Херпетиформен дерматит на Дюринг (Dühring's dermatitis herpetiformis)

Дерматит херпетиформис на Дюринг (синоними: болест на Дюринг, херпесен пемфигоид и др.) принадлежи към групата на херпетиформните дерматози.

Тази група заболявания включва дерматози, различни по етиология и патогенеза, но сходни по клинични и морфологични прояви на обриви, които се характеризират с херпетиформно групиране на обриви. В допълнение към херпетиформния дерматит на Дюринг, тази група включва още херпес на бременността и субкорнеална пустулоза.

Името на това заболяване е дадено от дерматолог от Филаделфия Дюринг през 1884 г. В момента заболяването не е рядко срещано и се среща при хора от всяка възрастова група. Мъжете боледуват по-често от жените.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини и патогенеза на херпетиформен дерматит на Дюринг

Причините и патогенезата на заболяването остават неясни и до днес. Херпетиформният дерматит на Дюринг се счита за полисистемно заболяване с автоимунен произход. Полисистемният характер на заболяването се потвърждава от факта, че признаците на ентеропатия са причинени от повишена чувствителност към глутен, по-специално към глутен, намиращ се в зърнените протеини. В тази връзка, предписването на безглутенова диета с терапевтична цел води както до клинично подобрение, така и до нормализиране на тънкочревната лигавица. Откриването на IgA антитела в папиларния слой на дермата или по протежение на базалната мембрана на циркулиращите имунни комплекси в кръвния серум показва автоимунния характер на дерматозата. Някои дерматолози смятат, че наследствената предразположеност, повишената чувствителност към йод, намалената антиоксидантна активност, по-специално SH-групите и др., са от голямо значение за развитието на дерматоза. В някои случаи болестта на Дюринг се счита за паранеопластичен процес.

Повечето автори класифицират херпетиформния дерматит на Дюринг като автоимунно заболяване с наличие на IgA антитела срещу структурни компоненти на дермалните папили близо до базалната мембрана. В. В. Серов (1982) счита херпетиформния дерматит за имунокомплексно заболяване, причинено от различни екзогенни антигени. Косвено имунната природа на херпетиформния дерматит се потвърждава от комбинацията му с други автоимунни процеси. Посочена е ролята на глутеновата ентеропатия в развитието на заболяването. В зависимост от характера на отлагането на IgA (гранулирано или фибриларно) по върховете на дермалните папили или линейно по протежение на базалната мембрана се разграничават два варианта на тази дерматоза. Преобладават гранулираните отлагания, срещащи се в 85-95% от случаите. Според С. Яблонска и Т. Чорзелски (1979), гранулираният тип отлагане на IgA е характерен за пациенти, страдащи от глутенова ентеропатия.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хистопатология на херпетиформния дерматит на Дюринг

Под епидермиса се забелязва мехур, който се образува в резултат на отделянето на епидермиса от дермата под влияние на оток на TSH в горната част на самата кожа. Епидермисът над мехура е непроменен. Блистерът е заоблен и съдържа значителен брой еозинофили. IgA се открива в дермо-епидермалната зона или в папиларния слой на дермата.

Патоморфология на херпетиформния дерматит на Дюринг

Типична картина на херпетиформен дерматит се наблюдава в еритематозните елементи на обрива в ранните стадии на процеса, което се изразява в натрупване на неутрофилни гранулоцити с примес на еозинофилни в областта на върха на дермалните папили, с увеличаване на броя на които се образуват микроабсцеси. В последните, освен неутрофилни и еозинофилни гранулоцити, се натрупва фибрин; тъканта на папилите в тези области претърпява некроза. Интерпапиларните израстъци на епидермиса остават прикрепени към дермата, в резултат на което мехурите са многокамерни. След няколко дни връзката на епидермалните израстъци с дермата се нарушава, мехурите се увеличават, стават еднокамерни и клинично изразени. Много често хистологично по периферията на еднокамерен мехур могат да се видят папиларни микроабсцеси, характерни за това заболяване. Понякога в дългосъществуващи огнища, поради регенерацията на епидермиса, постепенно покриващи дъното на мехурите, те се издигат по-високо, ставайки интраепидермални и могат да бъдат разположени в шиповидния и роговия слой. В субепидермалните части на дермата се вижда умерен възпалителен инфилтрат от неутрофилни и еозинофилни гранулоцити, сред които има много разрушени ядра, образуващи т.нар. ядрен прах. В долните части на дермата - периваскуларни инфилтрати, състоящи се от мононуклеарни елементи с примес на неутрофилни гранулоцити. Гореспоменатите признаци не винаги се откриват в биопсичните проби. Така, според Б. Конър и др. (1972), папиларни абсцеси се срещат в 50%, субепидермални мехури - в 61%, "ядрен прах" в горните части на дермата - в 77% от случаите.

Хистогенеза

Механизмът на образуване на мехури е неясен. Директният имунофлуоресцентен тест при това заболяване разкрива IgA отлагания в дермоепидермалния преход на незасегнатата кожа и в еритематозни огнища в началото на процеса, главно на върха на дермалните папили, а също и вътре в тях. В някои случаи се наблюдава отлагане на IgG, по-рядко - IgM. Открити са също антитироидни антитела, антитела срещу париетални клетки на стомаха и IgA нефропатия. През последните години е изследвано значението на антителата срещу глиадин, ретикулин и гладкомускулния ендомизий. Показана е специфичността на IgA към глиадин, но честотата им при херпетиформен дерматит е ниска, следователно те нямат диагностична стойност. Установени са чувствителността и специфичността на антиретикулиновите антитела и антителата срещу ендомизий. При повечето пациенти производството на антитела (IgA) се провокира от глутенния антиген, който се съдържа в глутена на брашно и зърнени продукти, постъпващи с храната; той също така причинява ентеропатия, характерна за заболяването. Съществува асоциация на заболяването с някои антигени на HLA системата: HLA-B8, DR3 и др. Хаплотипът HLA-B8/D3 се открива при пациенти с херпетиформен дерматит на Дюринг няколко пъти по-често, отколкото в контролната група.

При 25-35% от пациентите с херпетиформен дерматит на Дюринг се откриват циркулиращи имунни комплекси, което дава основание това заболяване да се класифицира като имунокомплексно заболяване.

Симптоми на херпетиформен дерматит на Дюринг

Болеят предимно хора на средна и по-възрастна възраст, а по-рядко деца.

Клиничните прояви на заболяването са полиморфни, наблюдават се еритемато-едематозни (уртикариоподобни), папулозен, папуловезикулозен, везикулозен и по-рядко (главно при възрастни хора) булозен обрив, съпроводен с парене и сърбеж. Обривът често е разположен симетрично по кожата на крайниците, главно в областта на големите стави, раменете и седалището. Характерна е тенденция към групиране, типично е развитието на хиперпигментация в местата на регресирал обрив. Описани са атипични (екзематоиден, трихофитоиден, строфулоиден и др.), смесени (с признаци на херпетиформен дерматит на Дюринг и пемфигоид) клинични варианти, възможна е и петехиално-екхимотична пурпура, локализирана по кожата на дланите. В атипични случаи, както и когато процесът се развива при възрастни хора, трябва да се изключи паранеоплазия. Симптомът на Николски е отрицателен, чувствителността към йодни препарати е повишена. В кръвта и съдържанието на мехурите се откриват много еозинофили. Протичането на заболяването е продължително, циклично, с ремисии и пароксизмални обостряния. Лигавиците се засягат по-рядко, отколкото при пемфигус, главно при IgA-линеен булозен дерматит, който се счита за подобен процес на класическия херпетиформен дерматит на Дюринг. Характерна черта на случаите с линейно подреждане на IgA е наличието на клинични и морфологични признаци на херпетиформен дерматит на Дюринг и булозен пемфигоид. При деца подобни прояви се обозначават като ювенилна форма на IgA-линеен дерматоза, която според M. Meurer et al. (1984) вероятно е идентична с описаната по-рано доброкачествена булозна дерматоза при децата.

Преди началото на обрива, някои пациенти изпитват продромални симптоми (общо неразположение, треска, изтръпване на кожата). Заболяването се характеризира с истински полиморфизъм и е представено от еритематозни петна, уртикариални папули, везикули, мехури и пустули. В зависимост от преобладаването на елементите в лезиите се разграничават везикуларен, еритематозен, булозен и пустулозен тип на клиничното протичане на херпетиформния дерматит на Дюринг. Но понякога обривът е мономорфен.

Дерматозата се характеризира с поява на обриви върху еритематозен фон, но понякога върху клинично непроменена кожа. Елементите на обрива (петна, уртикароподобни папули, везикули, мехури и пустули) се различават от подобни обриви при други дерматози. Кръглите еритематозни петна са с малки размери, гладка повърхност и ясни граници. Уртикароподобните елементи и папули имат причудливи и назъбени очертания с ясни граници от розово-червен цвят. По повърхността на петната, уртикароподобните елементи и папулите се виждат екскориации, хеморагични корички и люспи. Малки мехури (0,2-0,5 см в диаметър) се появяват върху едематозна еритематозна основа и имат изразена склонност към херпетиформно разположение (вторият характерен белег), опъната обвивка и прозрачно съдържание, което с течение на времето става мътно и може да се нагнои. Съществува везикулозна форма на дерматоза. Размерът на мехурите е от 0,5 до 2 см или повече. Обвивката на мехурите е плътна и дебела, така че те не се пукат толкова бързо. Обикновено се появяват на еритематозен, леко едематозен фон, но могат да се развият и върху външно непроменена кожа. Съдържанието на мехурите обикновено е прозрачно, рядко хеморагично, а ако са инфектирани, гнойно. Често се наблюдава комбинация от булозна и везикулозна форма на заболяването. При отваряне мехурите образуват ерозии с мокреща повърхност, по периферията на която се виждат остатъци от обвивките на мехурите и мехурите. Мехурите обикновено нямат склонност да растат периферно. По повърхността на ерозията се образуват корички, под които бързо настъпва епителизация, оставяйки области на хиперпигментация. Симптомът на Николски е отрицателен.

Третата характерна черта на херпетиформния дерматит на Дюринг е наличието на силен сърбеж и парене, особено в началото на заболяването.

Заболяването протича на пристъпи, т.е. рецидивира през различни интервали. Понякога, в най-тежките случаи, обривите съществуват трайно за дълго време, като не изчезват дори под влияние на терапията. Преобладаващата локализация на обрива са екстензорните повърхности на крайниците, областта на лопатките, седалището, сакрума, но процесът може да засегне и всяка част от тялото.

Лезиите на лигавицата не са типични. В редки случаи се наблюдават везикуло-булозни елементи. В този случай се виждат повърхностни ерозии с неправилна форма, по чиято обиколка има фрагменти от везикулозни обвивки.

При болестта на Дюринг, кожната и вътрешната проба с калиев йодид (тест на Джадасон) са от голяма диагностична стойност. Еозинофилия се открива в кръвта и кистозната течност. Акантолитичните клетки винаги отсъстват.

Херпетиформният дерматит при бременни жени (herpes gestationis, херпес на бременността) обикновено започва през 3-4-ия месец от бременността, но понякога и след раждане. По кожата на торса и крайниците се появяват малки конусовидни везикуларни или пустулозни елементи на фона на еритематозно-уртикариални петна. Обикновено се наблюдава генерализиран сърбеж и широко разпространени еритематозно-везикуларни обриви, придружени от повече или по-малко изразени общи симптоми. Мехурите се сливат помежду си, отварят се и съдържанието им изсъхва в корички. Понякога могат да се открият мехури с плътна обвивка. Лигавиците рядко се засягат. Рецидив на заболяването се наблюдава по време на следващата бременност.

В клиничната практика рядко се наблюдава локализиран херпетиформен дерматит или херпетиформен дерматит от типа на Котини. Кожният патологичен процес е локализиран в областта на лактите и коленете, понякога в сакралната област.

Диагностика на херпетиформен дерматит на Дюринг

Заболяването трябва да се разграничава от булозната разновидност на еритема мултиформе ексудативна, булозен пемфигоид, различни форми на акантолитичен пемфигус, булозна токсикодермия, везикуларната разновидност на центробежната еритема на Дарие и др.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на херпетиформен дерматит на Дюринг

Първо, необходимо е да се спазва диета: изключване на храни, богати на глутен, от диетата. Лечението зависи от тежестта на заболяването. Диамино-дифенилсулфон (дапсон, диуцифон) се предписва перорално по 0,05-0,1 g 2 пъти дневно в продължение на 5-6 дни с тридневен интервал. В тежки случаи се препоръчват глюкокортикостероиди през устата. Дозата зависи от състоянието на пациента и клиничната картина на дерматозата (средно се предписва 40-60 mg/ден). Външно се използват анилинови багрила и кортикостероидни мехлеми.