Множествено разстройство на личността

Дисоциативната патология, когато пациентът усеща разделянето на преди това интегралното си Аз, се проявява в много клинични варианти. Един от тях, нейното крайно проявление, е множествената личност, тоест разделянето на Аз-а на няколко субличности (алтер-личности, его-състояния), всяка от които мисли, чувства и взаимодейства с външния свят по свой собствен начин. Тези личности редовно се редуват да контролират поведението на индивида. Несъзнателната дисоциация е по-често срещана, пациентите не забелязват разделянето на своето Аз и не контролират активността на своите несъзнателни субличности, тъй като промяната им е съпроводена с пълна амнезия. Всяка личност има своя собствена памет. Дори ако някои спомени са запазени в реалната личност, алтернативното его-състояние се възприема като чуждо, неконтролируемо и свързано с някакъв друг човек.

Американската психиатрия диагностицира това явление като дисоциативно разстройство на идентичността. Настоящата класификация по МКБ-10 нарича подобно състояние „множествено личностно разстройство“ и го класифицира с други дисоциативни (конверсионни) разстройства, без да го изолира като отделна нозология. Диагностичните критерии са като цяло същите. Те са описани най-пълно и ясно в новата версия на Международната класификация на болестите, 11-та редакция (МКБ-11), където това психично разстройство вече има свой собствен код.

Не всички психиатри обаче признават съществуването на психичния феномен на множествена личност. Разстройството е доста рядко, слабо проучено и трудно за диагностициране. Пациентите обикновено не забелязват факта на дисоциация на личността си и следователно не търсят медицинска помощ. По принцип такива случаи се откриват, когато една от субличностите извършва незаконни действия (обикновено това не е истинската личност). Диагнозата се поставя след обстоен съдебно-психиатричен преглед, предназначен да идентифицира симулацията. [ 1 ]

Епидемиология

Статистиката за дисоциативно разстройство на идентичността (най-модерното и правилно наименование за патологията) се основава на малка извадка, тъй като е било много рядко (до 1985 г. са регистрирани и описани около 100 случая). Такива психични разстройства обикновено се диагностицират за първи път на възраст около 30 години (средната възраст на пациентите е била 28,5 години). Те се срещат много по-често при жените, отколкото при мъжете: според различни проучвания на един представител на силния пол се падат от пет до девет жени. Разпространението на патологията, според различни изследователи, се оценява от пълна липса на такива случаи до 2,3-10% от общия брой жители на страната. [ 2 ], [ 3 ] Честотата е по-висока в англоезичните страни, но това може да се дължи на факта, че разстройството на множествената личност не се разпознава навсякъде.

Три процента от психиатрите съобщават, че са лекували или оценявали един или повече пациенти, които отговарят на критериите на DSM-III за разстройство на множествената личност, а 10% съобщават, че са виждали разстройство на множествената личност поне веднъж по време на професионалната си кариера. Пациентите не са били равномерно разпределени между психиатрите; трима колеги съобщават, че са виждали значително по-голям брой пациенти с разстройство на множествената личност. Точковата разпространеност на разстройство на множествената личност сред пациентите, прегледани от психиатри, е 0,05–0,1%. [ 4 ]

През последните години се наблюдава необясним скок на „заболеваемостта“ в индустриално развитите страни; вече са известни приблизително 40 000 случая на множествена личност. Повечето от тях обаче повдигат съмнения относно правилността на диагнозата. В света не са много психиатрите, които сериозно са изучавали синдрома на множествената личност, а както показва практиката, са необходими шест до осем години, за да се постави диагноза.

Причини множество личности

Според американския психиатър Франк У. Пътнам и другите му колеги, които са изследвали отблизо феномена на множествената личност, разделянето на интегралния Аз на алтернативни личности се основава на повтарящо се насилие, преживяно в детството, най-често сексуално, чиито извършители са най-близките хора, призвани да защитават и защитават детето. Причината може да бъде и физическо насилие от страна на родители или други членове на семейството - тежки побоища и други жестоки злоупотреби с детето. В много случаи тези форми на насилие, физическо и сексуално, са били прилагани едновременно върху жертвата. [ 5 ]

Рискови фактори

Рискови фактори като отхвърляне, пълно безразличие към детето от страна на родителите или близките, също, според изследванията, водят до развитие на синдром на множествена личност и дори по-често от чиста жестокост (без сексуален компонент).

Вероятността от развитие на дисоциация на личността е по-висока в случаите, когато роднините, живеещи наблизо, макар и да не участват в насилието, не го признават, преструвайки се, че нищо не се случва. Това кара жертвата да се чувства безпомощна пред лицето на обстоятелствата.

Важно е и редовността на психотравматичното въздействие, което изчерпва вътрешните резерви на индивида.

Експертите предполагат, че войната, разрушителните природни бедствия, продължителната раздяла с майката на двегодишна възраст, смъртта на родителите и други критични ситуации могат да действат като стресови фактори. [ 6 ]

Патогенеза

Патогенезата на раздвоението на личността, което по същество е вид посттравматично стресово разстройство, се задейства от редовна тежка психическа травма, която се наслагва върху характеристиките на характера на жертвата, способността ѝ да отделя идентичността си от съзнанието (да се дисоциира), наличието на личностни разстройства и по-сериозни психични патологии в семейството, което като цяло се вписва в схемата на наследствена предразположеност. Разстройството на множествената личност се счита за защитна реакция, която помага на индивид, подложен на жестоко отношение в детството, да се адаптира и дори просто да оцелее. Изследванията показват, че алтер личностите обикновено се появяват в ранното детство, тъй като при условия на непоносим стрес детското развитие не протича както би трябвало и вместо относително единна идентичност се появява сегрегирана такава.

Няма единен възглед за патогенезата на това разстройство. Дори не всички психиатрични школи са съгласни с неговото съществуване. Съществуват няколко теории за произхода на множествената личност. Една хипотеза го разглежда като вид психогенна амнезия с чисто психологически произход, чрез която жертвата може да изтласка от паметта травматични събития от определен период от живота, които излизат извън рамките на нормалния човешки опит.

Друга теория е ятрогенната. Появата на голям брой случаи на множествена личност през последните години се свързва с широкото използване на различни видове психотерапевтична помощ в цивилизования свят, включително хипноза, както и книги и филми, в които героят страда от това психично разстройство. Поне повечето случаи се считат за ятрогенни, когато пациентът си спомня, изцяло или частично, събитията, случили се с другите му идентичности, и сам търси психиатрична помощ. Произходът на множествената личност в този случай се свързва с внушение или самохипноза, а факторите, които допринасят за развитието на такова разстройство, се наричат индивидуални характеристики на човек. Това са хипнотизиращи се или истерични личности, фокусирани върху себе си и склонни към фантазиране.

Симптоми множество личности

Почти невъзможно е да се подозира разстройство на множествената личност у самия човек, тъй като дисоциацията на Аз-а на няколко алтернативни личности обикновено не се осъзнава. Смяната на личностите обикновено е съпроводена с амнезия и естествено самият пациент няма никакви оплаквания. Първите признаци, които пациентът може да почувства, са например дискретността на времето, когато то сякаш е разкъсано и някои времеви интервали „изпадат“ от паметта, а тези, които са запазени, се възприемат като несвързани помежду си. В установени и описани случаи на разстройство хората са забелязвали загуба на пари (които, както се оказа по-късно, техните субличности са похарчили), нивото на бензина в колата (оказа се, че някой я е шофирал, докато пациентът, както си е мислил, е спал) и др. Големите времеви епизоди, които не могат да се отдадат на забрава, са амнестични. Хората около вас могат да забележат, че поведението и настроението на човек се променят рязко, точно до диаметрално противоположно, че той може да не се яви на предварително уговорена среща, да е искрено изненадан и да отрича, че дори е знаел за срещата и е обещал да дойде. Но различни несъответствия в поведението и странностите на човек изобщо не показват, че той има раздвоение на личността. За да се постави диагноза, е необходимо пациентът да се наблюдава в продължение на няколко години.

Конкретните прояви на дисоциативното разстройство са много разнообразни, може да има много алтернативни личности - средно 14-15, имало е случаи, когато лекарят е преброявал до 50 идентичности. Те са били с различна възраст, пол, националност, характер, предпочитания, обличали са се различно и са говорили с различни гласове, като дори не винаги са били човешки същества.

Тяхното съществуване също е качествено много различно: един пациент може да има както стабилни и сложно организирани идентичности, така и фрагментарни; някои може никога да не се „появят“, но останалите или някои от субличностите „знаят“ за тяхното съществуване.

Клиничната картина на разстройството на множествената личност може да включва всякакви прояви на „незначителни“ дисоциативни разстройства като симптоми. Съществуват дисоциативни явления, които в зависимост от степента на изразяване могат да бъдат както нормален вариант, така и симптом на патология. Те включват абсорбция (състояние на всеобхватна погълнатост от нещо), разсеяност (мечтаене, празен поглед - индивидът „не е с нас“), обсебване, транс и хипноидни състояния, сомнамбулизъм (ходене в сън), дисоциация на съзнанието на психическия Аз и физическия Аз („отделяне на душата от физическото тяло“) и преживявания близо до смъртта.

И също така със сигурност патологични форми на дисоциация: психична амнезия - състояние, при което събития, случили се в определен период от време, са амнезични, обикновено след психотравматично събитие (локална психична амнезия). Понякога някои събития (травматични), свързани с определен период, са селективно амнезични (потиснати от паметта), но други (неутрални или приятни) остават в паметта. Психичната амнезия се разпознава от пациента, той знае, че е забравил някаква важна информация за себе си. Наблюдава се при 98% от пациентите с разстройство на множествената личност. [ 7 ]

Психогенна фуга - когато човек внезапно напусне дома, работата си и личната му идентификация се промени напълно или частично, като оригиналната изчезне или пациентът е много смътно наясно с това. Фугата, за разлика от предишното състояние, не е съзнателна. Епизодите на фуга са се наблюдавали при повече от половината от пациентите.

Всеки втори пациент има синдром на дълбока деперсонализация/дереализация или някои от неговите проявления. Една пета от пациентите ходят насън.

Хората с множество самоличности могат да изпитват: изразена лабилност на настроението; нестабилно поведение; фрагментация на времето (загуба на памет за цели периоди от време); амнезия за цялото или част от детството; пропуснати прегледи, включително при лекар; противоречива информация по време на изясняване на медицинската история (в зависимост от това коя самоличност в момента присъства на прегледа).

Симптокомплексът, известен като „дисоциативна триада“ на Рос, включва следните прояви:

• самата дисоциация се проявява с чувство за външен контрол върху чувствата и мислите, тяхната откритост, наличието на гласове, коментиращи действията на пациента, което е причинено от несъзнателното разпадане на психичните функции;
• слуховите псевдохалюцинации присъстват постоянно и не водят до откъсване от реалността (за разлика от шизофренията);
• Медицинската история на пациента включва данни за намерения или опити за самоубийство или за причиняване на по-малка вреда на себе си.

Освен това, всяко его състояние може да има свои собствени психични разстройства, което значително усложнява диагнозата. Депресивното разстройство е най-често срещаното (приблизително 88%). 3/4 от пациентите с дисоциативно разстройство на идентичността са се опитали да се самоубият, а малко повече от една трета са признали, че са си причинили телесна повреда. Много от тях страдат от безсъние, главоболие и редовно сънуват кошмари. Тревожните разстройства и фобиите често предшестват „смяната“ на идентичности, но биха могли да бъдат и независими разстройства. Такива хора са склонни към пристрастяващо поведение, транссексуализъм и травестизъм, тъй като идентичностите могат да бъдат от различни полове. Те често имат халюцинации, кататонични прояви и нарушения на мисленето, свързани с криза в системата на идентичността, тъй като никоя от тях не е в състояние да контролира напълно поведението на индивида, запазвайки неговата автентичност. На тази основа една от идентичностите, която се въобразява за доминираща, може да развие налудности за независимост. [ 8 ]

Разстройството на множествената личност е рядко и слабо проучено, като изисква дълго време за диагностициране (приблизително шест до осем години от момента, в който попадне във вниманието на психиатър). Психиатрите са имали възможност да наблюдават хора с пълноценно разстройство. Въпреки това принадлежността му към адаптационните синдроми не предизвиква възражения и етапите на развитие на адаптационния синдром са известни.

Първият етап на тревожност, причинена от психотравматично събитие, е когато жертвата за първи път преживява шок и равновесното състояние на всички телесни функции е нарушено. В нашия случай индивидите са били редовно тормозени в детството, чувствайки се абсолютно беззащитни и неспособни да променят нищо, стресът е бил хроничен и е причинявал чувство на безнадеждност. Нашето тяло обаче е устроено така, че се стреми да възстанови баланса, макар и на някакво друго ниво, в нови условия. Започва вторият етап - адаптация, при който тялото включва защитни механизми, опитва се да се съпротивлява на стресорите. Отново, в нашия случай, не е възможно да се спре действието им, тялото е изтощено в неравна борба и започва третият етап - изтощение, ограничаване на жизненоважни функции, както психически, така и физически, тъй като защитните механизми на интегрираната личност не са се оправдали. Появява се система от его състояния със свои собствени функции. На този етап вече не е възможно да се излезе самостоятелно, необходима е външна помощ.

В новия международен класификатор МКБ-11 дисоциативното разстройство на идентичността е обособено като отделна нозологична единица сред другите дисоциации и не е включено в други уточнени, както в МКБ-10. Наименованието „множествено личностно разстройство“ е изоставено, тъй като признаването на факта за съществуването на няколко подличности поставя под въпрос основната философска концепция за единството на личността и съзнанието. Следователно, концепцията за „алтернативни личности“ е заменена с концепцията за „система на идентичността“, която въплъщава независими образувания с доста стабилни емоционални и когнитивни параметри. [ 9 ] Истинската (оригинална) личност, външно нормална, се нарича собственик. Той може да не подозира за съществуването на другите си его състояния, но има случаи, когато всички идентичности са се познавали и са образували сплотен екип. Промяната на его състоянията се проявява чрез симптоми като нистагъм, въртене на очи, тремор, конвулсии, абсанси. [ 10 ]

Ако една личност е доминираща, тоест контролира поведението на пациента през по-голямата част от времето, а други его състояния поемат контрола периодично, но не за дълго, тогава такава патология се обозначава като комплексно дисоциативно интрузивно разстройство.

Множествената личност е едно от най-загадъчните и двусмислено интерпретирани психични разстройства. Това е хронично заболяване, което може да остане с пациента доживот, а специфичните му прояви до голяма степен се определят от индивидуалните характеристики на пациента и продължителността на дисоциативните преживявания. Всички видове дисоциационни явления могат да присъстват като симптоми на множествена личност, разположени в най-крайната точка на този спектър. [ 11 ]

Усложнения и последствия

Въпреки че дисоциативното разстройство на идентичността е признато за психична патология, не всичко е ясно с него. Не само че не всички психиатри са съгласни с неговото съществуване, мнозина го смятат за вариант на нормата - вид екзистенциално състояние. Следователно, ако множеството его състояния не причинява дискомфорт на индивида и не води до извършване на незаконни действия, тогава няма какво да се лекува.

В същото време повечето от известните случаи на множествена личност са открити и са попаднали в полезрението на психиатрите поради факта, че са извършили сериозно престъпление. Психиатрите, занимаващи се със съдебномедицинска експертиза, последващо изучаване на тези явления и тяхното лечение, считат това разстройство за патология, при това много тежка, която е трудна за лечение. В крайна сметка, множествената личност започва да има проблеми с интеграцията в обществото, което, както показва практиката, може да доведе до крайни прояви на дезадаптация - самоубийство или престъпление срещу друг човек. [ 12 ]

Диагностика множество личности

В момента диагнозата множествена личност се поставя съгласно критериите на ICD-10 и DSM-V, които с малки разлики изискват пациентът редовно и последователно да се чувства като различни личности (идентичности) с различни индивидуални характеристики, спомени и ценностни системи. Това не е лесно да се установи, освен това всяка алтер-идентичност има свои собствени психични разстройства и за да се разбере този „букет“ от патологии, е необходимо наблюдение на пациента в продължение на редица години.

Използват се различни методи за психологично тестване. Пациентът се интервюира по строго структурирана схема за интервюиране за диагностициране на дисоциативни разстройства, предложена от Американската психиатрична асоциация. Използват се въпросници: дисоциативни преживявания, перитравматична дисоциация. Резултатите се оценяват по скалата за дисоциация. [ 13 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се провежда с психични заболявания, по-специално с шизофрения. В този случай тя се основава на специфични симптоми, които не са характерни за дисоциативните разстройства. Шизофрениците изпитват раздвоение на психичните функции, нарушено възприятие, мислене и емоционални реакции, освен това възприемат продължаващия разпад на личността в резултат на външно влияние. При множествено личностно разстройство се формират независими и доста сложни идентичности, всяка от които, по различен начин, но цялостно, рисува своя собствена картина на света. [ 14 ]

Изключват се и органични патологии на мозъчните структури, злоупотреба с вещества и тежки соматични заболявания, като за целта се извършва преглед на общото здравословно състояние на пациента.

Разстройството на множествената личност се разграничава от религиозните практики и детските фантазии, които не надхвърлят нормата.

Лечение множество личности

Хората, страдащи от това разстройство, се лекуват по тяхно собствено искане, с изключение на случаите, когато една от идентичностите (обикновено не личността на приемащия) е извършила престъпление. Използват се различни методи на психотерапевтично въздействие - когнитивно-поведенческа, ориентирана към прозрение психодинамична, семейна терапия. Методите на клиничната хипноза също могат да се използват с изключително внимание. [ 15 ]

В света има само няколко психиатри с опит в лечението на такива пациенти. Много от тях са обобщили опита си от работата с такива пациенти и са споделили методите си на лечение в книги. Например, Ричард Клафт и Франк У. Пътнам описват много сходни модели и техники за лечение на множество личности, които се свеждат до обединяване (интегриране) на всички его състояния и сливането им с приемащата личност. Като цяло обаче е възможно да се постигне значително отслабване на влиянието на алтернативните личности. Това прави възможно облекчаването на състоянието на пациента и осигуряването на безопасно съществуване за него и околните. Споменатите психиатри предлагат да се установи контакт с всички личности, като се обърне внимание на системата от идентичности едновременно като на едно цяло. След това, фрагментарно, тъй като всяка идентичност често има отделни епизоди от спомени, се възстановява цялостна картина на преживяната психологическа травма, изговарят се събития и се анализират връзките с действителното личностно разединение. Разговорът се провежда с всяка алтер-идентичност, с която (в присъствието на други) се обсъждат собствените силни и слаби страни. Това позволява да се осъзнае, че алтер-идентичностите се допълват взаимно, слабостите на едната се компенсират от силните страни на другата. Подобна техника позволява ефективно обединяване на его-състоянията в една личност. Използват се също работа със сънища и водене на дневници.

Някои идентичности са по-лесни за контакт с психотерапевта (Пътнам ги нарича вътрешни помощници). Колкото по-рано бъде идентифициран такъв помощник, толкова по-ефективна е психотерапията. Други, напротив, са враждебни към личността на приемащия, към лечението и към други его състояния (вътрешни преследвачи). Желателно е също така да се идентифицират възможно най-бързо и да се започне работа с тях.

Лечението е дългосрочно, пълната интеграция не е гарантирана. След обединението се провежда дългосрочна постинтеграционна терапия. За възможен задоволителен ефект се счита резултатът, когато психиатърът постигне ползотворно безконфликтно съвместно съществуване и сътрудничество на всички идентичности.

Лекарствената терапия се използва изключително симптоматично (например антидепресанти при тежка депресия), за да се облекчи състоянието на пациента и да се осигури по-плодотворно сътрудничество с него.

Предотвратяване

Произходът на това разстройство не е напълно ясен. Установено е, че повечето известни множествени личности се отличават с повишена самовнушаемост. Те са родени такива и няма какво да се направи по въпроса. В същото време повечето хора с това качество не страдат от разстройство на множествената личност.

Развитието на най-тежката форма на дисоциация е причинено от хронична психологическа травма в детството - в повечето случаи това е сексуално и/или физическо насилие от страна на единия от родителите (по-рядко - други членове на семейството). Такива „скелети в килера“ обикновено са внимателно скрити, не е лесно да се предотвратят. Всички официално регистрирани лица с това разстройство (в момента има около 350 от тях) имат анамнеза за тежки травматични ситуации, свързани с насилие.

Психиатрите, които разпознават дисоциативно разстройство на идентичността, смятат, че теоретично е възможно то да се развие и при липса на тежка психологическа травма в детството. Това се подкрепя и от увеличаването на броя на хората, търсещи психиатрична помощ за различни видове „множествени личности“ през последните години. В този случай основна роля играе личната предразположеност (склонност към театралност, фантазиране, самохипноза, нарцисизъм), а провокиращият фактор е информацията, която обсъжда тази тема - книги и филми за множествени личности. Такъв сюжет обикновено е сигурно нещо, много автори, както класици, така и наши съвременници (Р. Л. Стивънсън, А. Хичкок, К. Муни), са се занимавали с него, произведенията винаги предизвикват повишен интерес и се превръщат в бестселъри. Невъзможно е да се елиминира влиянието им върху предразположените индивиди.

Зачестилите напоследък случаи на оплаквания пораждат съмнения относно валидността на диагнозата сред сериозни клиницисти - експерти в областта на тази патология. Освен това на Запад съществува мнение, че множествената личност не е болест. Тя е екзистенциално състояние, което не е необходимо да се предотвратява или лекува, поне докато не причинява дискомфорт на приемащата личност и не е опасно в социален смисъл.

Въз основа на гореизложеното, превенцията на развитието на разстройство на множествената личност е социално-психологически проблем за премахване на насилието над деца, който все още не е решен в нито една страна по света.

Прогноза

Първоначално диагностицирането, а след това и лечението на дисоциативно разстройство на идентичността продължава години, често пациентът се нуждае от консултации с психотерапевт до края на живота си. Целта на психотерапията - реинтеграция на различни идентичности в единна нормално функционираща личност, не винаги се постига, за задоволителен резултат се счита липсата на конфликт между его състоянията и сътрудничеството между тях, тоест - стабилна и нормално функционираща множествена личност, която не изпитва психологически дискомфорт.