Краниотомия

Краниотомията е неврохирургична интервенция, използвана в медицината от древни времена. Днес операцията включва използването на микрохирургични инструменти, специален микроскоп, захранващи устройства, така че технологичните възможности на краниотомията са се увеличили значително. Получаването на изчерпателна информация за анатомията, патогенезата на различни лезии, за възможностите за използване на този или онзи инструмент, за техниката и основните етапи на отваряне на черепа доведе до значително намаляване на риска от усложнения.[1]

Терминът "краниотомия" буквално означава "черепен разрез" на гръцки. Това е неврохирургична операция, при която хирургът прави дупка на определено място в черепната кост, за да осигури достъп до мозъка, мозъчните мембрани, съдовете, туморите и др. В допълнение, тази процедура помага да се намали прогресията на вътречерепното налягане , като по този начин се предотвратява образуването на усложнения, структурно изместване на мозъка и свързаните с това смъртни случаи.[2]

Показания за процедурата

Операцията на краниотомия включва отстраняване на сегмент от черепната кост, за да се осигури достъп до мозъка с по-нататъшно костно заместване. Интервенцията често се използва в неврохирургията при аневризми и туморни интрацеребрални процеси.

Операцията е показана при доброкачествени или злокачествени мозъчни тумори. В случай на злокачествени тумори могат да се вземат биопсии и част или целият тумор може да бъде резециран по време на краниотомията.

Интервенция се извършва при мозъчно-съдови заболявания (аневризми или артериовенозни малформации), черепно-мозъчни травми (фрактури и хематоми), интрацеребрални инфекции (абсцеси и др.), неврологични патологии, включително тежка епилепсия.

Краниотомията е показана за първични неоплазми:[3]

• доброкачествени ( менингиоми );
• злокачествен ( глиома ).[4]

Хирургия е възможна при герминоми и лимфоми , мозъчни метастази .

Като цяло специалистите разграничават такива показания за интервенция:

• отстраняване на доброкачествено или злокачествено образувание, което оказва натиск върху мозъка, което води до главоболие, нарушения на съзнанието, нарушения в ориентацията в пространството;
• възстановяване на съдови дефекти;[5]
• възстановяване на фрактура на черепа, мозъчен кръвоизлив;
• лечение на интрацеребрален инфекциозен процес;
• лечение на неврологични патологии, тежка епилепсия ;
• Корекция на аномалии или изкривявания на черепа при деца.

Краниотомията в повечето случаи помага за облекчаване на симптомите на патологията. Важно е обаче да се разбере, че интервенцията включва отваряне на черепа и разкриване на мозъка, което е технически сложна неврохирургична манипулация.

Подготовка

Както всяка друга операция, краниотомията изисква няколко нива на диагностика преди това. [6]На пациентите се предписват:

• електрокардиография или друга сърдечна диагностика (в зависимост от показанията и възрастта на пациента);
• Рентгенови лъчи на белите дробове (флуороскопия или преглед);
• компютърна томография на черепа;
• ядрено-магнитен резонанс или функционален ЯМР;
• церебрална ангиография с контраст;
• позитронно-емисионна томография или позитронно-емисионна компютърна томография (в случай на метастази);[7]
• CT ангиография.

Хирургът внимателно проучва медицинската история на пациента, предишни заболявания, наличието на наследствено предразположение. Задължително е да се води регистър на използваните при лечението лекарства, което позволява на анестезиолога правилно да определи естеството и дозата на анестезията. [8],[9]

Приблизително 8 часа преди интервенцията не трябва да ядете и дори да пиете никакви течности, включително вода. Препоръчително е да се въздържате от пушене.

Непосредствено преди операцията бижутата, зъбните протези, лещите и др. трябва да бъдат отстранени.

Ако пациентът е приемал някакви лекарства, е необходимо да уведомите лекаря за това. Лекарствата, повлияващи процесите на кръвосъсирване, се спират не по-късно от 7 дни преди очакваната дата на краниотомия.

Всякакви допълнителни изследвания могат да бъдат назначени за всеки отделен случай за изясняване на отделни точки при планиране на краниотомия.[10]

Инструменти за краниотомия

За извършване на краниотомия е необходимо специализирано оборудване.

Операционната маса трябва да осигурява стабилно положение на оперирания пациент. Трябва да има автоматизиран механизъм, способен да трансформира позицията на масата и отделните й части в зависимост от оперативните изисквания, за удобство на конкретен достъп.

Главата на пациента трябва да бъде здраво закрепена - например с 3-точкова скоба Mayfield. Неврохирургическият инструментариум трябва да бъде удобен, подходящ за работа в затворени пространства и същевременно функционално прост.

В повечето случаи се използват комплекти инструменти като този:

1. Общи неврохирургични инструменти:

• прав биполярен с тъп край;
• прахосмукачки;
• набор от клипове с наслагване;
• новокаин или лидокаин с адреналин в спринцовка;
• перитонеален скалпел;
• пинсети;
• Разширител на рани на Jantzen;
• ножици;
• прибиращо устройство.

2. Инструменти за краниотомия:

• ротационни ножове;[11]
• Распатор;
• Лъжица на Фолкман;
• Водач на Поленов с трион Jiggly Olivecrown;
• резачки за кости и Kerrison's;
• скалпел;
• ножици за дисекция на твърдата мозъчна обвивка.

Може също да са необходими перфоратор, краниотом със защита на твърдата мозъчна обвивка, скоростна дръжка и диамантен борер.

Техника на краниотомията

Преди краниотомия косата на пациента се обръсва в областта на предполагаемата интервенция. Кожата се третира с антисептичен разтвор.

Фиксирането на главата на пациента върху операционната маса е важен момент за успеха на интервенцията. Главата трябва да бъде повдигната и завъртяна спрямо тялото, като се избягва прекомерното огъване на врата и свързаното с това увреждане на венозната циркулация и повишено вътречерепно налягане.

Следващите етапи на краниотомията включват подготовка на хирургичното поле в рамките на известните правила за асептика и антисептика. За по-голямата част от подобни операции се използва обща анестезия.

Изпълнението на линията на разреза зависи от разположението и конфигурацията на костния ламбо и характеристиките на съдовата и нервната мрежа в оперираната област. Основата на клапата е насочена към основата на черепа, към главните захранващи съдове, което помага за предотвратяване на исхемия и некроза на меките тъкани.

Преди да направи разреза, неврохирургът може да извърши хидропрепарация на меките тъкани, за да спре кървенето и да подобри подвижността на кожния апоневротичен сегмент. За тази цел успешно се използва инфилтрация с новокаин по границата на разреза. Ако няма противопоказания, може да се препоръча употребата на адреналин за спазъм на артериалните съдове и удължаване на ефекта на новокаина.

Кървенето се спира с помощта на специални кожни скоби с улавяне както на съда, така и на кожно-апоневротичния сегмент. Емисарните съдове се запушват с восък или фрези на Луер чрез прищипване на външните и вътрешните костни пластини, прищипване на трабекулите.

Костният периостален фрагмент се изолира чрез изрязване на периоста във формата на дъга с помощта на скалпел, с вдлъбнатина 10 mm от границата към центъра. Надкостницата се отлепва от разреза на разстояние, съответстващо на диаметъра на фрезата.

Класическият вариант на краниотомия днес е образуването на свободен костен капак с краниотом въз основа на един отвор на фреза. Отварянето на твърдата мозъчна обвивка се извършва чрез кръстообразен или подковообразен разрез. Съдовете се коагулират преди отваряне, тъй като дурата е много по-трудна за зашиване в набръчкана извита форма. По-нататъшната интервенция се извършва в зависимост от предвидения й фокус.[12]

В края на операцията раната се затваря на слоеве с помощта на триредов шев. В зависимост от ситуацията се използва субдурален, епидурален или субгалеален пасивен дренаж. Конците се отстраняват на 8-10 ден.

Средната продължителност на краниотомията е 2,5-3 часа в зависимост от обема и сложността на операцията. Понякога може да са необходими повече от 4 часа.

Известни са няколко вида краниотомии:

• Декомпресивна краниотомия (комбинирана с отстраняване на кръвоизлив вътре в черепа за стабилизиране и контрол на вътречерепното налягане – напр. при черепно-мозъчна травма). [13],[14]
• Резекционна краниотомия (включва частична резекция на костна тъкан).
• Краниотомия с костна пластика (включва поставяне на предварително отстранено костно, дурално-костно-периостално или кожно-мускулно-периостално-костно ламбо на първоначалното му място).
• Стереотактична краниотомия (извършва се под контрола на магнитен резонанс или компютърна томография).
• Ендоскопска краниотомия (придружена от въвеждане на ендоскопско устройство със светлина и камера през отвора на костта).
• „Ключова дупка“ (процедура с ниска вреда, която включва правене на малка дупка в областта зад ухото – използва се предимно за отстраняване на неоплазми).
• Краниотомия "в будно състояние" (използват се седация и локална анестезия вместо обща анестезия).[15]
• Субокципитална краниотомия (извършва се в областта на голямата (церебелопонтинна) цистерна на мозъка).
• Супраорбитален (така наречената "краниотомия на челото" се използва за отстраняване на неоплазми на предния мозък).
• Птерионална или фронтална темпорална краниотомия (включва разрез в темпоралната област по протежение на линията на растеж на косата - по-специално в черепната зона с форма на крило). [16], [17],[18]
• Орбитозигоматична краниотомия (подходяща за отстраняване на аневризми и сложни неоплазми, извършва се по извивката на орбиталната линия).
• Краниотомия на задната ямка (включва разрез в основата на черепа).
• Транслабиринтна краниотомия (придружена от частично отстраняване на мастоидния процес и полукръглите канали).
• Бифронтална краниотомия (използва се за резекция на твърди неоплазми в предната част на мозъка).

В зависимост от фокуса на интервенцията и особеностите на патологията, неврохирургът избира хирургическия достъп, който е оптимален за конкретен случай. По-специално може да се използва краниотомия на Козирев. По време на операцията се отделя част от черепната кост (т.нар. костно ламбо) от останалата част на черепа, за да се получи достъп до затворените за визуализация структури (твърда мозъчна обвивка, мозък, нерви, съдове и др.). Краниотомията и краниектомията включват използването на специални инструменти, описани по-горе. След интервенцията хирургът заменя костното ламбо с подходящи титаниеви пластини, като ги прикрепя към околната част на костта с винтове. Ако костният сегмент е отстранен, но не е заменен веднага, тази процедура се нарича трепанация. Извършва се при повишен риск от мозъчен оток или при невъзможност за едноетапна смяна на костно ламбо.

Така единствената разлика в термините краниотомия и трепанация е дали образувалият се костен дефект се замества веднага или след известно време. И в двата случая хирургът прави дупка в черепната кост, за да получи директен достъп до мозъчната тъкан.

Интервенциите могат да варират по размер и сложност. Малки краниотомии от приблизително 19 mm се наричат ​​„заусенци“, а отвори от 25 mm или повече се наричат ​​„ключови дупки“. Тези видове достъп се използват за минимално инвазивни процедури като:

• за шунтиране на мозъчния вентрикул за източване на течността при хидроцефалия;
• за поставяне на дълбок мозъчен стимулатор, ендоскопия;
• за наблюдение на показанията на вътречерепното налягане;[19]
• за пункционна биопсия, аспирация на хематом.

Сложна краниотомия се извършва при пациенти с тежки патологии:

• с мозъчни тумори;
• субдурални или епидурални хематоми, кръвоизливи;
• абсцеси;
• със съдови аневризми;
• епилепсия, увреждане на дурата.[20]

Краниотомията се използва и за микроваскуларна декомпресия на края на тригеминалния нерв при пациенти с невралгия.

Краниотомия на плода

Отделно трябва да се споменат така наречените операции за унищожаване на плода - акушерски интервенции, включващи унищожаване на плода с по-нататъшното му отстраняване през родовия канал. Такива манипулации се извършват, ако има заплаха за живота на майката, главно когато плодът вече е починал, за да се осигури възможността за екстракцията му и спасяването на живота на жената срещу невъзможността да се използват по някаква причина други техники за акушерство.

В този случай краниотомията включва разрушаване и отстраняване на мозъка на плода през дупка, направена в неговата черепна кутия, което позволява главата да бъде намалена по размер чрез ексцеребрация или краниоклазия.

За такава интервенция се използва кефалотриб - хирургически инструментариум, представляващ здрава щипка, с която лекарят захваща перфорираната глава с цел последващо отстраняване на плода в хода на фетусоразрушаваща операция.

Индикациите за тази интервенция могат да включват:

• хидроцефалия на плода;
• фронтално, предно-лицево представяне;
• заплаха от руптура на матката;
• прищипване на меките тъкани на родовия канал;
• тежко състояние на родилка, остра нужда от незабавно раждане.

В по-голямата част от случаите операцията се извършва в случай на смърт на плода или дефекти и патологии, които правят невъзможно по-нататъшното съществуване на детето.

Противопоказания за процедурата

Възрастта и повечето хронични заболявания най-често не стават противопоказания за краниотомия. Квалифицирани хирурзи оперират пациенти на почти всяка възраст.

Хирургията може да бъде противопоказана в острия период на инфекциозно-възпалителни процеси, като цяло в тежко декомпенсирано състояние. В такива случаи възможността за извършване на манипулация се определя индивидуално, отделно за всяка конкретна ситуация.

Краниотомия може да бъде показана след прилагане на подходяща терапия.

Усложнения след процедурата

Преди да бъде назначена краниотомия, пациентът и неговите близки се информират за възможните усложнения на тази сложна неврохирургична операция.

За да се сведат до минимум рисковете, е важно предварително да се предостави на опериращия лекар и анестезиолог цялата анамнестична информация. Само на базата на взаимно доверие могат да бъдат оптимално определени и коригирани всички аспекти на предстоящата интервенция.

Хирургичните усложнения на краниотомията се считат за:[21]

• инфекция на рани;
• кървене;
• мозъчен оток ;
• нарушаване на целостта на близките съдове и тъкани;
• гърчове​

Според статистическите данни тежките последици след процедурата са сравнително редки - не повече от 4% от случаите. Те включват частична или пълна парализа, амнезия, загуба на реч или когнитивни способности. Фатален изход се съобщава в не повече от 2% от случаите.

За да се сведат до минимум рисковете, много пациенти получават определени лечения преди или след операцията - например, за да се намали натрупването на течност в мозъчната тъкан. Възможните нежелани реакции включват:

• сънливост или безсъние;
• промяна в апетита;
• мускулна слабост ;
• качване на тегло;
• храносмилателни нарушения;
• раздразнителност, промени в настроението.

Ако възникне гърчов синдром, пациентът може да бъде лекуван с антиконвулсанти.

Непосредствено след краниотомията могат да се появят отоци и синини по лицето и близо до очите. В повечето случаи тези ефекти изчезват сами в рамките на няколко дни.

Не е изключена болка няколко дни след интервенцията, [22]която може да се облекчи с прием на аналгетици. Възможно е и гадене, понякога до степен на повръщане.

Най-честите последствия от краниотомия:[23]

• видими белези;
• увреждане на лицевия нерв;
• гърчове;
• слабост в определени мускулни групи;
• образуване на малка депресия в зоната на интервенция;
• увреждане на параназалните синуси;
• нарушения на говора, проблеми с паметта;
• Вестибуларни нарушения ;
• нестабилност на кръвното налягане;
• реакцията на тялото към анестезията.

Сравнително редки усложнения включват инсулти, образуване на кръвни съсиреци, пневмония, кома и парализа, присъединяване на инфекциозни процеси и мозъчен оток. [24],[25]

Грижете след процедурата

Краниотомията е сериозна хирургична интервенция в мозъчната област и следователно изисква сложни и продължителни рехабилитационни мерки. Първичният рехабилитационен период продължава няколко дни и зависи от вида на използваната анестезия. В следоперативния етап пациентът трябва да остане в лечебното заведение под постоянното наблюдение на медицински специалисти. Ако има нестабилност или усложнения, пациентът може да остане в интензивното отделение за няколко дни.

Пациентът се изписва след около 1-1,5 седмици, в зависимост от индивидуалните показатели и скоростта на възстановяване на организма.

В продължение на два месеца след краниотомия трябва да се избягва шофиране на превозни средства и работа със сложни механизми. Връщането към нормална жизнена дейност е възможно само след изчезване на замаяност и болка в главата, възстановяване на функционалните способности на тялото.

Задължително е да посетите лекар, ако:

• вестибуларни, координационни и мускулни нарушения;
• психическото състояние се е променило (паметта и мисловните процеси са се влошили, реакциите са отслабени);
• болка, зачервяване, кървене или друг вид секрет от областта на хирургичния разрез;
• имам постоянно главоболие;
• развит тортиколис (нарушение на опорно-двигателния апарат на шията);
• зрението е нарушено (замъглено зрение, "мухи", двойни изображения и др.);
• гърчове, нарушено съзнание;
• изтръпване, изтръпване, остра слабост в лицето, крайниците;
• симптоми на инфекциозно заболяване (треска, втрисане, счупване и др.);
• гадене и повръщане, които не изчезват след приемане на предписаното лекарство в продължение на 2 или повече дни;
• Има болка, която не се облекчава от приема на предписани аналгетици;
• болки в гърдите, задух, кашлица;
• проблеми с контрола на урината, контрола на изпражненията;
• признаци на тромбоза на долните крайници (подуване, болка, треска, хиперемия на краката).

Отзиви

В по-голямата част от случаите краниотомията осигурява трайно подобрение на състоянието на пациента в зависимост от патологията и причината за операцията. Оперативната техника е сложна, но резултатите почти винаги отговарят на очакванията. Ако процедурата е извършена за неоплазма, която е причинила силно и постоянно главоболие, то обикновено изчезва след операцията.

В случай на слабост или парализа на крайниците, което се дължи на компресия на мозъка от неоплазмата, състоянието на пациента обикновено се подобрява.

Когато туморният процес проникне в мозъчната тъкан, прогнозата е по-малко оптимистична.

Краниотомията често помага за премахване на епилептичните припадъци, но е важно да знаете, че в някои случаи това не се случва или ситуацията се влошава.

Хирургията самостоятелно или в комбинация с радиация може да контролира или излекува много видове неоплазми, включително астроцитоми, епендимоми, ганглиоглиоми, менингиоми и краниофарингиоми. Инвазивните тумори - особено анапластичните астроцитоми, глиобластоми - често не са лечими. Въпреки това, в много случаи е възможно първо да се извърши хирургично намаляване на размера на неоплазмата и допълнително да се неутрализира чрез радиация и химиотерапия. Ако не е възможно да се премахне целият туморен процес, често е възможно да се подобри благосъстоянието на пациента и да се удължи живота му.

Краниотомията позволява успешно отстраняване на доброкачествени мозъчни неоплазми без последващ рецидив.

Източници

1. González-Darder JM. [История на краниотомията]. Неврохирургия (Astur). 2016 септември-октомври;27(5):245-57.
2. Subbarao BS, Fernandez-de-Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Интернет]. Издателство StatePearls; Островът на съкровищата (Флорида): 1 август 2022 г. Главоболие след краниотомия.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Съхранение на костно ламбо след краниектомия: преглед на практиките в големите австралийски неврохирургични центрове. ANZ J Surg. 2011 март;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Преглед на управлението на интракраниалната хипертония в интензивното отделение. Джей Анест. 2020 октомври;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Декомпресивна краниектомия за лечение на високо вътречерепно налягане при затворено черепно-мозъчно увреждане. База данни Cochrane Syst Rev. 2019 декември 31;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Краниопластика: Цялостен преглед на историята, материалите, хирургическите аспекти и усложненията. Световна неврохирургия. 2020 юли; 139: 445-452.
7. Buchfelder M. От трефинация до индивидуална резекция: неврохирургия в Германия преди Втората световна война. Неврохирургия. 2005 март;56(3):605-13; дискусия 605-13.
8. Андрушко VA, Summer JW. Праисторическа трепанация в района на Куско в Перу: поглед към древна практика на Андите. Am J Phys Anthropol. 2008 септември; 137 (1): 4-13.
9. Енчев Ю. Невронавигация: генеология, реалност и перспективи. Неврохирург Фокус. 2009 септември;27(3):E11.
10. Hobert L, Binello E. Трепанация в древен Китай. Световна неврохирургия. 2017 май; 101: 451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Илюстративен преглед на обичайните съвременни краниотомии. J Clin Imaging Sci. 2020; 10:81.
12. Сперати Г. Краниотомия през вековете. Acta Otorhinolaryng Ital. 2007 юни;27(3):151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Микрохирургичен птериален подход при аневризми на базиларната бифуркация. Surg Neurol. 1976 август;6(2):83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Запазване на фронтотемпоралния клон на лицевия нерв с помощта на интерфасциалното темпорално ламбо за птерионална краниотомия. Техническа статия. J Neurosurg. 1987 септември;67(3):463-6.
15. Хендрикс Б.К., Коен-Гадол А.А. Разширената птериална краниотомия: съвременен и балансиран подход. Oper Neurosurg (Хейгерстаун). 1 февруари 2020 г.; 18 (2): 225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Една краниотомия с дупка: Страничен супраорбитален подход в неврохирургията в Хелзинки. Surg Neurol Int. 2018; 9: 156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Една краниотомия с дупка: Субтемпорален подход в неврохирургията в Хелзинки. Surg Neurol Int. 2018; 9: 164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Подтемпорален подход за груба тотална резекция на ретрохиазматични краниофарингиоми: Нашият опит с 30 случая. Световна неврохирургия. 2018 януари;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Предоперативна идентификация на мястото на първоначалната дупка при ретросигмоидни краниотомии: учебна и техническа бележка. Int J Med робот. 2019 юни;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Краниотомия при интракраниална аневризма и субарахноидален кръвоизлив. Възрастта влияе ли върху курса, цената или резултата? Удар. 1996 февруари;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Краниотомия срещу краниектомия за тумори на задната ямка: проспективно проучване за оценка на усложненията след операция. Краниотомия срещу краниектомия за тумори на задната ямка: проспективно проучване за оценка на усложненията след операция. Acta Neurochir (Виена). 2013 декември;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. 3-измерна компютърна томографска процедура за планиране на ретросигмоидна краниотомия. Неврохирургия. 2009 май;64(5 Допълнение 2):241-5; дискусия 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Хирургична техника за тригеминална микроваскуларна декомпресия. Acta Neurochir (Виена). 2012 юни; 154 (6): 1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Декомпресивна краниектомия и травматично мозъчно увреждане: преглед. Bull Emerg Trauma. 2013 април;1(2):60-8.
25. Древал, Басков, Антонов: Неврохирургия. Наръчник за лекари. В 2 тома. Том 1, Издателство: ГЕОТАР-Медиа, 2013г.