Генитален херпес при жените

Гениталният херпес се причинява от два серотипа на вируса на херпес симплекс: HSV-1 и HSV-2; HSV-2 е най-често срещаният.

Вирусът на херпес симплекс причинява патология на бременността и раждането, често води до „спонтанни“ аборти и смърт на плода или причинява генерализирана инфекция при новородени. Отбелязва се връзка между гениталния херпес и рака на маточната шийка.

Епидемиология

Херпесът е една от най-често срещаните вирусни инфекции при хората. Над 90% от хората на планетата са заразени с вируса на херпес симплекс (HSV) и до 20% от тях имат някакви клинични прояви на инфекцията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини генитален херпес при жените

Причинителят е вирусът Herpes simplex тип 1 и 2 (HSV-1 и HSV-2), който причинява инфекция, характеризираща се с доживотно носителство на вируса и неговото периодично размножаване, водещо до развитие на клиничен рецидив или протичане безсимптомно. Честотата на рецидивиране на HSV-2 е много висока (при 98% от пациентите).

Начини на предаване на генитален херпес:

• контакт:
  • директен контакт (домакин, сексуален);
  • непряк контакт (битови предмети, съдове, играчки, медицински инструменти);
• въздушно-кашляков;
• трансплацентарно (от майката на плода и по време на преминаване през родовия канал);
• парентерално (трансплантация на органи и тъкани, изкуствено осеменяване със сперма от инфектиран донор).

Около 50% от първичните генитални херпеси се причиняват от HSV-1 и се предават чрез орогенитален контакт. Самоинфекцията със съществуващ HSV-1 (оролабиален път) е много рядка. Възможно е асимптоматично предаване на вируса (особено HSV-2).

Разпространението на този вирус варира сред различните групи от населението. От 8 до 83% от пациентите в пренаталните клиники имат антитела срещу херпесния вирус (серопозитивни). Сред проститутките честотата на откриване на антитела е от 75 до 96%, а сред кръводарителите - от 5 до 18%. Според серологични проучвания, проведени в различни страни, разпространението на HSV-2 при бременни жени варира от 6 до 55%, а разпространението на HSV-1 е 50–70%. 75% от серопозитивните хора никога не са имали никакви симптоми.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Рискови фактори

• Проституция.
• Многобройни и случайни сексуални връзки.
• Хомосексуалност.
• Рядко използване на бариерни методи за контрацепция и спермициди.
• Наличие на други ППИ.
• Ерозивни и улцерозни лезии на гениталиите.
• Имунодефицитни състояния.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми генитален херпес при жените

Инкубационният период варира от 1 до 26 дни, със средна продължителност около 7 дни.

Гениталният херпес се характеризира с периодична поява на лезии по кожата и лигавиците с различна степен на тежест и активно освобождаване на HSV, което се проявява в различни клинични форми:

• манифест,
• нетипичен,
• неуспешен,
• субклиничен.

Манифестната форма на рецидивиращ генитален херпес се характеризира с типичното развитие на херпесни елементи в лезията. Постоянни симптоми на генитален херпес са мехури, ерозии, язви, ексудация и рецидивиращ характер на заболяването. Пациентите с генитален херпес често се оплакват от неразположение, главоболие, понякога субфебрилна температура, нарушения на съня и нервност. Обикновено в началото на заболяването се наблюдават усещане за парене, сърбеж и болка в гениталната област. Засегнатата област леко се подува, зачервява се, а след това върху хиперемираната основа се появява група от малки мехури с размер 2-3 мм.

Сред вариантите на атипичната форма на рецидивиращ генитален херпес при жените има едематозни и сърбящи форми. Лезията може да бъде представена от дълбоки рецидивиращи пукнатини в тъканите на малките и големите срамни устни, които епителизират самостоятелно в рамките на 4-5 дни.

Абортивната форма на генитален херпес обикновено се среща при пациенти, които преди това са получавали антивирусно лечение и ваксинална терапия. Лезията в абортивния ход заобикаля някои стадии, характерни за манифестната форма, и може да се прояви като сърбящо петно или папула, което отшумява за 1-3 дни.

Субклиничната форма на генитален херпес обикновено се открива по време на преглед на сексуални контакти на пациенти, страдащи от полово предавани болести (ППБ), или семейни двойки с нарушения на фертилитета. Тази форма се характеризира с микросимптоми (краткотрайна поява на повърхностни пукнатини по лигавицата на външните гениталии, придружени от лек сърбеж).

Симптомите на гениталния херпес са пряко зависими от местоположението на лезията, интензивността на възпалителния процес, продължителността на заболяването, способността на организма да изгради защитни имунологични реакции и вирулентността на вирусния щам.

Неонатален херпес

• Рядка, но сериозна заплаха за здравето на детето.
• Пренаталната инфекция е рядка.
• Новородените най-често се заразяват с херпесния вирус по време на преминаване през родовия канал на майката.
• При новородени, родени от майки с първична инфекция, възникнала непосредствено преди раждането, рискът от развитие на заболяването е повишен (повече от 50%), независимо дали инфекцията на майката е била асимптоматична или симптоматична.
• Клиничната картина може да се развие веднага след раждането на детето, но може да се развие и 4–6 седмици след раждането.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми на херпесна инфекция при новородени

• Генерализирана херпесна инфекция с увреждане на черния дроб, централната нервна система и други органи със/без кожни лезии (инкубационен период около 1 седмица).
• Изолирана лезия на ЦНС без кожни или висцерални прояви (инкубационен период 2–4 седмици).
• Лезии на кожата, конюнктивата и устната лигавица без засягане на централната нервна система или вътрешните органи (инкубационен период 1–3 седмици). Новородени само с кожни лезии могат да развият неврологични усложнения, така че такива деца трябва да получават парентерален ацикловир.
• Постнаталната HSV инфекция е рядка, но е възможна по време на първичен контакт с майката или друг човек с херпесна инфекция.

Етапи

В зависимост от местоположението и тежестта на лезиите при пациенти с генитален херпес, конвенционално се разграничават три етапа:

1. Етап I - увреждане на външните гениталии;
2. Етап II - херпесен колпит, цервицит и уретрит;
3. Етап III - херпесен ендометрит, салпингит или цистит.

При жените херпесните лезии обикновено се локализират върху малките и големите срамни устни, в областта на вулвата, клитора, вагината и шийката на матката. Херпетичните везикули образуват характерни полициклични фестонени фигури. Впоследствие се образуват повърхностни язви, покрити със сивкав налеп, в съответствие с броя на бившите везикули, или непрекъсната ерозия с гладко дъно и непрекъснати ръбове, заобиколени от яркочервен ръб. Язвите не са дълбоки и не кървят. Херпетичните язви понякога са много болезнени. Язвите и ерозиите заздравяват, без да оставят белези. Херпетичните обриви по малките срамни устни и вулвата при жените, в някои случаи, причиняват значително подуване на срамните устни. При херпесни лезии шийката на матката е оточна, често ерозирала. Рецидивите се появяват или спонтанно, или след полов акт, или след менструация. Често появата на генитален херпес се провокира от други инфекции. Херпетичната рецидивираща инфекция може да засегне не само областта на външните гениталии, но и лигавицата на влагалището, шийката на матката и да проникне възходящо в лигавицата на матката и тръбите, уретрата и пикочния мехур, причинявайки специфични увреждания в тях.

Усложнения и последствия

• Екстрагенитален херпес с назофарингеални лезии, офталмологичен херпес.
• Генерализирана херпесна вирусна инфекция.
• При бременни жени, гениталният херпесвирус може да увеличи риска от неонатален менингит при плода при преминаване през родилния канал на майката, заразен с херпесни лезии.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Диагностика генитален херпес при жените

Лабораторни диагностични методи за генитален херпес

• Директната имунофлуоресценция (ДИФ) е откриване на вирусни антигени чрез третиране на материала със специфични флуоресцентни антитела.
• Молекулярно-биологични методи (PCR в реално време) - откриване на ДНК вирус.
• Изолиране на вируса в клетъчна култура.
• Серологичната диагностика (ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA)) не е от решаващо значение (около 90% от руското население е серопозитивно). За да се установи фактът на първична инфекция при бременни жени, е необходимо да се определят IgG, IgM и да се определи индексът на авидност на IgG. Наличието на антитела с ниска авидност (индекс на авидност под 30%) показва остра, първична инфекция.

Материал за изследване - съдържимо на везикули и/или секрет от ерозивно-улцеративната повърхност с прояви по кожата и лигавиците, при асимптоматични форми - остъргване на епитела на уретрата и/или цервикалния канал. За серологично изследване се взема кръв от вена.

Материалът трябва да се събере по време на периода на изолиране на вируса: по време на първична инфекция тя трае около 12 дни, по време на рецидиви - около 5 дни.

Ако се развият усложнения, е необходима консултация със сродни специалисти.

Процедура, която лекарят трябва да следва, когато се постави диагноза генитална херпесна инфекция

1. Информиране на пациента за диагнозата.
2. Предоставяне на информация за поведението на пациента. Гениталният херпес е рецидивираща и нелечима инфекция. Следователно, консултирането се счита за съществена част от лечението на пациента. Всички пациенти с генитален херпес и техните сексуални партньори трябва да са наясно с хроничното си заболяване.
3. Консултиране на пациенти с генитален херпес.
   • Необходимо е да се обясни естеството на заболяването, като се акцентира върху рецидивиращия му характер, честия асимптоматичен ход и предаването по полов път. Сексуалното предаване е възможно и при асимптоматичен ход, при липса на каквито и да е увреждания. В този случай е необходимо с пациента да се обсъдят мерки за предотвратяване на инфекцията.
   • Информирайте пациента, че по време на периода на обриви е необходимо да се въздържа от сексуален контакт и да информира сексуалния партньор за наличието на генитален херпес. По време на сексуални отношения с нов сексуален партньор е необходимо да се използва презерватив.
   • Презервативите не са достатъчно ефективни, за да предотвратят предаването на херпесна вирусна инфекция, тъй като е възможна друга локализация на увреждането или асимптоматична прогресия, а също така съществува висок риск от предаване на инфекцията по орогенитален път. С пациента трябва да се обсъдят и други методи за безопасен секс.

Когато се препоръчва дългосрочна употреба на презервативи на моногамни двойки, е важно да се претеглят плюсовете и минусите.

• Обсъдете риска от неонатална инфекция с вашите пациенти, включително мъже. Жените с генитален херпес трябва да бъдат посъветвани да го съобщят при регистрация за бременност, което ще осигури наблюдение (особено за херпесна инфекция) през цялата бременност.
• Пациентите с първичен епизод на генитален херпес трябва да бъдат посъветвани да се подложат на краткосрочна антивирусна терапия за намаляване на продължителността на обрива, както и на дългосрочна супресивна антивирусна терапия за намаляване на броя на рецидивите.
• Последващото консултиране на пациенти с генитален херпес е важна стъпка в лечението на тези пациенти.

4. Събиране на сексуална анамнеза.
5. Откриването и изследването на сексуалните контакти се извършва в зависимост от клиничните прояви на заболяването и очаквания период на инфекция - от 15 дни до 6 месеца. Пациент с генитален херпес трябва да информира сексуалния си партньор за диагнозата, за да знае риска в случай на инфекция и да може да помогне на партньора, ако заболяването се развие.

Обучение на пациентите

Обучението на пациентите трябва да се фокусира върху мерките за предотвратяване на инфекцията на сексуалните партньори.

[ 28 ], [ 29 ]

Лечение генитален херпес при жените

Лечението на гениталния херпес включва прилагането на антивирусни лекарства (Ацикловир (Зовиракс), Фамцикловир (Фамвир), Валацикловир (Валтрекс). Те:

• Те ускоряват процеса на заздравяване на язви.
• Намалява тежестта, интензивността и продължителността на симптомите.
• Намалете честотата на рецидивиране на заболяването.
• Минимизирайте риска от предаване на вируса на херпес симплекс.

Терапията продължава от 7 до 10 дни.

Предотвратяване

Превантивните мерки за генитален херпес са еднакви за всички ППИ. За предотвратяване на развитието на херпесна инфекция при новородени - при първична клинично изразена инфекция при майката преди раждането (наличие на везикуларни обриви в гениталния тракт), е показано цезарово сечение.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Прогноза

Ако гениталният херпес не се лекува адекватно, могат да се развият усложнения.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]