Сарком на Капоши

Саркомът на Капоши (синоними: идиопатичен множествен хеморагичен сарком, ангиоматоза на Капоши, хемангиосарком на Капоши) е мултифокален злокачествен тумор със съдов произход, засягащ кожата и лигавиците.

Мъжете са много по-склонни да се разболяват от жените. Честотата е висока в Африка: в Конго тя е 9% от всички злокачествени тумори.

Саркомът на Капоши засяга хора на възраст между 40 и 70 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за саркома на Капоши

Причините и патогенезата на саркома на Капоши не са напълно проучени. Има съобщения за предполагаем вирусен характер на заболяването. Съществува специален, все още неидентифициран вирус, който причинява както имуносупресивен, така и онкогенен ефект. А. А. Каламкарян и др. (1986) наблюдават появата на саркома на Капоши при пациенти, получаващи имуносупресивна терапия за други заболявания. Клиничните характеристики на тази форма на саркома на Капоши се изразяват в бързото прогресиране на процеса с увреждане на вътрешните органи, което е дало основание за разграничаване на имуносупресивна (имунозависима) форма. Това се потвърждава и от честата поява на саркома на Капоши при СПИН: от 10 до 25%, според И. Л. Циглер и др. (1987). ДНК на нов вирус, човешки херпесен вирус тип 8, е изолирана от туморна тъкан при пациенти със саркома на Капоши. Например, наличието на цитомегаловирусна (CMV) инфекция се потвърждава от серологични и вирусологични изследвания, както и от тропизма на CMV към ендотелните клетки и неговия онкогенен потенциал. От друга страна, някои учени смятат, че „трансформацията“ на ендотелните клетки може да бъде медиирана от секрецията на специфичен туморен растежен фактор (TGF). Ендогенното производство на TGF може да служи като постоянен стимул за непрекъснато клетъчно делене, което води до образуването на локализирани или широко разпространени огнища на ендотелна пролиферация.

Изразено е мнение за важната роля на Т-лимфотропния вирус (HTLV-III), който е изолиран от пациенти със сарком на Капоши и СПИН. В този случай ключовата роля принадлежи на увреждането на Т-лимфоцитите.

Някои учени смятат, че саркомът на Капоши се развива в ендотела на кръвоносните и лимфните капиляри и, очевидно, не е истинско злокачествено новообразувание, а изразена пролиферация на ендотелни клетки, която се проявява под влиянието на хуморални фактори.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патоморфология на саркома на Капоши

Картината е полиморфна, в зависимост от продължителността на съществуване на елемента и преобладаването на един или друг морфологичен компонент. В началните стадии на заболяването (петнисти елементи, повърхностни плаки) в ретикуларния слой на дермата се намират периваскуларни пролиферати с различни размери, състоящи се от заоблени клетки с големи ядра, сред които могат да се видят лимфоидни елементи, хистиоцити, а понякога и плазматични клетки. В пролифератите често се образуват съдове, които представляват струпвания от концентрично разположени удължени клетки. На места се откриват огнища на кръвоизливи и отлагания на хемосидерин, което е патогномонично за ранните стадии на саркома на Капоши. При по-зрелите елементи (нодули, инфилтрирани плаки, възли) хистологичната картина има няколко варианта в зависимост от преобладаването на един или друг компонент от пролифериращи клетки и новообразувани вретеновидни клетки. В случай на преобладаване на съдовия компонент (ангиоматозен вариант), в лезията се определят голям брой съдове - както съществуващи предварително, така и новообразувани, в различни стадии на диференциация. Последните могат да бъдат от различен вид: капиляри, артериоли, венули и лимфни цепки. Много тънкостенни съдове са рязко разширени и изпълнени с кръв, образувайки лакуни от типа „кърваво езеро“. Понякога преобладава пролиферацията на лимфните съдове, в резултат на което картината може да наподобява тази на лимфангиома, особено ако някои съдове са кистозно разширени.

В огнищата на пролиферация, удължените клетки (фибробластен вариант) образуват снопове, преплетени в различни посоки. Тези клетки имат удължени ядра, подобни по структура на тези на фибробластите. Електронно-микроскопското изследване разкри, че тяхната цитоплазма съдържа голям брой рибозоми и полизоми, вакуоли, разширени цистерни на енлоплазмения ретикулум, лизозомни структури. Ядра с големи ядреца, удължени. Хетерохроматинът е разпределен близо до ядрената мембрана.

Сред клетките има значителен брой много активни форми, характеризиращи се с наличието на голям брой лизозомни структури в цитоплазмата, рязко разширени цистерни на ендоплазмения ретикулум. Доста много митози. Пролиферацията на вретеновидните клетки може да бъде дифузна, заемаща цялата дебелина на дермата, или ограничена под формата на възли, заобиколени от съединителнотъканна капсула. Между вретеновидните клетки се виждат свободно разположени еритроцити, лумени на новообразувани съдове и кръвоизливи.

При смесения вариант хистологично се откриват както ангиоматозни промени, така и пролиферация на вретеновидни клетки. В тези случаи в тъканта има много хемосидерин.

В регресиращите огнища фибробластните промени постепенно се увеличават с опустошаване на съдовете, хомогенизиране и понякога хиалиноза на колагеновото вещество. Въпреки това, дори в такива случаи, често могат да се наблюдават периваскуларни пролиферации от млади недиференцирани клетки с кръгла форма с примес на лимфоидни елементи и плазмени клетки, както и новообразуване на съдове, което е морфологичен израз на по-нататъшно прогресиране на процеса.

Трябва да се отбележи, че в хистологичната картина на саркома на Капоши няма паралелизъм с клиничната картина и протичането на заболяването; има само преобладаване на един или друг структурен компонент (ангиоматозен, фибробластен и смесен).

Хистогенеза на саркома на Капоши

Въпреки големия брой трудове върху хистогенезата на саркома на Капоши, произходът и конвергенцията на типичните му вретеновидни клетки не са напълно изяснени. Ултраструктурните данни показват, че туморът се състои главно от клетки с ендотелни характеристики и фибробластоподобни елементи, сред които има предимно атипични лимфоцити. Клетките с ендотелен произход обикновено са обградени от базална мембрана, фибробластоподобни клетки с признаци на висока функционална активност, а лимфоцитите имат много тясна цитоплазма с висока електронна плътност, почти без органели, и електронно-плътно ядро, което показва слабата им активност. Последното се потвърждава и от факта, че лимфоцитите са отделени от туморните елементи чрез светли пространства и нямат контакт с тях.

Последните изследвания, базирани на концепцията за мононуклеарната фагоцитна система, показват възможността за включване на ендотелни клетки и стромални фибробласти в процесите на имунния отговор и туморната пролиферация. ER Aschida et al. (1981) установяват, че ендотелните клетки участват в имунните реакции чрез активиране на Т-лимфоцитите. Те имат рецептори за Fc фрагмента на IgG и C3 компонента на комплемента на повърхността си. Те могат да взаимодействат с имунокомпетентни клетки, които секретират различни медиатори, включително простагландин E1 и хепарин, които имат способността да стимулират ангиогенезата. Имуноморфологичното откриване на ендотелния маркер - антиген на фактор VIII (протеин, специфичен за ендотелните клетки) в много клетки на саркома на Капоши показва техния ендотелен произход. IA Kazantseva et al. (1986) в резултат на цялостно проучване на биопсии от лезията с помощта на електронно-микроскопски, имуноморфологични и радиоавтографски методи потвърждават произхода на туморните елементи от ендотела и периваскуларните фибробластоподобни клетки с висока функционална активност. Авторите също така установяват, особено в нодуларни елементи с голям брой вретеновидни клетки, високо съдържание на колаген тип IV, т.е. колаген на базалните мембрани, произвеждан както от ендотелиоцити, така и от перицити. Радиоавтографските изследвания позволяват на авторите да установят активното включване на ^3H -тимидин както в ендотелиоцитите на пролифериращи капиляри, така и в периваскуларните клетки, което показва активен синтез на ДНК и способността им да навлизат в митоза.

Анализът на представените данни дава основание да се смята, че в хистогенезата на саркома на Капоши участват както ендотелни клетки, така и периваскуларни плурипотентни недиференцирани клетки.

Хистопатология

Хистологично се разграничават два основни белега: нарушено образуване на съдове и пролиферация на вретеновидни клетки.

В ранен стадий (при петнисти елементи, повърхностни плаки) в ретикуларния слой на дермата се откриват периваскуларни инфилтрати, които се състоят от заоблени клетки с големи ядра (лимфоидни елементи, хистиоцити, рядко плазматични клетки). В пролифератите често се откриват съдове, малки огнища на кръвоизлив и отлагания на хемосидерин, което е патогномонично дори за ранните стадии на саркома на Капоши. По-зрелите елементи (нодули, инфилтративни плаки, нодуларно-туморни образувания) се характеризират със съдова пролиферация (ангиоматозен вариант) и образуване на вретеновидни клетки (фибробластен вариант). Във огнищата на пролиферация се намират вретеновидни клетки, които са разположени под формата на нишки, преплетени в различни посоки. Тези клетки имат удължени ядра, подобни по структура на тези на фибробластите. Възможни са фокални кръвоизливи с отлагане на хемосидерин, както и ангиоматозни промени и пролиферация на вретеновидни клетки.

Симптоми на саркома на Капоши

Клиничните симптоми на саркома на Капоши варират и зависят от продължителността на заболяването. В началните стадии се появяват червеникаво-синкави петна с различни размери и форми, нодуларни елементи с розов, а след това синкав цвят. По-късно обривът приема формата на инфилтрирани нодуларни елементи с различни размери, червеникаво-синкав цвят с кафеникав оттенък. Нодулите могат да се сливат, образувайки големи неравни огнища, да се улцерират с образуване на остро болезнени язви. Често в областта на лезията кожата е плътна, оточна, лилаво-синкав цвят. Огнищата са локализирани главно върху кожата на дисталните части на крайниците, като са склонни да се разполагат близо до повърхностните вени. Според А.А. Каламкарян и др. (1986), И.Л. Циглер (1987), в 93,8% от случаите те са разположени върху долните крайници, главно върху стъпалата и антеролатералните повърхности на пищялите. Характерна е симетрията на лезията. Могат да бъдат засегнати обаче и други области на кожата и лигавиците.

Протичането на заболяването може да бъде остро, подостро и хронично. Острото протичане се характеризира с бързо прогресиращи симптоми с треска и генерализирани кожни лезии под формата на множествени нодуларни лезии по крайниците, лицето и торса. Това е съпроводено с лезии на лимфните възли и вътрешните органи. Продължителността на заболяването е от 2 месеца до 2 години. При подострото протичане генерализацията на кожни обриви е по-рядка. При хроничното протичане се наблюдава постепенно прогресиране на кожни обриви под формата на петнисто-нодуларни и плаковидни елементи. Продължителността на заболяването е 8-10 години или повече.

Клинични форми на саркома на Капоши

В момента се разграничават следните клинични форми на саркома на Капоши: класическа (спорадична, европейска); ендемична (африканска); епидемична; ятрогенна (имунозависима, имуносупресивна). Според протичането се разграничават остра, подостра и хронична форма на саркома на Капоши.

Най-често срещаната форма на заболяването е класическата форма, характеризираща се с наличието на петна, нодули, инфилтративни плаки, възли и тумори.

При повечето пациенти обривът започва с появата на петнисти елементи, при 1/3 - с появата на възли, а при малък брой - оток.

Първичните лезии най-често се локализират по кожата на крайниците, особено на долните, по гръбните повърхности на краката и предната повърхност на пищялите. Елементи на обрив обаче могат да се локализират и по други области на кожата (ушни миди, клепачи, бузи, твърдо небце, пенис). В периода на пълно развитие на заболяването, при почти всички пациенти (95%) процесът е широко разпространен и симетричен. Следователно, характерните черти на саркома на Капоши са: мултифокално разпространение, разпространение и симетрия на обривите.

Саркомът на Капоши започва с появата на червеникаво-синкави или червеникаво-кафяви ясно очертани петна с размерите на леща до 1 см или повече. С течение на времето те бавно се увеличават по размер и достигат до 5 см в диаметър, цветът им, като правило, се променя: червеникаво-синкавият цвят преминава в тъмнокафяв. Повърхността на петната е гладка, само в някои случаи са покрити със сивкави люспи. По-късно на фона на петната се появяват инфилтрирани плаки, нодули и възли.

Получените нодули са с размерите на малко грахово зърно и са сферични или плоски по форма, първоначално розови, а в крайна сметка стават кафяви. Нодулите могат да бъдат изолирани или на групи и да се сливат в големи плаки или възли.

Инфилтративни плаки от 1 см до размера на детска длан и по-често имат кръгла, рядко - овална форма. Повърхността на плаките в началото на заболяването е неравна, с течение на времето се покрива с папиломатозни израстъци. Полусферичните тумори от голям грах до лешник по размер ясно се издигат над нивото на нормалната кожа. Цветът им в началото на заболяването е червеникаво-синкав, по-късно придобива синкаво-кафяв оттенък. В резултат на разпадането на туморите, рядко - се появяват инфилтративни плаки, дълбоки язви с неправилни очертания с леко извити ръбове със синкаво-лилав цвят и бучковидно кърваво-гангренозно дъно. Характерни признаци са подуване на засегнатия крайник и развитие на лимфостаза, елефантиаза.

Понякога подуването може да бъде първите симптоми на заболяването. Субективно пациентите се притесняват от сърбеж и парене, а при улцерация на елементите - остра, мъчителна болка. Лигавиците на устната кухина често са въвлечени в патологичния процес. В този случай обривът се локализира по мекото и твърдото небце, бузите, устните, езика, във фаринкса, ларинкса. Нодуларно-тумороподобните и инфилтративни образувания се различават рязко по цвят от околната лигавица и имат черешовочервен цвят. Могат да се наблюдават и лезии на вътрешни органи, лимфни възли и опорно-двигателния апарат.

При продължителен ход на заболяването, отделните огнища регресират. Пълна спонтанна ремисия се наблюдава много рядко (при 2% от пациентите).

Ендемичният сарком на Капоши се наблюдава предимно при млади хора, по-често при мъже. Тази форма се проявява с нодуларни, инфилтративни и туморни образувания, разположени предимно по крайниците; лимфните възли рядко се засягат. Лимфаденопатичният вариант на ендемичния сарком на Капоши се среща предимно при африкански деца на 10 и по-малка възраст. Наблюдава се злокачествено протичане с изразена полиаденопатия и бързо засягане на вътрешните органи в патологичния процес. Обривът е силно чувствителен към лъчетерапия и химиотерапия. Рецидивите настъпват по-бързо, отколкото при класическата форма. Прогнозата е неблагоприятна: пациентите умират в рамките на 5 месеца до 2 години.

Епидемичният сарком на Капоши е вид маркер за СПИН. Епидемичната форма на сарком на Капоши се различава от класическата по по-агресивния си ход и се проявява с множество кожни лезии, засягащи лимфните възли, и бързо разпространение на процеса към вътрешните органи.

Ятрогенната (имуносупресивна) форма на саркома на Капоши се среща при онкологично болни, получавали цитостатици, и при лица, получавали имуносупресори след бъбречна трансплантация.

Описани са също редки и отличителни форми на саркома на Капоши: хипертрофичен, калусоподобен, пиогенен гранулом и др.

Острата форма на саркома на Капоши се характеризира с бърза прогресия с генерализация на процеса и засягане на вътрешни органи. Наблюдава се изразено влошаване на общото състояние на пациента, като фатален изход може да настъпи няколко месеца след началото на заболяването.

При подострата форма, за разлика от острата, се наблюдава бавна генерализация на обрива. Фатален изход настъпва след 3-5 години.

Хроничната форма на саркома на Капоши протича доброкачествено до 10 или повече години.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференциална диагноза на саркома на Капоши

Саркомът на Капоши трябва да се диференцира от псевдосарком на Капоши, пиогенен гранулом, меланом, лейомиом и ангиолейомиосарком.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечение на саркома на Капоши

В момента, в зависимост от клиничната картина на заболяването, се използва моно- или полихимиотерапия (циклофосфамид, винкристин, винбластин, проспидин). Ефективността на лечението се увеличава с употребата на интерферон а 2 (виферон), индуктори на интерферон.

За локално лечение се използва лъчетерапия, която се провежда при наличие на туморни образувания с голяма засегната област. Единична доза е 8 g, общата доза е до 30 g. Предписва се инжектиране на цитостатици в лезията (винбластин - 0,1 mg от лекарството на 1 cm ² от туморната площ). За отстраняване на възли, стърчащи над повърхността, се използва хирургично изрязване или криодеструкция.