Хемоглобинурия

Хемоглобинурията е една от формите на хемолитична анемия (хемоглобинемия), или по-точно, симптом на патологично вътресъдово увреждане на червените кръвни клетки (еритроцити), когато хемоглобинът се освобождава масово в периваскуларната среда и урината. Наличието на хемоглобин в урината е пряко доказателство за интензивно разграждане на червените кръвни клетки, което може да бъде причинено както от вътрешно заболяване (грип, пневмония, остра инфекция), така и от външен фактор - хипотермия, прекомерно физическо натоварване, травми, интоксикация.

В здравословно състояние кръвната плазма може да съдържа и малко количество хемоглобин - не повече от 5% от общия плазмен обем. Повишаването на нивата на хемоглобина до 20-25% може да показва вродени нарушения на структурния състав на протеина (хемоглобинопатия) - бета-таласемия, сърповидно-клетъчна анемия. Хемоглобинурията се характеризира със значително превишаване на всички допустими норми, когато по време на хемолиза нивото на хемоглобина достигне 200%. Такъв обем кръвен пигмент не може да бъде адекватно обработен от макрофагалната система (РЕС) и хемоглобинът започва да попада в урината.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини хемоглобинурия

Хемоглобинурия се наблюдава при някои кръвни заболявания, преливане на кръв от различна група, отравяне с някои багрила (анилин) и отрови (карболова киселина, калиев хлорат), обширни изгаряния, когато по-голямата част от хемоглобина е в свързано състояние, а малката му свободна фракция се образува поради разрушаване на еритроцитната стена. Истинската хемоглобинурия не съществува без хемоглобинемия и свързаната с нея жълтеница. Хемоглобинурия се наблюдава и при продължително физическо натоварване, бягане, ходене и др.

Струва си да се споменат и онези по-редки наблюдения, когато оцветяването на урината може да е причинено от прием на определени лекарства или храни (напр. цвекло). Урината може да придобие тъмночервен оттенък в резултат на хемоглобинурия, причинена от вътресъдова хемолиза и последващо освобождаване на свободен хемоглобин от бъбреците.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми хемоглобинурия

Първият очевиден признак на хемоглобинурия е тъмночервеното оцветяване на урината, което се обяснява с наличието на голямо количество оксихемоглобин в урината. Урината, събрана за анализ, с течение на времето се разделя на слоеве, като горният става прозрачен, но запазва цвета си, а в долния слой ясно се виждат частици от мъртва органична материя (детрит). Симптомите на хемоглобинурия се развиват бързо, придружени от болки в ставите, треска, рязко повишаване на телесната температура, гадене и повръщане, главоболие.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Форми

• Пароксизмалната нощна хемоглобинурия на Маркиафава-Микели (или болестта на Щрубинг-Маркиафава) е придобита хемолитична патология, при която има постоянно вътресъдово разпадане на дефектни червени кръвни клетки.
• Токсичната хемоглобинурия е патологична масова хемолиза, която се развива в резултат на тежко отравяне с химични или естествени токсични вещества (сулфонамиди, гъби, ухапвания от отровни животни и насекоми).
• Мартенска хемоглобинурия, която се нарича „болест на войника“, защото механичната хемолиза на червените кръвни клетки е свързана с прекомерно, интензивно натоварване на краката.
• Студената пароксизмална хемоглобинурия е най-рядката форма на автоимунна хемолиза.
• Хемоглобинурия, основни признаци и симптоми

Пароксизмална нощна хемоглобинурия на Маркиафава-Микели

Пароксизмалната хемоглобинурия е описана за първи път от италианския лекар Маркиафава и двамата му колеги, Микели и Щрубинг. Оттогава този рядък синдром е наричан по различен начин в различните страни: нощна хемоглобинурия, пароксизмална нощна хемоглобинурия на Маркиафава-Микели и болест на Щрубинг-Маркиафава.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е форма на придобита анемия, която се среща изключително рядко. Този хемолитичен симптом се характеризира с постоянна хемолиза на червените кръвни клетки, която се проявява в пристъпи (пароксизмална), съпроводена е с тромбоза и води до хипоплазия на костния мозък. Хемоглобинурия от този тип се диагностицира при млади хора от двата пола на възраст от 20 до 40 години, по-рядко при пациенти в напреднала възраст.

Симптомите на нощна хемоглобинурия могат да бъдат многовариантни и най-често се появяват рано сутрин или вечер. Това се дължи на характерна черта на синдрома - разграждането на червените кръвни клетки през нощта, когато pH на кръвта е донякъде намалено. Симптомите са треска, болки в ставите, обща слабост, летаргия и апатия. Възможно е също така кожата да пожълтее, тъй като пароксизмалната нощна хемоглобинурия на Маркиафава-Микели е съпроводена със значително увеличение на черния дроб (спленомегалия). Пароксизмите на хемолизата могат да бъдат свързани с прекомерна интензивна физическа активност, тежка инфекция, неправилно кръвопреливане, хирургическа намеса. Друга причина може да бъде прилагането на лекарства, съдържащи желязо, като в този случай пароксизмалната хемоглобинурия се счита за временен, преходен симптом.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Нощна хемоглобинурия, лечение

Основният метод за спиране на интензивността на еритроцитната хемолиза е преливането на размразени червени кръвни клетки (трансфузия), което за разлика от преливането на прясна кръв дава положителен, стабилен резултат. Честотата на трансфузиите зависи от тежестта на хемоглобинурията, от показателите за състоянието на пациента, смята се, че трябва да има не по-малко от пет трансфузии.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия се лекува и с анаболно лекарство, неробол, което е временно симптоматично средство. След спиране на приема на лекарството, хемолизата може да се повтори.

Като допълнителни мерки са показани лекарства, съдържащи желязо, антикоагуланти и хепатопротектори.

Няма превенция за хемоглобинурия в тази форма, прогнозата се счита за неблагоприятна: при постоянна поддържаща терапия продължителността на живота на пациента не надвишава пет години.

Мартенска хемоглобинурия

За първи път е описана от немския лекар Флайшер в края на 19 век, който забелязва необичайно тъмен, червеникав цвят на урината на войник. Следвайки го, неговият колега Фойгъл започва да изучава връзката между натоварването под формата на многокилометрово ходене и появата на следи от хемоглобин в урината на войниците по време на Първата световна война. Интересното е, че по време на дълги разходки или бягане по мека земя или трева не се наблюдават симптоми на мартенска хемоглобинурия; този синдром е характерен само за тези, които се движат по твърда, камениста или дървена повърхност.

Мартенската хемоглобинурия винаги се диагностицира при практически здрави, физически силни хора, изложени на продължителни натоварвания от ходене - при спортисти, войници, пътешественици. Синдромът остава неизследван докрай, тъй като няма ясно обяснение защо именно натоварването върху краката провокира хемолиза на еритроцитите, докато почти всички мускули на тялото са подложени на натоварване. Според една от версиите, интензивната механична агресия върху кожата на стъпалото причинява разрушаване на еритроцитите в капилярната мрежа на стъпалото, след което този процес се разпространява върху цялата хематопоетична система.

Мартенската хемоглобинурия се развива постепенно и рядко е съпроводена с втрисане, треска и повишена температура. Наблюдава се лека слабост, която обаче може да се обясни с обща физическа умора от продължително ходене. Основният симптом е отделянето на хемоглобин в урината и характерният цвят на урината. Веднага щом натоварването при марш спре, симптомите отшумяват, урината постепенно става по-светла. Лабораторните кръвни изследвания също не показват значителни отклонения от нормата нито в СУЕ, нито в левкоцитите, възможно е само повишено ниво на неутрофили и ускорена СУЕ. Мартенската хемоглобинурия не се диагностицира често, поради факта, че симптомите изчезват заедно с физическата активност. Синдромът има 100% благоприятна прогноза и се счита за доброкачествен.

Студена пароксизмална хемоглобинурия

Най-рядката форма на хемоглобинурия, която е описана за първи път в началото на 19 век като вид еритроцитна хемолиза. Синдромът първоначално е смятан за следствие от бъбречна хемолиза, докато любознателният ум на д-р Розенбах не измисля напълно екзотичен вид диагностика - охлаждане на ръка или крак в ледена вода. Впоследствие тестът на Розенбах започва да се използва в щадящ вариант - охлажда се само един пръст. Установява се също, че студената пароксизмална хемоглобинурия може да е следствие от основното заболяване - сифилис, което по-късно е потвърдено от двама лекари - Ландщайнер и Донат.

Пароксизмалната студена хемоглобинурия е изключително рядка, броят на диагностицираните случаи не надвишава 1/100 000 от всички пациенти. Тази форма на хемолитичен синдром обаче се открива много по-често сред общия брой пациенти с хемоглобинурия, като сред пациентите със студена хемоглобинурия преобладават хората с диагностициран сифилитичен синдром. През последните двадесет години интересът към PCH (пароксизмална студена хемоглобинурия) нарасна значително, като в процеса на изучаване на синдрома беше установено, че той има и идиопатична форма, т.е. не е свързана със сифилис или друго заболяване.

Ако PCH е остра, тогава, като правило, тежките симптоми се обясняват с вирусно или бактериално заболяване, като грип, морбили, паротит, инфекциозна мононуклеоза. Реакцията на Васерман в такива случаи също може да бъде положителна, но поради ниската си специфичност, този метод не може да бъде диагностичен критерий на фона на пароксизмална студова хемоглобинурия.

Причините за развитието на пароксизмална студова хемоглобинурия не са напълно изяснени, но е установено, че именно студът провокира интензивно разпадане на червените кръвни клетки. В този случай в кръвната плазма се появяват патологични двуфазни автохемолизини, кръстени на авторите на откритието - Донат и Ландщайнер. Охлаждането може да бъде всяко - силно или слабо, понякога е достатъчно пациентът да си измие ръцете под течаща вода, за да започне патологичната хемолиза на червените кръвни клетки след лека промяна в температурата към затопляне. Симптомите, характерни за ПХХ, са подобни на признаците на други заболявания, протичащи в остра форма, така че най-често пароксизмалната студова хемоглобинурия се диагностицира в късните стадии на развитие. Хипертермия, болка в коремната област, втрисане, жълтеникав цвят на кожата и склерата, хепатомегалия и спленомегалия - това са симптоми на заболявания на жлъчния мехур, хепатит и др.

Основният симптом на пароксизмалната студова хемоглобинурия беше и остава характерният цвят на урината и нейната структура - слоеве, в долния от които се откриват метхемоглобин и хемоглобинови цилиндри. Лечението на пароксизмалната студова хемоглобинурия се състои в елиминиране на контакта с провокатори на студ и лечение на основното заболяване, особено ако това е сифилис. Пароксизмалната студова хемоглобинурия, развиваща се на фона на остри вирусни инфекции (грип), не изисква специфично лечение и преминава заедно с общо възстановяване. Хроничната форма на студова хемоглобинурия има по-тежко протичане, често изискващо кръвопреливане, прилагане на спазмолитични лекарства. Като цяло пароксизмалната студова хемоглобинурия се характеризира с пълно клинично възстановяване и има благоприятна прогноза.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика хемоглобинурия

Хемоглобинурията трябва да се разграничава от друг хемолитичен синдром - хематурия (отделяне на кръв в урината).

Въпреки очевидните цветни признаци (оцветяване на урината), субективните и обективните клинични симптоми, хемоглобинурията се потвърждава с помощта на тестове с амониев сулфат, откриването на детрит и хемосидерин в утайката на урината, а „хартиен“ тест с електрофореза и имуноелектрофореза, който определя наличието на протеин в урината, също са информативни.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечение хемоглобинурия

• При тежки форми, като например студена пароксизмална хемоглобинурия или пароксизмална нощна хемоглобинурия, е показано кръвопреливане (еритроцити).
• Предписване на анаболни лекарства (антикомплементарно действие).
• Дългосрочно лечение с антиоксиданти за намаляване на активността на липидната пероксидация и нейните производни.
• Антианемична терапия, включваща лекарства, съдържащи желязо.
• Антитромботична терапия, приложение на директни и индиректни антикоагуланти.