Хроничен простатит: лечение с антибиотици

Антибиотиците са абсолютно показани при остър бактериален простатит, препоръчват се при пациенти с хроничен бактериален простатит, включително латентен, и могат да се използват като тестова терапия при възпалителен неинфекциозен простатит.

Острият простатит протича като тежко инфекциозно заболяване със симптоми на интоксикация, интензивна болка в перинеума, нарушения в уринирането; придружен от треска. На такива пациенти се предписва парентерално приложение на цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон) в доза 1-2 g/ден. През първите дни е препоръчително антибиотикът да се прилага като интравенозна капкова инфузия 1-2 пъти дневно; с нормализиране на температурата може да се премине към интрамускулно приложение на лекарството. При необходимост цефалоспорините могат да се комбинират с нитрофуранови химиотерапевтични средства [фуразидин (фурамаг)], аминогликозиди и макролиди в стандартни дози. Едновременно с това се провежда масивна детоксикираща и противовъзпалителна терапия. Продължителността на антимикробното лечение е най-малко 2 седмици, след което на пациента се препоръчва курс на репаративно лечение (тъканна терапия, витамини, антиоксиданти, средства, подобряващи микроциркулацията и др.) с продължителност 6 седмици. Въпросът за хирургичната интервенция се решава индивидуално. Флуорохинолоните [левофлоксацин (флорацид), ципрофлоксацин, офлоксацин (офлоксин)] могат да се използват като алтернативна терапия, но само след извършване на култури за Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Антибиотичното лечение на хроничен простатит е абсолютно показано, когато в пробите от гонадите се установи растеж на патогенна микрофлора в титър най-малко 103 CFU на фона на повишен брой левкоцити в простатния секрет и/или пиоспермия.

Много е важно внимателно да се подбират антибиотици. Първо, трябва да се има предвид, че само много малко антибактериални лекарства се натрупват в достатъчна концентрация в тъканта на простатата. Те включват някои флуорохинолони (предимно левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин), аминогликозиди (например гентамицин), триметоприм (но в Русия той има ограничена употреба поради високата степен на резистентност към него на микрофлората на пикочните пътища), макролиди (азитромицин, кларитромицин), тетрациклин. Нека разгледаме плюсовете и минусите на изброените групи лекарства.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Флуорохинолон за хроничен бактериален простатит

Добра фармакокинетика, висока концентрация в простатната тъкан, добра бионаличност. Еквивалентна фармакокинетика при перорално и парентерално приложение (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин). Ципрофлоксацин и офлоксацин имат форма с удължено освобождаване - OD таблетки, което позволява равномерно освобождаване на активното вещество през целия ден и по този начин поддържа равновесна концентрация на лекарството. Левофлоксацин (флорацид), ципрофлоксацин, спарфлоксацин (особено във връзка с вътреклетъчни полово предавани инфекции) и в по-малка степен - норфлоксацин трябва да се считат за оптимални при простатит.

Всички флуорохинолони имат висока активност срещу типични и атипични патогени, включително Pseudomonas aeruginosa. Недостатъците включват фото- и невротоксичност. Като цяло, флуорохинолоните могат да се считат за лекарства от първа линия при лечението на пациенти с хроничен простатит, но само след изключване на туберкулоза.

Препоръчителни дози:

• левофлоксацин (таваник, флорацид, елефлокс) 500 мг/ден;
• ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) 500 mg/ден;
• ципрофлоксацин (Цифран OD) 1000 mg/ден;
• офлоксацин (заноцин OD, офлоксин) 800 mg/ден;
• спарфлоксацин (sparflo) 200 mg два пъти дневно.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Триметоприм

Той прониква добре в паренхима на простатата. Наред с таблетките, съществува и форма на лекарството за интравенозно приложение. В съвременните условия ниската цена на триметоприм може да се счита за предимство. Въпреки че лекарството е активно срещу най-значимите патогени, то не действа върху Pseudomonas spp., някои ентерококи и някои представители на рода Enterobacteriaceae, което ограничава употребата на това лекарство при пациенти с хроничен простатит. Триметоприм се предлага в комбинация със сулфаметоксазол (400 или 800 mg сулфаметоксазол + 80 или 160 mg триметоприм; съответно, таблетка от комбинираното лекарство съдържа 480 или 960 mg от активното вещество).

Препоръчителни дози:

• ко-тримаксазол (бисептол 480) 2 таблетки два пъти дневно.

Тетрациклини

Предлага се и в две форми на приложение, силно активни срещу хламидия и микоплазма, така че ефективността им е по-висока при хроничен простатит, свързан със полово предавани болести. Оптимален е доксициклин (Unidox Solutab), който има най-добри фармакокинетични данни и поносимост.

Препоръчителни дози:

• доксициклин (Юнидокс Солутаб) - 200 мг/ден.

Макролиди

Макролидите (включително азалидите) трябва да се използват само при определени условия, тъй като има само малък брой научни изследвания, потвърждаващи тяхната ефективност при простатит, а тази група антибиотици е неактивна срещу грам-отрицателни бактерии. Но не бива напълно да се отказвате от употребата на макролиди, тъй като те са доста активни срещу грам-положителни бактерии и хламидии; те се натрупват в паренхима на простатата във високи концентрации и са относително нетоксични. Оптималните лекарства от тази група са кларитромицин (фромилид) и азитромицин. Препоръчителни дози:

• азитромицин (сумамед, зитролид) 1000 mg/ден през първите 1-3 дни от лечението (в зависимост от тежестта на заболяването), след това 500 mg/ден;
• кларитромицин (фромилид) 500-750 mg два пъти дневно.

Други лекарства

Може да се препоръча комбинираният препарат Сафоцид. Неговата уникалност се състои във факта, че съдържа пълен комбиниран еднодневен курс на лечение в един блистер (4 таблетки): 1 таблетка флуконазол (150 mg), 1 таблетка азитромицин (1,0 g) и 2 таблетки секнидазол А по 1,0 g. Такава комбинация, приемана едновременно, позволява постигане на бактерициден ефект срещу Trichomonas vaginalis, грам-положителни и грам-отрицателни анаероби, включително Gardnerella vaginalis (секнидазол), срещу Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора (азитромицин), както и срещу Candida гъбички (флуконазол).

По този начин, сафоцид отговаря на всички изисквания на СЗО за лекарства, използвани за лечение на полово предавани инфекции, включително лечение на хроничен простатит: ефективност най-малко 95%, ниска токсичност и добра поносимост, възможност за еднократна доза, перорално приложение, бавно развитие на резистентност към терапията.

Показания за прием на Сафоцид: комбинирани неусложнени полово предавани инфекции на пикочно-половия тракт, като гонорея, трихомониаза, хламидия и гъбични инфекции, съпътстващи специфичен цистит, уретрит, вулвовагинит и цервицит.

В случай на остро неусложнено заболяване е достатъчна еднократна доза от комплекса Safocid; в случай на хроничен процес е необходимо да се приема пълният комплект в продължение на 5 дни.

Европейските насоки за лечение на пациенти с инфекции на бъбреците, пикочните пътища и мъжките генитални пътища, съставени от екип от автори, ръководен от Набер КГ, настояват, че при бактериален хроничен простатит, както и при хроничен простатит с признаци на възпаление (категории II и III А), антибиотиците трябва да се предписват в продължение на 2 седмици след първоначалната диагноза. След това състоянието на пациента се преоценява и антибиотичната терапия продължава само ако културата преди лечението е положителна или ако пациентът покаже значително подобрение с антибиотична терапия. Препоръчителната обща продължителност на лечението е 4-6 седмици. Пероралната терапия е за предпочитане, но дозите на антибиотиците трябва да бъдат високи.

Ефективността на антибиотиците при така наречения възпалителен синдром на хронична тазова болка (това, което считаме за латентен хроничен простатит) се обяснява и от авторите на насоките, позовавайки се на изследвания на Krieger JN et al., с вероятното наличие на бактериална микрофлора, която не се открива чрез конвенционалните диагностични методи.

Ето някои възможности за основно лечение на пациенти с остър простатит (CIP) и латентен CIP.

Схема на лечение за остър простатит

Препоръчват се следните лекарства:

• цефтриаксон 1,0 g на 200 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид интравенозно чрез капково приложение 2 пъти дневно в продължение на 5 дни, след това интрамускулно в продължение на 5 дни;
• фуразидин (фурамаг) 100 mg три пъти дневно в продължение на 10 дни;
• парацетамол (перфалган) 100 мл интравенозно чрез капково приложение през нощта дневно в продължение на 5 дни;
• меглумин натриев сукцинат (Реамберин) 200 мл интравенозно чрез капково приложение през ден, общо 4 инфузии;
• тамсулозин 0,4 mg дневно;
• друга симптоматична терапия - индивидуално според показанията.

Режим на лечение на хроничен инфекциозен и латентен инфекциозен простатит

Важно - при първоначалния преглед трябва да се спазва алгоритъмът за изследване. Първо, 3-чашна проба урина с бактериологичното ѝ изследване, след това дигитално ректално изследване, получаване на секрет на простатата за микроскопия и засяване. Засяването е предназначено за идентифициране на неспецифична микрофлора и туберкулозни микобактерии; по показания - полово предавани инфекции. Ако в секрета на простатата в зрителното поле се открият по-малко от 25 левкоцита, трябва да се проведе тестова терапия с тамсулозин (омник) в продължение на 5-7 дни с многократен масаж на простатата и многократно изследване на секрета ѝ. Ако броят на левкоцитите не се увеличи и културите са отрицателни, заболяването трябва да се отдаде на неинфекциозен простатит (синдром на хронична тазова болка) и да се проведе подходяща патогенетична и симптоматична терапия. Ако първоначалният анализ визуализира повече от 25 левкоцита в зрителното поле или броят им се увеличи след тестова терапия, заболяването трябва да се счита за инфекциозно или латентно инфекциозно. В този случай основата на лечението е антибактериалната терапия - емпирична в началото и коригирана след получаване на резултатите от бактериологичното изследване.