Космати Leukoplakia на устната кухина и езика

Космената левкоплакия по никакъв начин не е свързана с растежа на космите по повърхността на кожата, а е заболяване на лигавиците, при което патологичните области са покрити с филиформени бели ворсини, забележими само след хистологично изследване. Космената орална левкоплакия, описана за първи път през 1984 г., е заболяване на лигавиците, свързано с инфекцията с вируса на Epstein-Barr, и се среща изключително при хора с имуносупресия. Визуално изглежда като плака, разположена симетрично.

Епидемиология

Заболяването е открито за първи път и описано през 1984 г. В Америка при пациент, заразен със СПИН. Учените са проследили връзката между двете патологии. От една четвърт до половината от случаите космената левкоплакия е била открита при заразени с ХИВ хора.

Общата честота на разпространение на оралната левкоплакия през 2003 г. Варира от 1,7 до 2,7% сред общата популация. [1]

Космената левкоплакия се среща по-често при хомосексуални мъже с ХИВ инфекция (38%), отколкото сред хетеросексуални мъже с ХИВ инфекция (17%). [2]  Изследване в напречен разрез в Бразилия отчете данни, събрани от клинични прегледи, интервюта и медицински записи на възрастни пациенти, лекувани в клиника за ХИВ / СПИН в Университетската болница на Федералния университет в Рио Гранде. Наблюдават се триста души (от април 2006 г. До януари 2007 г.). От тези пациенти 51% са били мъже, а средната възраст е 40 години. Най-честата била кандидозата (59,1%), следвана от космат левкоплакия (19,5%). 

Причини космат левкоплакия

Тази патология е една от формите на левкоплакия - дистрофична промяна в лигавичния епител, изразена в кератинизация. Той се среща при 50% от пациентите с нелекувани ХИВ инфекции, особено при тези, чийто брой на CD4 е по-малък от 0,3 × 10 ⁹  / L. [3]Тази патология има ясна прогностична стойност за последващото развитие на СПИН и е класифицирана като клиничен маркер на ХИВ инфекция в Центъра за контрол и превенция на заболяванията от категория В. [4]Космати левкоплакия на устната кухина се открива и при хора с левкемия и трансплантация на органи и костен мозък, както и при пациенти приемане на системни стероиди. 

Рискови фактори

В допълнение към ХИВ инфекция, СПИН, имунодефицити от друга етиология, рисковите фактори включват ежедневно пушене на голям брой цигари, безразборни хомосексуални връзки. Сред пациентите имаше хора с улцерозен колит, други заболявания на стомашно-чревния тракт, синдром на Бехчет, засягащи лигавиците на устната кухина, гениталиите, очите. Важно е и наследственото предразположение, диабетът допринася за патологията, механичните наранявания (протези, пломби и др. В устата).

Патогенеза

Патогенезата на космената левкоплакия на устната кухина е сложна и включва взаимодействието на стабилна репликация на вируса на Епщайн-Бар и вирулентност, системна имуносупресия и потискане на локалния имунитет на гостоприемника. [5]Първо вирусът засяга базалните клетки на епитела в гърлото, там той преминава в репликативна фаза, освобождава се и е в слюнката на човек през целия си живот. Освен това прониква във В клетки, където латентното състояние може да остане за неопределено време, докато не настъпят благоприятни за неговото възпроизвеждане обстоятелства и най-често това е имунна дисфункция.

Симптоми космат левкоплакия

Космената левкоплакия може да се развие безсимптомно за дълго време. Първите признаци се изразяват в появата на бяло покритие върху страничните повърхности на езика, в горната и долната му част, по-рядко от вътрешната страна на бузите, върху венците, мекото небце. Предимно те са със симетричен характер, могат да изчезнат за известно време и след това да се появят. [6]Понякога на езика се образуват пукнатини, появява се лека болка, извращение на чувствителността, промяна във вкуса. [7]

Постепенно лезията се слепва в белезникави ивици, редувайки се със здрави щипки. Външно изглежда като пералня. Космената левкоплакия на устата и езика бавно прогресира, отделните гънки образуват плаки по лигавицата с размер до 3 мм, границите им са размити и не могат да бъдат отстранени чрез остъргване.

В допълнение към описаната по-горе локализация, патологията се среща много по-рядко при жените на вулвата, клитора, шийката на матката, при мъжете - на главата на пениса, което се улеснява от механични, химични фактори (намира се при мъже на 30 и повече години).

Космената левкоплакия с ХИВ е придружена от загуба на тегло, прекомерно изпотяване през нощта, безпричинна диария и фебрилни припадъци.

Етапи

Космената левкоплакия е дългосрочен хроничен дистрофичен процес на лигавиците, който преминава през няколко етапа:

• пролиферация, пролиферация на клетки;
• кератинизация на плоскоклетъчен епител;
• клетъчна склероза (патологична регенерация, заместване с съединителна тъкан).

Форми

Има няколко вида левкоплакия:

• плосък - прилича на леко груб филм, който не може да се отстрани с шпатула, със назъбени очертания;
• веррукозен - представлява извисяваща се плака с диаметър 2-3 mm белезникав цвят;
• ерозивен - появява се във огнищата на първите две левкоплакии под формата на ерозия, понякога пукнатини;
• левкоплакия на пушачи или Tappeiner - се образува в области с твърдо и меко небце, те стават напълно кератинизирани със сиво-бял цвят с пресичащи се червеникави точки - устията на каналите на слюнчените жлези;
• кандидоза - присъединява се хронична кандидозна инфекция;
• космат левкоплакия - инфекция с болестта на вируса Епщайн-Бара.

Усложнения и последствия

Неприятните последици и усложнения на космената левкоплакия включват промяна във вкуса, възпаление на устната лигавица поради инфекция с гъбички Candida (кандидозен стоматит) и дискомфорт в устата: изтръпване, парене.

Диагностика космат левкоплакия

Диагнозата на заболяването се основава на клиничната картина и лабораторни изследвания. Извършва се хистология, при която се откриват „разрошените“ на засегнатите участъци в горния епителен слой. В намазката може да присъства повърхностна инфекция (кандидоза), кератинизация на лигавицата, сгъстяване и увеличаване на бодливите и зърнести слоеве на епитела и възпаление.

Вирусът на Epstein-Barr се открива при биопсия на лигавицата. Използва се и тест за ХИВ, определя се броят на Т-хелперните Т клетки (при левкоплакия е под нормата). EBV може да бъде открит чрез няколко метода, като полимеразна верижна реакция (PCR), имунохистохимия, електронна микроскопия и in situ хибридизация (ISH), като последният се счита за златен стандарт за диагностика. [8]

Допълнителните методи включват инструментално изследване чрез фотодиагноскоп (ултравиолетово облъчване и наблюдение на тъканна луминесценция), електронно микроскопично (насочване на потоците на електроните, изследване на структурата на тъканите на субклетъчното и микромолекулярно ниво) и използване на оптична кохерентна томография.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва орална кандидоза, лихен планус, орална интраепителна неоплазия, причинена от човешки папиломен вирус, и плоскоклетъчен карцином на устната кухина. В повечето случаи оралната космена левкоплакия може да бъде диагностицирана клинично и не изисква потвърждаваща биопсия.

Лечение космат левкоплакия

Космената левкоплакия най-често не изисква специално лечение и често отминава с HAART, ако е свързана с ХИВ инфекция. [9]Лекарствената терапия е насочена предимно към потискане на вируса на Epstein-Barr. Представени са и специални хранителни изисквания: пикантна, люта, солена, кисела храна се изключва от диетата.

Ще се грижи специално за лигавиците на устата, а именно изплакване с антисептици. Местните лекарства се използват за подобряване на трофизма на тъканите и ще са необходими общи укрепващи агенти, биостимуланти, а при необходимост и аналгетици.

Терапията за космат левкоплакия е предназначена да възстанови комфорта на пациента, да възстанови нормалния вид на езика и да предотврати други заболявания на устната кухина. [10]Предложените лечения включват хирургия, системна антивирусна терапия и локално лечение. 

Медицина

Виолетовата тинтява е трифенилметаново багрило, синтезирано от Чарлз Лът през 1861 г. Под името Виолет де Парис. Чърчман през 1912 г. Демонстрира бактериостатичния ефект на кристалната виолетка срещу грам-положителните микроорганизми in vitro и в животински модели, както и антимикотичния ефект на този агент срещу няколко вида Candida. [11]Оттогава няколко проучвания оценяват антибактериалните и противогъбичните ефекти.

Антивирусните свойства на виолетовата виолетка са изследвани въз основа на факта, че вирусни EBV продукти индуцират образуването на реактивен кислород, а тинтявовата виолетка е мощен инхибитор на реактивни видове кислород. [12]Като се има предвид, че кристалната виолетка е добре поносима, одобрена от хората и евтина, Bhandarkar и др.  [13] Провеждат проучване, използвайки ензиева виолетка (2%) като локално лечение на космат левкоплакия при един ХИВ-инфектиран мъж. Виолетовата тинтява се прилага локално върху лезията три пъти за един месец. Пълна регресия на заболяването се наблюдава след едномесечно наблюдение, а рецидив не се наблюдава една година след лечението.

Podophyllinum е сух, алкохолен екстракт от коренищата и корените на Podophyllum peltatum. Това е мастноразтворимо вещество, което прониква в клетъчните мембрани и инхибира репликацията на клетките; това вещество обикновено се използва като локално химиотерапевтично средство. [14]Той е евтин, лесен за използване и ефективен за дълъг период от време. 

Резултатите от използването на 25% алкохолен разтвор на подофилин като локална терапия за левкоплакия на volostat са значителни, особено през първата седмица след прилагането. В поредица от случаи девет пациенти са получавали 25% подофилинова сол в тинктура от бензоено съединение. Резултатите показаха пълна регресия на всички лезии: петима пациенти в рамките на една седмица и четири след второто приложение след седмица. Тези четири пациенти са имали по-обширни лезии. В друго проучване шестима мъже с космат левкоплакия са били лекувани с 25% подофиллин веднъж дневно, лечението на всички лезии е потвърдено след три до пет дни. [15]Gowdy и др. Оцениха десет заразени с ХИВ пациенти с космат левкоплакия на езика и лекуват едната страна с еднократно локално приложение на 25% разтвор на подофилна смола. Другата страна беше използвана като контрола. Пациентите са оценени на втория, седмия и тридесет дни от изследването. Те описаха лека промяна във вкуса, парене и болка с кратка продължителност. Имаше регресия на лезиите, особено на втория ден след прилагането.

Дозата, която обикновено се използва при локална терапия на левкоплакия на волостат, варира от 10 до 20 mg подофилин.

Като антивирусна терапия се използват лекарства като ацикловир, валацикловир, фамцикловир. След прекратяване на системни антивирусни лекарства, като децикловир, валацикловир, ацикловир и ганцикловир, често се наблюдават рецидиви на космат левкоплакия. [16]

Ацикловир е химиотерапевтично антивирусно средство, което е много ефективно срещу вируси от херпес симплекс тип I и II, вирус EBV, вирус варицела зостер и цитомегаловирус. Единственото проучване, използващо ацикловир крем за локално лечение, е проведено от Ficarra et al. [17]Авторите наблюдават космат левкоплакия при 23 от 120 пациенти с ХИВ-позитивни (19%) и откриват пълно разрешаване на заболяването при двама пациенти и частична регресия при един пациент след локално приложение на ацикловир крем. 

Ацикловир - таблетки, препоръчителната дневна доза от 800 mg (200 mg в една таблетка), разделена на 5 дози. Деца под 2 години не се предписват, бременни и кърмещи жени с повишено внимание, като се има предвид съотношението полза / риск. Страничните ефекти се проявяват в гадене, диария, умора, сърбеж, обрив, главоболие, замаяност. Анемия, жълтеница и хепатит могат да се развият. Лекарството е противопоказано при алергии към компоненти, пациенти с бъбречна и чернодробна недостатъчност, възрастните хора трябва да намалят дозата.

Ако заболяването протича на фона на ХИВ инфекция, се използват инхибитори на обратната транскриптаза: зидовудин, диданозин.

Инфекцията с кандидоза се бори с антимикотици: флуконазол, кетоконазол.

Флуконазол - капсули, през първия ден от лечението приемайте 200-400 mg, през следващите 100-200 mg за 1-3 седмици преди началото на ремисия. За деца в тази форма лекарството може да се използва, когато те могат да погълнат капсула, обикновено след 5 години. Началната дневна доза за тях е 6 mg / kg, поддържаща - 3 mg / kg.

Възможните странични ефекти са сънливост, безсъние, анемия, диария, гадене, главоболие, сухота в устата, повишени нива на билирубин, трансаминази. Има противопоказания относно съвместното лечение с определени медикаменти (терфенадин, цизаприд, астемизол и др.).

При лечението на космената левкоплакия се използват и локални кератолитици, препарати от ретинова киселина.

Витамини

Витаминната терапия е подходяща при лечението на левкоплакия. Назначавайте вътре маслени разтвори на токоферол ацетат, ретинол. Преди поглъщане те се задържат за известно време в устата.

Ретиноидите са декератинизиращи агенти, отговорни за модулирането на клетките на Langerhans в космат левкоплакия. Локално приложение на 0,1% витамин А два пъти дневно се извършва при дванадесет случая на заболяването, а регресия на лезиите се наблюдава след 10 дни. [18]Ежедневно използване на разтвор на третиноин (Retin-A) в продължение на 15-20 дни е проведено при 22 пациенти, а 37 пациенти не са получавали лечение. Заздравяването на лезиите се наблюдава при 69% от лекуваните пациенти, а спонтанната регресия - при 10,8% от нелекуваните пациенти. [19]Retin-A е скъпо лекарство и причинява усещане за парене след продължителна употреба. [20]

Използват се витамини С, група В, включително рибофлавин, както и други, които укрепват имунната система.

Физиотерапевтично лечение

Протоколът за лечение на космат левкоплакия има място за физиотерапевтични методи. Това са диатермокоагулация и криодеструкция - процедури, използвани за елиминиране на области на хиперкератоза.

Алтернативно лечение

От алтернативните методи можете да приложите вода за уста с отвари от лечебни билки, които имат антисептичен ефект: цветя от лайка, цвят на липа, градински чай.

Хирургично лечение

Ексцизията е хирургичен метод, използван за космат левкоплакия. Най-модерната е лазерната аблация, използвайки лазерен лъч за отстраняване на вещество от повърхността на лигавицата, тя просто се изпарява. Друг начин - криотерапията не е широко разпространена.

След хирургично изрязване на космената левкоплакия в продължение на три месеца не се наблюдава рецидив. Въпреки това при повечето пациенти след 3 месеца наблюдение се появяват нови огнища на заболяването. [21]

Като се има предвид това и се сравнява операцията със системната терапия, на пациентите трябва да се препоръча локално лечение, тъй като не предизвиква системни странични ефекти, по-малко инвазивни и ефективни за дълъг период от време. [22]

Предотвратяване

Проактивни мерки за предотвратяване на болести не съществуват.

Прогноза

В половината от случаите на заболяването след лечение настъпва стабилизация. Същата част е предразположена към усложнения (поява на нови огнища). Вирусът на Epstein-Barr не изчезва, терапията само потиска продуктивната му репликация.

Въпреки че космената левкоплакия сама по себе си не води до смърт, нейното проявление на фона на имунодефицит е много тревожен сигнал, показващ неблагоприятна прогноза за продължителност на живота (обикновено 1,5-2 години).