Органично разстройство на личността

Органичното разстройство на личността възниква след определени видове мозъчни травми. Това може да е травма на главата, инфекция като енцефалит или резултат от мозъчно заболяване като множествена склероза. В поведението на човек настъпват значителни промени. Често емоционалната сфера и способността за контрол на импулсивното поведение са засегнати. Въпреки че промените могат да настъпят в резултат на увреждане на която и да е част от мозъка, съдебните психиатри са особено заинтересовани от увреждане на фронталната част на мозъка.

Според изискванията на МКБ-10, за да се диагностицира органично разстройство на личността, освен данни за мозъчно заболяване, травма или дисфункция, трябва да са налице два от следните шест критерия:

• намалена способност за упорито продължаване на целенасочена дейност;
• афективна нестабилност;
• нарушаване на социалната преценка;
• подозрителност или параноични идеи;
• промени в темпото и плавността на речта;
• променено сексуално поведение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Органично разстройство на личността и поведение

Причината съдебните психиатри да обръщат внимание на това състояние е липсата на нормални механизми за контрол, свързани с него, повишен егоцентризъм и загуба на нормална социална чувствителност. Хора с преди това доброжелателна личност внезапно извършват престъпление, което не отговаря на характера им. Времето доказва развитието на органично мозъчно състояние при тях. Най-често подобна картина се наблюдава при травма на предния лоб на мозъка. Предполага се, че най-подходящият аспект на увреждането на фронталния лоб за съдебната психиатрия е свързан с нарушен изпълнителен контрол, който от своя страна се определя като способност за планиране и предвиждане на последствията от собственото поведение. Поведенческите характеристики на такива субекти отразяват характеристиките на миналата им личност и емоционалната им реакция към загубата на способностите им, както и недостатъчността на функционирането на мозъка.

Органично разстройство на личността и законът

Органичното разстройство на личността се приема от съда за психично заболяване. И заболяването може да се използва като смекчаващо вината обстоятелство и евентуално като основа за решение за полагане на лечение. Проблеми възникват с лица, които имат известна степен на антисоциална личност и които са претърпели мозъчни травми, които изострят антисоциалните им нагласи и поведение. Такъв пациент, поради постоянното си антисоциално отношение към хора и ситуации, повишената му импулсивност и безразличие към последствията, може да се окаже много труден за обикновените психиатрични болници. Въпросът може да се усложни и от гнева и депресията на субекта, свързани с факта на заболяването. Съществува изкушението да се опише такъв пациент като лице с психопатично разстройство, което е резистентно на лечение, за да бъде преместен в отделенията на наказателната система. Въпреки че това може да е подходяща стъпка при леки случаи, в действителност това отразява липсата на специализирани психиатрични отделения, способни да се справят с такъв проблем. Трябва да се помни, че чл. 37 от Закона за психичното здраве предвижда възможността за кандидатстване за настойничество. Такава заповед може да бъде подходяща мярка, ако нарушителят спазва режима на надзор и ако специализираното звено е в състояние да му осигури амбулаторна помощ.

Описание на случая:

40-годишен мъж, който преди това е заемал отговорна длъжност в държавната служба, развива множествена склероза в началото на тридесетте си години. Болестта, която първоначално се проявява в церебрална форма, постепенно прогресира с много кратки периоди на ремисия. Магнитно-резонансната спектроскопия показва области на демиелинизация и в двете фронтални области. В резултат на това личността му се променя значително: той става сексуално разкрепостен и започва да прави обидни забележки към служителките на работното място. Мъжът е уволнен по медицински причини. Той развива промискуитет: приближава се до жени на улицата с неприлични сексуални предложения. Няколко пъти, след като жените отказват, той извършва неприлични нападения срещу тях на улицата. Раздразнителността и агресивността също се увеличават при него. Поради осъждане за редица неприлични нападения срещу жени по чл. 37/41 от Закона за психичното здраве от 1983 г., той е настанен в специална институция с режим на висока сигурност. Болестта продължава да прогресира през следващите две години, като през това време нападенията му срещу жени от персонала и други пациенти се увеличават по честота, което води до евентуалното му преместване в специализирана болница.

В началото на 70-те години на миналия век редица автори предлагат термина „синдром на епизодична дисконтролация“. Предполага се, че съществува група индивиди, които не страдат от епилепсия, мозъчно увреждане или психоза, но се държат агресивно поради подлежащо органично личностово разстройство. В този случай агресивното поведение е единственият симптом на това разстройство. Повечето индивиди, диагностицирани с този синдром, са мъже. Те имат дълга история на агресивно поведение, датираща от детството, и често имат неблагоприятен семеен произход. Единственото доказателство в полза на този синдром е, че тези индивиди често имат ЕЕГ аномалии, особено в темпоралната област. Те също така описват аура, подобна на характерната за темпоралната епилепсия. Предполага се, че има функционална аномалия на нервната система, която води до повишена агресивност. Според Лишман този синдром е на границата между агресивно личностово разстройство и темпорална епилепсия. Лукас дава подробно описание на това разстройство. Той посочва, че в МКБ-10 това поведенческо съзвездие попада в раздела на органичното личностово разстройство при възрастни. Няма достатъчно доказателства за наличие на епилепсия в основата ѝ и е възможно тя да се класифицира отделно като органично мозъчно заболяване, но според Лукас не си струва.

Подобни твърдения са направени и за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Според МКБ-10, това състояние се разпознава при децата като хиперкинетично разстройство в детството и се определя като „общо“. „Общо“ означава, че хиперактивността е налице във всички ситуации, т.е. не само в училище или само у дома. Предполага се, че най-тежките форми на това състояние са резултат от минимално мозъчно увреждане и могат да персистират в зряла възраст и да се проявяват като разстройства, включващи импулсивност, раздразнителност, лабилност, експлозивност и насилие. Според наличните данни, 1/3 от тях ще развият антисоциално разстройство в детството, а по-голямата част от тази група ще станат престъпници в зряла възраст. В детството терапевтични ефекти могат да се постигнат със стимулиращи лекарства.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Органични психози

Органичните психози са включени в МКБ-10 в раздела за други психични органични личностови разстройства, дължащи се на мозъчно увреждане, дисфункция или физическо заболяване. Техните общи критерии са:

1. доказателства за наличие на мозъчно заболяване;
2. връзка между заболяването и синдрома във времето;
3. възстановяване от психично разстройство с ефективно лечение на причината за него;
4. липса на доказателства за друга причина за синдрома.

Органичното разстройство на личността може да се прояви както при невротични, така и при...

1. органична халюциноза;
2. органично кататонично разстройство;
3. органично налудно (шизофренно) разстройство;
4. органични разстройства на настроението (афективни разстройства).

Клиничната картина се изразява в тежко психотично състояние, което се основава на органична причина. Поведението на субекта просто отразява психозата и нейното съдържание, т.е. параноично състояние може да се изрази в подозрително и враждебно поведение.

Органични психози и право

Съгласно Закона за психичното здраве, психозата е ясно призната за психично заболяване и следователно може да бъде основание за насочване за лечение, както и да се разглежда като смекчаващо обстоятелство и др. Ако заболяването възникне след травма на главата или друга травма, може да има и основание за финансово обезщетение.

Органично разстройство на личността, причинено от психоактивни вещества

Съществуват органични личностови разстройства, които могат да бъдат причинени от всяко вещество, най-често срещаното от които е алкохолът. Съществуват и различни наркотици (седативни, стимуланти, халюциногени и др.), които могат да се използват легално и незаконно и могат да причинят различни психични нарушения. Най-често срещаните разстройства са изброени по-долу:

1. Интоксикация, дължаща се на поглъщане на прекомерни количества вещество, с промени в настроението, двигателни промени и промени в психологическото функциониране.
2. Идиосинкратична интоксикация (в руския превод на МКБ-10 „патологична интоксикация“ - бел. на преводача), когато явната интоксикация е причинена от много малка доза от дадено вещество, което се дължи на индивидуалните характеристики на реакцията при даден човек. Тук може да се наблюдава голямо разнообразие от ефекти, включително делириум и промени в автономната нервна система.
3. Ефекти на абстиненция: Разнообразие от ефекти, които могат да възникнат, когато човек внезапно спре да приема лекарство, към което е станал зависим. Те могат да включват делириум, промени в автономната нервна система, депресия, тревожност и тремор.
4. Психично заболяване. Може да бъде свързано по различни начини с употребата на психоактивни вещества, т.е. да действа като

• като директен ефект на вещество като амфетамини и техните производни, кокаин, диетиламид на лизергинова киселина или лекарства като стероиди;
• като ефект на внезапно спиране на приема на вещество, например параноидна психоза след спиране на алкохола;
• като ефект от хронична употреба на вещество, като например алкохолна деменция;
• като предшественик на рецидив или влошаване на симптомите при пациенти с шизофрения, напр. канабис.

Интоксикация

Законът за психичното здраве изрично изключва обикновената злоупотреба с алкохол и наркотици от състоянията, обхванати от закона. Като цяло, ако дадено лице приема незаконно вещество (включително алкохол), то носи отговорност за всички действия, предприети, докато е в нетрезво състояние от това вещество. Дезинхибирането или амнезията, причинени от веществото, не са оправдание. Изключенията са изброени по-долу - (1) до (4), като (1) и (3) се отнасят до „неволно опиянение“ и могат да доведат до оправдаване на заподозрения.

Ситуация, при която човек е подмамен да приеме вещество, без да го знае (трудно е да се докаже).

Ситуация, при която реакцията към дадено вещество е силно индивидуална и неочаквана - например, тежка интоксикация след прием на много малко количество от дадено вещество. По този начин има твърдения за случаи на „патологична интоксикация“ при някои индивиди след много малки дози алкохол, особено ако имат анамнеза за мозъчно увреждане. В такива случаи, след прием на малко количество алкохол, се наблюдава краткотраен изблик на тежка агресия в състояние на пълна дезориентация или дори психоза, последвани от сън и амнезия. Тази позиция има своите поддръжници и противници. Тази ситуация все още не е напълно разрешена, но въпреки това защитата на това основание е била използвана в съда, особено когато е доказана клиничната картина на органично личностно разстройство.

Ситуация, при която човек има нежелана реакция към лекарство, предписано му от лекар. Например, седативният ефект на лекарството може да причини на някои хора напълно необичайни реакции, които по никакъв начин не са свързани с обичайното им поведение. В този случай действията могат да бъдат извършени от такова лице неволно.

Едуардс описва критериите за установяване на истинска връзка между наркотичното опиянение и извършеното престъпление. По този начин, трябва да има ясна връзка между лекарството и деянието. Нежеланата реакция трябва да бъде документирана от лице, упълномощено да го направи; действието не трябва да е проява на заболяването, от което страда пациентът, и той не трябва да е приемал други лекарства, които биха могли да причинят подобна реакция; приемът на лекарството и реакцията трябва да са адекватно свързани във времето; и реакцията трябва да изчезне след спиране на приема на лекарството.

Ситуация, при която нивото на опиянение е такова, че субектът вече не е в състояние да формира умисъл. Съдилищата са много скептични към защитата, основана на това основание, тъй като се опасяват, че успешното оспорване може да предизвика вълна от подобни искове от престъпници, извършили престъпление под въздействието на алкохол. Вече е установено, че подсъдимият няма да бъде оправдан за престъпления с първоначален умисъл (като непредумишлено убийство, нападение и противоправно нараняване), ако той, осъзнавайки последиците от тази стъпка, доброволно е поел алкохол или наркотици и по този начин се е лишил от способността си да се контролира или е престанал да осъзнава действията си. В случай на престъпления със специален умисъл (непредумишлено убийство или кражба), защитата „липса на умисъл“ ще остане. В случай на непредумишлено убийство обвинението може да бъде намалено до непредумишлено убийство.

Доста често хора, които са били силно опиянени по време на престъплението, твърдят, че не помнят нищо за престъплението и че всичко е било „поради алкохол“. Разглеждането на съответните твърдения почти винаги потвърждава, че поведението на субекта е напълно разбираемо в дадената ситуация, независимо от факта, че е бил пиян. В такива случаи защитата, основана на влиянието на опиянението, не се допуска. Същевременно, след произнасяне на присъдата, съдилищата често се отнасят със съчувствие към хората, които искат да се отърват от алкохолна или наркотична зависимост, и вземат решения за пробация с условие за лечение на зависимост, ако, разбира се, това е приемливо в конкретния случай и извършеното престъпление не е много сериозно.

В някои случаи психиатърът може да бъде попитан за ефекта на алкохола, приет по време на прием на лекарство, върху психическото състояние или степента на опиянение на лицето. Нивата на алкохол в кръвта варират в зависимост от възрастта на лицето, вида на напитката (газираните напитки се абсорбират по-бързо), наличието на храна в стомаха, телесния състав и скоростта на изпразване на храносмилателния тракт (под влияние на някои лекарства). Еуфория се отбелязва при 30 mg/100 ml, нарушено шофиране при 50, дизартрия при 160 с възможна загуба на съзнание над това ниво и смърт при нива над 400. При 80 години рискът от пътнотранспортно произшествие е повече от два пъти по-висок, а при 160 - повече от десет пъти по-висок. Скоростта на метаболизма на алкохола е приблизително 15 mg/100 ml/час, но може да има големи вариации. Хората, които консумират много алкохол, имат по-висока скорост на метаболизъм, освен ако нямат чернодробно заболяване, което забавя метаболизма. Апелативният съд е позволил обратното изчисление да бъде направено от известното ниво в кръвта и да бъде въведено като доказателство. Психиатърът може да бъде помолен да коментира фактори, които може да са изиграли роля в случая.

Абстинентни разстройства

Съдът може да приеме като смекчаващо вината обстоятелство психичното разстройство, причинено от прекратяването на употребата на веществото - разбира се, в случаите, когато не е имало основание да се очаква такова разстройство от страна на субекта.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Органично разстройство на личността, свързано със злоупотреба с вещества

В случаите, когато престъпление е извършено по време на психично заболяване на лице, причинено от психоактивно вещество, съдилищата са склонни да вземат това предвид като смекчаващо вината обстоятелство и, с препоръка на лекар, да насочат такива лица за лечение, разбира се, при условие че подобно насочване им се струва справедливо и разумно. От друга страна, психиатрите не винаги са склонни да признаят лице с временно разстройство, дължащо се на злоупотреба с вещества, за пациент, особено ако е известно, че пациентът има антисоциални наклонности. Трудността тук е, че при някои лица психичното заболяване се предшества от употреба на наркотици и психичното заболяване, което се проявява, не отшумява бързо, а започва да придобива характеристики на хронична психоза (например шизофрения), чието лечение изисква хоспитализация и поддържащи грижи.