Хепатит С при деца през първата година от живота

Съвсем очевидно е, че през първата година от живота си детето е най-вероятно да се зарази с хепатит C от майката.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини Хепатит С при деца през първата година от живота

Вероятността бебе да се зарази с вируса на хепатит C от майка с каквато и да е форма на HCV инфекция е висока, но кога е най-вероятно да се предаде вирусът - вътреутробно, по време на раждане или чрез близък контакт - все още не е ясно. Освен това, клиничните варианти на хепатит C в тази възрастова група са практически неизвестни.

В някои случаи е наблюдавано развитие на хепатит C при кърмачета, родени от майки с хроничен хепатит C. В този случай децата са родени с анти-HCV и без симптоми на хепатит; по-късно, на 6-12 месеца от живота, те развиват хепатит C в иктерична форма с последващо хронизиране на процеса.

Т. Куроки и др. (1993) разкриват висока честота (33%) на предаване на HCV инфекция на кърмачета от майки с CHC; изследователите смятат, че инфекцията на децата най-вероятно се случва по време на раждане или през първите месеци от живота, когато има близък контакт между майката и детето.

Честотата на перинаталната инфекция с вируса на хепатит C е 7,2%, а когато майката има CHC и HIV инфекция, тя се увеличава до 14,8%.

M. Giovannnini et al. (1990), наблюдавайки 25 двойки - анти-HCV-позитивна майка - новородено, откриват анти-HCV в кръвния серум на всички кърмачета, които изчезват през следващите 2-4 месеца от живота. При 11 деца на възраст 6-12 месеца анти-HCV се появяват отново, което е оценено като сероконверсия в резултат на HCV инфекция. При изучаване на анамнезата е установено, че 6 от 11 деца на възраст 3-12 седмици от живота имат повишена ALT активност, на която не е обърнато необходимото внимание.

Представените данни са нееднозначни, но все пак показват, че е възможно вертикално предаване на вируса на хепатит C от майката; в този случай има голяма вероятност от развитие на първичен хроничен хепатит.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми Хепатит С при деца през първата година от живота

Четиридесет и едно деца на възраст от 2 месеца до 1 година, приети в клиниката с диагноза вирусен хепатит, бяха под клинично наблюдение. Хепатит А е потвърден при 2 деца (4,9%), хепатит B при 15 (36,6%), хепатит C при 17 (41,5%), цитомегаловирусен хепатит при 3 (7,3%) и вирусен хепатит с неизвестна етиология при 4 (9,7%). По този начин, хепатит B и C заемат водещо място в структурата на вирусните чернодробни лезии при децата през първата година от живота.

Сред 17 деца в първата им година от живота, болни от хепатит C, има 11 момичета и 6 момчета. Майките на 3 деца са страдали от наркотична зависимост, докато при 2 жени, по време на едновременен преглед с децата им, в кръвта са открити анти-HCV антитела без клинични и лабораторни признаци на чернодробно увреждане, други 9 деца са родени от майки, болни от CHC, 1 дете - от майка, развила серологично потвърден хепатит C 2 седмици след раждането. Само 4 деца са от здрави майки. Всички бебета, с изключение на едно, са родени доносени, с телесно тегло от 2800 до 4000 g.

Въз основа на наличните епидемиологични данни може да се предположи, че източникът на HCV инфекция при 11 деца са майки с остър или хроничен хепатит C (9 души) и наркозависими (2 души) с латентна HCV инфекция. Никое от тези деца не е получавало кръвни продукти. От останалите 6 деца, 3 най-вероятно са заразени чрез кръвни продукти, тъй като 2-3 месеца преди да се разболеят от хепатит C, са били в неонатологични отделения, където на едно дете е прелята кръв, а на две - плазма. При майките на тези деца не са открити специфични маркери за хепатит C. Други две деца (които са изоставени от майките си) са били постоянно лекувани в болници от раждането си, получавали са множество парентерални манипулации, чрез които, очевидно, са се заразили с вируса на хепатит C. Едно дете от здрава майка е имало индикация за еднократно вземане на кръв за клиничен анализ в поликлиниката.

Остро развитие на хепатит се наблюдава при 2 момичета на 3 и 4,5 месеца. Майката на едното от тях се разболява от типичен хепатит C 2 седмици след раждането. Момичето се разболява 2,5 месеца след началото на заболяването при майка си - остро, с повишаване на телесната температура до 38,3°C и поява на летаргия. На следващия ден се наблюдава потъмняване на урината, а на 3-тия ден - жълтеница, поради което детето е хоспитализирано в клиниката с диагноза хепатит C. Състоянието в болницата е оценено като умерено. Момичето е летаргично, с регургитация. Кожата и склерата са умерено иктерични. Коремът е подут, безболезнен. Черният дроб е с плътна консистенция, стърчи от хипохондриума с 3 см при палпация, слезката - с 1,5 см. В биохимичния кръвен тест нивото на общия билирубин е 70 μmol/l, конюгирания - 50 μmol/l, ALT активността - 1520 U, AST - 616 U, ALP - 970 U, бета-липопротеините - 63 U, протромбиновия индекс - 68%, показателите на тимоловия тест - 11,8 U. При изследване на кръвта за серологични маркери на вирусен хепатит са открити анти-HBc, анти-HBs, анти-HCV; HCV РНК не е открита.

Ултразвуковото сканиране разкри умерено уплътняване на чернодробния паренхим с ехо сигнали до 1/3 от максимума, нормален жлъчен мехур и рязко увеличение на панкреаса. Слезката е леко уголемена.

Въз основа на клинични и серологични данни е диагностициран хепатит C, лека форма, панкреатит.

Наличието на антитела срещу вируса на хепатит В се обяснява с трансплацентарното им предаване от майката, която ги е имала в медицинската си история.

Ходът на заболяването беше гладък, до края на втората седмица от началото на заболяването жълтеницата изчезна, черният дроб намаля, а биохимичният кръвен тест разкри само умерено повишена трансаминазна активност: ALT - 414 U и AST - 241 U. Момичето беше изписано у дома в задоволително състояние.

Като се има предвид, че майката се е разболяла от остър хепатит C 2 седмици след раждането, а детето - 2,5 месеца след заболяването на майката, може да се мисли за постнатална инфекция чрез близък контакт в родилното заведение, но в същото време не може да се изключи и инфекция по време на раждане (интранатална), тъй като е известно, че вирусът на хепатит C се появява в кръвта 2-4 седмици преди първите клинични признаци на заболяването.

Друго момиченце, на 4,5 месеца, имало майка, зависима от наркотици, която се заразила с хепатит B седмица преди раждането. Момичето е получавало парентерално лечение от раждането си поради мозъчносъдов инцидент и след изписването е прието в дом за деца (майка ѝ я изоставя), където се развива незадоволително, наддава слабо и затова е лекувано отново в болница.

Настоящото заболяване започна с поява на жълтеница, за която момичето беше хоспитализирано в нашата клиника в средно тежко състояние. Беше неспокойна, хранеше се лошо. Кожата и склерата бяха леко иктерични. Черният дроб стърчеше от хипохондриума с 1,5 см, слезката беше определена на ръба на ребрената дъга. Биохимично кръвно изследване: общ билирубин - 58 μmol/l, конюгиран - 30 μmol/l, ALT активност - 473 U, ACT - 310 U, бета-липопротеини - 63 U, протромбинов индекс - 64%, показатели на тимолова проба - 10 U. Открити бяха серологични маркери: HBsAg, anti-HCV.

През следващите 3 дни състоянието непрекъснато се влошава: възбудата отстъпва място на летаргия, момичето периодично не реагира на околните, жълтеница на кожата и склерата се засилва до умерена. Наблюдава се нарастваща пастозност на тъканите. Дишането става често, повърхностно. Сърдечните звуци са отчетливи, усилени до 200 удара в минута. Коремът е умерено подут. Черният дроб намалява по размер и се палпира на 0,5 см от хипохондриума. Момичето изпада в кома и скоро, с признаци на дихателен и сърдечен арест, настъпва смърт. В същия ден биохимичният анализ регистрира рязко повишаване на нивото на билирубина - до 236 μmol/l, половината от които е неконюгирана фракция; активността на ALT и AST намалява съответно до 160 и 190 U. Морфологичното изследване диагностицира остра масивна чернодробна некроза. Клинична диагноза: комбиниран хепатит B и C, злокачествена форма, чернодробна кома с фатален изход.

Като се имат предвид множество епизоди на болнично лечение, започващи от неонаталния период, може да се предположи парентерална инфекция с вируса на хепатит C. Момичето е възможно да е било заразено с вируса на хепатит B от майка си, която е прекарала остър хепатит B 1 седмица преди раждането.

Третото дете е прието в клиниката на 5-месечна възраст поради факта, че 2 седмици преди това майката е имала повишаване на телесната температура до 39°C, тъмна урина и жълтеница.

Биохимия на кръвта: общ билирубин - 113 μmol/l, конюгиран - 65 μmol/l, ALT - 530 U, ACT - 380 U. Серологични маркери за хепатит: HBsAg "-", anti-HBc IgM "-", anti-HCV "+", anti-HAV IgM "+", HCV RNA "-". Това даде основание за поставяне на диагноза хепатит А на фона на хроничен хепатит С.

От медицинската история на детето е известно, че е родено доносено от първото раждане, с телесно тегло 4000 г, дължина 54 см. На 1-месечна възраст е оперирано за пилорна стеноза (докато не е получавало кръвни продукти).

При постъпване в клиниката състоянието на детето е оценено като задоволително. Кожата и склерата са с нормален цвят. В епигастралната област по кожата има следоперативен белег с дължина 4 см. Коремът е мек и безболезнен. Черният дроб е уплътнен и стърчи от хипохондриума с 2,5 см.

Биохимия на кръвта: общ билирубин - 4 μmol/l, ALT - 177 U, AST - 123 U, резултати от тимолов тест - 10 U. Серологични маркери за хепатит; HBsAg "-", анти-HCV "+", анти-HAVIgM "-". HCV РНК "+".

Тези данни дадоха основание за диагностициране на детето с хепатит C, което най-вероятно се е случило по време на раждане, а не по време на операция за пилорна стеноза, тъй като операцията не е била съпроводена с преливане на кръвни продукти.

Първичен хроничен хепатит C е диагностициран при други 14 деца на възраст от 3,5 месеца до 1 година. Никое от тях не е имало ясно изразено начало на заболяването. Те са приети в клиниката поради дългосрочна хепатоспленомегалия. При 3 от тях от раждането са наблюдавани неврологични симптоми (свръхвъзбудимост, повишен мускулен тонус, хипертоничен синдром), а в кръвния серум са открити анти-CMV IgM, което позволява диагностициране на вродена цитомегаловирусна инфекция. Впоследствие неврологичните прояви намаляват, но забавянето в психомоторното развитие се запазва, хепатоспленичният синдром прогресира и е установена повишена активност на AJTT и AST. Прогресията на хепатоспленичния синдром, повишената трансаминазна активност при многократни биохимични изследвания позволяват да се подозира вирусен хепатит. При постъпване в клиниката децата са летаргични, с намален апетит; Три от тях (с вродена цитомегаловирусна инфекция) имат ясно изразено забавяне в психомоторното развитие. Две кърмачета имат изолирани телеангиектазии по крайниците, в единия случай - изразена венозна мрежа по корема. Всички имаха плътен палпируем черен дроб, стърчащ от хипохондриума с 2,5-4 см. При 8 деца слезката стърчеше 1-2 см под ребрения ръб.

Биохимия на кръвта: ALT и AST активност от 75 до 200 U, алкалната фосфатаза е повишена 1,5-3 пъти над нормата. Нивото на билирубин при всички пациенти е нормално, практически няма промени в протеиновия спектър на кръвния серум. Ултразвуковото сканиране разкрива хетерогенност на чернодробната тъкан с ехосигнатури от 1/3 до 1/2 от максимума при 7 пациенти. Анти-HCV са открити в кръвния серум на всички деца; HCV РНК също е открита при 7 деца.

Така, мнозинството (11 от 17 деца) са били заразени с вируса на хепатит C от майките си. Остър и хроничен хепатит е открит при 6 майки, а анти-HCV е открит при още 2 майки по време на паралелен преглед с децата им.

Най-вероятно е предаването на HCV инфекция от майка на бебе в повечето случаи да се случва по време на раждане, което се потвърждава от появата на клинични симптоми на хепатит C 2-3 месеца след раждането. 5 деца са се заразили с хепатит C след раждането (3 в резултат на плазмени и кръвопреливания и 2 в резултат на множество парентерални манипулации).

Както показват наблюденията, при 15 от 17 деца през първата година от живота, хепатит С се е развил като първично хронично заболяване, с торпиден ход и колебания в повишената активност на трансаминазите. Само при 2 кърмачета хепатит С се е проявил в иктерична форма, а при едно - във фулминантен вариант в резултат на смесена инфекция с хепатит В.

По този начин, хепанит C при деца от първата година от живота може да възникне поради анте-, интра- и постнатална инфекция. Според данни от изследвания, инфекцията по време на раждане може да се счита за преобладаваща, докато вертикалното предаване на НСV, ако се случи, най-вероятно е изключително рядко.

Нашите собствени наблюдения и няколко доклада от други изследователи показват, че хепатит C при деца от първата година от живота протича като първичен хроничен процес. В тази връзка те изискват внимателно дългосрочно наблюдение и терапия с интерферон.