Хроничен простатит

Ако ситуацията с инфекциозния (или по-точно бактериалния) простатит е горе-долу ясна, то абактериалният хроничен простатит все още е сериозен урологичен проблем с много неотговорени въпроси. Може би под маската на заболяване, наречено хроничен простатит, се крие цяла гама от заболявания и патологични състояния, характеризиращи се с различни органични промени в тъканите и функционални нарушения не само на простатата, органите на мъжката репродуктивна система и долните пикочни пътища, но и на други органи и системи като цяло.

Липсата на единно определение за хроничен простатит влияе негативно върху ефективността на диагностиката и лечението на това заболяване.

Според определението на Националния институт по здравеопазване на САЩ, диагнозата хроничен простатит предполага наличие на болка (дискомфорт) в областта на таза, перинеума и пикочно-половите органи в продължение на поне 3 месеца. В този случай дизурията, както и бактериалната флора в секрета на простатата, може да отсъстват.

Основният обективен признак на хроничен простатит е наличието на възпалителен процес в простатата, потвърден чрез хистологично изследване на простатна тъкан (получена в резултат на пункционна биопсия или хирургична интервенция) и/или микробиологично изследване на простатния секрет; или характерни промени в простатата, разкрити чрез ултразвук, симптоми на нарушения в уринирането.

Кодове по МКБ-10

• N41.1 Хроничен простатит.
• N41.8 Други възпалителни заболявания на простатната жлеза.
• N41.9 Възпалително заболяване на простатната жлеза, неуточнено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на хроничния простатит

Хроничният простатит е най-често срещаното възпалително заболяване на мъжката репродуктивна система и едно от най-често срещаните мъжки заболявания като цяло. Той е най-често срещаното урологично заболяване при мъжете под 50 години. Средната възраст на пациентите, страдащи от хронично възпаление на простатата, е 43 години. До 80-годишна възраст до 30% от мъжете страдат от хроничен или остър простатит.

Разпространението на хроничния простатит сред общата популация е 9%. В Русия хроничният простатит, според най-приблизителните оценки, е причина мъжете в трудоспособна възраст да посетят уролог в 35% от случаите. При 7-36% от пациентите той е усложнен от везикулит, епидидимит, нарушения на пикочните пътища, репродуктивните и сексуалните функции.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Какво причинява хроничен простатит?

Съвременната медицинска наука разглежда хроничния простатит като полиетиологично заболяване. Появата и рецидивите на хроничен простатит, освен действието на инфекциозни фактори, се причиняват от невровегетативни и хемодинамични нарушения, които са съпроводени с отслабване на локалния и общия имунитет, автоимунни (ефект на ендогенни имуномодулатори - цитокини и левкотриени), хормонални, химични (рефлукс на урина в простатните канали) и биохимични (възможна роля на цитратите) процеси, както и аберации на пептидните растежни фактори. Рисковите фактори за развитие на хроничен простатит включват:

• фактори на начина на живот, които причиняват инфекция на пикочно-половата система (безразборни полови сношения без предпазни средства и лична хигиена, наличие на възпалителен процес и/или инфекции на пикочните и гениталните органи при сексуалния партньор):
• извършване на трансуретрални манипулации (включително TUR на простатата) без профилактична антибактериална терапия:
• наличието на постоянен уретрален катетър:
• хронична хипотермия;
• заседнал начин на живот;
• нередовен сексуален живот.

Сред етиопатогенетичните рискови фактори на хроничен простатит, имунологичните нарушения са от голямо значение, по-специално дисбалансът между различни имунокомпетентни фактори. На първо място, това се отнася за цитокините - нискомолекулни съединения с полипептиден характер, които се синтезират от лимфоидни и нелимфоидни клетки и имат пряк ефект върху функционалната активност на имунокомпетентните клетки.

Голямо значение се отдава на интрапростатичния рефлукс на урината като един от основните фактори за развитието на така наречения химичен небактериален простатит.

Развитието на функционалната диагностика позволи по-детайлно изучаване на нервната система и диагностициране на неврогенни нарушения на тазовите органи и простатата. Това се отнася преди всичко до мускулите на тазовото дъно и гладкомускулните елементи на стената на пикочния мехур, уретрата и простатата. Неврогенната дисфункция на мускулите на тазовото дъно се счита за една от основните причини за невъзпалителната форма на хроничен абактериален простатит.

Синдромът на хроничната тазова болка може да бъде свързан и с образуването на миофасциални тригерни точки, разположени в местата на прикрепване на мускулите към костите и фасцията на таза. Въздействието върху тези тригерни точки, разположени в непосредствена близост до пикочно-половата система, причинява болка, ирадиираща към супрапубичната област, перинеума и други проекционни зони на гениталиите. Като правило, тези точки се образуват по време на заболявания, наранявания и хирургични интервенции на тазовите органи.

Симптоми на хроничен простатит

Симптомите на хроничен простатит включват болка или дискомфорт, нарушения на уринирането и сексуална дисфункция. Основният симптом на хроничен простатит е болка или дискомфорт в тазовата област, който продължава 3 месеца или повече. Най-честата локализация на болката е перинеумът, но дискомфорт може да се появи и в надпубичната, ингвиналната, ануса и други области на таза, по вътрешната страна на бедрата, както и в скротума и лумбосакралната област. Едностранната болка в тестисите обикновено не е признак на простатит. Болката по време и след еякулация е най-специфична за хроничен простатит.

Сексуалната функция е нарушена, включително потискане на либидото и влошаване на качеството на спонтанните и/или адекватни ерекции, въпреки че повечето пациенти не развиват тежка импотентност. Хроничният простатит е една от причините за преждевременна еякулация (ПЕ), но в по-късните стадии на заболяването еякулацията може да бъде забавена. Възможна е промяна („заличаване“) на емоционалната окраска на оргазма.

Нарушенията на уринирането се проявяват по-често с иритативни симптоми, по-рядко със симптоми на уринарна инконтиненция.

При хроничен простатит могат да се открият и количествени и качествени нарушения на еякулата, които рядко са причина за безплодие.

Хроничният простатит е вълнообразно заболяване, периодично се увеличава и намалява. Като цяло симптомите на хроничен простатит съответстват на етапите на възпалителния процес.

Ексудативният стадий се характеризира с болка в скротума, в слабините и надлобковата област, често уриниране и дискомфорт в края на уринирането, ускорена еякулация, болка в края или след еякулация, засилена и болезнена адекватна ерекция.

В алтернативния стадий пациентът може да бъде обезпокоен от болка (неприятни усещания) в надпубичната област, по-рядко в скротума, ингвиналната област и сакрума. Уринирането обикновено не е нарушено (или е по-често). На фона на ускорена, безболезнена еякулация се наблюдава нормална ерекция.

Пролиферативният стадий на възпалителния процес може да се прояви с отслабване на интензивността на струята урина и често уриниране (по време на обостряния на възпалителния процес). Еякулацията на този етап не е нарушена или е донякъде забавена, интензивността на адекватните ерекции е нормална или умерено намалена.

В стадия на белези и склероза на простатата, пациентите са обезпокоени от тежест в надпубичната област, в сакрума, често уриниране денем и нощем (тотална полакиурия), слаба, прекъсваща струя урина и императивен позив за уриниране. Еякулацията е бавна (до липса), адекватна, а понякога спонтанните ерекции са отслабени. Често на този етап вниманието се обръща на „изтрития“ оргазъм.

Разбира се, стриктното стадиране на възпалителния процес и съответствието на клиничните симптоми с него не винаги се проявяват и не при всички пациенти, както и разнообразието от симптоми на хроничен простатит. По-често се наблюдават един или два симптома, които са присъщи на различни групи, например болка в перинеума и често уриниране или императивни позиви с ускорена еякулация.

Въздействието на хроничния простатит върху качеството на живот, според унифицираната скала за оценка на качеството на живот, е сравнимо с въздействието на миокарден инфаркт, ангина пекторис или болестта на Крон.

[ 12 ]

Класификация на хроничния простатит

Все още няма унифицирана класификация на хроничния простатит. Най-удобна за използване е класификацията на простатита, предложена през 1995 г. от Националния институт по здравеопазване на САЩ.

• Тип I - остър бактериален простатит.
• Тип II - хроничен бактериален простатит, среща се в 5-1 случая.
• Тип III - хроничен абактериален простатит (синдром на хронична тазова болка), диагностициран в 90% от случаите;
• Тип IIIA (възпалителна форма) - с увеличаване на броя на левкоцитите в простатния секрет (повече от 60% от общия брой на хроничен простатит;
• Тип IIIB (невъзпалителна форма) - без увеличение на броя на левкоцитите в простатния секрет (около 30%);
• Тип IV - асимптоматично възпаление на простатата, открито случайно по време на преглед за други заболявания въз основа на резултатите от анализа на простатния секрет или неговата биопсия (хистологичен простатит). Честотата на тази форма на заболяването е неизвестна.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика на хроничен простатит

Диагнозата на манифестния хроничен простатит не е трудна и се основава на класическата триада от симптоми. Като се има предвид, че заболяването често протича асимптоматично, е необходимо да се използва комплекс от физикални, лабораторни и инструментални методи, включително определяне на имунния и неврологичния статус.

Въпросниците са от голямо значение при оценката на субективните прояви на заболяването. Разработени са много въпросници, които се попълват от пациента и които помагат на лекаря да си състави представа за честотата и интензивността на болката, нарушенията на уринирането и сексуалните разстройства, отношението на пациента към тези клинични прояви на хроничен простатит, а също и да оцени психоемоционалното състояние на пациента. Най-популярният въпросник в момента е Скалата за симптоми на хроничен простатит (NIH-CPS). Въпросникът е разработен от Националния институт по здравеопазване на САЩ и е ефективен инструмент за идентифициране на симптомите на хроничен простатит и определяне на неговото влияние върху качеството на живот.

[ 18 ], [ 19 ]

Лабораторна диагностика на хроничен простатит

Именно лабораторната диагностика на хроничния простатит ни позволява да поставим диагноза „хроничен простатит“ (от 1961 г., когато Фарман и Макдоналд установяват „златния стандарт“ в диагностиката на възпаление на простатата - 10-15 левкоцита в зрителното поле) и да проведем диференциална диагноза между бактериалните и небактериалните му форми.

Лабораторната диагностика ни позволява също да открием евентуална инфекция на простатата с атипична, неспецифична бактериална и гъбична флора, както и вируси. Хроничният простатит се диагностицира, ако простатният секрет или 4 проби от урина (3-4-чашови проби са предложени от Meares и Stamey през 1968 г.) съдържат бактерии или повече от 10 левкоцита в зрителното поле. Ако няма бактериален растеж в простатния секрет с повишен брой левкоцити, е необходимо да се проведе изследване за хламидия и други ППИ.

По време на микроскопско изследване на секрета от уретрата се определя броят на левкоцитите, слузта, епитела, както и трихомонадите, гонококите и неспецифичната флора.

При изследване на остъргване на лигавицата на уретрата с помощта на PCR метода се определя наличието на микроорганизми, причиняващи полово предавани болести.

Микроскопското изследване на простатния секрет определя броя на левкоцитите, лецитиновите зърна, амилоидните телца, телцата на Trousseau-Lallemand и макрофагите.

Провежда се бактериологично изследване на секрета на простатата или урината, получена след нейния масаж. Въз основа на резултатите от тези изследвания се определя естеството на заболяването (бактериален или абактериален простатит). Простатитът може да причини повишаване на концентрацията на PSA. Вземането на кръвни проби за определяне на концентрацията на PSA в серума трябва да се извърши не по-рано от 10 дни след дигитално ректално изследване. Въпреки този факт, при концентрация на PSA над 4,0 ng/ml е показано използването на допълнителни диагностични методи, включително биопсия на простатата, за да се изключи рак на простатата.

От голямо значение в лабораторната диагностика на хроничния простатит е изследването на имунния статус (състоянието на хуморалния и клетъчния имунитет) и нивото на неспецифични антитела (IgA, IgG и IgM) в простатния секрет. Имунологичните изследвания помагат да се определи стадият на процеса и да се следи ефективността на лечението.

[ 20 ], [ 21 ]

Инструментална диагностика на хроничен простатит

ТРУС на простатата при хроничен простатит има висока чувствителност, но ниска специфичност. Изследването позволява не само провеждане на диференциална диагностика, но и определяне на формата и стадия на заболяването с последващо наблюдение през целия курс на лечение. Ултразвукът дава възможност за оценка на размера и обема на простатата, ехоструктурата (кисти, камъни, фиброзно-склеротични промени в органа, абсцеси, хипоехогенни области в периферната зона на простатата), размера, степента на разширяване, плътността и ехо-хомогенността на съдържанието на семенните мехурчета.

UDI (UFM, определяне на профила на уретралното налягане, изследване на налягане/поток, цистометрия) и миография на мускулите на тазовото дъно предоставят допълнителна информация, ако има съмнение за неврогенни нарушения на уринирането и дисфункция на мускулите на тазовото дъно, както и за IVO, което често съпътства хроничния простатит.

Рентгеново изследване трябва да се извърши при пациенти с диагноза ИВО, за да се изясни причината за възникването му и да се определи тактиката на по-нататъшно лечение.

Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс на тазовите органи се извършват за диференциална диагноза с рак на простатата, както и в случаи на съмнение за невъзпалителна форма на абактериален простатит, когато е необходимо да се изключат патологични промени в гръбначния стълб и тазовите органи.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференциална диагноза на хроничен простатит

Установяването на естеството на доминиращия патологичен процес в простатата е особено важно, тъй като под „маската“ на хроничния простатит се проявяват различни нарушения на трофиката, инервацията, контрактилната, секреторната и други функции на този орган. Някои от тях могат да бъдат приписани на прояви на абактериален простатит, например неговата атонична форма.

Хроничният абактериален простатит също трябва да се диференцира:

• с психоневрологични разстройства - депресия, неврогенна дисфункция на пикочния мехур (включително детрузорно-сфинктерна диссинергия), псевдодисинергия, рефлекторна симпатикова дистрофия;
• с възпалителни заболявания на други органи - интерстициален цистит, остеит на срамната симфиза;
• със сексуална дисфункция;
• с други причини за дизурия - хипертрофия на шийката на пикочния мехур, симптоматичен аденом на простатата, стриктура на уретрата и уролитиаза;
• със заболявания на ректума.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лечение на хроничен простатит

Лечението на хроничния простатит, както всяко хронично заболяване, трябва да се провежда в съответствие с принципите на последователност и интегриран подход. На първо място е необходимо да се промени начинът на живот на пациента, неговото мислене и психология. Чрез елиминиране на влиянието на много вредни фактори, като физическа неактивност, алкохол, хронична хипотермия и други. По този начин не само спираме по-нататъшното прогресиране на заболяването, но и насърчаваме възстановяването. Това, както и нормализирането на сексуалния живот, диетата и много други, е подготвителният етап в лечението. След това идва основният, базов курс, който включва употребата на различни лекарства. Такъв поетапен подход към лечението на заболяването позволява да се контролира неговата ефективност на всеки етап, като се правят необходимите промени, а също и да се бори с болестта по същия принцип, по който се е развила - от предразполагащи фактори до продуциращи такива.

Показания за хоспитализация

Хроничният простатит, като правило, не изисква хоспитализация. При тежки случаи на персистиращ хроничен простатит, комплексната терапия, провеждана в болница, е по-ефективна от лечението в амбулаторни условия.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Медикаментозно лечение на хроничен простатит

Необходимо е едновременното използване на няколко лекарства и методи, действащи върху различни звена на патогенезата, за да се елиминира инфекциозният фактор, да се нормализира кръвообращението в тазовите органи (включително подобряване на микроциркулацията в простатата), адекватен дренаж на простатните ацинуси, особено в периферните зони, да се нормализира нивото на основните хормони и имунните реакции. Въз основа на това е възможно да се препоръчат антибактериални и антихолинергични лекарства, имуномодулатори, НСПВС, ангиопротектори и вазодилататори, както и масаж на простатата при хроничен простатит. През последните години хроничният простатит се лекува с лекарства, които преди това не са били използвани за тази цел: алфа1-адренергични блокери (теразозин), 5-а-редуктазни инхибитори (финастерид), цитокинови инхибитори, имуносупресори (циклоспорин), лекарства, които повлияват метаболизма на уратите (алопуринол) и цитрати.

Основата на лечението на хроничен простатит, причинен от инфекциозни агенти, е антибактериалното лечение на хроничен простатит, провеждано като се взема предвид чувствителността на специфичен патоген към определено лекарство. Ефективността на антибактериалната терапия не е доказана за всички видове простатит. При хроничен бактериален простатит антибактериалното лечение на хроничен простатит е ефективно и води до елиминиране на патогена в 90% от случаите, при условие че лекарствата са подбрани, като се взема предвид чувствителността на микроорганизмите към тях, както и свойствата на самите лекарства. Необходимо е правилно да се избере дневната им доза, честотата на приложение и продължителността на лечението.

При хроничен абактериален простатит и възпалителен синдром на хронична тазова болка (в случаите, когато патогенът не е открит в резултат на използване на микроскопски, бактериологични и имунологични диагностични методи), може да се приложи кратък курс на емпирично антибактериално лечение на хроничен простатит и, ако е клинично ефективен, да се продължи. Ефективността на емпиричната антимикробна терапия при пациенти както с бактериален, така и с абактериален простатит е около 40%. Това показва неоткриваема бактериална флора или положителната роля на други микробни агенти (хламидия, микоплазма, уреаплазма, гъбична флора, трихомонади, вируси) в развитието на инфекциозния възпалителен процес, което понастоящем не е потвърдено. Флора, която не се определя чрез стандартно микроскопско или бактериологично изследване на простатния секрет, в някои случаи може да бъде открита чрез хистологично изследване на биопсии на простатата или други фини методи.

При невъзпалителен синдром на хронична тазова болка и асимптоматичен хроничен простатит необходимостта от антибактериална терапия е спорна. Продължителността на антибактериалната терапия не трябва да бъде повече от 2-4 седмици, след което, ако резултатите са положителни, тя се продължава 4-6 седмици. При липса на ефект, антибиотиците могат да бъдат спрени и да се предпишат лекарства от други групи (например алфа1-адренергични блокери, билкови екстракти от Serenoa repens).

Лекарствата по избор за емпирична терапия на хроничен простатит са флуорохинолоните, тъй като те имат висока бионаличност и проникват добре в тъканта на жлезата (концентрацията на някои от тях в простатния секрет надвишава тази в кръвния серум). Друго предимство на лекарствата от тази група е тяхната активност срещу повечето грам-отрицателни микроорганизми, както и срещу хламидии и уреаплазма. Резултатите от лечението на хроничен простатит не зависят от употребата на което и да е специфично лекарство от групата на флуорохинолоните.

При хроничен простатит най-често използваните са:

• норфлоксацин в доза от 400 mg 2 пъти дневно в продължение на 10-14 дни;
• пефлоксацин в доза от 400 mg 2 пъти дневно в продължение на 10-14 дни;
• ципрофлоксацин в доза от 250-500 mg 2 пъти дневно в продължение на 14-28 дни.

Ако флуорохинолоните са неефективни, трябва да се предпише комбинирана антибактериална терапия: амоксицилин + клавуланова киселина и клиндамицин. Тетрациклините (доксициклин) не са загубили своето значение, особено ако се подозира хламидиална инфекция.

Последните проучвания показват, че кларитромицинът прониква добре в тъканта на простатата и е ефективен срещу вътреклетъчните патогени на хроничен простатит, включително уреаплазма и хламидия.

Антибактериалните лекарства се препоръчват и за предотвратяване на рецидиви на бактериален простатит.

При поява на рецидиви може да се предпише предишният курс на антибактериални лекарства в по-ниски единични и дневни дози. Неефективността на антибактериалната терапия обикновено се дължи на неправилен избор на лекарство, неговата дозировка и честота или на наличието на бактерии, персистиращи в каналчетата, ацинуси или калцификати и покрити със защитна извънклетъчна мембрана.

Като се има предвид важната роля на интрапростатичния рефлукс в патогенезата на хроничния абактериален простатит, ако обструктивните и иритативни симптоми на заболяването персистират след антибактериална терапия (а понякога и заедно с нея), са показани алфа-блокери. Приложението им се дължи на факта, че до 50% от интрауретралното налягане при хора се поддържа чрез стимулиране на алфа-1-адренергичните рецептори. Контрактилната функция на простатата също се контролира от алфа-1-адренергичните рецептори, които са локализирани главно в стромалните елементи на жлезата. Алфа-блокерите намаляват повишеното интрауретрално налягане и отпускат шийката на пикочния мехур и гладката мускулатура на простатата, намалявайки тонуса на детрузора. Положителен ефект се наблюдава в 48-80% от случаите, независимо от употребата на специфично лекарство от групата на алфа-блокерите.

Използват се следните алфа-блокери:

• тамсулозин - 0,2 мг/ден,
• теразозин - 1 mg/ден с увеличаване на дозата до 20 mg/ден;
• алфузозин - 2,5 мг 1-2 пъти дневно.

В края на 90-те години на миналия век се появяват първите научни публикации за употребата на финастерид при простатодиния. Действието на това лекарство се основава на потискане на активността на ензима 5-α-редуктаза, който превръща тестостерона в неговата простатна форма, 5-α-дихидротестостерон. Активността на който в клетките на простатата е 5 или повече пъти по-висока от активността на тестостерона. Андрогените играят основна роля в свързаното с възрастта активиране на пролиферацията на стромалните и епителните компоненти и други процеси, водещи до увеличаване на простатата. Употребата на финастерид води до атрофия на стромалната тъкан (след 3 месеца) и жлезистата (след 6 месеца прием на лекарството), като обемът на последната в простатата намалява с около 50%. Съотношението епител-строма в преходната зона също намалява. Съответно, секреторната функция също е инхибирана. Проведените проучвания потвърждават намаляване на тежестта на болката и иритативните симптоми при хроничен абактериален простатит и синдром на хронична тазова болка. Положителният ефект на финастерид може да се дължи на намаляване на обема на простатата, съпроводено с намаляване на тежестта на оток на интерстициалната тъкан, намаляване на напрежението на жлезата и съответно намаляване на натиска върху нейната капсула.

Болката и иритативните симптоми са индикация за предписване на НСПВС, които се използват както в комплексна терапия, така и като алфа-блокер самостоятелно, когато антибактериалната терапия е неефективна (диклофенак в доза 50-100 mg/ден).

Някои проучвания показват ефективността на билколечението, но тези открития не са потвърдени от многоцентрови, плацебо-контролирани проучвания.

В нашата страна най-разпространени са лечебните препарати на базата на Serenoa repens (Сабал палма). Според съвременни данни, ефективността на тези лечебни препарати се осигурява от наличието на фитостероли в състава им, които имат комплексен противовъзпалителен ефект върху възпалителния процес в простатата. Този ефект на Serenoa repens се дължи на способността на екстракта да потиска синтеза на медиатори на възпалението (простагландини и левкотриени) чрез инхибиране на фосфолипаза А2, която участва активно в превръщането на мембранните фосфолипиди в арахидонова киселина, както и чрез инхибиране на циклооксигеназата (отговорна за образуването на простагландини) и липоксигеназата (отговорна за образуването на левкотриени). Освен това, препаратите от Serenoa repens имат изразен антиедемативен ефект. Препоръчителната продължителност на терапията за хроничен простатит с препарати на базата на екстракт от Serenoa repens е най-малко 3 месеца.

Ако клиничните симптоми на заболяването (болка, дизурия) продължават след употребата на антибиотици, алфа-блокери и НСПВС, последващото лечение трябва да бъде насочено или към облекчаване на болката, или към решаване на проблеми с уринирането, или към коригиране и на двата горепосочени симптома.

В случай на болка, трицикличните антидепресанти имат аналгетичен ефект поради блокиране на H1-хистаминовите рецептори и антихолинестеразно действие. Най-често се предписват амитриптилин и имипрамин. Те обаче трябва да се приемат с повишено внимание. Страничните ефекти включват сънливост и сухота в устата. В изключително редки случаи могат да се използват наркотични аналгетици (трамадол и други лекарства) за облекчаване на болката.

Ако дизурията преобладава в клиничната картина на заболяването, преди започване на лекарствена терапия трябва да се извърши UDI (UFM) и, ако е възможно, видео уродинамично изследване. По-нататъшно лечение се предписва в зависимост от получените резултати. При повишена чувствителност (хиперактивност) на шийката на пикочния мехур, лечението се провежда както при интерстициален цистит, т.е. предписват се амитриптилин, антихистамини, както и инстилации на антисептични разтвори в пикочния мехур. При хиперрефлексия на детрузора се предписват антихолинестеразни лекарства. При хипертонус на външния сфинктер на пикочния мехур се предписват бензодиазепини (напр. диазепам), а ако лекарствената терапия е неефективна, се предписва физиотерапия (облекчаване на спазмите), невромодулация (напр. сакрална стимулация).

Въз основа на невромускулната теория за етиопатогенезата на хроничния абактериален простатит могат да се предписват спазмолитици и мускулни релаксанти.

През последните години, въз основа на теорията за участието на цитокините в развитието на хронично възпаление, се разглежда възможността за използване на цитокинови инхибитори при хроничен простатит, като моноклонални антитела срещу тумор некрозис фактор (инфликсимаб), левкотриенови инхибитори (зафирлукаст, който принадлежи към нов клас НСПВС) и инхибитори на тумор некрозис фактора.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Нелекарствено лечение на хроничен простатит

В момента голямо значение се отдава на локалното приложение на физични методи, които позволяват да не се превишават средните терапевтични дози антибактериални лекарства поради стимулиране на микроциркулацията и, като следствие, повишено натрупване на лекарства в простатата.

Най-ефективните физикални методи за лечение на хроничен простатит:

• трансректална микровълнова хипертермия;
• физиотерапия (лазерна терапия, калотерапия, фоно- и електрофореза).

В зависимост от характера на промените в простатната тъкан, наличието или отсъствието на застойни и пролиферативни промени, както и съпътстващ аденом на простатата, се използват различни температурни режими на микровълнова хипертермия. При температура 39-40°C основните ефекти на микровълновото електромагнитно лъчение, освен горепосочените, са антиконгестивно и бактериостатично действие, както и активиране на клетъчната връзка на имунитета. При температура 40-45°C преобладават склерозиращите и невроанелгетичните ефекти, като аналгетичният ефект се дължи на потискането на чувствителните нервни окончания.

Нискоенергийната магнитолазерна терапия има ефект върху простатата, подобен на микровълновата хипертермия при 39-40°C, т.е. стимулира микроциркулацията, има антикохезивен ефект, насърчава натрупването на лекарства в тъканта на простатата и активирането на клетъчната връзка на имунитета. Освен това, лазерната терапия има биостимулиращ ефект. Този метод е най-ефективен, когато преобладават конгестивно-инфилтративни промени в органите на репродуктивната система и затова се използва за лечение на остър и хроничен простатовезикулит и епидидиморхит. При липса на противопоказания (камъни в простатата, аденом), масажът на простатата не е загубил терапевтичната си стойност. Санаторно-курортното лечение и рационалната психотерапия се прилагат успешно при лечението на хроничен простатит.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Хирургично лечение на хроничен простатит

Въпреки разпространението си и известните трудности при диагностицирането и лечението, хроничният простатит не се счита за животозастрашаващо заболяване. Това се доказва от случаи на продължителна и често неефективна терапия, превръщаща лечебния процес в чисто търговско начинание с минимален риск за живота на пациента. Много по-сериозна опасност представляват неговите усложнения, които не само нарушават процеса на уриниране и влияят негативно върху репродуктивната функция на мъжа, но и водят до сериозни анатомични и функционални промени в горните пикочни пътища - склероза на простатата и шийката на пикочния мехур.

За съжаление, тези усложнения често се срещат при млади и пациенти на средна възраст. Ето защо използването на трансуретрална електрохирургия (като минимално инвазивна операция) става все по-актуално. При тежка органична ИВО, причинена от склероза на шийката на пикочния мехур и склероза на простатата, се извършва трансуретрален разрез на 5, 7 и 12 часа по конвенционалния циферблат или икономична електрорезекция на простатата. В случаите, когато резултатът от хроничния простатит е склероза на простатата с тежки симптоми, които не реагират на консервативна терапия, се извършва най-радикалната трансуретрална електрорезекция на простатата. Трансуретралната електрорезекция на простатата може да се използва и при банален калкулозен простатит. Калцификатите, локализирани в централните и преходните зони, нарушават тъканния трофизъм и увеличават конгестията в изолирани групи ацинуси, което води до развитие на болка, която е трудна за консервативно лечение. В такива случаи електрорезекцията трябва да се извършва, докато калцификатите бъдат отстранени възможно най-пълно. В някои клиники TRUS се използва за контрол на резекцията на калцификатите при такива пациенти.

Друго показание за ендоскопска хирургия е склерозата на семенния туберкул, съпроводена със запушване на еякулаторните и отделителните канали на простатата. Такива пациенти, като правило, търсят медицинска помощ с оплаквания от сексуален характер: бледо емоционално оцветяване на оргазъм, до пълна липса на усещания, болка по време на еякулация или липса на сперматозоиди (анеякулаторен синдром). Запушването на дренажните канали на простатата затруднява евакуацията на простатния секрет, причинявайки неговия застой в ацинусите и по този начин влошава не само секреторната функция на жлезата (производство на лимонена киселина, цинк, литични ензими и други вещества), но и бариерната функция. В резултат на това синтезът на хуморални и клетъчни защитни фактори намалява, което се отразява на състоянието на местния имунитет. В тези случаи, за да се възстанови проходимостта на семепровода и простатните канали, една от възможностите е резекция на семенния туберкул, разрязване на еякулаторните канали и семенните мехурчета.

Друг проблем е диагностиката и лечението на хроничен простатит при пациенти с аденом на простатата, подложени на операция. Протичането на аденома на простатата се усложнява от хроничен простатит с различна тежест при 55,5-73% от пациентите. От цялата тази група пациенти само 18-45% от пациентите се диагностицират с хроничен простатит на предболничния етап по време на амбулаторни прегледи, а други 10-17% се диагностицират в болницата като част от рутинен предоперативен преглед. Останалите пациенти се оперират с недиагностициран преди това хроничен простатит, често в остър стадий, с изразени възпалителни промени в паренхима и ацинуси, които се превръщат в хирургични находки.

Често, по време на трансуретрална електрорезекция на простатата, се отделя съдържанието на отворените по време на резекцията простатни канали и синуси, което може да има или гъста, вискозна консистенция (в случай на гноен процес в простатата) и да се отделя като „паста от тубичка“, или течно-серозно-гнойна. И това е въпреки факта, че всякакви трансуретрални ендоскопски манипулации по време на обостряне на хронични възпалителни процеси на органите на мъжката репродуктивна система са противопоказани поради риска от развитие на вторична склероза на простатата и шийката на пикочния мехур в следоперативния период, както и стриктура на задната част на уретрата. Решението на този проблем се усложнява от трудността за получаване на обективни лабораторни и инструментални данни, потвърждаващи пълната санация на простатата след лечението. С други думи, не е достатъчно да се открие наличието на възпаление на простатата в предоперативния период; необходимо е също така да се докаже ефективността на последващата антибактериална и противовъзпалителна терапия, което може да бъде малко по-трудно за изпълнение.

Ако по време на трансуретрална интервенция се диагностицира обостряне на хроничния възпалителен процес (гнойно или серозно-гнойно отделяне от простатните синуси), операцията трябва да се завърши с отстраняване на цялата останала жлеза. Простатата се отстранява чрез електрорезекция с последваща точкова коагулация на кървящите съдове с кълбовиден електрод и поставяне на троакарна цистостомия за намаляване на интравезикалното налягане и предотвратяване на резорбция на инфектираната урина в простатните канали.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Каква е прогнозата за хроничен простатит?

Излекуване на хроничния простатит, както всяко хронично заболяване, означава постигане на безкрайно дълга ремисия. Критериите за излекуване на пациенти с диагноза хроничен простатит, предложени от Диминг и Читнъм през 1938 г., са все още актуални. Те включват пълна липса на симптоми, нормално ниво на левкоцити в простатния секрет, липса на клинично значима концентрация на патогенни (и/или опортюнистични) бактерии при бактериологично изследване и в нативен препарат от простатния секрет, елиминиране на всички огнища на инфекция, нормално или близко до нормалното ниво на антитела.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]