Личностни разстройства

Личностните разстройства са широко разпространени и устойчиви модели на поведение, които причиняват значителен дистрес и нарушения във функционирането. Съществуват 10 различни личностни разстройства, групирани в три групи. Диагнозата се основава на клинични находки. Лечението включва психотерапия и понякога медикаменти.

Личностните черти са модели на мислене, възприемане, реагиране и общуване, които са относително стабилни във времето и в различни ситуации. Личностните черти обикновено стават очевидни от късна юношеска възраст до ранна зряла възраст и въпреки че много черти остават постоянни през целия живот, някои могат да избледнеят или да се променят с възрастта. Разстройство на личността е налице, когато тези черти станат толкова твърди и неадаптивни, че пречат на функционирането. Психологическите механизми за справяне, които всеки използва несъзнателно от време на време, често са незрели и неадаптивни при хора с личностни разстройства.

Хората с личностни разстройства често са фрустрирани и дори могат да излеят гнева си върху други (включително лекари). Повечето са притеснени за живота си, имат проблеми с работата и взаимоотношенията. Личностните разстройства често са свързани с разстройства на настроението, тревожност, злоупотреба с вещества и хранителни разстройства. Пациентите с тежки личностни разстройства имат висок риск от хипохондрия, насилие и саморазрушително поведение. В семейството те могат да водят до непоследователно, разединено, прекалено емоционално, жестоко или безотговорно възпитание, което води до развитие на физически и соматични проблеми у децата им.

Около 13% от общото население има личностно разстройство. Антисоциалното личностно разстройство се среща при около 2% от населението, с по-висока разпространеност сред мъжете, отколкото сред жените (6:1). Граничното личностно разстройство се среща при около 2% от населението, с по-висока разпространеност сред жените, отколкото сред мъжете (3:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Диагностика и класификация на личностните разстройства

Емоционалните реакции на пациента, неговият поглед върху причините за проблемите му, отношението на другите към него - всичко това може да даде информация за разстройството. Диагнозата се основава на наблюдение на повтарящи се характеристики на поведение или възприятие, които причиняват дистрес и нарушения в социалното функциониране. Пациентът обикновено не е достатъчно критичен към тези характеристики на поведението, така че оценката е най-добре да започне с информация от хора, които влизат в контакт с пациента. Често съмнението за наличие на личностно разстройство идва от чувството на дискомфорт у лекаря, обикновено ако лекарят започне да изпитва гняв или напрежение.

Според общите критерии (DSM-IV) на Диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства, четвърто издание, акцентът е върху разглеждането на възможното влияние на други психични или физически разстройства (напр. депресия, злоупотреба с вещества, хипертиреоидизъм) върху поведението на пациента. DSM-IV идентифицира 10 различни личностни разстройства, които са разделени на три групи: A - необичайни/ексцентрични; B - впечатлителни/променливи; и C - тревожни/страхливи.

Механизми за справяне

Механизъм	Определение	Резултат	Разстройства на личността
Проекция	Приписване на собствените несъзнателни чувства на другите	Води до предразсъдъци, отдръпване от близки взаимоотношения поради параноични подозрения, прекомерна бдителност към външна опасност и събиране на несправедливости	Типично за параноидна и шизотипна личност; наблюдава се при хора с гранична, антисоциална или нарцистична личност в ситуации на остър стрес.
Сплит	Черно-бяло, възприятие или мислене „всичко или нищо“, където всички хора са разделени на добри спасители и ужасни злодеи.	Позволява ви да избегнете дискомфорта от амбивалентността (например, чувство на любов и неприязън към един и същ човек), несигурност и безпомощност	Типично за гранична личност
Действие навън	Директни поведенчески прояви на несъзнателни желания или импулси, които позволяват на човек да избегне осъзнаването на съпътстващия го болезнен или приятен афект.	Води до различни делинквентни, необмислени, разстроени и свързани с употребата на вещества поведения, които могат да станат толкова навикнали, че деецът остава несъзнателен и свободен от усещането, че е инициирал действието	Много често срещано при хора с антисоциална, циклотимична или гранична личност
Насочване на агресия срещу себе си	Насочване на гняв не към другите, а към себе си; ако е директно, се нарича самонараняване, ако е индиректно, се нарича пасивна агресия	Интернализиране на чувствата за неуспехите на другите; участие в глупави, провокативни клоунади	Лежи в основата на пасивно-агресивната и депресивна личност; драматично при пациенти с гранична личност, които изразяват гняв към другите под формата на самонараняване.
Фантазии	Склонността да се използват въображаеми взаимоотношения и собствена система от вярвания за разрешаване на конфликти и облекчаване на самотата	Води до ексцентричност и избягване на интимност	Използва се от хора с избягващи или шизоидни личности, които, за разлика от психотичните пациенти, не са сигурни в реалността и не действат според фантазиите си.
Хипохондрия	Използвайте соматични оплаквания, за да привлечете вниманието	Може да търси съчувствено внимание от другите; може да проявява гняв към други, които не го осъзнават	Използва се от хора със зависима, истерична или гранична личност.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Клъстер А

Пациентите, принадлежащи към клъстер А, са склонни да бъдат откъснати и подозрителни.

Параноидната личност има характеристики като студенина и дистанциране във взаимоотношенията, с нужда от контрол над ситуацията и склонност към ревност, ако се формира привързаност.

Хората с това разстройство често са потайни и недоверчиви. Те са склонни да бъдат подозрителни към промените и често виждат враждебни и зли мотиви в действията на другите хора. Тези враждебни мотиви обикновено са проекция на собствената им враждебност към другите. Техните реакции понякога изненадват или плашат другите. Те могат да използват произтичащия от това гняв и отхвърляне на другите (т.е. проективна идентификация), за да потвърдят собствените си възприятия. Параноичните хора са склонни да изпитват праведно възмущение и често предприемат съдебни действия срещу други. Тези хора могат да бъдат висококвалифицирани и съвестни, въпреки че обикновено се нуждаят от относителна изолация, за да работят. Това разстройство трябва да се диференцира от параноидната шизофрения.

Шизоидната личност се характеризира с интровертност, социално отдръпване, изолация, емоционална студенина и дистанциране. Такива хора обикновено са погълнати от собствените си мисли и чувства и избягват близки, интимни отношения с другите. Те са мълчаливи, склонни към мечтания и предпочитат теоретичните разсъждения пред практическите действия.

Шизотипната личност, подобно на шизоидната личност, включва социално отдръпване и емоционална студенина, но също така и необичайно мислене, възприятие и комуникация, като магическо мислене, ясновидство, идеи за референции или параноично мислене. Тези странности предполагат шизофрения, но не са достатъчно тежки, за да отговарят на критериите ѝ. Смята се, че хората с шизотипна личност имат латентна експресия на гени, които причиняват шизофрения.

Клъстер Б

Тези пациенти са склонни да бъдат емоционално нестабилни, импулсивни и впечатлителни.

Граничната личност се характеризира с нестабилно самовъзприятие, настроение, поведение и взаимоотношения с другите. Тези хора са склонни да вярват, че не са били адекватно обгрижвани като деца и в резултат на това се чувстват празни, ядосани и се оплакват от възпитанието си. В резултат на това те постоянно търсят грижи и са чувствителни към чувството за тяхната липса. Връзките им с хората са склонни да бъдат драматични и интензивни. Когато се чувстват обгрижвани, те изглеждат като самотни скитници, търсещи помощ за депресия, злоупотреба с вещества, хранителни разстройства или минало насилие. Когато се страхуват да не загубят болногледача си, те често проявяват неподходящ, силен гняв. Тези промени в настроението обикновено са съпроводени с екстремни промени в техните възгледи за света, себе си и другите, например от лошо към добро, от омраза към любов. Когато се чувстват самотни, те могат да се дисоциират или да станат много импулсивни. Концепцията им за реалността е толкова слаба, че могат да развият кратки епизоди на психотични разстройства като параноидни налудности или халюцинации. Те често стават саморазрушителни и могат да се самонараняват и да се опитват да се самоубият. Първоначално те са склонни да изискват специално внимание, но след повтарящи се кризи, неясни, неоснователни оплаквания и неспазване на терапевтичните препоръки, те се възприемат като оплакващи се, които избягват помощ. Граничното личностно разстройство има тенденция да става по-леко и да се стабилизира с възрастта.

Антисоциалната личност се характеризира с грубо пренебрежение към правата и чувствата на другите. Хората с антисоциално личностно разстройство експлоатират другите за материална изгода или лично удоволствие. Те лесно се фрустрират и имат лоша толерантност към стрес. Характеризират се с импулсивни и безотговорни външни прояви на своите конфликти, понякога съпроводени с агресия и насилие. Те не могат да предвидят последствията от поведението си и обикновено не изпитват вина или разкаяние след това. Много от тях имат добре развита способност активно да рационализират поведението си и да обвиняват другите. Измамата и измамата проникват в отношенията им с другите. Наказанието рядко води до промени в поведението им и подобрено спазване на закона. Антисоциалното личностно разстройство често води до алкохолизъм, употреба на наркотици, промискуитет, неизпълнение на ангажименти, чести пътувания и трудности при спазване на закона. Продължителността на живота е намалена, но разстройството става по-малко интензивно и може да се стабилизира с възрастта.

Нарцистичната личност се характеризира с грандиозност. Такива хора имат преувеличено чувство за собствено превъзходство и очакват да бъдат третирани с уважение. Взаимоотношенията им се характеризират с нуждата от възхищение от другите, те са изключително чувствителни към критика, провали и загуби. Ако такива хора се сблъскат с неспособността да живеят според високото си мнение за себе си, те могат да се разярят или да изпаднат в дълбока депресия и да поемат суицидни мисли. Те често вярват, че другите им завиждат. Те могат да експлоатират другите, защото вярват, че превъзходството им го оправдава.

Хистрионната (хистероидна) личност се характеризира с демонстративно търсене на внимание. Такива хора също така отдават прекомерно значение на външния си вид и се държат театрално. Техните прояви на емоции често изглеждат преувеличени, незрели и повърхностни. Освен това, те често изискват доброжелателно и еротично внимание от другите. Връзките с другите обикновено се установяват лесно, сексуалността е прекалено акцентирана, но има тенденция контактите да бъдат повърхностни и краткотрайни. Тяхното съблазнително поведение и склонност да преувеличават соматичните проблеми [т.е. хипохондрията] често прикриват основни желания за зависимост и защита.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Клъстер C

Такива пациенти са склонни да бъдат нервни и пасивни или сковани и загрижени.

Зависимата личност се характеризира с прехвърляне на отговорност към другите. Такива хора могат да се подчиняват на другите, за да получат тяхната подкрепа. Например, те позволяват на нуждите на хората, от които зависят, да доминират над техните собствени. Липсва им самочувствие и имат силно чувство, че не могат да се грижат адекватно за себе си. Те вярват, че другите са по-способни и не са склонни да изразят страха си, че инициативата им ще обиди хората, от които зависят. Зависимостта при други личностни разстройства може да бъде скрита зад явни поведенчески нарушения; например, театралното или гранично поведение маскира основната зависимост.

Избягващата личност се характеризира със свръхчувствителност към отхвърляне и страх от започване на нови връзки или правене на нещо ново поради риска от провал или разочарование. Поради силно съзнателно желание за обич и одобрение, такива хора често изпитват дистрес, дължащ се на изолация и невъзможност да поддържат комфортни отношения с другите. Те реагират с отдръпване дори на малки намеци за отхвърляне.

Обсесивно-компулсивната личност се характеризира със съвестност, точност и надеждност, но липсата на гъвкавост често ги прави неспособни да се адаптират към промените. Те приемат отговорността сериозно, но тъй като мразят грешките и непълнотата, се затъват в детайли и забравят целта. В резултат на това имат проблеми с вземането на решения и изпълнението на задачи. Такива проблеми правят отговорността източник на тревожност и такива пациенти рядко получават голямо удовлетворение от постиженията си. Повечето обсесивно-компулсивни черти са адаптивни, ако се изразяват умерено. Хората с тези личностни черти могат да постигнат много, особено в науките и други академични области, където редът, перфекционизмът и постоянството са желателни. Те обаче могат да се чувстват неудобно, когато чувствата, междуличностните отношения и ситуациите са извън контрол, или когато трябва да разчитат на други хора, или когато събитията са непредсказуеми.

Други типове личности: Някои типове личности са описани, но не са класифицирани като разстройства в DSM-IV.

Пасивно-агресивната (негативистична) личност обикновено създава впечатление за глупост или пасивност, но зад подобно поведение се крие желание за избягване на отговорност, контрол или наказание от страна на другите. Пасивно-агресивното поведение се потвърждава от отлагане, некомпетентност, нереалистични твърдения за собствената безпомощност. Често такива хора, след като са се съгласили да изпълнят дадена задача, не искат да я изпълнят и след това фино саботират изпълнението ѝ. Такова поведение обикновено показва отричане, скрита враждебност или несъгласие.

Циклотимичната личност се колебае между пламенна жизнерадост и униние и песимизъм; всеки вариант на настроението трае седмица или повече. Характерно е, че ритмичните промени в настроението са редовни и се появяват без надеждна външна причина. Ако тези характеристики не нарушават социалната адаптация, циклотимията се счита за темперамент и се среща при много надарени и креативни хора.

Депресивната личност се характеризира с постоянно униние, тревожност и срамежливост. Такива хора имат песимистичен начин на мислене, който унищожава инициативността им и потиска другите. Самодоволството им се струва незаслужено и греховно. Те несъзнателно смятат страданието си за символ на добродетел, необходима, за да заслужат любовта или благоволението на другите.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на разстройства на личността

Въпреки че лечението варира в зависимост от вида на личностното разстройство, има някои общи принципи. Семейството и приятелите могат да действат по начини, които или увеличават, или намаляват проблемното поведение или мисли на пациента, така че тяхното участие е полезно и често ключово. Трябва да се направят ранни опити, за да се помогне на пациента да види, че проблемът е в самия него. Друг принцип е, че лечението на личностните разстройства отнема много време. Многократната конфронтация в дългосрочна психотерапия или при срещи с други обикновено е необходима, за да може човекът да осъзнае своите психологически защити, убеждения и неадаптивни модели на поведение.

Тъй като личностните разстройства са изключително трудни за лечение, е важно терапевтът да е опитен, ентусиазиран и да разбира очакваните области на емоционална чувствителност на пациента и обичайните механизми за справяне. Позитивното отношение и съветите сами по себе си не влияят на личностните разстройства. Лечението на личностните разстройства може да включва комбинация от психотерапия и медикаменти. Симптомите обаче обикновено не се повлияват добре от медикаменти.

Облекчаването на тревожността и депресията е основна цел и медикаментите могат да помогнат. Намаляването на външния стрес също може бързо да намали тези симптоми. Маладаптивното поведение, характеризиращо се с безразсъдство, социално отдръпване, липса на увереност и емоционални изблици, може да се промени в рамките на месеци. Груповата терапия и модификацията на поведението, провеждани в дома или в дневна болница, понякога са ефективни. Участието в групи за самопомощ или семейна терапия също може да помогне за промяна на социално неподходящото поведение. Промените в поведението са най-важни за пациенти с гранични, антисоциални или избягващи личностни разстройства. Диалектичната поведенческа терапия (ДПТ) е доказано ефективна при гранично личностно разстройство. ДПТ, която включва седмична индивидуална и групова терапия, както и телефонен контакт с терапевт между планираните сесии, помага на пациента да придобие представа за поведението си и го учи на умения за решаване на проблеми и адаптивно поведение. Психодинамичната терапия също е много ефективна за пациенти с гранични и избягващи личностни разстройства. Важен компонент на такава терапия е да се помогне на пациента с личностно разстройство да трансформира емоционалното си състояние и да помисли за въздействието на поведението си върху другите.

Разрешаването на проблеми в междуличностните отношения, като зависимост, недоверие, арогантност и манипулативност, обикновено отнема повече от 1 година. Основата за ефективни промени в междуличностните отношения е индивидуалната психотерапия, която помага на пациента да разбере източниците на своите проблеми в отношенията с хората. Терапевтът трябва многократно да посочва нежеланите последици от мислите и поведенческите характеристики на пациента и периодично да поставя граници в поведението му. Такава терапия е необходима за пациенти с хистрионни, зависими или пасивно-агресивни личностови разстройства. На някои пациенти с личностови разстройства, които включват различни предпочитания, очаквания и вярвания (т.е. нарцистичен или обсесивно-компулсивен тип), се препоръчва психоанализа, обикновено за 3 или повече години.