Болнична пневмония

Болничната пневмония се развива най-малко 48 часа след приемането в болница. Най-честите патогени са грам-отрицателни бацили и Staphylococcus aureus; лекарствено-резистентните организми са сериозен проблем. Причините са същите като при обществено придобитата пневмония, но при пациенти на механична вентилация пневмонията може да се прояви и с намалена оксигенация и повишена трахеална секреция. Диагнозата се подозира въз основа на клиничните прояви и рентгенография на гръдния кош и се потвърждава чрез бактериологично изследване на кръвни проби или проби от долните дихателни пътища, взети по време на бронхоскопия. Лечението е с антибиотици. Болничната пневмония има лоша прогноза, отчасти поради съпътстващи заболявания.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини вътреболнична пневмония

Най-честата причина за болнична пневмония е микроаспирация на бактерии, колонизирали орофаринкса и горните дихателни пътища при тежко болни пациенти.

Причинителните организми и техните модели на антибиотична резистентност варират в различните институции и могат да се променят в рамките на една институция за кратки периоди (напр. месечно). Като цяло, най-важният патоген е Pseudomonas aeruginosa, който е най-честият причинител на пневмония, придобита в интензивно лечение, и при пациенти с кистозна фиброза, неутропения, ранен СПИН и бронхиектазии. Други важни организми включват чревни грам-отрицателни бактерии (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) и метицилин-чувствителен и резистентен Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus и Haemophilus influenzae са по-чести, когато пневмония се развие в рамките на 4 до 7 дни след хоспитализация, а чревните грам-отрицателни организми са по-чести с увеличаване на продължителността на интубацията.

Предходната антибиотична терапия значително увеличава вероятността от полимикробна инфекция, инфекция с резистентни организми, особено метицилин-резистентен Staphylococcus aureus, и инфекция с Pseudomonas. Инфекцията с резистентни организми значително увеличава смъртността и усложнява протичането на заболяването.

Глюкокортикоидите във високи дози повишават риска от инфекция с Legionella и Pseudomonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Рискови фактори

Ендотрахеалната интубация с механична вентилация представлява най-голям общ риск; вентилатор-асоциираната пневмония е причина за повече от 85% от всички случаи, а пневмония се среща при 17% до 23% от вентилираните пациенти. Ендотрахеалната интубация компрометира защитата на дихателните пътища, нарушава кашлицата и мукоцилиарния клирънс и улеснява микроаспирацията на секрети, натоварени с бактерии, които се натрупват над напомпвания маншет на ендотрахеалната тръба. Освен това, бактериите образуват биофилм върху и в ендотрахеалната тръба, който ги предпазва от антибиотици и имунитет на гостоприемника.

При неинтубирани пациенти рисковите фактори включват предходна антибиотична терапия, високо стомашно pH (поради профилактично лечение на стрес язви) и съществуваща сърдечна, белодробна, чернодробна и бъбречна недостатъчност. Основните рискови фактори за следоперативна пневмония са възраст над 70 години, коремна или гръдна хирургия и зависим функционален статус.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми вътреболнична пневмония

Като цяло, симптомите на болнична пневмония при неинтубирани пациенти са същите като тези на общопридобита пневмония. Болничната пневмония при критично болни, механично вентилирани пациенти по-често причинява треска и повишаване на дихателната честота и/или сърдечната честота или промени в дихателните параметри, като например повишени гнойни секрети или влошаване на хипоксемията. Трябва да се изключат неинфекциозни причини за влошаване на белодробната функция, като остър респираторен дистрес синдром (ОРДС), пневмоторакс и белодробен оток.

Форми

Болничната пневмония включва пневмония, свързана с механична вентилация, следоперативна пневмония и пневмония, която се развива при пациенти без механична вентилация, но хоспитализирани в умерено или тежко състояние.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Усложнения и последствия

Смъртността, свързана с болнична пневмония, дължаща се на грам-отрицателни инфекции, е приблизително от 25% до 50%, въпреки наличието на ефективни антибиотици. Не е ясно дали смъртта е резултат от основното заболяване или от самата пневмония. Жените имат по-висок риск от смърт. Смъртността от пневмония, причинена от Staphylococcus aureus, варира от 10% до 40%, отчасти поради тежестта на съпътстващите заболявания (напр. необходимост от механична вентилация, по-напреднала възраст, химиотерапия за злокачествено заболяване, хронично белодробно заболяване).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика вътреболнична пневмония

Диагнозата е несъвършена. На практика, нозокомиалната пневмония често се подозира въз основа на нов инфилтрат на рентгенография на гръдния кош или левкоцитоза. Въпреки това, никой симптом, признак или рентгенографска находка на нозокомиална пневмония не е чувствителен или специфичен за диагнозата, тъй като всички симптоми могат да бъдат причинени от ателектаза, белодробна емболия или белодробен оток и могат да бъдат част от клиничната картина на ARDS (остър респираторен дистрес синдром). Полезността на оцветяването по Грам, изследването на храчки и посявката на ендотрахеални аспирати е под въпрос, тъй като пробите често са замърсени с бактерии, които са или колонизиращи, или патогенни, така че положителната посявка не винаги показва етиологичната роля на изолирания организъм. Бронхоскопското събиране на секрети от долните дихателни пътища вероятно осигурява по-надеждни проби, но ефективността на този подход е спорна. Изследванията на възпалителните медиатори в течността от бронхоалвеоларния лаваж могат да имат роля в диагнозата в бъдеще; Например, концентрация на разтворим миелоидно-клетъчно експресиран тригерен рецептор (протеин, експресиран от имунните клетки по време на инфекция), по-голяма от 5 pg/mL, може да помогне за разграничаване на бактериална и гъбична пневмония от неинфекциозни причини за клинични и рентгенографски промени при пациенти на механична вентилация. Този подход обаче изисква по-нататъшно проучване и единственото откритие, което надеждно идентифицира както пневмонията, така и причинителя, е култура на респираторен патоген, изолиран от кръв или плеврална течност.

[ 19 ], [ 20 ]

Лечение вътреболнична пневмония

Някои пациенти може да имат нисък рисков индекс за пневмония, което изисква алтернативна диагноза. Въпреки това, вътреболничната пневмония се лекува с антибиотици, които се избират емпирично въз основа на възприятието на пациента за определени рискови фактори и условията.

Неконтролираната употреба на антибиотици е основната причина за антимикробна резистентност. Следователно, лечението може да започне с широкоспектърни лекарства, които се заменят с най-специфичното лекарство, ефективно срещу организмите, идентифицирани в културата. Алтернативни стратегии за ограничаване на резистентността, които не са доказано ефективни, включват спиране на антибиотиците след 72 часа при пациенти, чиито резултати за белодробна инфекция са намалели до по-малко от 6, и редовна смяна на емпирично предписаните антибиотици (напр. на всеки 3 до 6 месеца).

Първоначални антибиотици

Има много схеми на лечение, но всички те трябва да включват антибиотици, които покриват резистентни Грам-отрицателни и Грам-положителни организми. Възможностите за избор включват карбапенеми (имипенем-циластатин 500 mg IV на всеки 6 часа или меропенем 1-2 g IV на всеки 8 часа), монобактами (азтреонам 1-2 g IV на всеки 8 часа) или антипсевдомонатни бета-лактами (тикарцилин 3 g IV със или без клавуланова киселина на всеки 4 часа, пиперацилин 3 g IV със или без тазобактам на всеки 4-6 часа, цефтазидим 2 g IV на всеки 8 часа или цефепим 1-2 g на всеки 12 часа), прилагани самостоятелно или в комбинация с аминогликозид (гентамицин или тобрамицин 1,7 mg/kg IV на всеки 8 часа или 5-6 mg/kg веднъж дневно или амикацин 15 mg/kg на всеки 24 часа) и/или ванкомицин 1 g на всеки 12 часа. Линезолид може да се използва за някои белодробни инфекции, включително метицилин-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA), особено при пациенти, които не могат да бъдат лекувани с ванкомицин. Даптомицин не трябва да се използва за лечение на белодробни инфекции.

Предотвратяване

Неинвазивната вентилация с използване на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) или двустепенно положително налягане в дихателните пътища (BiPAP) предотвратява нарушаването на защитата на дихателните пътища, което се случва при ендотрахеална интубация, и елиминира необходимостта от интубация при някои пациенти. Полуизправеното или изправено положение намалява риска от аспирация и пневмония в сравнение с положението по корем.

Непрекъснатата аспирация на сублингвални секрети през специална ендотрахеална тръба, свързана с аспирационно устройство, вероятно намалява риска от аспирация.

Селективната деконтаминация на орофаринкса (с локално приложение на гентамицин, колистин и ванкомицин крем) или на целия стомашно-чревен тракт (с полимиксин, аминогликозиди или хинолони и/или нистатин или амфотерицин) също изглежда ефективна, въпреки че може да увеличи риска от колонизация с резистентни организми.

Болничната пневмония се предотвратява чрез мониторинг на културите и рутинна смяна на вентилаторните вериги или ендотрахеалните тръби.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]