Бронхиолит облитеранс: причини, симптоми, диагноза, лечение

Облитериращият бронхиолит е заболяване от групата „заболявания на малките дихателни пътища“, при което са засегнати бронхиолите - дихателни пътища с диаметър по-малък от 2-3 мм, които нямат хрущялна основа и лигавични жлези.

Прави се разлика между терминални и респираторни бронхиоли. Терминалните (мембранни) бронхиоли са въздухопроводящи дихателни пътища, чиято стена съдържа гладкомускулни клетки. Терминалните бронхиоли се разделят на респираторни бронхиоли от 1-ви, 2-ри и 3-ти ред.

Дихателните бронхиоли от трети ред се разклоняват на алвеоларни проходи, които се разклоняват от 1 до 4 пъти и завършват с алвеоларни торбички. Три поколения дихателни бронхиоли, алвеоларни проходи и алвеоларни торбички съставляват дихателната част, където се осъществява газообмен между въздуха и кръвта.

Стената на дихателните бронхиоли съдържа ресничести епителни клетки и алвеолоцити и няма гладкомускулни клетки. Броят на ресничестите клетки намалява с разклоняването на дихателните бронхиоли, а броят на нересничестите кубоидни клетки се увеличава.

Респираторните бронхиоли са преходни дихателни пътища, т.е. те участват както в преминаването на въздуха, така и в газообмена.

Площта на напречното сечение на малките дихателни пътища е 53-186 cm3 ^, което е многократно по-голямо от площта на трахеята (3-4 cm3 ⁾ и големите бронхи (4-10 cm3 ⁾. Малките дихателни пътища представляват само 20% от общото дихателно съпротивление. Ето защо увреждането на бронхиолите в ранните стадии на заболяването може да не е съпроводено с изразени симптоми. Ярка клинична картина се появява при напреднало увреждане на малките дихателни пътища.

Причини и патогенеза на облитериращ бронхиолит

Основните причини за заболяването са:

• сърдечно-белодробен комплекс и трансплантация на костен мозък;
• вирусни инфекции (респираторно-синцитиален вирус, HIV, аденовирус, цитомегаловирус и др.);
• микоплазмена инфекция;
• вдишване на токсични вещества (серен диоксид, азотен диоксид, хлор, фосген, амоняк, хлоропикрин и др.);
• дифузни заболявания на съединителната тъкан (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, синдром на Сьогрен);
• прием на определени лекарства (D-пенициламин, златни препарати, сулфасалазин);
• възпалително заболяване на червата;
• лъчетерапия;
• IgA нефропатия;
• Синдром на Стивънс-Джонсън (вид остра еритема мултиформе ексудативна, характеризираща се с изключително тежко протичане).

Най-добре проучените форми са тези, които се развиват след белодробна трансплантация. В повечето случаи причината за облитериращия бронхиолит може да бъде установена. Ако причината е неизвестна, заболяването се нарича идиопатично.

При облитериращ бронхиолит се развива възпаление и впоследствие тежка фиброза в бронхиолите.

Основните патогенетични фактори са:

• прекомерно производство на цитокини, сред които гама интерферон и интерлевкин 1-0 играят важна роля; при облитериращ бронхиолит генната експресия на тези цитокини е повишена. Интерлевкин 1-бета регулира растежа на лимфоцитите, тяхната диференциация и цитотоксичност, а гама интерферонът индуцира експресията на HLA клас II антигени върху епителните клетки на бронхиолите и регулира производството на имуноглобулини;
• повишена експресия на HLA клас II антигени върху бронхиоларните епителни клетки (този механизъм е важен предимно при автоимунни, лекарствено индуцирани форми на заболяването след трансплантация);
• активиране на цитотоксични Т-лимфоцити;
• висока активност на тромбоцитния растежен фактор, който стимулира пролиферацията на фибробласти;
• повишена секреция на фибронектин от бронхиоларните епителни клетки, който е химиотерапевтично средство за фибробластите;
• значително повишаване на активността на интегрините, които изпълняват функцията на адхезия на фибробласти, ендотелни клетки към фибронектин, фибриноген. Адхезията на клетките към фибронектин се осъществява с помощта на алфа-5-бета-1-интегрин, към фибриноген - с помощта на алфа-5-бета-3-интегрин. Тези процеси стимулират образуването на фиброза в бронхиолите.

Основните патоморфологични прояви на заболяването са:

• бронхиоларен или перибронхиоларен възпалителен инфилтрат с различна плътност;
• развитие на бронхиоектазия със застой на секретите, натрупване на макрофаги и слузести запушалки;
• частично или пълно заличаване на бронхиолите от груба белегова съединителна тъкан;

При облитериращ бронхиолит обикновено се засягат терминалните бронхиоли. Респираторните бронхиоли, алвеоларните канали, алвеоларните торбички и алвеолите не участват във възпалителния процес. Освен малките дихателни пътища, във възпалителния процес участват и големите бронхи, в които често се откриват цилиндрични бронхиолоектазии, слузни запушалки, гноен ексудат и хроничен възпалителен инфилтрат.

При облитериращ бронхиолит след трансплантация е характерно увреждане на белодробните съдове.

Симптоми на облитериращ бронхиолит

Основните клинични прояви на облитериращ бронхиолит са следните:

1. Прогресивната диспнея е кардинален симптом на заболяването. В началото диспнеята се проявява главно след физическо натоварване, но по-късно бързо се засилва и става постоянна.
2. Непродуктивната кашлица е често срещан симптом на заболяването.
3. При аускултация на белите дробове в различни стадии на заболяването се чуват сухи хрипове, понякога характерно инспираторно „пискане“, особено в долните части на белите дробове, но с напредването на заболяването везикуларното дишане става все по-отслабено и сухите хрипове изчезват.
4. Патологичният процес често засяга големи бронхи, в които може да се наблюдава колонизация на бактериална (най-често Pseudomonas aeruginosa) и гъбична (Aspergillus fumigatus) флора, причинявайки висока телесна температура, продуктивна кашлица и евентуално образуване на бронхиектазии.
5. В по-късните стадии на заболяването се развиват дифузна топла цианоза, „задушено“ дишане и изразено напрежение на спомагателните дихателни мускули.

Началото на облитериращия бронхиолит може да бъде остро (след вдишване на солна киселина или серен диоксид, след вирусни инфекции), забавено, т.е. след ясен интервал (след вдишване на азотен оксид) и постепенно, почти незабележимо - при дифузни заболявания на съединителната тъкан и след белодробна трансплантация.

Диагноза на облитериращ бронхиолит

Инструментални изследвания

Рентгенова снимка на белите дробове

Рентгеновото изследване може да покаже повишена прозрачност на белите дробове (хиперпрозрачност), по-рядко - слабо изразена дисеминация от фокално-ретикуларен тип. Тези промени обаче се наблюдават само при 50% от пациентите.

Компютърна томография с висока резолюция

Обикновено непроменените бронхиоли не се виждат на компютърна томография, тъй като дебелината на стената им е не повече от 0,2 мм, което е по-малко от разделителната способност на метода. При облитериращ бронхиолит бронхиолите стават видими поради възпалително и фиброзно удебеляване на стените.

Характерни диагностични признаци на компютърната томография са:

• малки разклонени непрозрачности или центрилобуларни възли (поради перибронхиални удебелявания);
• бронхиектазии, открити при издишване при 70% от пациентите;
• мозаична олигемия с „петнист“ характер, дължаща се на хиповентилация и „задържане на въздух“ (облитерацията на бронхиолите предотвратява пълната евакуация на въздуха). Облитерацията на бронхиолите е съпроводена с вторична вазоконстрикция на фона на локална хипоксия. Мозаичната олигемия се проявява с факта, че областта на белодробния паренхим, съответстваща на непроменените бронхиоли, става по-плътна при издишване, а засегнатите области стават свръхпрозрачни.

Функционални тестове

Изследването на външната дихателна функция разкрива нарушения от обструктивен тип:

• намаляване на максималната белодробна вентилация;
• намаление на FVC и FEV1, както и на индекса на Тифено (FEV/VC).

Характерно е и повишаването на концентрацията на азотен оксид в издишания въздух.

Анализ на кръвните газове

Най-характерни са хипоксемия и хипокапния, хиперкапния се открива по-рядко.

Бронхоскопия, белодробна биопсия

Бронхоскопията е неинформативна, тъй като патологичният процес е локализиран дистално от бронхите, в бронхиолите, и е труден за изследване. Трансбронхиалната или отворена белодробна биопсия разкрива характерни възпалителни и фибропластични промени в бронхиолите.

Клинична класификация

Международното дружество за трансплантация на сърце и бял дроб (1993) предлага степента на облитериращ бронхиолит да се определя чрез определяне на изходния FEV1 като средна стойност на двете най-високи предишни измервания и след това сравняване на текущата стойност на FEV1 с изходната стойност.

• Степен 0: ФЕО1 повече от 80% от изходното ниво.
• Степен I: FEV1 - 66-79% от началното ниво.
• Степен II: FEV1 - 51-65% от началното ниво.
• Степен III: FEV1 по-малко от 50% от изходното ниво.

Освен това е необходимо да се оцени хистологичната картина, за да се идентифицират признаци на облитериращ бронхиолит.

• Тип А - няма данни за облитериращ бронхиолит (или не е извършена биопсия).
• Тип Б - морфологични признаци на облитериращ бронхиолит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]