Булозен пемфигоид.

Пемфигоид булоза (синоними: пемфигоид, парапемфигус, сенилна пемфигус, сенилна херпетиформна дерматит) е автоимунно заболяване, което обикновено се развива при хора над 60-годишна възраст, включително като паранеоплазия. Може да се появи и при деца. Пемфигоидът е доброкачествено хронично заболяване, чиято клинична картина е много подобна на пемфигус вулгарис, а хистологичната картина е подобна на дерматит херпетиформис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини и патогенеза на булозен пемфигоид

През последните години проучвания показват, че автоимунните процеси играят важна роля в патогенезата на дерматозите. При пациенти с булозен пемфигоид, в кръвния серум и течността от мехури са открити IgG антитела, IgA антитела към базалната мембрана, отлагане на IgG, по-рядко IgA и C3 компонента на комплемента в базалната мембрана както на кожата, така и на лигавицата. Установено е, че титърът на антителата и циркулиращите имунни комплекси при пемфигоид корелира с активността на заболяването.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патоморфология на булозен пемфигоид

В началото на процеса между цитоплазмените израстъци на базалните клетки се образуват множество вакуоли, които след това се сливат и образуват по-големи субепидермални мехури на фона на рязък оток на дермата. Покритието на мехура е непроменен епидермис, чиито клетки са разтегнати, но междуклетъчните мостове не са увредени. Впоследствие настъпва некроза на епидермалните клетки. Регенериращият епидермис, напредвайки от краищата на мехура, постепенно завладява дъното му, в резултат на което мехурът става интраепидермален, понякога субкератинозен. Възпалителните явления в дермата се изразяват по различен начин. Ако мехурите са се развили върху непроменена кожа, тогава инфилтратите са разположени периваскуларно. Ако мехурите се образуват на фона на възпалителен процес, инфилтратите в дермата са много масивни. Съставът на инфилтрата е полиморфен, но преобладават предимно лимфоцити с примес на неутрофили и особено еозинофили, които могат да се открият и в съдържанието на мехура сред фибриновите нишки. По време на имуноморфологично изследване на инфилтратите, М. С. Нестер и др. (1987) откриват голям брой Т-лимфоцити в лезиите, включително Т-хелпери и Т-супресори, макрофаги и интраепидермални макрофи. Такъв състав на инфилтрата показва ролята на клетъчните имунни реакции в образуването на мехури с участието на макрофаги в процеса. Електронно-микроскопското изследване на лезиите в различни етапи на процеса показва, че в най-ранните стадии се наблюдава оток на горната дерма и се образуват малки вакуоли между базалните клетки вътре в зоната на базалната мембрана. По-късно пространството между плазмената мембрана на базалните клетки и базалната пластина, която е основата на мехура, се разширява. След това тя частично се удебелява и колабира. Израстъците на базалните клетки контактуват с клетките на филтрата на дермата, еозинофилните гранулоцити проникват в епидермиса и загиват в него. В 40% от случаите се наблюдава еозинофилна спонгиоза с наличието на хемотактичен фактор във везикуларната течност. В 50% от случаите в зоната на базалната мембрана се откриват кълбовидни телца, които хистологично, ултраструктурно и имунологично не се различават от тези при лихен планус, лупус еритематозус, дерматомиозит и други дерматози. Чрез метода на директната имунофлуоресценция, J. Horiguchi et al. (1985) откриват в тях имуноглобулини G и M, C3 компоненти на комплемента и фибрин. В произхода на тези телца участват деструктивно променени епителни клетки на капачката на пикочния мехур.

Диференцирането на това заболяване от обикновения пемфигус не е трудно дори при интраепидермална локализация на мехури. Пемфигусът се характеризира с първични промени в епидермиса, където се образуват акантолитични мехури, докато при пемфигоида акантолизата липсва, а промените в епидермиса са вторични. Много е трудно, често невъзможно, да се разграничи булозен пемфигоид от заболявания със субепидермална локализация на мехури. Мехурите, които са се развили на невъзпалителна основа, може да не съдържат еозинофилни гранулоцити и тогава те са трудни за диференциране от мехури при булозна епидермолиза или късна кожна порфирия. Мехурите, които са се развили на възпалителна основа, са много трудни за диференциране от мехури при доброкачествен пемфигоид на лигавиците и херпетиформен дерматит. При доброкачествения пемфигоид на лигавиците върху тях се наблюдава по-интензивен обрив от мехури, отколкото при пемфигоид. За разлика от херпетиформния дерматит, булозният пемфигоид няма папиларни микроабсцеси, които впоследствие образуват мултилокуларни мехури. Булозният пемфигоид се различава от мултиформения ексудативен еритем по липсата на периваскуларно разположени еозинофилни гранулонити, локализирани близо до дермалните папили, мононуклеарния характер на инфилтрата близо до дермоепидермалния преход и ранните епидермални промени под формата на спонгиоза, екзоцитоза и некробиоза. Във всички трудни случаи е необходима имунофлуоресцентна диагностика.

Хистогенеза на булозен пемфигоид

Пемфигоидът, подобно на пемфигуса, е автоимунна дерматоза. Антителата при това заболяване са насочени срещу два антигена - BPAg1 и BPAg2. Антигенът BPAg1 се намира в местата на прикрепване на хемидесмозомите в кератиноцитите на базалния слой, антигенът BPAg2 също се намира в областта на хемидесмозомите и вероятно се образува от колаген тип XII.

Имуноелектронно-микроскопско изследване, използващо пероксидаза-антипероксидазен метод, показа локализация на IgG, C3 и C4 компоненти на комплемента в lamina lucida на базалната мембрана и долната повърхност на базалните епителни клетки. Освен това, C3 компонентът на комплемента се намира от другата страна на базалната мембрана - в горните части на дермата. В някои случаи се откриват и IgM отлагания. Циркулиращи антитела срещу зоната на базалната мембрана се наблюдават в 70-80% от случаите, което е патогномонично за пемфигоид. Съществуват редица трудове, показващи динамиката на имуноморфологичните промени в кожата в местата на образуване на мехури. Така, I. Carlo et al. (1979), изучавайки кожата в близост до лезията, те откриват бета1-лобулин, плазмен протеин, който регулира биологичната активност на C3 компонента на комплемента; в областта на базалната мембрана, заедно с C3 компонента на комплемента, те идентифицират имуноглобулин. GT Nishikawa et al. (1980) откриват антитела срещу базалните клетки в междуклетъчните пространства.

Ензимите, секретирани от инфилтратните клетки, също играят роля в хистогенезата на пикочния мехур. Установено е, че еозинофилите и макрофагите се натрупват близо до базалната мембрана, след което мигрират през нея, натрупват се в lamina lucida и пространствата между базалните клетки и зоната на базалната мембрана. Освен това, в отговор на активирането на комплемента, настъпва изразена дегранулация на мастоцитите. Ензимите, секретирани от тези клетки, причиняват разграждане на тъканите и по този начин участват във формирането на пикочния мехур.

Хистопатология

Хистологично епидермисът се отделя от дермата, образувайки субепидермален мехур. Акантолиза не се наблюдава. В резултат на ранната регенерация на дъното на мехура и неговата периферна част, субепидермалният мехур става интраепидермален. Съдържанието на мехура се състои от хистиоцити, лимфоцити с примес на еозинофили.

Дъното на мехура е покрито с дебел слой левкоцити и фибрин. Дермата е едематозна, дифузно инфилтрирана и се състои от хистиоцитни елементи, лимфоцити, броят на еозинофилите варира.

Съдовете са разширени, ендотелът им е едематозен. Поради липсата на акантолиза, в натривките-отпечатъци липсват клетки на Цанк. Отбелязва се локализацията на IgG и C3 компонента на комплемента по протежение на базалната мембрана.

Симптоми на булозен пемфигоид

Заболяването обикновено се среща при индивиди от двата пола над 60-годишна възраст, но може да се наблюдава във всяка възраст. Основният клиничен признак е наличието на напрегнати мехури, които възникват на еритемато-едематозен фон, по-рядко върху непроменена кожа и са локализирани предимно по корема, крайниците, в кожните гънки, в 1/3 от случаите върху лигавицата на устната кухина. Наблюдават се локални огнища. Симптомът на Николски е отрицателен, клетки на Цанк не се откриват. В някои случаи може да се наблюдава полиморфизъм на обрива, белези, главно при доброкачествен пемфигоид на лигавиците и при локален цикатричен пемфигоид. Има наблюдения на комбинация от цикатрични промени и широко разпространени булозни обриви при деца с отлагане на IgA в дермоепилемалната зона на фона на ниски титри на IgA антитела срещу базалната мембрана, което се интерпретира като детски цикатричен пемфигоид с линейни IgA отлагания, ако се изключат комбинации на този процес с друга патология. Заболяването започва с появата на мехури върху еритематозни или еритематозно-уртикариални петна, рядко - върху външно непроменена кожа. Мехурите обикновено са разположени симетрично, рядко се наблюдават херпетиформни обриви. Мехурите с размер от 1 до 3 см имат кръгла или полусферична форма, изпълнени с прозрачно серозно съдържимо, което след това може да премине в гнойно или хеморагично. Поради плътната си обвивка, те са много устойчиви на травми и клинично са подобни на херпетиформния дерматит. Големите мехури понякога не са толкова напрегнати и външно много приличат на тези при обикновения пемфигус. Едновременно с мехурите се появяват малки и големи уртикариални обриви с розово-червен или застояло-червен цвят. Това е особено забележимо в момента на разпространение на процеса, когато еритематозните явления около мехурите регресират или могат напълно да изчезнат. След отваряне на мехурите се образуват леко влажни розово-червени ерозии, които бързо епителизират, понякога дори на повърхността им не се образуват корички. Увеличаване на размера на ерозиите, като правило, не се наблюдава, но понякога се отбелязва периферният им растеж. Любими места за локализация на мехурите са кожните гънки, предмишниците, вътрешната повърхност на раменете, торса, вътрешната повърхност на бедрата. Увреждането на лигавиците е нехарактерно, но ерозиите, които се образуват върху лигавицата на устната кухина или влагалището, са клинично подобни на ерозиите при обикновен пемфигус.

Субективно, обривът е съпроводен с лек сърбеж, рядко - сърбеж, болка и треска. При тежки разпространени случаи, както и при възрастни и измършавели пациенти, се наблюдават загуба на апетит, обща слабост, загуба на тегло, а понякога и смърт. Заболяването протича дълго време, периоди на ремисия се редуват с периоди на рецидив.

Ходът на заболяването е хроничен, прогнозата е много по-благоприятна, отколкото при пемфигус.

Диференциална диагноза

Булозният пемфигоид трябва да се разграничава от истинския пемфигус, херпетиформния дерматит на Дюринг, еритема мултиформе и др.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на булозен пемфигоид

Терапията зависи от тежестта и разпространението на процеса. Терапията трябва да бъде комплексна и индивидуална. Основното терапевтично средство са глюкокортикостероидите, които се предписват в доза 40-80 mg преднизолон на ден с постепенно намаляване. Могат да се предписват и по-високи дози от лекарството. Окуражаващи резултати се наблюдават при употребата на имуносупресори (циклоспорин А) и цитостатици (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид). Има съобщения за висока терапевтична ефикасност при комбиниране на глюкокортикостероиди с метотрексат, азатиоприн или плазмафереза. За повишаване на ефективността на терапията, кортикостероидите се предписват едновременно със системни ензими (флогензим, вобензим). Дозата зависи от тежестта на заболяването и е средно 2 таблетки 2-3 пъти дневно. Външно се използват анилинови багрила, кремове, мехлеми, съдържащи глюкокортикостероиди.