Космена левкоплакия на устата и езика

Космата левкоплакия не е свързана с растеж на окосмяване по повърхностните участъци на кожата, а е заболяване на лигавиците, при което патологичните области са покрити с нишковидни бели въси, видими само при хистологично изследване. Космата левкоплакия на устната кухина, описана за първи път през 1984 г., е заболяване на лигавицата, свързано с инфекция с вируса на Епщайн-Бар и се среща изключително при хора с имуносупресия. Визуално изглежда като плака, разположена симетрично.

Епидемиология

Заболяването е открито и описано за първи път през 1984 г. в Америка при пациент, заразен със СПИН. Учените са проследили връзката между двете патологии. От една четвърт до половината от случаите на космата левкоплакия са открити при ХИВ-инфектирани хора.

Общото разпространение на оралната левкоплакия през 2003 г. варира от 1,7 до 2,7% в общата популация.[ 1 ]

Космата левкоплакия се среща по-често при хомосексуални мъже с ХИВ инфекция (38%), отколкото при хетеросексуални мъже с ХИВ инфекция (17%). [ 2 ] Кръстосано проучване, проведено в Бразилия, съобщава данни, събрани от клинични прегледи, интервюта и медицински досиета на възрастни пациенти, лекувани в клиниката за ХИВ/СПИН в Университетската болница на Федералния университет в Рио Гранде. Проследени са триста души (от април 2006 г. до януари 2007 г.). От тези пациенти 51% са мъже, а средната възраст е 40 години. Най-честата лезия е кандидоза (59,1%), следвана от космата левкоплакия (19,5%).

Причини космати левкоплакии

Тази патология е една от формите на левкоплакия - дистрофични промени в лигавичния епител, изразяващи се в неговата кератинизация. Среща се при 50% от пациентите с нелекувана HIV инфекция, особено при тези с брой на CD4 клетките по-малък от 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Тази патология има ясна прогностична стойност за последващото развитие на СПИН и е класифицирана като клиничен маркер на HIV инфекцията в категория B на Центровете за контрол и превенция на заболяванията. [ 4 ] Космата левкоплакия на устната кухина се среща и при хора с левкемия и трансплантация на органи и костен мозък, както и при пациенти, получаващи системни стероиди.

Рискови фактори

В допълнение към ХИВ инфекцията, СПИН и други етиологии на имунодефицита, рисковите фактори включват ежедневно пушене на големи количества цигари и безразборни хомосексуални връзки. Сред пациентите са били хора с улцерозен колит, други стомашно-чревни заболявания и синдром на Бехчет, който засяга лигавиците на устната кухина, гениталиите и очите. Наследствената предразположеност също е от значение; захарният диабет и механичните наранявания (протези, пломби и др. в устата) допринасят за патологията.

Патогенеза

Патогенезата на оралната окосмена левкоплакия е сложна и включва взаимодействието на персистираща репликация и вирулентност на вируса на Епщайн-Бар, системна имуносупресия и потискане на локалния имунитет на гостоприемника. [ 5 ] Вирусът първоначално инфектира базалните епителни клетки във фаринкса, където навлиза в репликативна фаза, освобождава се и остава в човешката слюнка през целия живот. Той също така прониква в В-клетките, където може да остане латентен за неопределен период от време, докато не настъпят обстоятелства, благоприятни за неговото размножаване, най-често имунна дисфункция.

Симптоми космати левкоплакии

Космата левкоплакия може да се развива асимптоматично дълго време. Първите признаци се изразяват в появата на бяло покритие по страничните повърхности на езика, в горната и долната му част, по-рядко по вътрешната страна на бузите, по венците, мекото небце. Те са предимно симетрични, могат да изчезнат за известно време и след това да се появят. [ 6 ] Понякога се образуват пукнатини по езика, появяват се леки болезнени усещания, чувствителността е нарушена и вкусът се променя. [ 7 ]

Постепенно лезиите се сливат в белезникави ивици, редуващи се със здрави розови. Външно прилича на дъска за пране. Космата левкоплакия на устата и езика бавно прогресира, отделни гънки образуват плаки по лигавицата с размер до 3 мм, границите им са неясни и не се отстраняват чрез остъргване.

В допълнение към описаната по-горе локализация, патологията се среща много по-рядко при жените на вулвата, клитора, шийката на матката, а при мъжете - на главичката на пениса, което се улеснява от механични и химични фактори (среща се при мъже на 30 и повече години).

Космата левкоплакия при ХИВ е съпроводена със загуба на тегло, прекомерно изпотяване през нощта, необяснима диария и пристъпи на треска.

Етапи

Космата левкоплакия е дългосрочен хроничен дистрофичен процес на лигавиците, който преминава през няколко етапа:

• пролиферация, размножаване на клетки;
• кератинизация на плоскоклетъчен епител;
• склероза на клетките (патологична регенерация, заместване със съединителна тъкан).

Форми

Има няколко вида левкоплакия:

• плосък - изглежда като леко груб филм, който не може да се отстрани със шпатула, с назъбени очертания;
• брадавичаст - представен е от повдигнати плаки с диаметър 2-3 мм и белезникав цвят;
• ерозивен - появява се в огнищата на първите две левкоплакии под формата на ерозии, понякога пукнатини;
• левкоплакия на пушача или левкоплакия на Тапайнер - образува се върху областите на твърдото и мекото небце, където те се ороговяват напълно и придобиват сиво-бял цвят, преплетен с червеникави точки - устията на каналите на слюнчените жлези;
• кандидозна - присъединява се хронична кандидозна инфекция;
• Космата левкоплакия е заболяване, причинено от вируса на Епщайн-Бар.

Усложнения и последствия

Неприятните последици и усложнения на окосмената левкоплакия включват промени във вкуса, възпаление на устната лигавица поради инфекция с гъбички Candida (кандидозен стоматит), дискомфорт в устата: изтръпване, парене.

Диагностика космати левкоплакии

Диагнозата на заболяването се основава на клиничната картина и лабораторните изследвания. Извършва се хистология, която разкрива „рохкавост“ на засегнатите области в горния епителен слой. Намазка може да покаже повърхностна инфекция (кандидоза), кератинизация на лигавицата, удебеляване и уголемяване на спинозните и гранулираните слоеве на епитела и възпаление.

Мукозна биопсия разкрива вируса на Епщайн-Бар. Използва се и тест за ХИВ, като се определя броят на Т-хелперните лимфоцити (при левкоплакия той е под нормата). EBV може да се открие чрез няколко метода, като полимеразна верижна реакция (PCR), имунохистохимия, електронна микроскопия и in situ хибридизация (ISH), като последната се счита за златен стандарт за диагностика. [ 8 ]

Допълнителните методи включват инструментално изследване с фотодиагностичен скоп (ултравиолетово облъчване и наблюдение на тъканното сияние), електронна микроскопия (чрез насочване на електронни потоци се изследва структурата на тъканите на субклетъчно и микромолекулно ниво) и използване на оптична кохерентна томография.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва орална кандидоза, лихен планус, орална интраепителна неоплазия, причинена от човешки папиломен вирус, и орален плоскоклетъчен карцином. В повечето случаи оралната окосмена левкоплакия може да се диагностицира клинично и не изисква потвърдителна биопсия.

Лечение космати левкоплакии

Космата левкоплакия обикновено не изисква специално лечение и често се разрешава с HAART, ако е свързана с HIV инфекция. [ 9 ] Лекарствената терапия е насочена предимно към потискане на вируса на Epstein-Barr. Съществуват и специални диетични изисквания: пикантните, горещите, солените и кисели храни се изключват от диетата.

Ще се изискват специални грижи за устната лигавица, а именно изплакване с антисептици. Използват се локални препарати, които подобряват тъканния трофизъм, общоукрепващи средства, биостимуланти и, ако е необходимо, аналгетици.

Лечението на окосмената левкоплакия е насочено към възстановяване на комфорта на пациента, възстановяване на нормалния вид на езика и предотвратяване на други орални заболявания. [ 10 ] Предложените лечения включват хирургично лечение, системна антивирусна терапия и локално лечение.

Лекарства

Генцианвиолетът е трифенилметаново багрило, синтезирано от Чарлз Лаут през 1861 г. под името „Violet de Paris“. През 1912 г. Чърчман демонстрира бактериостатичното действие на кристалвиолета срещу грам-положителни микроорганизми in vitro и в животински модели, както и антимикотичната активност на този агент срещу няколко вида Candida. [ 11 ] Оттогава няколко проучвания са оценили антибактериалната и противогъбичната активност.

Антивирусните свойства на тинтява виолет са изследвани въз основа на факта, че вирусните продукти на EBV индуцират образуването на реактивни кислородни видове, а тинтява виолет е мощен инхибитор на реактивните кислородни видове.[ 12 ] Като се има предвид, че кристал виолетът е добре поносим, одобрен за употреба от хора и е евтин, Bhandarkar et al.[ 13 ] провеждат проучване, използващо тинтява виолет (2%) като локално лечение за космата левкоплакия при един HIV-инфектиран мъж. Тинтява виолет е прилагана локално върху лезията три пъти в продължение на един месец. Пълна регресия на заболяването е наблюдавана след едномесечно проследяване и не е наблюдаван рецидив след едногодишно лечение.

Подофилинът е сух, алкохолен екстракт от коренищата и корените на Podophyllum peltatum. Това е мастноразтворимо вещество, което прониква през клетъчните мембрани и пречи на клетъчната репликация; често се използва като локално химиотерапевтично средство. [ 14 ] Той е евтин, лесен за употреба и ефективен за дълъг период от време.

Резултатите от използването на 25% алкохолен разтвор на подофилин като локална терапия за космата левкоплакия са значителни, особено през първата седмица след приложението. В серия от случаи девет пациенти са лекувани с 25% подофилин зол в тинктура от бензоиново съединение. Резултатите показват пълна регресия на всички лезии: петима пациенти в рамките на една седмица и четирима след второ приложение една седмица по-късно. Тези четирима пациенти са имали по-обширни лезии. В друго проучване шестима мъже с космата левкоплакия са лекувани с 25% подофилин веднъж дневно и заздравяването на всички лезии е потвърдено в рамките на три до пет дни. [ 15 ] Gowdy et al. са оценили десет HIV-инфектирани пациенти с космата левкоплакия на езика и са лекували едната страна с еднократно локално приложение на 25% разтвор на подофилинова смола. Другата страна е използвана като контрола. Пациентите са оценени на втория, седмия и тридесетия ден от проучването. Те описват лека промяна във вкуса, парене и болка с кратка продължителност. Наблюдава се регресия на лезиите, особено на втория ден след приложението.

Дозата, често използвана при локално лечение на космата левкоплакия, варира от 10 до 20 mg подофилин.

Антивирусната терапия включва лекарства като ацикловир, валацикловир, фамцикловир. След прекратяване на приема на системни антивирусни лекарства като десцикловир, валацикловир, ацикловир и ганцикловир, често се наблюдават рецидиви на космата левкоплакия. [ 16 ]

Ацикловирът е химиотерапевтично антивирусно средство, което е високоефективно срещу вируси на херпес симплекс тип I и II, EBV, вирус на варицела зостер и цитомегаловирус. Единственото проучване, използващо локално приложение на крем с ацикловир, е проведено от Ficarra et al. [ 17 ]. Авторите наблюдават космата левкоплакия при 23 от 120 HIV-позитивни пациенти (19%) и установяват пълно разрешаване на заболяването при двама пациенти и частична регресия при един пациент след локално приложение на крем с ацикловир.

Ацикловир - таблетки, препоръчителната дневна доза е 800 mg (една таблетка съдържа 200 mg), разделена на 5 приема. Не се предписва на деца под 2-годишна възраст, бременни и кърмещи жени трябва да го използват с повишено внимание, като се вземе предвид съотношението полза-риск. Страничните ефекти включват гадене, диария, умора, сърбеж, обрив, главоболие, световъртеж. Може да се развие анемия, жълтеница и хепатит. Лекарството е противопоказано при алергия към компонентите, пациенти с бъбречна и чернодробна недостатъчност, както и възрастни хора, трябва да намалят дозата.

Ако заболяването се появи на фона на HIV инфекция, се използват инхибитори на обратната транскриптаза: зидовудин, диданозин.

Кандидозната инфекция се лекува с противогъбични лекарства: флуконазол, кетоконазол.

Флуконазол - капсули, 200-400 mg се приемат в първия ден от лечението, след това по 100-200 mg в продължение на 1-3 седмици до ремисия. Децата в тази форма могат да получават лекарството, когато могат да преглъщат капсула, обикновено след 5 години. Началната дневна доза за тях е 6 mg/kg, поддържаща - 3 mg/kg.

Възможни странични ефекти са сънливост, безсъние, анемия, диария, гадене, главоболие, сухота в устата, повишени нива на билирубин, трансаминази. Има противопоказания за комбинирано лечение с някои лекарства (терфенадин, цизаприд, астемизол и др.).

При лечението на окосмена левкоплакия се използват и локални кератолитици и препарати с ретиноева киселина.

Витамини

Витаминната терапия е подходяща за лечение на левкоплакия. Маслени разтвори на токоферол ацетат и ретинол се предписват през устата. Преди поглъщане се задържат известно време в устата.

Ретиноидите са декератинизиращи агенти, отговорни за модулацията на Лангерхансовите клетки при окосмена левкоплакия. Локално приложение на 0,1% витамин А два пъти дневно е извършено при дванадесет случая на заболяването и регресия на лезиите е наблюдавана след 10 дни.[ 18 ] Ежедневно приложение на разтвор на третиноин (Ретин-А) в продължение на 15-20 дни е извършено при 22 пациенти, а 37 пациенти са нелекувани. Заздравяване на лезиите е наблюдавано при 69% от лекуваните пациенти и спонтанна регресия при 10,8% от нелекуваните пациенти.[ 19 ] Ретин-А е скъпо лекарство и причинява усещане за парене след продължителна употреба.[ 20 ]

Използват се витамини C, B група, включително рибофлавин, и други, които укрепват имунната система.

Физиотерапевтично лечение

Физиотерапевтичните методи са включени в протокола за лечение на космата левкоплакия. Това са диатермокоагулация и криодеструкция - процедури, използвани за елиминиране на хиперкератозни зони.

Народни средства

Сред народните методи можете да използвате вода за уста с отвари от лечебни билки, които имат антисептичен ефект: цветове от лайка, липов цвят, градински чай.

Хирургично лечение

Ексцизията е хирургичен метод, използван при окосмена левкоплакия. Най-модерният е лазерната аблация, при която се използва лазерен лъч за отстраняване на веществото от повърхността на лигавицата, то просто се изпарява. Друг метод, криотерапията, не е получил широко приложение.

Не е наблюдаван рецидив в продължение на три месеца след хирургично отстраняване на космата левкоплакия. Въпреки това, повечето пациенти са развили нови лезии след тримесечно наблюдение.[ 21 ]

Като се има предвид това и сравнявайки хирургията със системната терапия, на пациентите трябва да се препоръчва локално лечение, тъй като то не причинява системни странични ефекти, по-малко инвазивно е и е ефективно за дълъг период от време. [ 22 ]

Предотвратяване

Няма превантивни мерки за предотвратяване на заболяването.

Прогноза

В половината от случаите заболяването се стабилизира след лечение. Същият процент е подложен на усложнения (поява на нови огнища). Вирусът на Епщайн-Бар не изчезва, терапията само потиска продуктивната му репликация.

Въпреки че самата космата левкоплакия не води до смърт, нейното проявление на фона на имунодефицит е много тревожен сигнал, показващ неблагоприятна прогноза за продължителността на живота (обикновено 1,5-2 години).