Остър алкохолен хепатит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Алкохолен хепатит се открива при приблизително 35% от пациентите с хроничен алкохолизъм. В клинично отношение се предлага да се прави разлика между остър и хроничен алкохолен хепатит.

Острият алкохолен хепатит (ОАХ) е остро дегенеративно и възпалително чернодробно заболяване, причинено от алкохолна интоксикация, морфологично характеризиращо се главно с центрипетална некроза, възпалителна реакция с инфилтрация на порталните полета предимно от полинуклеарни левкоцити и откриване на алкохолен хиалин (телца на Малори) в хепатоцитите.

Заболяването се развива предимно при мъже, които злоупотребяват с алкохол в продължение на поне 5 години. При консумация на големи количества алкохол обаче, острият алкохолен хепатит може да се развие много бързо (в рамките на няколко дни след прекомерна употреба на алкохол, особено ако се повтаря няколко пъти). Острият алкохолен хепатит се предразполага от недостатъчно, нездравословно хранене, както и от генетична предразположеност към алкохолизъм и алкохолно чернодробно заболяване.

Като правило, алкохолният хепатит започва остро след предишен преяд, бързо се появяват болка в областта на черния дроб, жълтеница, гадене и повръщане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хистологични прояви

Острият алкохолен хепатит се характеризира със следните хистологични прояви:

• перивенуларно центрилобуларно увреждане на хепатоцитите (балонна дистрофия на хепатоцитите под формата на тяхното подуване с увеличаване на размера, избистряне на цитоплазмата и кариопикноза; некроза на хепатоцитите главно в центъра на чернодробните лобули);
• наличието на алкохолен хиалин (телца на Малори) в хепатоцитите. Предполага се, че се синтезира от гранулирания ендоплазмен ретикулум и се открива центрилобуларно с помощта на специално трицветно оцветяване според Малори. Алкохолният хиалин отразява тежестта на чернодробното увреждане и има антигенни свойства, включва имунни механизми за по-нататъшно прогресиране на алкохолното чернодробно заболяване;
• с отшумяването на алкохолния хепатит, алкохолният хиалин се открива по-рядко;
• възпалителна инфилтрация от сегментирани левкоцити и в по-малка степен лимфоцити на чернодробните лобули (във огнища на некроза и около хепатоцити, съдържащи включвания на алкохолен хиалин) и порталните трактове;
• Перицелуларна фиброза - развитие на фиброзна тъкан по протежение на синусоидите и около хепатоцитите.

Симптоми на остър алкохолен хепатит

Разграничават се следните клинични варианти на остър алкохолен хепатит: латентен, иктеричен, холестатичен, фулминантен и вариант с тежка портална хипертония.

Латентен вариант

Латентният вариант на остър алкохолен хепатит протича асимптоматично. Много пациенти обаче се оплакват от лош апетит, лека болка в черния дроб, уголемен черен дроб, умерено повишаване на аминотрансферазната активност в кръвния серум и възможно развитие на анемия и левкоцитоза. За точна диагноза на латентния вариант на остър алкохолен хепатит са необходими пункционна чернодробна биопсия и хистологичен анализ на биопсичното вещество.

Вариант на жълтеница

Иктеричният вариант е най-често срещаният вариант на остър алкохолен хепатит. Характеризира се със следните клинични и лабораторни симптоми:

• пациентите се оплакват от тежка обща слабост, пълна загуба на апетит, доста интензивна болка в десния хипохондриум с постоянен характер, гадене, повръщане и значителна загуба на тегло;
• появява се тежка жълтеница, която не е придружена от сърбеж на кожата;
• телесната температура се повишава, треската продължава поне две седмици;
• При някои пациенти се откриват спленомегалия и палмарна еритема, а в някои случаи се развива асцит;
• в тежки случаи на заболяването могат да се появят симптоми на чернодробна енцефалопатия;
• лабораторни данни: левкоцитоза с увеличаване на броя на неутрофилните левкоцити и изместване на лентата, повишаване на СУЕ; хипербилирубинемия с преобладаване на ескортираната фракция, повишаване на активността на аминотрансферазите (главно аспарагинова), алкална фосфатаза, γ-глутамил транспептидаза в кръвния серум, намаляване на съдържанието на албумини и повишаване на γ-глобулините.

Иктеричният вариант на острия алкохолен хепатит трябва да се диференцира от острия вирусен хепатит.

Холестатичен вариант

Този вариант на остър алкохолен хепатит се характеризира с появата на клинични и лабораторни признаци на интрахепатална холестаза:

• силен сърбеж на кожата;
• жълтеница;
• тъмна урина;
• светли изпражнения (ахолия);
• Съдържанието на билирубин в кръвта е значително повишено, главно поради конюгираната фракция, холестерола, триглицеридите, алкалната фосфатаза и γ-глутамил транспептидазата; въпреки това, увеличението на аминотрансферазната активност е малко.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фулминантен вариант

Фулминантният вариант на остър алкохолен хепатит се характеризира с тежък, бърз, прогресиращ ход. Пациентите са обезпокоени от изразена обща слабост, пълна загуба на апетит, интензивна болка в черния дроб и епигастриума, висока телесна температура, бързо нарастваща жълтеница, развиващ се асцит, чернодробна енцефалопатия, бъбречна недостатъчност и възможни хеморагични явления. Лабораторните данни отразяват изразен синдром на хепатоцитна цитолиза (повишена серумна активност на аминотрансферази, фруктозо-1-фосфат албдолаза, орнитин карбамоилтрансфераза), хепатоцелуларна недостатъчност (намалени нива на албумин в кръвта, удължено протромбиново време), възпаление (значително повишаване на СУЕ, левкоцитоза с изместване наляво във левкоцитната формула).

Фулминантният вариант на острия алкохолен хепатит може да завърши със смърт в рамките на 2-3 седмици от началото. Смъртта настъпва от чернодробна или чернодробно-бъбречна недостатъчност.

Диагностика на остър алкохолен хепатит

• Пълна кръвна картина: левкоцитоза (10-30x109/l) с увеличение на броя на неутрофилите, изместване на кръвната лента, повишена СУЕ; някои пациенти развиват анемия;
• Биохимичен кръвен тест: повишено съдържание на билирубин в кръвта до 150-300 μmol/l с преобладаване на конюгираната фракция; повишена активност на аминотрансферазите с преобладаване на аспарагинова киселина, γ-глутамилтансептидаза; хипоалбуминемия; хипопротромбинемия.

Серумната трансаминазна активност е повишена, но рядко надвишава 300 IU/L. Много високата трансаминазна активност показва хепатит, усложнен от прием на парацетамол. Съотношението AST/ALT надвишава 2/1. Активността на алкалната фосфатаза обикновено е повишена.

Тежестта на заболяването се определя най-добре от нивото на серумния билирубин и протромбиновото време (PT), определено след прилагане на витамин К. Серумният IgA е значително повишен; концентрациите на IgG и IgM се увеличават много по-малко; IgG намалява с подобряване на състоянието. Серумният албумин е намален, като се увеличава с подобряване на състоянието на пациента, а холестеролът обикновено е повишен.

Нивото на серумния калий е ниско, до голяма степен поради недостатъчен прием на протеини в храната, диария и вторичен хипералдостеронизъм, ако е налице задържане на течности. Нивото на цинк, свързан със серумния албумин, е намалено, което от своя страна се дължи на ниските концентрации на цинк в черния дроб. Тази характеристика не се наблюдава при пациенти с неалкохолно чернодробно заболяване. Нивата на урея и креатинин в кръвта са повишени, което отразява тежестта на състоянието. Тези показатели са предсказващи фактори за развитие на хепаторенален синдром.

Според тежестта на алкохолния хепатит се наблюдава увеличение на броя на неутрофилите, обикновено достигащо 15–20•10 ⁹ /l.

Функцията на тромбоцитите е намалена дори при липса на тромбоцитопения или алкохол в кръвта.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на остър алкохолен хепатит

• Спиране на пиенето на алкохол
• Идентифициране на утежняващи фактори (инфекции, кървене и др.)
• Предотвратяване на развитието на остър синдром на алкохолна абстиненция
• Интрамускулно приложение на витамини
• Лечение на асцит и енцефалопатия
• Добавяне на калий и цинк
• Поддържане на прием на азотсъдържащи вещества през устата или през ентералното отделяне
• Обмисляне на кортикостероиди при тежко заболяване с енцефалопатия, но без стомашно-чревно кървене

При лечение на асцит е необходимо повишено внимание, тъй като съществува риск от развитие на функционална бъбречна недостатъчност.

Резултатите от употребата на кортикостероиди са изключително противоречиви. В седем клинични проучвания, включващи пациенти с лек до умерен остър алкохолен хепатит, кортикостероидите не са повлияли клиничното възстановяване, биохимичните параметри или прогресията на морфологичните промени. По-благоприятни резултати обаче са получени в рандомизирано многоцентрово проучване. Проучването включва пациенти както със спонтанна чернодробна енцефалопатия, така и с дискриминантна функция по-голяма от 32. Седем дни след приемането на пациентите е прилаган метилпреднизолон (30 mg/ден) или плацебо; тези дози са използвани в продължение на 28 дни, след което постепенно са намалявани в продължение на 2 седмици, след което приложението е спряно. Смъртността сред 31 пациенти, получаващи плацебо, е била 35%, а сред 35 пациенти, приемащи преднизолон, е била 6% (P = 0,006). По този начин преднизолонът е намалил ранната смъртност. Това лекарство изглежда е особено ефективно при пациенти с чернодробна енцефалопатия. В лекуваната група намалението на серумния билирубин и намалението на PT са били по-големи. Рандомизирани проучвания и мета-анализ на всички проучвания са потвърдили ефективността на кортикостероидите по отношение на ранната преживяемост. Тези резултати е трудно да се съгласуват с отрицателните резултати от предишните 12 проучвания, много от които обаче са включвали само малък брой пациенти. Възможно е те да са били обект на грешки от тип I (контролната и кортикостероидната група не са били сравними) или тип II (включване на твърде много пациенти, които не са били изложени на риск от смърт). Възможно е пациентите в последните проучвания да са били по-леко болни от тези в по-ранните проучвания. Кортикостероидите изглежда са показани при пациенти с чернодробна енцефалопатия, но без кървене, системни инфекции или бъбречна недостатъчност. Само приблизително 25% от хоспитализираните пациенти с алкохолен хепатит отговарят на всички горепосочени критерии за употреба на кортикостероиди.

Минимална хранителна и енергийна стойност на дневния хранителен режим на пациенти с алкохолизъм

Химичен състав и енергийна стойност	Количество	Бележки
Катерици	1 г на 1 кг телесно тегло	Яйца, постно месо, сирене, пилешко месо, черен дроб
Калории	2000 ккал	Разнообразие от храни, плодове и зеленчуци
Витамини
А	Една таблетка мултивитамин	Или един морков
Група Б		Или мая
С		Или един портокал
Д		Слънчева светлина
Фолати		Пълноценна и разнообразна диета
К1		Пълноценна и разнообразна диета

Тестостеронът е неефективен. Оксандролон (анаболен стероид) е полезен при пациенти с умерена тежест на заболяването, но е неефективен при пациенти с изтощение и нисък калориен прием.

Тежкият протеинов дефицит допринася за понижен имунитет и развитие на инфекциозни заболявания, влошава хипоалбуминемията и асцитите. В тази връзка значението на адекватното хранене е очевидно, особено през първите няколко дни от престоя в болница. Повечето пациенти могат да получават адекватно количество естествени протеини с храната. Подобряването на състоянието на пациента може да се ускори чрез прилагането на допълнително хранене под формата на казеин, който се прилага с помощта на назодуоденална сонда (1,5 г протеин на 1 кг телесно тегло). Увеличаването на процента на преживяемост при такива пациенти обаче е само тенденция.

Контролирани проучвания с интравенозно добавяне на аминокиселини са дали противоречиви резултати. В едно проучване, ежедневното приложение на 70–85 g аминокиселини е намалило смъртността и е подобрило нивата на серумния билирубин и албумин; в друго, ефектът е бил краткотраен и умерен. В последващо проучване, пациентите, получаващи това лечение, са имали повишена честота на сепсис и задържане на течности, въпреки че нивата на серумния билирубин са били намалени. Не е доказано, че добавките с аминокиселини с разклонена верига влияят върху смъртността. Оралното или интравенозно добавяне на аминокиселини трябва да се запази за много малък брой пациенти с жълтеница и тежко недохранване.

Колхицинът не е подобрил ранната преживяемост при пациенти с алкохолен хепатит.

Пропилтиоурацил. Индуцираното от алкохол метаболитно усилване потенцира хипоксичното чернодробно увреждане в зона 3. Пропилтиоурацилът отслабва хипоксичното чернодробно увреждане при животни с хиперметаболитно състояние; лекарството е използвано за лечение на пациенти с алкохолно чернодробно заболяване, предимно в циротичен стадий. Контролирано проучване потвърждава ефикасността на лекарството, особено в късен стадий, при пациенти, които продължават да пият алкохол в по-малки количества. Пропилтиоурацил обаче никога не е бил одобрен за лечение на алкохолно чернодробно заболяване.

Прогноза за остър алкохолен хепатит

Прогнозата за остър алкохолен хепатит зависи от неговата тежест, както и от стриктността на въздържанието от алкохол. Тежките форми на остър алкохолен хепатит могат да доведат до смърт (фатален изход се наблюдава в 10-30% от случаите). Рецидивите на остър алкохолен хепатит на фона на предварително образувана чернодробна цироза водят до неговата постоянна прогресия, декомпенсация и развитие на тежки усложнения (тежка портална хипертония, стомашно-чревно кървене, чернодробна и бъбречна недостатъчност).

Острият алкохолен хепатит се характеризира с висока честота на прехода му към чернодробна цироза (при 38% от пациентите над 5 години), пълно възстановяване от остър алкохолен хепатит се наблюдава само при 10% от пациентите, при условие че приемът на алкохол е напълно спрян, но, за съжаление, при някои пациенти въздържанието не предотвратява развитието на чернодробна цироза. Вероятно в тази ситуация се активират механизмите на самопрогресиране на чернодробната цироза.

[ 16 ], [ 17 ]