Краниотомия

Краниотомията е неврохирургична интервенция, използвана в медицината от древни времена. Днес операцията включва използването на микрохирургически инструменти, специален микроскоп, електрически устройства, така че технологичните възможности на краниотомията са се увеличили значително. Получаването на изчерпателна информация за анатомията, патогенезата на различни лезии, за възможностите за използване на едни или други инструменти, за техниката и основните етапи на отваряне на черепа е довело до значително намаляване на рисковете от усложнения. [ 1 ]

Терминът „краниотомия“ буквално означава „черепен разрез“ на гръцки. Това е неврохирургична операция, при която хирургът прави отвор на определено място в черепната кост, за да осигури достъп до мозъка, мозъчните мембрани, съдовете, туморите и др. Освен това, тази процедура помага за намаляване на прогресията на вътречерепното налягане, като по този начин предотвратява образуването на усложнения, структурно изместване на мозъка и свързаните с тях смъртни случаи. [ 2 ]

Показания за процедурата

Краниотомията включва отстраняване на сегмент от черепна кост, за да се осигури достъп до мозъка с по-нататъшно костно заместване. Интервенцията често се използва в неврохирургията при аневризми и туморни интрацеребрални процеси.

Операцията е показана при доброкачествени или злокачествени мозъчни тумори. В случай на злокачествени тумори могат да се вземат биопсии и част или целият тумор да бъде отстранен по време на краниотомията.

Интервенцията се извършва в случаи на мозъчносъдови заболявания (аневризми или артериовенозни малформации), черепно-мозъчна травма (фрактури и хематоми), интрацеребрална инфекция (абсцеси и др.), неврологични патологии, включително тежка епилепсия.

Краниотомията е показана при първични неоплазми: [ 3 ]

• Доброкачествено ( менингиом );
• Злокачествен ( глиом ). [ 4 ]

Хирургично лечение е възможно при герминоми и лимфоми, мозъчни метастази.

Като цяло, специалистите разграничават следните индикации за интервенция:

• Отстраняване на доброкачествена или злокачествена маса, която оказва натиск върху мозъка, което води до главоболие, нарушения на съзнанието, нарушения в ориентацията в пространството;
• Възстановяване на съдови дефекти; [ 5 ]
• Възстановяване на фрактура на черепа, мозъчен кръвоизлив;
• Лечение на интрацеребрален инфекциозен процес;
• Лечение на неврологични патологии, тежка епилепсия;
• Корекция на аномалии или изкривявания на черепа при деца.

Краниотомията в повечето случаи помага за облекчаване на симптомите на патологията. Важно е обаче да се осъзнае, че интервенцията включва отваряне на черепа и оголване на мозъка, което е технически сложна неврохирургична манипулация.

Подготовка

Както всяка друга операция, краниотомията изисква предварителна диагностика на няколко нива. [ 6 ] На пациентите се предписва:

• Електрокардиография или друга сърдечна диагностика (в зависимост от показанията и възрастта на пациента);
• Рентгенови снимки на белите дробове (флуороскопия или преглед);
• Компютърна томография (КТ) на черепа;
• Магнитно-резонансна томография или функционален ЯМР;
• Церебрална ангиография с контраст;
• Позитронно-емисионна томография или позитронно-емисионна компютърна томография (в случай на метастази); [ 7 ]
• КТ ангиография.

Хирургът внимателно проучва медицинската история на пациента, предишни заболявания, наличието на наследствена предразположеност. Задължително е да се води отчет за използваните при лечението лекарства, което позволява на анестезиолога правилно да определи естеството и дозата на анестезията. [ 8 ], [ 9 ]

Приблизително 8 часа преди интервенцията не трябва да се яде или дори да се пият течности, включително вода. Препоръчително е да се въздържате от пушене.

Непосредствено преди операцията трябва да се свалят бижута, протези, лещи и др.

Ако пациентът е приемал някакви лекарства, е необходимо да уведоми лекаря за това. Лекарствата, повлияващи процесите на кръвосъсирване, се прекратяват не по-късно от 7 дни преди очакваната дата на краниотомия.

Всякакви допълнителни прегледи могат да бъдат назначавани за всеки отделен случай, за да се изяснят отделни точки при планирането на краниотомия. [ 10 ]

Инструменти за краниотомия

За извършване на краниотомия е необходимо специализирано оборудване.

Операционната маса трябва да осигурява стабилно положение на оперирания пациент. Трябва да има автоматизиран механизъм, способен да трансформира позицията на масата и отделните ѝ части в зависимост от оперативните изисквания, за удобство на конкретен достъп.

Главата на пациента трябва да бъде здраво закрепена - например с 3-точкова ортеза Mayfield. Неврохирургичните инструменти трябва да са удобни, подходящи за употреба в ограничени пространства и същевременно функционално прости.

В повечето случаи се използват такива комплекти инструменти:

1. Често срещани неврохирургични инструменти:

• Прав биполярен с тъп край;
• Аспиратори;
• Комплект клипове с наслагване;
• Новокаин или лидокаин с адреналин в спринцовка;
• Перитонеален скалпел;
• Пинсети;
• Дилататор за рани на Янцен;
• Ножици;
• Прибиращо устройство.

2. Инструменти за краниотомия:

• Ротационни ножове; [ 11 ]
• Распатор;
• Лъжица на Фолкман;
• Ръководството на Поленов с трион Jiggly Olivecrown;
• Косторезачки и Керисън;
• Скалпел;
• Ножици за дисекция на твърдата мозъчна обвивка.

Може да са необходими също перфоратор, краниотом със защита от дура, скоростна дръжка и диамантена борера.

Техника краниотомии

Преди краниотомията, косата на пациента се обръсва в областта на предвидената интервенция. Кожата се третира с антисептичен разтвор.

Фиксирането на главата на пациента върху операционната маса е важен момент за успеха на интервенцията. Главата трябва да бъде повдигната и завъртяна спрямо торса, като се избягва прекомерното огъване на врата и свързаното с това нарушаване на венозното кръвообращение и повишено вътречерепно налягане.

Последващите етапи на краниотомията включват подготовка на хирургичното поле в съответствие с известните правила на асептиката и антисептиката. За по-голямата част от тези операции се използва обща анестезия.

Изпълнението на линията на разреза зависи от местоположението и конфигурацията на костния клап и особеностите на съдовата и нервната мрежа в оперираната област. Основата на клапата е насочена към черепната основа, към основните хранителни съдове, което спомага за предотвратяване на исхемия и некроза на меките тъкани.

Преди да направи разреза, неврохирургът може да извърши хидропрепарация на меките тъкани, за да спре кървенето и да подобри подвижността на кожния апоневротичен сегмент. За тази цел успешно се използва инфилтрация с новокаин по границата на разреза. Ако няма противопоказания, може да се препоръча употребата на адреналин за спазъм на артериалните съдове и удължаване на ефекта на новокаина.

Кървенето се спира с помощта на специални кожни клипсове със захващане както на съда, така и на кожно-апоневротичния сегмент. Емисарните съдове се блокират с восък или Луерови резачки чрез прищипване на външните и вътрешните костни пластини, притискайки трабекулите.

Костният периостален фрагмент се изолира чрез разрязване на периоста дъгообразно с помощта на скалпел, с вдлъбнатина от 10 мм от ръба до центъра. Периоста се отлепва от разреза до разстояние, съответстващо на диаметъра на режещия инструмент.

Класическият вариант на краниотомия днес е образуването на свободен костен клапан с краниотом на базата на единичен отвор за резец. Твърдата мозъчна обвивка (dura mater) се отваря чрез кръстовиден или подковообразен разрез. Съдове се коагулират преди отваряне, тъй като твърдата мозъчна обвивка е много по-трудна за зашиване в набръчкана извита форма. По-нататъшна интервенция се извършва в зависимост от предвидения фокус. [ 12 ]

В края на операцията раната се зашива на слоеве с триредов шев. В зависимост от ситуацията се използва субдурален, епидурален или субгалеален пасивен дренаж. Конците се отстраняват на 8-10 дни.

Средната продължителност на краниотомията е 2,5-3 часа, в зависимост от обхвата и сложността на операцията. Понякога може да са необходими повече от 4 часа.

Известни са няколко вида краниотомии:

• Декомпресивна краниотомия (комбинирана с отстраняване на кръвоизлив вътре в черепа за стабилизиране и контрол на вътречерепното налягане - например при черепно-мозъчна травма). [ 13 ], [ 14 ]
• Резекционна краниотомия (включва частична резекция на костна тъкан).
• Костно-пластична краниотомия (включва поставяне на предварително отстранен костен, дурално-костен-периостален или кожно-мускулно-периостален-костен клап на първоначалното му място).
• Стереотаксична краниотомия (извършва се под контрола на магнитен резонанс или компютърна томография).
• Ендоскопска краниотомия (придружена от поставяне на ендоскопско устройство със светлина и камера през костния отвор).
• „Ключалка“ (процедура с ниска степен на увреждане, която включва правене на малка дупка в областта зад ухото - използва се предимно за отстраняване на неоплазми).
• Краниотомия „в будно състояние“ (използват се седация и локална анестезия вместо обща анестезия). [ 15 ]
• Субоципитална краниотомия (извършва се в областта на голямата (церебелопонтинна) цистерна на мозъка).
• Супраорбитална (т. нар. „краниотомия на веждите“ се използва за отстраняване на неоплазми на предния мозък).
• Птерионална или фронтална темпорална краниотомия (включва разрез в темпоралната област по линията на растеж на косата - по-специално в крилообразната черепна зона). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• Орбитозигоматична краниотомия (подходяща за отстраняване на аневризми и сложни неоплазми, извършвана по извивката на орбиталната линия).
• Краниотомия на задната ямка (включва разрез в основата на черепа).
• Транслабиринтна краниотомия (придружена от частично отстраняване на мастоидния израстък и полукръглите канали).
• Бифронтална краниотомия (използва се за резекция на солидни неоплазми в предната част на мозъка).

В зависимост от фокуса на интервенцията и особеностите на патологията, неврохирургът избира хирургичния достъп, който е оптимален за конкретния случай. По-специално, може да се използва краниотомия по Козирев. По време на операцията част от черепната кост (т.нар. костен клапан) се отделя от останалата част на черепа, за да се получи достъп до структурите, затворени за визуализация (твърда мозъчна обвивка, мозък, нерви, съдове и др.). Краниотомията и краниектомията включват използването на специални инструменти, описани по-горе. След интервенцията хирургът замества костния клапан с подходящи титаниеви пластини, като ги прикрепя към околната част на костта с винтове. Ако костният сегмент е отстранен, но не е поставен веднага, тази процедура се нарича трепанация. Тя се извършва, когато има повишен риск от мозъчен оток или когато едноетапната подмяна на костен клапан не е възможна.

По този начин, единствената разлика между термините краниотомия и трепанация е дали образуваният костен дефект се замества веднага или след определен период от време. И в двата случая хирургът прави отвор в черепната кост, за да получи директен достъп до мозъчната тъкан.

Интервенциите могат да варират по размер и сложност. Малките краниотомии с размер приблизително 19 мм се наричат „борери“, а отворите от 25 мм или повече се наричат „ключови дупки“. Тези видове достъпи се използват за минимално инвазивни процедури като:

• За шунтиране на мозъчната камера за оттичане на ликвор при хидроцефалия;
• За поставяне на дълбок мозъчен стимулатор, ендоскопия;
• За наблюдение на показанията на вътречерепното налягане; [ 19 ]
• За пункционна биопсия, аспирация на хематом.

Сложна краниотомия се извършва при пациенти с тежки патологии:

• С мозъчни тумори;
• Субдурални или епидурални хематоми, кръвоизливи;
• Абсцеси;
• С съдови аневризми;
• Епилепсия, увреждане на твърдата мозъчна обвивка. [ 20 ]

Краниотомията се използва и за микроваскуларна декомпресия на троичния нерв при пациенти с невралгия.

Фетална краниотомия

Отделно трябва да се споменат така наречените феторазрушаващи операции - акушерски интервенции, включващи унищожаване на плода с по-нататъшното му извеждане през родовия канал. Такива манипулации се извършват, ако има заплаха за живота на майката, главно когато плодът вече е починал, за да се осигури възможността за неговото извличане и спасяване на живота на жената при невъзможност за използване по някаква причина на други акушерски техники.

В този случай краниотомията включва разрушаване и отстраняване на мозъка на плода през отвор, направен в черепната му кутия, което позволява главата да бъде намалена по размер чрез ексцеребрация или краниоклазия.

За такава интервенция се използва кефалотрибе - хирургически инструментариум, който представлява здрав форцепс, с който лекарят хваща перфорираната глава, за да може впоследствие да извади плода в хода на операция за разрушаване на плода.

Показанията за тази интервенция могат да включват:

• Фетален хидроцефалий;
• Фронтално, антеро-фациално предлежание;
• Заплаха от руптура на матката;
• Прищипване на меките тъкани на родовия канал;
• Тежко състояние на родилка, остра нужда от незабавно раждане.

В по-голямата част от случаите операцията се извършва в случай на смърт на плода или дефекти и патологии, които правят по-нататъшното съществуване на детето невъзможно.

Противопоказания за процедурата

Възрастта и повечето хронични заболявания най-често не се превръщат в противопоказания за краниотомия. Опитните хирурзи оперират пациенти от почти всяка възраст.

Хирургичното лечение може да бъде противопоказано в острия период на инфекциозно-възпалителни процеси, при общо тежко декомпенсирано състояние. В такива случаи възможността за извършване на манипулация се определя индивидуално, отделно за всяка конкретна ситуация.

Краниотомия може да бъде показана след прилагане на подходяща терапия.

Усложнения след процедурата

Преди да се насрочи краниотомия, пациентът и неговите близки се информират за възможните усложнения от тази сложна неврохирургична операция.

За да се сведат до минимум рисковете, е важно опериращият лекар и анестезиологът да получат предварително цялата анамнестична информация. Само на базата на взаимно доверие могат да бъдат оптимално определени и коригирани всички аспекти на предстоящата интервенция.

Хирургичните усложнения на краниотомията се считат за: [ 21 ]

• Инфекция на раната;
• Кървене;
• Церебрален оток;
• Нарушаване на целостта на близките съдове и тъкани;
• Припадъци.

Според статистически данни, тежките последици след процедурата са сравнително редки - не повече от 4% от случаите. Те включват частична или пълна парализа, амнезия, загуба на говор или когнитивни способности. Фатални изходи се съобщават в не повече от 2% от случаите.

За да се сведат до минимум рисковете, много пациенти получават определени лечения преди или след операцията - например, за да се намали натрупването на течности в мозъчната тъкан. Възможните странични ефекти включват:

• Сънливост или безсъние;
• Промяна в апетита;
• Мускулна слабост;
• Покачване на тегло;
• Храносмилателни нарушения;
• Раздразнителност, промени в настроението.

Ако се появи гърчов синдром, пациентът може да бъде лекуван с антиконвулсанти.

Веднага след краниотомията може да се появи подуване и синини по лицето и близо до очите. В повечето случаи тези ефекти изчезват сами в рамките на няколко дни.

Не е изключена болка в продължение на няколко дни след интервенцията [ 22 ], която може да се облекчи с прием на аналгетици. Възможно е и гадене, понякога до степен на повръщане.

Най-честите последици от краниотомията: [ 23 ]

• Видими белези;
• Увреждане на лицевия нерв;
• Припадъци;
• Слабост в определени мускулни групи;
• Образуване на малка вдлъбнатина в зоната на интервенция;
• Увреждане на параназалните синуси;
• Речеви затруднения, проблеми с паметта;
• Вестибуларни нарушения;
• Нестабилност на кръвното налягане;
• Реакцията на тялото към анестезия.

Сравнително редките усложнения включват инсулти, образуване на кръвни съсиреци, пневмония, кома и парализа, присъединяване на инфекциозни процеси и мозъчен оток. [ 24 ], [ 25 ]

Грижете след процедурата

Краниотомията е сериозна хирургична интервенция в областта на мозъка и следователно изисква сложни и продължителни рехабилитационни мерки. Първичният рехабилитационен период продължава няколко дни и зависи от вида на използваната анестезия. В следоперативния етап пациентът трябва да остане в лечебното заведение под постоянно наблюдение на медицински специалисти. При нестабилност или усложнения пациентът може да бъде настанен в интензивното отделение в продължение на няколко дни.

Пациентът се изписва след около 1-1,5 седмици, в зависимост от индивидуалните показатели и скоростта на възстановяване на организма.

В продължение на два месеца след краниотомия трябва да се избягва шофирането на превозни средства и работата със сложни механизми. Връщането към нормална житейска дейност е възможно само след изчезване на замаяността и главоболието, възстановяване на функционалните способности на организма.

Задължително е да посетите лекар, ако:

• Вестибуларни, координационни и мускулни нарушения;
• Психичното състояние се е променило (паметта и мисловните процеси са се влошили, реакциите са отслабнали);
• Болка, зачервяване, кървене или друг секрет от зоната на хирургичния разрез;
• Имам постоянно главоболие;
• Развит тортиколис (нарушение на опорно-двигателния апарат на врата);
• Зрението е нарушено (замъглено виждане, „мухи“, двойни образи и др.);
• Припадъци, нарушено съзнание;
• Изтръпване, мравучкане, остра слабост в лицето, крайниците;
• Симптоми на инфекциозно заболяване (треска, втрисане, раздразнение и др.);
• Гадене и повръщане, които не изчезват след прием на предписаното лекарство в продължение на 2 или повече дни;
• Има болка, която не се облекчава от приема на предписани аналгетици;
• Болки в гърдите, задух, кашлица;
• Проблеми с контрола на уринирането, контрол на изпражненията;
• Признаци на тромбоза на долните крайници (подуване, болка, треска, хиперемия на краката).

Отзиви

В огромното мнозинство от случаите краниотомията осигурява трайно подобрение в състоянието на пациента, в зависимост от патологията и причината за операцията. Хирургичната техника е сложна, но резултатите почти винаги отговарят на очакванията. Ако процедурата е извършена поради неоплазма, която е причинила силно и упорито главоболие, то обикновено изчезва след операцията.

В случай на слабост или парализа на крайниците, която се дължи на компресия на мозъка от неоплазмата, състоянието на пациента обикновено се подобрява.

Когато туморният процес нахлуе в мозъчната тъкан, прогнозата е по-малко оптимистична.

Краниотомията често помага за премахване на епилептични припадъци, но е важно да се знае, че в някои случаи това не се случва или ситуацията се влошава.

Хирургичното лечение самостоятелно или в комбинация с лъчетерапия може да контролира или излекува много видове неоплазми, включително астроцитоми, епендимоми, ганглиоглиоми, менингиоми и краниофарингиоми. Инвазивните тумори - особено анапластичните астроцитоми и глиобластоми - често са нелечими. В много случаи обаче е възможно първо да се извърши хирургично намаляване на размера на неоплазмата и допълнително да се неутрализира чрез лъчетерапия и химиотерапия. Ако не е възможно да се премахне целият туморен процес, често е възможно да се подобри благосъстоянието на пациента и да се удължи животът му.

Краниотомията позволява успешно отстраняване на доброкачествени мозъчни неоплазми без последващ рецидив.

Източници

1. González-Darder JM. [История на краниотомията]. Невроциругия (Астур). 2016 септември-октомври;27(5):245-57.
2. Субарао Б.С., Фернандес-де Томас Р.Дж., Ийпън Б.К. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Treasure Island (Флорида): 1 август 2022 г. Главоболие след краниотомия.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Съхранение на костен ламбо след краниектомия: проучване на практиките в големи австралийски неврохирургични центрове. ANZ J Surg. 2011 март;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Общ преглед на лечението на вътречерепната хипертония в отделението за интензивно лечение. J Anesth. 2020 октомври;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Декомпресивна краниектомия за лечение на високо вътречерепно налягане при затворена травматична мозъчна травма. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 31;12(12):CD003983.
6. Алхайбари А, Алхарби А, Алнефаие Н, Окалаа Алмубарак А, Алораиди А, Хайри С. Краниопластика: Цялостен преглед на историята, материалите, хирургическите аспекти и усложненията. World Neurosurg. 2020 юли;139:445-452.
7. Бухфелдер М. От трепанация до персонализирана резекция: неврохирургия в Германия преди Втората световна война. Неврохирургия. 2005 март;56(3):605-13; дискусия 605-13.
8. Андрушко VA, Verano JW. Праисторическа трепанация в района на Куско в Перу: поглед към древна практика на Андите. Am J Phys Anthropol. 2008 септември; 137 (1): 4-13.
9. Енчев Й. Невронавигация: генеология, реалност и перспективи. Neurosurg Focus. 2009 септември;27(3):E11.
10. Hobert L, Binello E. Трепанация в древен Китай. Световна неврохирургия. 2017 май; 101: 451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Илюстративен преглед на обичайните съвременни краниотомии. J Clin Imaging Sci. 2020; 10:81.
12. Сперати Г. Краниотомия през вековете. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 юни;27(3):151-6.
13. Ясаргил МГ, Антич Дж, Лацига Р, Джайн КК, Ходош РМ, Смит РД. Микрохирургичен птерионален подход към аневризми на базиларната бифуркация. Surg Neurol. 1976 август;6(2):83-91.
14. Яшаргил МГ, Райхман МВ, Кубик С. Запазване на фронтотемпоралния клон на лицевия нерв с помощта на интерфасциален темпорален клап за птерионална краниотомия. Техническа статия. J Neurosurg. 1987 септември;67(3):463-6.
15. Хендрикс Б.К., Коен-Гадол А.А. Разширена птерионална краниотомия: Съвременен и балансиран подход. Oper Neurosurg (Хейгърстаун). 2020 февруари 01;18(2):225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Краниотомия с един отвор: Латерален супраорбитален достъп в неврохирургията в Хелзинки. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Краниотомия с един отвор: Субтемпорален подход в неврохирургията в Хелзинки. Surg Neurol Int. 2018;9:164.
18. Зиелински Г., Саджад Е.А., Робак Л., Козиарски А. Субтемпорален подход за тотална резекция на ретрохиазматични краниофарингиоми: Нашият опит с 30 случая. World Neurosurg. 2018 януари;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Предоперативна идентификация на мястото на първоначалната дупка при ретросигмоидни краниотомии: учебна и техническа бележка. Int J Med робот. 2019 юни;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Краниотомия при вътречерепна аневризма и субарахноидален кръвоизлив. Влияят ли възрастта на протичането, цената или резултата? Stroke. 1996 февруари;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Краниотомия срещу краниектомия при тумори на задната ямка: проспективно проучване за оценка на усложненията след операция. Краниотомия срещу краниектомия при тумори на задната ямка: проспективно проучване за оценка на усложненията след операция. Acta Neurochir (Виена). 2013 декември;155(12):2281-6.
22. Хамасаки Т., Мориока М., Накамура Х., Яно С., Хирай Т., Курацу Дж. Триизмерна компютърно-томографска процедура за планиране на ретросигмоидна краниотомия. Неврохирургия. Май 2009 г.;64(5 Suppl 2):241-5; дискусия 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Хирургична техника за тригеминална микроваскуларна декомпресия. Acta Neurochir (Виена). 2012 юни; 154 (6): 1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Декомпресивна краниектомия и травматично мозъчно увреждане: Преглед. Bull Emerg Trauma. 2013 април;1(2):60-8.
25. Древал, Басков, Антонов: Неврохирургия. Ръководство за лекари. В 2 тома. Том 1, Издател: GEOTAR-Media, 2013.