Смущения на съня

Сънят е специално генетично обусловено състояние на организма на топлокръвните животни (т.е. бозайници и птици), характеризиращо се с регулярна последователна смяна на определени полиграфски картини под формата на цикли, фази и етапи. При това определение трябва да се обърне внимание на три опорни момента: първо, наличието на сън е генетично предопределено, второ, структурата на съня е най-съвършена при висшите видове от животинския свят и, трето, сънят трябва да бъде обективно регистриран.

Съвременната сомнология е една от най-динамично развиващите се области на съвременната медицина. Обективните изследвания на съня - полисомнографията - водят началото си от трудовете на Х. Бергер (1928) върху ЕЕГ записа, което е позволило да се идентифицират закономерни ЕЕГ промени по време на сън. Следващият етап в развитието на сомнологията е описанието на фазата на бързо движение на очите (REM) от Е. Асерински и Н. Клайтман през 1953 г. Оттогава минималният набор от изследвания, абсолютно необходими за оценка на етапите и фазите на съня, включват ЕЕГ, електроокулограма (ЕОГ) и ЕМГ. Друг важен етап в развитието е създаването на „библията“ на съвременната сомнология: ръководството на А. Рехтчафен и А. Калес (Ръководство за стандартизирана терминология, техники и оценяване на етапите на сън при хора. - Бетезда, Вашингтон, печатница на правителството на САЩ, 1968 г.), което е позволило до голяма степен да се унифицира и стандартизира методологията за декодиране на полисомнограма.

В момента в рамките на сомнологията активно се изучават следните заболявания и състояния: безсъние, хиперсомния, синдром на сънна апнея и други нарушения на дишането по време на сън, синдром на неспокойните крака, периодични движения на крайниците и други двигателни нарушения по време на сън, парасомния, епилепсия и др. Списъкът с тези области показва, че говорим за много често срещани проблеми, които са от голямо значение за съвременната медицина. Естествено, диагностичните възможности на ЕЕГ, ЕМГ, електроокулограма не са достатъчни за изследване на такъв широк спектър от заболявания. Това изисква записване на много други параметри, като кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, кожен галваничен рефлекс (КГР), положение на тялото и движения на крайниците по време на сън, насищане с кислород, дихателни движения на гръдния кош и коремните стени и др. Освен това, в някои случаи, видео мониторингът на човешкото поведение по време на сън е от голямо значение. Не е изненадващо, че вече не е възможно да се направи без компютърни технологии за анализ на целия спектър от полисомнографски данни. Разработени са много специални програми за обработка на полисомнография. Основният проблем в тази област е, че тези програми, които се справят задоволително с анализа на полисомнограми при здрави хора, не са достатъчно ефективни при патологични състояния. До голяма степен това се дължи на недостатъчната стандартизация на алгоритмите за оценка на етапите и фазите на съня в цялото им разнообразие. Решението на този проблем се улеснява от най-новата класификация на нарушенията на цикъла сън-бодърстване (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ^ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Друг начин за преодоляване на описаните по-горе трудности беше създаването на единен формат за полисомнографски записи - EDF (European Data Format).

Човешкият сън е набор от специални функционални състояния на мозъка, включващи четири етапа на бавен сън (SWS, сън без сънища, ортодоксален сън) и фазата на съня с бързо движение на очите (REM) (REM, сън със сънища, парадоксален сън, сън с бързо движение на очите). Всеки от изброените етапи и фази има свои специфични характеристики върху ЕЕГ, ЕМГ, електроокулограмата и вегетативните характеристики.

Физиологични характеристики на фазите и етапите на съня

Фаза/етап	ЕЕГ	ЕМГ	Електроокулограма
Спокойно будно състояние	Алфа и бета ритъм	Висока амплитуда	БДГ
Първи етап	Намаляване на алфа ритъма; тета и делта ритми	Намалена амплитуда	Бавни движения на очите
Етап II	Сънни вретена, К-комплекси	Намалена амплитуда	Редки бавни движения на очите
Етап III	Делта ритъм (от 20 до 50% в периода на анализ)	Ниска амплитуда	Редки бавни движения на очите
Етап III	Делта ритъм с висока амплитуда (>50% от епохата на анализа)	Ниска амплитуда	Редки бавни движения на очите
ФБС	Трионна 6-ритъм, α- и β-вълни	Много ниска амплитуда, физиологичен сънен миоклонус	БДГ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини за нарушения на съня

Физически причини за нарушения на съня. Заболявания и състояния, които причиняват болка или дискомфорт (напр. артрит, рак, дискова херния), и особено болка, която се влошава при движение, водят до нощни събуждания и лошо качество на съня. Лечението е насочено към основното заболяване и облекчаване на болката (напр. предписване на аналгетици преди лягане).

Психични причини за нарушения на съня. 90% от хората, страдащи от депресия, имат патологична сънливост през деня и безсъние, докато 60-69% от хората, страдащи от хронично безсъние, обикновено имат психични разстройства, проявяващи се с разстройства на настроението.

При депресия, нарушенията на съня включват проблеми със заспиването и поддържането на съня. Понякога, при биполярно разстройство и сезонно афективно разстройство, сънят не е нарушен, но пациентите се оплакват от повишена сънливост през деня.

Ако депресията е съпроводена с безсъние, лекарствата по избор трябва да бъдат антидепресанти с изразен седативен ефект (например амитриптилин, доксепин, митразапин, нефазодон, тразодон). Тези лекарства се приемат редовно в дози, достатъчни за облекчаване на депресията.

Ако депресията е съпроводена с абнормна сънливост през деня, трябва да се предпишат антидепресанти с активиращ ефект, като бупропион, венлафаксин или селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (напр. флуоксетин, сертралин).

Синдром на недостатъчен сън (лишаване от сън). Хроничното лишаване от сън (поради различни социални причини или поради работа) води до това пациентите да спят твърде малко през нощта, за да се чувстват освежени при събуждане. Този синдром е може би най-честата причина за патологична сънливост през деня, която изчезва с увеличаване на продължителността на съня (напр. през почивните дни или празниците).

Лекарствено-индуцирани нарушения на съня. Безсъние и абнормна дневна сънливост могат да се развият в отговор на продължителна употреба на стимуланти на ЦНС (напр. амфетамини, кофеин), хипнотици (напр. бензодиазепини) и успокоителни, антиконвулсанти (напр. фенитоин), перорални контрацептиви, метилдопа, пропранолол, препарати, съдържащи тиреоидни хормони, злоупотреба с алкохол и след химиотерапия с антиметаболити. Безсъние може да се развие и по време на спиране на депресанти на ЦНС (напр. барбитурати, опиоиди, успокоителни), трициклични антидепресанти, инхибитори на моноаминооксидазата или наркотици (напр. кокаин, хероин, марихуана, фенциклидин). Често предписваните хипнотици нарушават REM фазата на съня, което се проявява с раздразнителност, апатия и намалена умствена активност. Рязкото спиране на приема на сънотворни и успокоителни може да причини нервна възбуда, тремор и гърчове. Много психотропни лекарства предизвикват абнормни движения по време на сън.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Функции на съня

Традиционно основната функция на FMS се счита за възстановителна, включително възстановяване на хомеостазата на мозъчната тъкан. Така, по време на делта сън се открива максимална секреция на соматотропен хормон (СТХ), попълване на количеството клетъчни протеини и рибонуклеинови киселини, както и макроергични съединения. В същото време, през последните години стана ясно, че в състояние на бавен сън мозъкът не спира да обработва информация, а се променя - от обработка на екстероцептивни импулси, мозъкът преминава към анализ на интероцептивни.

По този начин, функцията на FMS включва оценката на състоянието на вътрешните органи. Функциите на FBS са обработката на информация и създаването на програма за поведение за в бъдеще. По време на FBS мозъчните клетки са изключително активни, но информацията от „входовете“ (сетивните органи) не достига до тях и не се изпраща към „изходите“ (мускулната система). Това е парадоксалният характер на това състояние, отразен в името му. Очевидно по време на това се интензивно обработва информацията, която е получена по време на предишното бодърстване и се съхранява в паметта. Според хипотезата на М. Жуве, по време на FBS генетична информация, свързана с организацията на холистичното поведение, се прехвърля към работната памет, реализирана на невронно ниво. Потвърждение за този вид интензивни психични процеси е появата на сънища у човек в парадоксален сън.

Неврохимия на съня

Наред с традиционните неврохимични фактори, предизвикващи сън, като GABA и серотонин (за FMS), норепинефрин, ацетилхолин, глутаминова и аспарагинова киселини (за RBS), през последните години мелатонинът, делта пептидът, предизвикващ сън, аденозинът, простагландините (простагландин D2 ₎, интерлевкините, мурамилпептидът и цитокините са споменати като „агенти за сън“. Подчертавайки значението на простагландин D2 _, ензимът, участващ в неговото образуване, простагландин D синтазата, е наречен ключов ензим за сън. От голямо значение е новата хипоталамична система, открита в края на 20-ти век, в която орексините (орексин А, В) и хипокретинът служат като медиатори. Невроните, съдържащи хипокретин, са локализирани само в дорзалния и латералния хипоталамус и се проектират към почти всички части на мозъка, по-специално към образувания, участващи в регулирането на цикъла сън-бодърстване. Те имат модулиращ ефект върху норадреналинергичните неврони на locus coeruleus, активиращи ефекти, и участват в контрола на цикъла сън-бодърстване, хранителното поведение, ендокринните и сърдечно-съдовите функции. Орексин А повишава двигателната активност и модулира невроендокринните функции.

Хронобиология на съня

Процесът на сън се описва от теорията за „двата процеса“, предложена от А. Борбели през 1982 г. Този модел разглежда циркадните промени във вероятността за настъпване на съня в резултат на взаимодействието на два процеса: хомеостатичен (процес S - сън) и хронобиологичен (процес C - циркаден). Предпоставките за появата на тази теория са резултатите от експерименти, проведени от няколко групи учени. Първо, в многобройни експерименти на биохимици и фармаколози, които се опитват да изолират или създадат „вещество за сън“, е показано, че склонността към сън зависи почти линейно от времето на предходното събуждане. Въпреки факта, че не е било възможно да се изолира вещество, което, натрупвайки се в мозъка или други части на тялото, причинява повишаване на сънливостта и се неутрализира с напредването на съня (т.нар. „хипнотоксин“), съществуването на този агент (или комплекс от агенти) се признава за вероятно от много изследователи. Вещества като вазоактивен чревен пептид, β-пептид, индуциращ сън, мурамилцистеин, вещество P и др. претендират за ролята на това „естествено хапче за сън“. Второ, увеличаването на нуждата от сън е съпроводено с увеличаване на представянето на δ-активността върху ЕЕГ с настъпването на съня. Доказано е, че „интензитетът на съня“, определен от мощността на δ-активността в ЕЕГ спектъра, е максимален в началото на съня и след това намалява с всеки следващ цикъл. Такива промени, според авторите на теорията, показват постепенно намаляване на „склонността към сън“ с реализирането на състоянието на сън. Трето, дори при условия на достатъчен сън или, обратно, пълното му отсъствие, се наблюдава циркадно редуване на нивото на будност, способността за концентрация и субективно оценяваната умора. Максималните нива на тези показатели, които според авторите отразяват нивото на мозъчна активация, са отбелязани сутрин, минималните - вечер. Това показва наличието на независим процес (процес C), който не зависи от натрупването на склонност към сън. А. Борбели предполага, че възможността за настъпване на сън (т.нар. „портал на съня“) се появява, когато „тенденцията към сън“ стане достатъчно висока (процес S е във възход), а нивото на мозъчна активация демонстрира закономерно (вечерно) понижение (процес C е в спад). Ако сънят настъпи през този период, тогава започва постепенно намаляване на интензивността на процес S. Нивото на мозъчна активация продължава да се променя според своите хронобиологични закони и, след като премине точката на минималната стойност, започва да се увеличава. Когато нивото на процес S намалее достатъчно (най-вероятно след 6-8 часа сън) и нивото на мозъчна активация достигне достатъчно високи стойности, ще се появят предпоставките за естествен край на съня,когато дори незначителен външен или вътрешен сензорен стимул може да събуди човек. В случай, че сънят не настъпи вечер и субектът премине през портата на съня, например, в случай на експериментална депривация от сън, интензивността на процес S продължава да се увеличава, но заспиването става по-трудно, тъй като нивото на мозъчна активация през този период е доста високо. Ако човек си легне следващата вечер както обикновено, се наблюдава феноменът δ-сънен ребаунд, отразяващ повишената интензивност на процес S. По-късно П. Ахерман и А. Борбели (1992) добавят обяснение за редуването на фазите на бавния и бързия сън към модела на „двата процеса“ - модел на реципрочно взаимодействие на тези 2 фази. Според него началото на FMS се определя само от активността на процес S, а REM сънят се определя от взаимодействието на процесите S и C. Работата на теорията за „двата процеса“ е изследвана върху модели на нарушения на съня при пациенти с депресия; с нейна помощ е възможно да се обясни появата на нарушения на съня и положителният ефект от депривацията от сън при тази патология.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Международна класификация на нарушенията на съня

Международната класификация на нарушенията на съня (2005 г.) включва следните раздели.

• I. Безсъние.
• II. Нарушено дишане по време на сън.
• III. Хиперсомнии с централен произход, несвързани с нарушение на циркадния ритъм на съня, нарушения на дишането по време на сън или други причини за нарушен нощен сън.
• IV. Нарушения на циркадния ритъм на съня.
• V. Парасомнии.
• VI. Нарушения на движението по време на сън.
• VII. Индивидуални симптоми, нормални варианти и нерешени проблеми.
• VIII. Други нарушения на съня.

Безсъние

Безсънието е „повтарящи се нарушения в започването, продължителността, консолидацията или качеството на съня, които възникват въпреки наличието на достатъчно време и условия за сън и които се проявяват чрез нарушения в дневните дейности от различен вид“. В това определение е необходимо да се подчертаят основните характеристики, а именно:

• постоянен характер на нарушенията на съня (те се появяват в продължение на няколко нощи);
• възможността за развитие на различни видове нарушения на съня;
• наличието на достатъчно време за осигуряване на сън у човек (например, липсата на сън при интензивно работещи членове на индустриално общество не може да се счита за безсъние);
• появата на нарушения във функционирането през деня под формата на намалено внимание, настроение, сънливост през деня, вегетативни симптоми и др.

Безсъние (безсъние)

Синдром на сънна апнея

Има 12 основни клинични признака на синдрома на сънна апнея: силно хъркане, абнормна двигателна активност по време на сън, повишена сънливост през деня, хипнагогични халюцинации, енуреза, сутрешно главоболие, артериална хипертония, намалено либидо, промени в личността, намален интелект. За да се предположи наличието на сънна апнея, е достатъчно да има триадата: силно хъркане по време на сън, прояви на безсъние с чести епизоди на събуждане, сънливост през деня.

Синдром на сънна апнея

Нарколепсия

През последните години хипотезата за намалена активност на орексин/хипокретиновата система се разглежда като основен патогенетичен механизъм на нарколепсията. Доказано е, че нарколепсията при кучета е свързана с нарушения в гените, отговорни за образуването на орексин/хипокретинови рецептори тип II. Доказано е, че цереброспиналната течност на пациенти с нарколепсия има намалено съдържание на орексин.

Клиничните прояви на нарколепсията включват: пристъпи на сън през деня; катаплектични пристъпи; хипнагогични (при заспиване) и по-рядко хипнопомпични (при събуждане) халюцинации; катаплексия при заспиване и събуждане („сънна парализа“); нарушения на съня през нощта.

Нарколепсия

Синдром на неспокойните крака и периодично разстройство на движението на крайниците

Съществуват множество двигателни нарушения по време на сън, но най-често те се разглеждат в рамките на синдрома на неспокойните крака и синдрома на периодичните движения на крайниците. Причините за тези синдроми са разнообразни: полиневропатия, ревматоиден артрит (>30%), паркисонизъм, депресия, бременност (11%), анемия, уремия (15-20%), злоупотреба с кофеин. Употребата на лекарства (невролептици, антидепресанти, бензодиазепини, допаминови агонисти) или спирането на някои от тях (бензодиазепини, барбитурати) може да доведе до развитие на синдром на неспокойните крака и синдром на периодичните движения на крайниците.

Синдромът на неспокойните крака и синдромът на периодичните движения на крайниците имат много сходни характеристики (типична комбинация от синдром на болка и неволеви движения, двигателни явления, които се проявяват най-ясно по време на сън) и често се комбинират помежду си.

Синдром на неспокойните крака и периодично разстройство на движението на крайниците

Двигателни нарушения, свързани със съня

В допълнение към синдрома на неспокойните крака и синдрома на периодичните движения на крайниците, тази група включва нощни крампи, бруксизъм, нарушения на ритмичните движения и др.

Ритмични двигателни нарушения (ритмично двигателно нарушение, свързано със съня) - група от стереотипни повтарящи се движения на главата, торса и крайниците. Те се наблюдават по-често при мъжете. Съществуват няколко форми на ритмични двигателни нарушения.

Двигателни нарушения, свързани със съня

Парасомнии

Парасомниите са различни епизодични събития, които се случват по време на сън. Те са многобройни, разнообразни по клинични прояви и могат да се изразяват в различни етапи и фази на съня, както и в етапите на преход от будност към сън и обратно. Парасомниите могат да причинят безсъние или сънливост, психосоциален стрес, вреда за себе си и другите. В някои случаи парасомниите са „маска“ на неврологично, психиатрично или соматично заболяване.

Класификацията от 2005 г. разграничава следните групи парасомнии: нарушения на пробуждането (от FMS); парасомнии, обикновено свързани с FBS; други парасомнии.

Парасомнии

Сън и други заболявания

В 75% от случаите инсултите се развиват през деня, останалите 25% се случват по време на нощния сън. Честотата на субективните нарушения на съня при инсулти е 45-75%, а честотата на обективните нарушения достига 100% и те могат да се проявят под формата на поява или засилване на безсъние, синдром на сънна апнея, инверсия на съня. Промените в структурата на съня в острия период на инсулта имат важно прогностично значение, неспецифични са по природа, състоящи се в намаляване на продължителността на дълбоките стадии и увеличаване на повърхностните стадии и будност. Наблюдава се паралелно намаляване на качествените показатели. При определени клинични състояния (изключително тежко състояние или остър стадий на заболяването) могат да се наблюдават специфични явления в структурата на съня, които практически не се срещат при други патологични състояния. Тези явления в някои случаи показват неблагоприятна прогноза. По този начин, откриването на липса на дълбоки стадии на съня, изключително високи активационни и сегментни показатели, както и груба асиметрия (едностранни сънни вретена, К-комплекси и др.) на мозъчната активност показва неблагоприятна прогноза.

Сън и други заболявания