Herpes simplex (херпесна инфекция)

Херпесната инфекция (херпес симплекс) е широко разпространено антропонотично вирусно заболяване с предимно контактен механизъм на предаване на патогена, характеризиращо се с увреждане на външната кожа, нервната система и хроничен рецидивиращ ход.

Вирусът на херпес симплекс (типове 1 и 2) причинява рецидивираща инфекция, характеризираща се с лезии на кожата, устата, устните, очите и гениталиите. Тежката инфекция може да доведе до енцефалит, менингит, неонатален херпес и, при имунокомпрометирани пациенти, дисеминиран херпес. Единични или множествени клъстери от малки везикули, пълни с бистра течност, се появяват по кожата или лигавиците върху леко повдигната, възпалена основа. Диагнозата на херпес симплекс (херпесна инфекция) е клинична; лабораторното потвърждение на диагнозата включва култивиране, PCR, директна имунофлуоресценция или серологични методи. Лечението на херпес симплекс (херпесна инфекция) е симптоматично; при тежка инфекция са полезни ацикловир, валацикловир и фамцикловир, особено ако инфекцията започне достатъчно рано, или при рецидиви или първични инфекции.

Кодове по МКБ-10

• B00.0. Херпетична екзема.
• B00.1. Херпетичен везикуларен дерматит.
• B00.2. Херпетичен вирусен гингивостоматит и фарингостоматит.
• B00.3. Херпесен вирусен менингит (G02.0).
• B00.4. Херпесен вирусен енцефалит (G05.1).
• B00.5. Херпесвирусно очно заболяване.
• B00.7. Дисеминирана херпесна вирусна болест.
• B00.8. Други форми на херпесна вирусна инфекция.
• B00.9. Херпесна вирусна инфекция, неуточнена.

Какво причинява херпес симплекс (херпесна инфекция)?

Заболяването прост херпес (херпесна инфекция) се причинява от вируса на херпес симплекс (HSV). Съществуват два имунологични типа. HSV-1 обикновено причинява херпес на устните и кератит. HSV-2 обикновено засяга гениталиите и кожата. Заразяването става главно чрез директен контакт със засегнатите области, предимно при близък контакт.

Вирусът на херпес симплекс персистира в латентно състояние в нервните ганглии; рецидивите на херпесни обриви се провокират от прекомерно излагане на слънчева светлина, заболявания с повишена температура, физически или емоционален стрес, отслабване на имунната система. Често провокиращият фактор остава неизвестен. Рецидивите обикновено са по-леки и като цяло стават по-редки с течение на времето.

Какви са симптомите на херпес симплекс (херпесна инфекция)?

Симптомите на обикновен херпес (херпесна инфекция) и протичането на заболяването зависят от локализацията на процеса, възрастта на пациента, имунния статус и антигенния вариант на вируса.

Най-честите лезии са тези на кожата и лигавиците. Очните лезии (херпесен кератит), инфекциите на ЦНС и неонаталният херпес са редки, но имат много тежки клинични прояви. HSV при липса на кожни прояви рядко причинява фулминантен хепатит. Херпесната инфекция е особено тежка при пациенти с HIV инфекция. Могат да се появят прогресиращ и персистиращ езофагит, колит, перианални язви, пневмония, енцефалит и менингит. HSV може да започне с еритема мултиформе, вероятно в резултат на имунен отговор към вируса. Херпетичната екзема е усложнение на HSV инфекцията при пациенти с екзема, когато херпесът засяга екзематозни области.

Лезии на кожата и лигавиците. Обривът може да се появи навсякъде по кожата и лигавиците, но най-често около устата, по устните, конюнктивата и роговицата, както и по гениталиите. След кратък продромален период (обикновено по-малко от 6 часа при рецидив на HSV-1), когато се усещат изтръпване и сърбеж, се появяват малки напрегнати везикули върху еритематозна основа. Единичните струпвания от везикули варират от 0,5 до 1,5 см в диаметър, понякога групи от тях се сливат. Кожните лезии, здраво сраснали с подлежащите тъкани (например по носа, ушите, пръстите), могат да бъдат болезнени. След няколко дни везикулите започват да изсъхват, образувайки тънка жълтеникава коричка. Заздравяването настъпва 8-12 дни след началото на заболяването. Отделните херпесни лезии обикновено заздравяват напълно, но в резултат на рецидив на обриви в същите области са възможни атрофия и образуване на белези. Понякога може да се появи вторична бактериална инфекция. При пациенти с намален клетъчен имунитет поради HIV инфекция или други причини, кожните лезии могат да персистират седмици или повече. Локализираната инфекция може да се разпространява често и драматично при имунокомпрометирани пациенти.

Острият херпесен гингивостоматит често е резултат от първична HSV-1 инфекция и е типичен за деца. Понякога HSV-2 може да причини заболяването чрез орално-генитален контакт. Мехурите в устата и по венците се отварят в рамките на часове или дни, образувайки язви. Треска и болка са често срещани. Затрудненото хранене и пиене може да доведе до дехидратация. След разрешаването му, вирусът остава в латентно състояние в полулунните ганглии.

Херпес лабиалис обикновено е рецидив на вируса на херпес симплекс. Развива се като язви по червения ръб на устните или, по-рядко, като язви на лигавицата на твърдото небце.
Херпетичният панкреас е подута, болезнена, еритематозна лезия на дисталната фаланга, резултат от проникване на вируса на херпес симплекс през кожата и е най-често срещан при здравните работници.

Гениталният херпес е най-често срещаното улцерозно заболяване в развитите страни, предавано чрез полов контакт. Обикновено се причинява от HSV-2, въпреки че 10-30% имат HSV-1. Първичната лезия се развива 4-7 дни след контакт. Мехурите обикновено се отварят, образувайки язви, които могат да се слеят. При мъжете са засегнати френулумът, главата и тялото на пениса, при жените - срамните устни, клиторът, вагината, шийката на матката, пиренеумът. Те могат да бъдат локализирани около ануса и в ректума по време на анален секс. Гениталният херпес може да причини нарушения на уринирането, дизурия, задържане на урина, запек. Може да се появи тежка сакрална невралгия. След възстановяване могат да се образуват белези, рецидив се наблюдава в 80% от случаите с HSV-2 и 50% с HSV-1. Първичните генитални лезии обикновено са по-болезнени (в сравнение с рецидива), продължителни и широко разпространени. Те обикновено са двустранни, засягат регионални лимфни възли с развитие на системни симптоми. Рецидивите могат да имат изразени продромални симптоми и могат да засегнат седалището, слабините и бедрото.

Херпетичен кератит. HSV инфекцията на роговичния епител причинява болка, сълзене, фотофобия, язви на роговицата, които често имат разклонен модел (дендритен кератит).

Неонатален херпес. Инфекцията се развива при новородени, включително при такива, чиито майки не са знаели за предишна херпесна инфекция. Инфекцията често се случва по време на раждане, с вирус тип 2. Заболяването обикновено се развива през 1-ва до 4-та седмица от живота, причинявайки мехури по кожата и лигавиците или засягане на ЦНС. Заболяването е значителна причина за заболеваемост и смъртност.

Херпетична инфекция на централната нервна система. Херпетичен енцефалит се появява спорадично и може да бъде тежък. Типични са множествените припадъци. Асептичен менингит може да възникне в резултат на HSV-2 инфекция. Те обикновено отшумяват сами, но може да се развие лумбосакрален радикулит, който може да доведе до задържане на урина и тежък запек.

Как се диагностицира херпес симплекс (херпесна инфекция)?

Херпес симплекс (херпесна инфекция) се потвърждава чрез типични симптоми. Лабораторното потвърждение е полезно при тежка инфекция, при имунокомпрометирани пациенти, при бременни жени или при атипични лезии. За потвърждаване на диагнозата се извършва тест на Цанк - основата на предполагаемата херпесна лезия се остъргва леко и получените кожни или лигавични клетки се поставят върху тънко предметно стъкло. Клетките се оцветяват (Wright-Giemsa) и се изследват микроскопски за наличие на цитологични промени, причинени от вируса, включително характерни многоядрени гигантски клетки. Диагнозата е окончателна, когато се потвърди чрез културални методи, нарастващ титър на антитела към съответния серотип (при първична инфекция) и биопсия. Материалът за култивиране се получава от съдържанието на везикули или от пресни язви. HSV понякога може да се идентифицира чрез имунофлуоресценция на материал, получен чрез остъргване от лезиите. За диагностициране на херпесен енцефалит се използват PCR метод в цереброспиналната течност и ЯМР.

Херпес симплекс може да се обърка с херпес зостер (херпес зостер), но последният рядко рецидивира и се характеризира с по-силна болка и по-обширни лезии, които са разположени по протежение на сетивните нерви. Диференциалната диагноза на херпес симплекс (херпесна инфекция) включва и генитални язви с друга етиология.

При пациенти с чести рецидиви, които слабо реагират на антивирусни лекарства, трябва да се подозира имунна недостатъчност, евентуално HIV инфекция.

Как се лекува херпес симплекс (херпесна инфекция)?

Лечението на херпес симплекс (херпесна инфекция) се предписва, като се взема предвид клиничната форма на заболяването.

Кожни и лигавични лезии. Изолирани лезии често остават нелекувани без последствия. Ацикловир, валацикловир или фамцикловир се използват за лечение на херпес (особено първичен). Ацикловир-резистентната инфекция е рядка и почти винаги се среща при имунокомпрометирани лица; фоскарнет е ефективен. Вторичната бактериална инфекция се лекува с локални антибиотици (напр. мупирацин или неомицин-бацитрацин) или, при тежки лезии, системни антибиотици (напр. пеницилиназа-резистентни бета-лактами). Всяка форма на херпесни кожни и лигавични лезии се лекува симптоматично. Системните аналгетици могат да бъдат полезни.

Гингивостоматитът обикновено изисква локални анестетици, прилагани като тампони (напр. 0,5% диклонинов или 2-20% бензокаинов мехлем на всеки 2 часа). Ако са засегнати големи участъци, около устата се прилага 5% вискозен лидокаин 5 минути преди хранене (Забележка: Лидокаинът не трябва да се поглъща, защото анестезира орофаринкса, ларинкса и епиглотиса. Децата изискват наблюдение поради риск от аспирация). В тежки случаи се използват ацикловир, валацикловир и фамцикловир.

Херпес лабиалис се лекува с локално и системно приложение на ацикловир. Продължителността на обрива може да се намали чрез прилагане на 1% крем с пенцикловир на всеки 2 часа след събуждане в продължение на 4 дни, като се започне по време на продромалния период и се стигне веднага след появата на първия обрив. Токсичността е минимална. Съществува кръстосана резистентност с ацикловир. Кремът с 10% докозанол е ефективен, когато се прилага 5 пъти дневно.

Гениталният херпес се лекува с антивирусни лекарства. При първични обриви се използва ацикловир в доза от 200 mg перорално 5 пъти дневно в продължение на 10 дни, валацикловир в доза от 1 g перорално 2 пъти дневно в продължение на 10 дни, фамцикловир в доза от 250 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни. Тези лекарства са полезни при тежки инфекции. Въпреки това, дори ранното приложение на лекарства не предотвратява рецидивите.

При рецидивиращ херпес, продължителността на обрива и неговата тежест се намаляват критично чрез използване на антивирусни лекарства. Ацикловир се прилага в доза от 200 mg перорално на всеки 4 часа в продължение на 5 дни, валацикловир - 500 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 3 дни, фамцикловир - 125 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 5 дни. Първоначално, когато се появят първите симптоми на рецидив, пациентите с чести обостряния (т.е. повече от 6 годишно) трябва да получават ацикловир в доза от 400 mg перорално 2 пъти дневно, валацикловир - 500-1000 mg перорално веднъж дневно, фамцикловир - 250 mg перорално 2 пъти дневно. Дозата трябва да зависи от запазването на бъбречната функция. Нежеланите реакции при перорално приложение са редки, но могат да включват гадене, повръщане, диария, главоболие, обрив.

Херпетичен кератит. Лечението включва локални антивирусни лекарства като идоксуридин или трифлуридин под офталмологично наблюдение.
Неонатален херпес. Използва се ацикловир 20 mg/kg интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 14-21 дни. Инфекция на ЦНС и дисеминирани форми се лекуват в същите дози в продължение на 21 дни.

Херпесна инфекция на централната нервна система. За лечение на енцефалит се прилага ацикловир 10 mg/kg интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 14-21 дни. Асептичният менингит се лекува с интравенозен ацикловир. Страничните ефекти включват флебит, обрив, невротоксичност (сънливост, объркване, гърчове, кома).