Пневмония, придобита в болница

Вътрешна пневмония се развива най-малко 48 часа след хоспитализацията. Най-честите патогени са грам-отрицателни бацили и Staphylococcus aureus; устойчивите на лекарства микроорганизми са значителен проблем. Причините са същите като при пневмонията, придобита в обществото, но пневмонията при вентилирани пациенти може също да се свърже с влошаване на оксигенацията и увеличаване на трахеалната секреция. Диагнозата е подозирана въз основа на клинични прояви и гръден рентгенов лъч и се потвърждава чрез бактериологично изследване на кръв или проби, взети от долните дихателни пътища с бронхоскопия. Лечението се извършва с антибиотици. Болничната нозокомиална пневмония има неблагоприятна прогноза, отчасти това се дължи на съпътстващата патология.

[1], [2], [3], [4]

Причини нозокомиална пневмония

Най-честата причина за нозокомиална пневмония е микровладяването на бактерии, колонизиращи орофаринкса и горните дихателни пътища при критично болни пациенти.

Патогените и обхватът на тяхната устойчивост към антибиотици варират в различните институции и могат да варират в рамките на една и съща институция в кратък период от време (например месечно). Като цяло, най-важният патогенът е Pseudomonas Aeruginosa [Pseudomonas Aeruginosa), която се среща най-често пневмонии, придобити в интензивно лечение, и при пациенти с кистозна фиброза, неутропения, началото на СПИН и бронхиектазии. Други важни организми - чревна флора Грам-отрицателни (Enterobacter, Klebsiella пневмония, Escherichia Coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) и чувствителни и резистентни на метицилин Staphylococcus Aureus.

Staphylococcus Aureus, Streptococcus пневмония и Haemophilus грип са по-чести, когато пневмония развива в рамките на 4-7 дни след хоспитализация и чревни грам-отрицателни организми чрез увеличаване на продължителността на интубация.

Предшестващата антибиотична терапия значително увеличава вероятността от полимикробна инфекция, инфекция с резистентни организми, особено метицилин-резистентен Staphylococcus aureus и Pseudomonas инфекции. Инфекцията с резистентни организми значително увеличава смъртността и усложнява хода на заболяването.

Глюкокортикоидите във високи дози повишават риска от инфекция с Legionella и Pseudomonas.

[5], [6], [7], [8], [9]

Рискови фактори

Ентротрахеалната интубация с изкуствена вентилация е най-големият общ риск; пневмония, свързана с механична вентилация е повече от 85% от всички случаи на пневмония се срещат в 17-23% от пациентите на механична вентилация. Ендотрахеалната интубация дава защита на дихателните пътища, кашлица и възпрепятства мукоцилиарния клирънс и улеснява секреция microaspiration осеменяване бактерии, които се натрупва над напомпана маншета на ендотрахеалната тръба. Освен това, бактериите образуват биофилм на ендотрахеалната тръба и който ги предпазва от антибиотици и имунитета на гостоприемника.

При пациенти, които не са интубирани рискови фактори включват предходните антибиотична терапия, високо рН на стомаха (поради профилактичното лечение на стресова язва) и едновременно сърдечна, белодробна, чернодробна и бъбречна недостатъчност. Основните рискови фактори за следоперативната пневмония са възраст над 70 години, хирургична интервенция в коремната или гръдната кухина и зависимо функционално състояние.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми нозокомиална пневмония

Най-общо, симптомите на нозокомиална пневмония при неинтубирани пациенти са същите като при пневмония, придобита в обществото. Вътреболнична пневмония в критично тежки механично вентилирани пациенти по-често причинява треска и учестено дишане и / или сърдечната честота или показатели дишането iz¬menenie гноен тип увеличение или влошаване на хипоксемия. Ние следва да бъдат изключени инфекциозно причина за влошаване на белодробната функция, като например остър респираторен дистрес синдром (ARDS), пневмоторакс и белодробен оток.

Форми

Пневмония, придобита в болница, включва пневмония, свързана с вентилация, следоперативна пневмония и пневмония, която се развива при пациенти без механична вентилация, но се хоспитализира в болнични заведения в средно или тежко състояние.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Усложнения и последствия

Смъртност, свързана с вътреболнична пневмония, причинени от Грам-отрицателни инфекция, приблизително 25-50%, въпреки наличието на ефикасни антибиотици. Не е ясно дали смъртта е резултат от сериозно заболяване или самата пневмония. Рискът от смърт при жените е по-висок. Смъртността от пневмония, причинена от Staphylococcus Aureus, от 10 до 40%, отчасти поради тежестта на съпътстващи заболявания (например, необходимостта от вентилация, възрастни, химиотерапия на рак, хронична белодробна болест).

[22], [23], [24], [25]

Диагностика нозокомиална пневмония

Диагнозата е несъвършена. Почти придобита в обществото пневмония често се подозира, въз основа на появата на нов инфилтрат на рентгенография на гръдния кош или левкоцитоза. Въпреки това, не са наблюдавани симптоми на вътреболнична пневмония, знаци или радиологични находки не са чувствителни или специфични за диагностициране, тъй като симптомите може да бъде причинено от ателектаза, белодробна емболия или белодробен оток и може да бъде част от клиничната картина на ARDS. Целесъобразност оцветяване по Грам, слюнка и биологични изследвания на ендотрахеална аспирати е под въпрос, тъй като пробите често са заразени с бактерии, които са или колонизиращи или патогенни, така че положителният култура не означава непременно, етиологичен роля на изолиран микроорганизъм. Бронхоскопски секрети ограда на долните дихателни пътища, вероятно осигурява по-стабилна извадка, но ефективността на този подход е спорен. Изследването на възпалителни медиатори в бронхоалвеоларната лаважна течност може да играе роля в диагнозата в бъдеще; например, концентрацията на разтворим задейства рецептор, експресиран миелоидни клетки (този протеин се експресира от имунни клетки по време на инфекция) по-голяма от 5 пг / мл може да помогне разграничи бактериална и гъбична пневмония от неинфекциозни причини за клинични и радиологични изменения в пациенти на механична вентилация. Въпреки това, този подход изисква по-нататъшно изследване, а само констатацията, че надеждно идентифицира и пневмония, и това да доведе до микроорганизъм култура е респираторен патоген изолирани от кръв или плеврална течност.

[26], [27]

Лечение нозокомиална пневмония

Някои пациенти могат да имат толкова нисък индекс на пневмония, че е необходимо да се търси алтернативна диагноза. Независимо от това, лечението на нозокомиална пневмония се извършва с антибиотици, избрани емпирично, въз основа на естеството на възприемането на определени рискови фактори при пациента и при условията.

Неконтролираното използване на антибиотици е основната причина за развитието на антимикробна резистентност. Следователно, лечението може да започне с назначаването на широк спектър от лекарства, които са заменени от най-специфичното лекарство, което е ефективно срещу микроорганизмите, идентифицирани в културата. Алтернативни стратегии за ограничаване на съпротивление, което не е доказано изпълнение включва прекратяване на антибиотици след 72 часа при пациенти, чиито параметри на белодробни инфекции намалява до по-малко от 6, и редовно редуване на емпирично предписани антибиотици (например, 3-6 месеца).

Индицирани антибиотици

Има много начини, но трябва да включва антибиотици, които покриват резистентни Грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми. Изборът включват карбапенеми (имипенем-циластатин vnugrivenno 500 мг на всеки 6 часа или 1-2 грама на меропенем интравенозно на всеки 8 часа), монобактами (азтреонам 1-2 интравенозно на всеки 8 часа), или antipsevdomonadnye бета-лактам (3 д тикарцилин интравенозно или с без клавуланова киселина на всеки 4 часа, 3 г пиперацилин интравенозно с или без тазобактам на всеки 4-6 часа, 2 г цефтазидим интравенозно на всеки 8 часа, или 1-2 грама на цефепим на всеки 12 часа), предназначени отделно или в комбинация с аминогликозид (гентамицин или тобрамицин 1,7 mg / kg интравенозно на всеки 8 часа или 5-6 mg / kg веднъж дневно и и амикацин 15 мг / кг на всеки 24 часа) и / или ванкомицин един грам на всеки 12 часа. Линезолид може да се използва за някои белодробни инфекции, включително метицилин-резистентен стафилокок (MRSA), особено при пациенти, които не могат да бъдат отнесени към ванкомицин. Даптомицин не трябва да се използва за лечение на белодробни инфекции.

Предотвратяване

Неинвазивна вентилация с непрекъснато положително въздушно налягане (СРАР) или biurovnevoe положително налягане на дихателните пътища (BiPAP) предотвратява смущения в защитата на дихателните пътища, което се случва, когато ендотрахеална интубация и елиминира нуждата от интубация при някои пациенти. Полу вертикалната или вертикалната позиция намалява риска от аспирация и пневмония, в сравнение с положението на склон.

Непрекъснатото аспириране на сублингвалната секреция чрез специална тръба за интубация, прикрепена към аспиратора, вероятно намалява риска от аспирация.

Селективно обеззаразяване на орофаринкса (използването на местни форми на гентамицин, колистин и ванкомицин крем) или целия стомашно-чревния тракт (при използване на полимиксин, аминогликозид или хинолон и / или нистатин или амфотерицин В), очевидно също ефективен, макар че може да увеличи риска от колонизация от резистентни организми.

Получената в болница пневмония се предотвратява чрез мониторинг на култура и рутинно заместващи се вентилационни бримки или ендотрахеални тръби.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]