Сомнолог

Сомнологът е лекар, специализиран в диагностиката и лечението на нарушения на съня и бодърстването. Той работи на пресечната точка на пулмологията, неврологията, психиатрията, отоларингологията, ендокринологията и кардиологията. Практиката му се основава на клинични насоки от специализирани дружества, както и на настоящата международна класификация на нарушенията на съня. Това включва оценка на оплакванията, използване на валидирани въпросници, инструментални изследвания и индивидуализиран план за лечение. [1]

Съвременната сомнология използва унифицирана таксономия на нарушенията на съня в МКБ-11, която идентифицира следните групи: безсъние, хиперсомния, нарушения на дишането по време на сън, циркадни нарушения, двигателни нарушения и парасомнии. Това елиминира остарялото разделение на „органични“ и „неорганични“ нарушения и улеснява клиничното управление на пациентите. [2]

Работата на сомнолога започва с подробна история на съня, рискови фактори и съпътстващи заболявания, след което се допълва от дневници на съня, скали и лабораторни и инструментални методи. Въз основа на тези открития се разработва план за лечение, основан на доказателства, като се набляга на нефармакологични интервенции, където е възможно, и прецизно титриране на апаратната терапия за нарушения на дишането по време на сън. [3]

Клиниките и лабораториите за сън в Европа и по света са акредитирани и спазват стандартите за грижа за пациентите, включително безопасност, качество на данните и проследимост на резултатите. Това гарантира възпроизводимостта на диагностиката и терапията. [4]

Кога трябва да посетите сомнолог?

Причините за консултация включват: силно, редовно хъркане с паузи в дишането, силна сънливост през деня, сутрешни главоболия, нощно задушаване, затруднено заспиване или поддържане на съня, ранно събуждане, усещане за „неспокоен“ сън, пристъпи на неконтролируеми движения на краката вечер, „актьорско“ поведение по време на сън с травми и внезапни епизоди на мускулна слабост, свързани с емоции. Тези признаци са свързани с ключови нозологии, включително обструктивна сънна апнея, безсъние, синдром на неспокойните крака, нарколепсия и нарушения на съня. [5]

Хората с повишен риск от обструктивна сънна апнея включват хора със затлъстяване, резистентна хипертония, предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест и анамнеза за инсулт. Кардиологичните насоки специално препоръчват скрининг на тези пациенти за сънна апнея. [6]

Лечението е показано и при персистираща инсомния, продължаваща повече от 3 месеца, особено ако опитите за самостоятелно лечение са били неуспешни. В такива случаи когнитивно-поведенческата терапия за инсомния със сертифициран специалист е основан на доказателства първи избор. [7]

Освен това, консултацията е необходима при опасни парасомнии с риск от нараняване, съмнение за нарколепсия и други хиперсомнии, както и при тежки циркадни промени, които пречат на училище и работа. Ранната диагноза помага за предотвратяване на усложнения и поддържане на качеството на живот. [8]

Как протича първоначалният преглед: въпросници, дневници и „бързи“ тестове

По време на първоначалната консултация, сомнологът систематично събира оплаквания, оценявайки продължителността и хроничността на симптомите, моделите на сън и бодърстване, приема на лекарства, консумацията на кофеин и алкохол, както и наличието на съпътстващи заболявания. Стандартът е използването на валидирани скали, които позволяват количествена оценка на симптомите и риска от увреждане. [9]

„Работещите“ инструменти включват скалата за сънливост на Epworth за оценка на склонността към сън в типични ситуации, въпросници за риска от обструктивна сънна апнея и индекси за тежест на безсънието и качество на съня. Те не заместват инструменталната диагностика, но улесняват правилното насочване. [10]

За да се изясни хронотипът и стабилността на съня, се предписва дневник на съня, обикновено за 14 дни. При съмнение за циркадни нарушения, сомнологът може да добави актиграфия. Тази комбинация повишава точността на предварителната хипотеза и помага за планирането на последващи изследвания. [11]

Ако се подозира сънна апнея в неусложнени случаи, е приемливо да се започне с домашно дихателно изследване, но отрицателен или съмнителен резултат изисква потвърждение чрез пълна полисомнография в лаборатория за сън. [12]

Таблица 1. Скринингови въпросници, често използвани от сомнолозите

Инструмент	За какво се използва?	Прагови стойности	Коментари
Скалата на Епуърт	Сънливост през деня	≥ 10 точки показва повишена сънливост	Самозапълване, 8 ситуации
СТОП-Банг	Риск от обструктивна сънна апнея	≥ 3 точки повишен риск, ≥ 5 повишава специфичността	Широко валидиран в различни популации
Берлински въпросник	Риск от обструктивна сънна апнея	Категория с висок риск с положителни домейни	Приложимо в първичната медицинска помощ
ИСИ	Тежест на безсънието	≥ 15 умерена до тежка безсъние	Полезно за наблюдение на лечението
PSQI	Качество на съня	> 5 показва тежко увреждане	Често като отправна точка за динамика

[13]

Диагностика: От полисомнография до тестове за сънливост през деня

Полисомнографията в лаборатория за сън остава стандартният диагностичен метод за нарушения на дишането по време на сън и много сложни разстройства. Тя записва фазите на съня, дишането, кислородната сатурация, движенията и сърдечната честота, което позволява количествена оценка на тежестта на разстройството. В неусложнени случаи е приемливо домашно дихателно тестване; ако обаче резултатът е отрицателен въпреки персистиращите симптоми, е необходимо лабораторно потвърждение. [14]

Актиграфията обективно записва цикъла сън-бодърстване в продължение на седмици, помагайки за идентифициране на циркадни нарушения и нестабилност. В комбинация с дневник на съня, това повишава валидността на данните и помага за планирането на терапия, включително светлинни и поведенчески интервенции. [15]

Ако се подозира нарколепсия и други централни хиперсомнии, тестът за множествена латентност на съня се провежда след нощна полисомнография, като се използва стандартизиран протокол от 5 дневни опита. Настоящите насоки изясняват изискванията за предварителен нощен сън, продължителност на интервала и обмисляне на съпътстваща терапия. [16]

Тестът за поддържане на будност (MWT) се използва за оценка на остатъчната сънливост и ефективността на терапията, например при шофьори или за наблюдение на лечението на хиперсомния. Изборът на тестов набор се индивидуализира въз основа на клиничната картина и рисковите фактори на пациента. [17]

Таблица 2. Инструментални диагностични методи в сомнологията

Метод	Какво измерва?	Кога се предписва?	Ключови ограничения
Полисомнография	Архитектура на съня, дишане, сатурация, ЕКГ, движения	Подозирана сънна апнея, парасомнии, сложни случаи	Изисква лаборатория за сън и обучение
Домашно изследване на дишането	Потоци, дихателно усилие, сатурация	Неусложнени случаи на сънна апнея при възрастни	Не оценява фазите на съня, има фалшиво отрицателни резултати
Актиграфия	Активността като показател за цикъла сън-бодърстване	Циркадни нарушения, нестабилен график	Не диагностицира сънна апнея
Тест за множествена латентност на съня	Обективна сънливост през деня и начало на REM сън	Нарколепсия, хиперсомния	Строги протоколи и условия за изпълнение
Тест за поддържане на будност	Способността да останеш буден	Контрол на лечението, изисквания за безопасност	Специфична задача, а не заместител на други тестове

[18]

Терапевтични подходи: какво предписва сомнолог

Лечението от първа линия за хронично безсъние е когнитивно-поведенческата терапия (КПТ). Това е структурирана програма, която включва ограничаване на времето в леглото, контрол на стимулите, когнитивно преструктуриране, техники за релаксация и хигиена на съня. Нейната ефективност се подкрепя от клинични насоки, а фармакотерапията се счита за краткосрочна адювантна мярка при определени показания. [19]

При обструктивна сънна апнея, положителното налягане в дихателните пътища (PAP) с индивидуализирани режими се счита за стандартен метод на лечение. Насоките описват силни и условни индикации, стратегии за избор на фиксирано и саморегулиращо се налягане, управление на страничните ефекти и критерии за ефикасност. [20]

Алтернатива за някои пациенти са изработените по поръчка орални апарати с мандибуларно придвижване, които намаляват колапса на горните дихателни пътища. Те са показани при леки до умерени случаи или при пациенти с непоносимост към апаратна терапия и се инсталират и наблюдават от обучени специалисти. [21]

За централни хиперсомнии, включително нарколепсия, клиничните насоки препоръчват употребата на стимуланти и специфични лекарства с доказана ефикасност, комбинирани с поведенчески мерки, режим и целенасочена психологическа подкрепа. [22]

Таблица 3. Безсъние: подходи, базирани на доказателства

Подход	Същността	За кого е показано?	Бележки
Когнитивно-поведенческа терапия за безсъние	Структурирани поведенчески и когнитивни техники	Хронично безсъние при възрастни и юноши	Първи ред
Краткосрочна фармакотерапия	Нощни средства според показанията и за ограничен период от време	В случаи на тежки симптоми, като мост към терапията	Избор по профил за сигурност
Образование и хигиена на съня	Рутина, светлина, стимуланти, поведение преди лягане	До всички пациенти	Основата на програмата
Комбинирани програми	Дистанционни и присъствени формати	С ограничен достъп до лична терапия	Разрешено, ако се спазват протоколите

[23]

Таблица 4. Лекарствена терапия за безсъние при възрастни съгласно клиничните насоки

Група	Примери за международни имена	Коментари по заявлението
Агонисти на мелатониновите рецептори	рамелтеон	При затруднено заспиване профилът на безопасност е благоприятен.
Ниски дози антидепресанти за сън	ниска доза доксепин	За поддържане на съня и съпътстваща болка или сърбеж
Неопределен бензодиазепиноподобен	золпидем, залеплон, езопиклон	Предназначен за краткосрочна употреба при строги индикации
Бензодиазепини	темазепам, триазолам	Възможни рискове от когнитивни и дневни ефекти, използвайте с повишено внимание при възрастни хора
Не се препоръчва като рутина	антихистамини от първо поколение, валериана	Недостатъчни доказателства или неблагоприятен профил

[24]

Таблица 5. Обструктивна сънна апнея: възможности за лечение

Метод	Показания	Плюсове	Ограничения
Положително налягане в дихателните пътища	Леки до тежки при възрастни	Най-голямата доказателствена база и ефект	Необходими са мониторинг на адаптацията и придържането
Автоматично регулиране на налягането	Селекция и дългосрочна терапия при избрани пациенти	Опростява стартирането и титруването	Не са необходими критерии за подбор за всички сценарии
Устни апарати	Лека или умерена непоносимост към хардуерна терапия	Подобряване на симптомите при някои пациенти	Необходимо е наблюдение от обучен специалист.
Техники за отслабване и позициониране	Допълнителни мерки при наднормено тегло	Засилване на ефекта на основната терапия	Ефектът варира
Хирургични и стимулационни методи	Избор след цялостна оценка	Опция в рефрактерни случаи	Строги индикации, рискове

[25]

Таблица 6. Централна хиперсомния и нарколепсия: лекарствена терапия съгласно препоръките

Щат	Лекарства от първа линия	Лекарства с условна сила на препоръките	Освен това
Нарколепсия при възрастни	модафинил, питолисант, оксибати, солриамфетол	армодафинил, метилфенидат, декстроамфетамин	Поддържане на рутина, планирани кратки дрямки през деня
Идиопатична хиперсомния	модафинил	оксибати, питолисант, метилфенидат, кларитромицин	Индивидуализация по профил на страничните ефекти

[26]

Таблица 7. Синдром на неспокойните крака

Линия на терапия	Какво прави сомнологът?	Кога да се използва	Важни подробности
Корекция на железен дефицит	Интравенозно желязо за феритин под праговете и ниско насищане на трансферина	С феритин приблизително под 75-100, ако е необходимо до 100-300 и насищане на трансферина под 20%	Следете феритина и сатурацията, повтаряйте инфузиите в случай на рецидив
Лекарства от първа линия	α2δ-лигандни агенти	За умерени до тежки симптоми	По-нисък риск от влошаване на симптомите с течение на времето
Допаминергични агенти	Разглежда се в ограничена степен	В случай на непоносимост към първия ред	Риск от влошаване на симптомите с продължителността на терапията

[27]

Таблица 8. Парасомнии и нарушения на съня с травма

Ситуация	Основни мерки	Опции за лекарства	Коментари
Разстройство на бързото движение на очите при сън	Безопасност в спалнята, елиминиране на провокиращи фактори и управление на съпътстващи заболявания	мелатонин с незабавно освобождаване, клоназепам	Всички препоръки са предимно условни, решението е индивидуално
Чести кошмари при възрастни	Психотерапевтични техники за репетиция на образи	При необходимост се разглеждат допълнителни техники.	Терапията от първа линия е нелекарствена

[28]

Сън и сърдечно-съдови рискове: защо управлението на съня е важно

Обструктивната сънна апнея е свързана с повишен риск от хипертония, аритмии, сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест и инсулт. Кардиологичните насоки препоръчват активен скрининг при пациенти с резистентна хипертония, белодробна хипертония и рецидивиращо предсърдно мъждене след интервенции. Това подчертава ролята на специалист по съня в мултидисциплинарен екип. [29]

Коригирането на сънната апнея с хардуерна терапия намалява сънливостта през деня, понижава сърдечно-съдовия стрес и подобрява качеството на живот. Максималната ефективност обаче изисква достатъчна ангажираност и правилни настройки на оборудването, което изисква специализирано наблюдение. [30]

При безсъние предпочитаното лечение са нелекарствените стратегии, тъй като те подобряват съня без риск от лекарствена толерантност и когнитивни странични ефекти. Медикаментите се използват селективно, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания и краткосрочните цели. [31]

При парасомнии, особено тези, свързани с травма, мерките за безопасност и коригирането на модифицируеми фактори остават ключови за намаляване на риска. Решенията за лекарствена терапия се вземат индивидуално и се преразглеждат редовно. [32]

Кодове по МКБ-10 и МКБ-11: как сомнологът формализира диагнозата

В МКБ-11 нарушенията на съня са класифицирани в отделна глава, „Нарушения на съня и бодърстването“, което улеснява кодирането на сложни клинични ситуации и хармонизирането на данните между различните специалности. Това помага за стандартизиране на насочването на пациентите и събирането на статистически данни. [33]

МКБ-11 опрости прехода от дихотомията „органичен“ срещу „неорганичен“ към етиологично неутрално описание чрез групиране на разстройствата според доминиращите клинични фенотипове. Този подход е по-близък до реалната клинична практика и практика на сомнолога. [34]

Таблица 9. МКБ-11: Основни групи кодове за нарушения на съня и бодърстването

Група	Диапазон на кодовете
Безсъние	7A00-7A0Z
Хиперсомния	7A20-7A2Z
Нарушено дишане по време на сън	7A40-7A4Z
Циркадни нарушения	7A60-7A6Z
Нарушения на движението при сън	7A80-7A8Z
Парасомнии	7B00-7B0Z
Други и неуточнени	7B2Y, 7B2Z

[35]

Таблица 10. Примери за често използвани в сомнологията кодове по МКБ-10

Щат	Примерен код
Безсъние	F51.0
Синдром на сънна апнея	G47.3
Нарушения на циркадния ритъм	G47.2
Синдром на неспокойните крака	G25.81 относно адаптацията, регионалните варианти
Нарколепсия	G47.4

[36]

Как да се подготвите за изследване и да изберете център

Преди изследване на съня е препоръчително да водите дневник на съня поне 14 дни, да стабилизирате режима си на сън и да обсъдите с Вашия лекар спирането или коригирането на лекарствата, които влияят на сънливостта. Това е особено важно преди теста за множествена латентност на съня и свързаните с него процедури. [37]

За да се оцени качеството и безопасността, е важно да се съсредоточим върху центрове, които спазват настоящите насоки и стандарти за акредитация, и чийто персонал е специализирано обучение. Това влияе върху точността на диагностичните протоколи и интерпретацията на резултатите. [38]

След поставяне на диагнозата, сомнологът си сътрудничи с пациента, за да избере стратегия за лечение, базирана на съпътстващи заболявания, начин на живот и индивидуални цели на лечението, както и планове за наблюдение на ефективността, адаптацията и предотвратяването на рецидиви. Този подход подобрява придържането към лечението и дългосрочните резултати. [39]

Кратък план за действие за пациента

1. Отбележете ключовите симптоми и рискови фактори. Попълнете основните скали: Epworth, STOP-Bang, ISI и PSQI и водете дневник на съня. [40]
2. Консултирайте се със сомнолог за клинична оценка и избор на диагностична тактика: домашно дихателно изследване или полисомнография, ако е показано - актиграфия и дневни тестове. [41]
3. Следвайте лечения, базирани на доказателства: когнитивно-поведенческа терапия за безсъние, апаратна терапия за сънна апнея, индивидуализирана фармакотерапия за хиперсомния и синдром на неспокойните крака, мерки за безопасност и таргетни агенти за парасомнии. [42]
4. Мониторирайте ефикасността и страничните ефекти, поддържайте режима и модифицирайте рисковите фактори, особено в кардиометаболитния профил. [43]