Фибромиалгия

Концепцията за „фибромиалгия“, която става популярна през 70-те години на миналия век благодарение на поредица от публикации на Хю Смит и Х. Молдофски (1977), предполага разглеждането на това разстройство като неревматично, екстраартикуларно, невъзпалително дифузно засягане на мускулната система с характерни явления на болка, напрежение и мускулна слабост.

Липсата на признаци на възпалителен характер на заболяването доведе до изоставянето на широко разпространения преди това термин „фиброзит“ и замяната му с по-широкия термин „фибромиалгия“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Фибромиалгията е често срещана форма на патология. По този начин, в общата ревматологична практика, тя е една от трите най-чести причини за първични посещения при лекар. Повечето лекари отбелязват увеличение на честотата на фибромиалгия през последните 5 години. Така, до края на 1994 г., 6 милиона американци са регистрирани с фибромиалгия, като 4 милиона от тях са жени. Според различни автори, фибромиалгията се среща в 5% от случаите сред общопрактикуващите лекари (Campbell, 1983) и приблизително в 2% от населението (Wolfe, 1993). В същото време 80-90% от тях са жени, като преобладаващата възраст е 25-45 години. Началото на заболяването обикновено е през второто или третото десетилетие от живота. Отбелязват се обаче и случаи на дебют в детска възраст. В същото време, от 15 деца с признаци на фибромиалгия, с течение на времето заболяването преминава безследно при 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини фибромиалгия

Основата на клиничното описание на пациентите с фибромиалгия е болката, която е причина за посещение при лекар. Болезнените усещания могат да бъдат от много разнообразен характер: с акцент върху ставна болка (често срещани са оплаквания от подуване на една или повече стави, раздуване, ограничаване на движението), с акцент върху болка в аксиалния скелет (обикновено във врата и кръста), с акцент върху мускулна болка, генерализирана болезнена болка, болка в периферните части на крайниците. Най-ярката метафора за описание на пациенти с фибромиалгия е „принцесата и граховото зърно“ поради изключително засиленото възприятие на всеки дразнител, включително тактилни. Често тези хора могат да изпитват болка при сресване на косата, писане на писмо, пране на дрехи и др.

Протичането на заболяването е хронично и стационарно. Симптомите на фибромиалгия продължават години и десетилетия, подложени на незначителни колебания под влияние на определени фактори. Дългосрочно наблюдение на пациенти с фибромиалгия в едно проспективно проучване показва, че в продължение на 15 години около 50% от описаните при тях по-рано симптоми са подложени на положителна динамика, докато 75% от пациентите продължават да приемат една или друга терапия през това време.

Съществуването на голям брой възможни фактори, свързани с фибромиалгия, предполага, че фибромиалгията може да бъде класифицирана като първична или вторична (като проява на някакво първично заболяване).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми фибромиалгия

Основните симптоми на фибромиалгия са болка (100%), скованост (77%) и умора (81,4%). Началото на фибромиалгията при повечето пациенти е постепенно. Около половината от пациентите отбелязват дифузна болка в миналото в детството. Въпреки това, началото на заболяването често е свързано с емоционални фактори, стрес, промени в семейството, както и други събития: травма, операция и др.

Най-честите симптоми на фибромиалгия са болка, която се усилва от умора, напрежение, прекомерна физическа активност, неподвижност и студ. Болката се облекчава от топлина, масаж, физическа активност и почивка. Болката обикновено е двустранна и симетрична. Болката и сковаността в главата и врата са типични сутрин. Оплакванията от крампи в мускулите на прасеца, парестезия и чувство на разтягане в горните и долните крайници са доста чести. Умората е едно от най-честите оплаквания. Често пациентът се събужда по-уморен, отколкото преди лягане.

Най-характерната черта на пациентите с фибромиалгия е, че болката се възпроизвежда след палпиране на тригерните точки. Области, различни от местоположението на точките, не са по-чувствителни, отколкото при здрави хора. Често срещани области на тригерните точки са: цервикални точки в областта на напречните израстъци на 4-ти, 5-ти, 6-ти шиен прешлен; на границата на мускулния корем на десния и левия трапецовиден мускул; в областта на втория реберно-хондрален преход от всяка страна; при закрепване на супраспинатусния мускул на медиалния ръб на лопатката от всяка страна; в мускулния корем на ромбовидния, леваторния мускул на лопатката или инфраспинатусния мускул; 1-2 см дистално от латералния епикондил на лакътя в областта на сухожилието на общия екстензор; в горния латерален квадрант на седалището; в лумбалните междуспинозни връзки от двете страни на £.4.5, SI лумбалните прешлени; медиална мастна подложка проксимално на ставната линия, пресичаща колатералните връзки на коляното; костни точки, особено върха на акромиона или върху големия трохантер.

Наред с най-характерните оплаквания, описани като болка, умора и скованост, пациентите с фибромиалгия изпитват цял симптоматичен комплекс от соматични, психични и други разстройства, което като цяло води до рязка дезадаптация на тези пациенти.

Нарушенията на съня са едни от най-честите (74,6%) симптоми на фибромиалгия. Най-типичните оплаквания са за липса на удовлетворение от съня, отбелязвана от пациентите сутрин, което ни позволи да характеризираме съня при фибромиалгия като „невъзстановителен“. Проучванията на структурата на нощния сън при пациенти с фибромиалгия показват рязко намаляване на фазите на дълбокия сън и включване на алфа активност в 5-сън, което се определя като алфа-сигма сън поради микровъзбуждащи комплекси. В същото време, честотният анализ на ЕЕГ по време на сън показва доминиране на високочестотните компоненти и намаляване на мощността на нискочестотните трептения в общия ЕЕГ спектър. Това, като цяло, очевидно, отразява нарушение на хомеостатичните циркадни механизми за регулиране на съня и може да е свързано със симптомите на заболяването, които се проявяват в будно състояние.

Главоболието също е често срещан симптом на фибромиалгия и обикновено се среща при 56% от пациентите: 22% имат мигренозно главоболие, 34% имат тензионно главоболие. Интензивността на последното варира значително. Важен е фактът, че тежестта на главоболието и интензивността на основните прояви на фибромиалгия са свързани.

Сред пациентите с фибромиалгия, 30% съобщават за признаци на феномен на Рейно. Степента на проявите му също може да варира - от лека парестезия и студенина на дисталните части на крайниците, но по-голямата част от пациентите изпитват екстремни степени на проявите му. При 6% от пациентите може да се диагностицира синдром на карпалния тунел.

Характерни за пациентите с фибромиалгия са субективните усещания за разтягане и уплътняване на тъканите, най-често наблюдавани в областта на ръцете и коленете.

Наличието на основния синдром - „мускулна болка“ - налага да се направят някои разграничения в понятията „фибромиалгия“ и „миофасциален синдром“. Наред с много общи черти - характер на болката, ограничаване на обхвата на движение, преобладаващо разпространение сред жените и др. - само фибромиалгията се характеризира с такава дифузна разпространеност, интензивност и възпроизводимост на локалната болка, характерен е модел на психовегетативни нарушения (висока честота на нарушения на съня, кардиалгия, тревожно-депресивни разстройства, синдром на раздразнените черва и др.). При миофасциалните синдроми изброените явления се срещат не по-често, отколкото в популацията.

По-голямата част от авторите, изучаващи фибромиалгия, единодушно признават значителната роля на психовегетативните разстройства във формирането на симптомите на фибромиалгия. Те включват предимно: мигрена, тензионни главоболия, нарушения на съня, хипервентилационни разстройства, „панически атаки“, кардиалгия, синкоп и др. Наред с това, повечето изследователи отбелязват високата представителност на психопатологичните явления при фибромиалгия. Личностните разстройства обикновено се срещат при 63,8%, депресивните разстройства - при 80% (в сравнение с 12% в популацията), тревожността - при 63,8% (16%). Многобройни проучвания потвърждават клинични наблюдения, показващи голямата роля на психичните разстройства във възникването и протичането на фибромиалгия.

Възгледите за природата на фибромиалгията са доста нееднозначни и са претърпели значителна трансформация от отчитане на водещата роля на инфекциозните фактори, имунните и ендокринните механизми до признаване на ключовата роля на нарушенията във физиологичните механизми на модулация на болката и психичните разстройства (соматизация на депресията). Като се имат предвид всички съществуващи концепции като цяло, можем с очевидна вероятност да заявим само следното: фибромиалгията е нарушение на функционирането на невротрансмитери: серотонин, мелатонин, норепинефрин, допамин, вещество Р, които спомагат за контрола на болката, настроението, съня и имунната система. Това обяснява неоспоримите клинични факти за високата съвместимост на клиничните явления (болка, нарушения на съня, мигрена, депресия, тревожност).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диагностика фибромиалгия

Първите опити за установяване на диагностични критерии за първична фибромиалгия са направени от Х. Смит (1972) и Улф (1990). По-късно всички тези предварителни данни са отразени в по-обобщена форма в диагностичните критерии на Американския колеж по ревматология (1990), които сега са най-широко използваните. Първо, фибромиалгията се идентифицира като мускулно-скелетно заболяване със спонтанна дифузна болка и едновременно възпроизводима локална болка от определени места, обозначени като тригерни точки (ТТ). Второ, болката трябва да бъде възпроизведена чрез палпация на поне 11 от 18-те описани характерни тригерни точки. Продължителността на описаните симптоми трябва да бъде поне последните три месеца. Изследването на тригерните точки е изключително важно и изисква определени познания за точното им местоположение. Ако пациентът има симптомокомплекс за фибромиалгия и няма достатъчно „положителни“ тригерни точки, тогава можем да говорим само за „възможна фибромиалгия“. Трето, трябва да има характерен симптомокомплекс от вегетативни, психични и соматични разстройства, описани по-долу.

Този синдром се счита за първичен, но фибромиалгията може да съпътства и много ревматологични заболявания. В този случай наличието на друго клинично дефинирано заболяване при пациента не изключва възможността за определяне на фибромиалгия при него. Друго необходимо условие за диагностициране на първична фибромиалгия е наличието на нормални лабораторни резултати.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечение фибромиалгия

Подходите към лечението на фибромиалгия трябва да бъдат строго индивидуални. Необходима е квалифицирана клинична оценка на основните симптоми на фибромиалгия: психични разстройства, тежест на болковия синдром, състояние на тригерните точки. Съществуват няколко направления на терапевтично лечение на фибромиалгия.

1. Бензодиазепините като цяло имат относителни показания за фибромиалгия (с изключение на алпразолам), тъй като те, наред с известен клиничен ефект, причиняват намаляване на съня в четвърта фаза и могат да подновят симптомите на фибромиалгия. Алпразолам се предписва в доза от 0,25-1,5 mg през нощта. Той е особено ефективен, ако се комбинира с висока доза ибупрофен (2400 mg). Клоназепам (0,5-1 mg през нощта) е особено ефективен при нощни крампи.
2. Трицикличните антидепресанти са високо ефективни при лечението на фибромиалгия (амитриптилин 25-50 mg през нощта, циклобенараин 10-30 mg). При продължителна употреба се наблюдават подобрен сън, намаляване на болката и мускулна релаксация. Страничните ефекти на трицикличните антидепресанти са добре известни, но са описани изключително рядко при пациенти с фибромиалгия.
3. Лекарствата, повишаващи нивата на серотонин, се характеризират с доста висока ефективност при лечението на фибромиалгия, особено в случаи на високи нива на депресивни разстройства. Лекарствата от тази група (Prozac 20 mg сутрин) обаче могат да причинят безсъние, така че се препоръчва да се комбинират с трициклични антидепресанти. Сертралин (50-200 mg) може да бъде ефективен при някои пациенти. Паксил (5-20 mg) е най-потенциалният в тази група.
4. Мускулни релаксанти: Норфлекс (50-100 mg 2 пъти дневно) има централен аналгетичен ефект, Флексерилин и др. Тези лекарства са по-ефективни при лечението на фибромиалгия също в комбинация с трициклични антидепресанти.
5. Нестероидните противовъзпалителни лекарства (Релафен, Волтарен, Ибупрофен и др.) могат да бъдат ефективни при лечението на фибромиалгия. Те могат да се използват под формата на кремове и мехлеми.

Физиотерапевтичното лечение на фибромиалгия в дългосрочен план е неефективно. Има наблюдения, показващи благоприятния ефект на редовните аеробни упражнения върху тези пациенти.

Наред с фармакотерапията се отбелязва сравнително висока ефективност на различни модификации на психотерапията.