъг период, и превръщане на заболяването в хронично. Терапията позволява удължаване на живота на пациента, но не е в състояние да спре напълно инфекциозния процес.

В Украйна, съгласно списъка в стандарта, се използват следните лекарства:

• Нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза:
  • абакавир;
  • зидовудин;
  • ламивудин;
  • диданозин;
  • ставудин;
  • фосфазид.
• Ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза:
  • невирапин.
• Протеазни инхибитори;
  • атазанавир;
  • индинавир;
  • лопинавир/ритонавир;
  • ампренавир;
  • саквинавир;
  • ритонавир;
  • дарунавир.
• Инхибитори на сливане:
  • ейфувиртид.

При вземане на решение дали да се започне лечение с антиретровирусни лекарства, трябва да се вземе предвид следното:

• степен на имунодефицит (оценява се по броя на CD4+ лимфоцитите);
• риск от прогресия на заболяването (въз основа на измерване на вирусното натоварване);
• готовността на пациента да започне лечение;
• осведоменост на пациента за влиянието на терапията върху качеството на живот, възможни странични ефекти:
• значението на избора на най-опростен начален терапевтичен режим, способен да доведе до устойчив вирусологичен отговор, за да се запази максималният избор от комбинации за последваща употреба;
• осъществимостта на избора на един или друг режим на високоактивна антиретровирусна терапия от фармакоикономическа гледна точка.

Принципът на лечение на ХИВ-инфектирани хора е доживотна употреба на антиретровирусни лекарства.

При лечението на такива пациенти в отоларингологичната практика, терапията на вторични и съпътстващи заболявания играе важна роля. В повечето случаи тя има приоритет пред започването на високоактивна антиретровирусна терапия, тъй като тежестта на състоянието на пациента се определя от наличието на определена нозология. Най-често срещаните вторични заболявания и техните схеми на лечение са изброени по-долу.

Цитомегаловирусна инфекция

Лечение на манифестната форма:

• ганцикловир 5 mg/kg интравенозно (поне 1 час) 2 пъти дневно в продължение на 21 дни или валганцикловир 900 mg 2 пъти дневно перорално в продължение на 21 дни (по-рядко се предпочита).

Лечение на активна форма, вторична превенция:

• ганцикловир 1 g 3 пъти дневно или валганцикловир 900 mg/ден в продължение на 30 дни перорално или ганцикловир 5 mg/(kg x ден) интравенозно чрез капково вливане (поне 1 час) в продължение на 30 дни (по-рядко се предпочита).

Инфекция с вируса на варицела-зостер

• ацикловир 800 mg перорално 5 пъти дневно или 750-1000 mg интравенозно 3 пъти дневно или валацикловир 1 g перорално 3 пъти дневно или фамцикловир 500 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Инфекция с пневмоцистна цистис

Схема за избор:

• ко-тримоксазол (сулфаметоксазол/триметоприм) 120 mg/kg 4 пъти дневно в продължение на 21 дни.

Алтернативни схеми:

• клиндамицин 600-900 mg интравенозно на всеки 6-8 часа или 300-450 mg перорално на всеки 6 часа в комбинация с примахин 15-30 mg/kg перорално:

Първична и вторична превенция (с концентрация на CD4+ лимфоцити под 200/μl):

• ко-тримоксазол (сулфаметоксазол/триметоприм) 480 mg 2 пъти дневно (през ден).

Токсоплазмоза (церебралната форма е по-често срещана)

При най-малкото съмнение за токсоплазмоза, лечението започва без да се чакат резултатите от изследването. Схема на подбор:

• сулфадоксин/пириметамин 2 таблетки 2 пъти дневно в комбинация с калциев фолинат 25 mg интрамускулно през ден в продължение на 6 седмици.

Алтернативни схеми;

• ко-тримоксазол (сулфаметоксазол/триметоприм) 60 mg/kg 2 пъти дневно;
• флуороурацил 1,5 mg/(kg x ден) перорално в комбинация с клиндамицин 1,8-2,4 g перорално или интравенозно 2 пъти дневно;
• доксициклин 300-400 mg/ден перорално или интравенозно в комбинация с ритромицина 500 mg перорално 2 пъти дневно или сулфадиазин 1000-1500 mg перорално на всеки 6 часа.

Сарком на Капоши

Високоактивната антиретровирусна терапия със сигурност е показана за предотвратяване на прогресията на заболяването и постигане на клинично подобрение. Тя се счита за основна, а в тежки случаи с увреждане на вътрешните органи се предписва проспидиев хлорид в доза от 100 mg интрамускулно в продължение на 30 дни.

Кандидозна инфекция

Кандидозен стоматит. Схема на селекция:

• клотримазол 10 mg 5 пъти дневно, докато симптомите изчезнат.

Алтернативни схеми

• флуконазол - 100 мг/ден:
• нистатин 200 000 U 4-5 пъти дневно;
• итраконазол - 100 мг/ден

Всички лекарства се приемат под формата на суспензия, докато симптомите изчезнат.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Кандидозен езофагит

Схема за избор:

• флуконазол 200 mg/ден перорално (до 800 mg/ден) в продължение на 2-3 седмици.

Алтернативни схеми:

• капсули итраконазол 200 mg на ден;
• амфотерицин B 0,6 mg/(kg x ден) интравенозно в продължение на 10-14 дни (рядко, когато е невъзможно да се използва друг режим).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Криптококов менингит

Схема за избор:

• Амфотерицин B 0,7 mg/(kg x ден) интравенозно в комбинация с флуцитозин 100 mg/(kg x ден) перорално в продължение на 2 седмици, след това флуконазол 400 mg/ден в продължение на 8 седмици или до саниране на цереброспиналната течност, последвано от поддържаща терапия с флуконазол 200 mg/ден.

Алтернативни схеми:

• амфотерицин B 0,7-1,0 mg/(kg x ден) интравенозно в продължение на 2 седмици, след това флуконазол 400 mg/ден в продължение на 8-10 седмици:
• флуконазол 400-800 mg/ден перорално в комбинация с флуцитозин 100 mg/(kg x ден) перорално в продължение на 6-10 седмици;
• амфотерицин B липозомен 4 mg/(kg x ден) интравенозно в продължение на 2 седмици, след това флуконазол 400 mg/ден в продължение на 8-10 седмици.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Микобактериална инфекция

Лечението се провежда с помощта на подобни лекарства и схеми, използвани при пациенти без HIV инфекция. Терапията има редица особености - ако концентрацията на CD4+ лимфоцити е по-малка от 100/μl, рифампицин или рифабутин трябва да се предписват поне 3 пъти седмично, тъй като по-рядката употреба води до формиране на резистентност на патогена.

Ако нивото на CD4+ лимфоцити е по-малко от 100/μl, се провежда противотуберкулозна терапия с поне четири лекарства в продължение на 8 седмици, след това с две в продължение на 18 седмици. Ако резултатите от посявката на храчки останат положителни след 2 месеца лечение, терапията продължава още 7 месеца.

Лечението на екстрапулмоналните форми на туберкулоза е подобно на това на белодробните форми. Изключенията са милиарна туберкулоза, туберкулоза на костите и ставите и туберкулозен менингит, чиято терапия се провежда в продължение на 9-12 месеца.

Лечението на туберкулоза и HIV инфекция не трябва да се започва едновременно поради кумулативните странични ефекти на използваните лекарства, нежеланите лекарствени взаимодействия, строгите изисквания за спазване на режима и вероятността от парадоксални реакции, свързани с възстановяването на имунната система. Едновременната високоактивна антиретровирусна и противотуберкулозна терапия може да се започне при ниво на CD4+ лимфоцити под 50/μl, ако се понася добре.

Антитуберкулозната терапия не трябва да се комбинира с ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза и протеазни инхибитори, с изключение на ритонавир и комбинацията от ритонавир и саквинавир.

Употребата на имуноглобулини при HIV-инфектирани пациенти може да се разглежда като патогенетична терапия. Показанията за употребата на тези лекарства са разнообразни:

• имунодефицит (за заместителни цели);
• идиопатична тромбоцитопения с автоимунен механизъм на развитие (20 г протеин на ден);
• тежки бактериални и вирусни вторични и съпътстващи заболявания.

Дозите на лекарствата и продължителността на курса зависят от степента на имунодефицит, тежестта на състоянието на пациента и вида на лекарството. Единична доза нормален човешки имуноглобулин е 25-50 ml интравенозно чрез капково вливане; извършват се 3-10 трансфузии, повторно приложение е възможно след 24-72 часа.

По-нататъшно управление

Въпросите за временна нетрудоспособност се решават строго индивидуално, в зависимост от тежестта на заболяването и продължителността на определени клинични прояви.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Предотвратяване

Има само неспецифична превенция:

• превенция на сексуалното и перинатално предаване на ХИВ;
• контрол на прелятите кръвни съставки и техните препарати;
• предотвратяване на предаването на ХИВ по време на медицински процедури;
• предоставяне на медицински грижи и социална подкрепа на ХИВ-инфектирани хора, техните семейства и други.

Опитите за създаване на ваксина все още не са успешни.

Центровете за превенция и контрол на СПИН извършват епидемиологично наблюдение на ХИВ инфекцията, което включва:

• идентификация на ХИВ-инфектирани и СПИН-инфектирани пациенти;
• провеждане на епидемиологично разследване на всички установени случаи на СПИН и ХИВ инфекция;
• проверка на лабораторни тестове за ХИВ, проведени в медицински заведения.

Прогноза

Прогнозата е абсолютно неблагоприятна, няма лекарства, които напълно да лекуват ХИВ инфекцията. Въвеждането на високоактивна антиретровирусна терапия направи възможно значително увеличаване на продължителността и качеството на живот на ХИВ-инфектираните хора.