Еритема мигранс

Последните месеци на пролетта, лятото и топлата есен са сезонът на активност на много насекоми, включително иксодови кърлежи. Съответно това е и времето на пика на заразите, пренасяни от такива кърлежи. Най-честата такава инфекция се счита за лаймска борелиоза, или борелиоза, пренасяна от кърлежи, или лаймска болест . Типичен признак на тази патология е еритема мигранс, кожна проява на заболяването, която се появява в областта на ухапване от заразен кърлеж. Патогенът прониква в човешката кожа със слюнчената течност на насекомото. Инфекцията се диагностицира и лекува в инфекциозно отделение с антибиотици и симптоматична терапия.[1]

Епидемиология

Erythema migrans е инфекциозна кожна лезия, която възниква главно след ухапване от насекомо, носител на борелиоза. Инфекцията се разпространява много бързо, така че еритемата има тенденция да се увеличава бързо.

Заболяването се развива независимо от възрастта, расата или пола на човека. Повечето случаи се срещат при хора на възраст между 21 и 60 години.

Най-честата локализация на еритема мигранс е горната и долната част на торса, главата и горните крайници.

Мигриращият еритем е началният стадий на борелиозата, която е ендемична в САЩ, Австралия, европейските страни и Сибир. В по-голямата част от случаите заболяването се регистрира през топлия сезон.

Първото описание на еритема мигранс е направено преди повече от век от лекаря Afzelius, а малко по-късно от д-р Lipschutz. Но същността на заболяването е изяснена сравнително наскоро - през 70-80 години на XX век, когато е изолиран причинителят и е описана инфекцията борелиоза. Към днешна дата еритема мигранс практически се свързва с тази инфекция и се счита за вид индикатор за лаймска болест (второто име на борелиозата).

Причини на еритема мигранс

Най-честият причинител на еритема мигранс е спирохета от рода Borrelia, която е пряко свързана с иксодовите кърлежи. Заедно със слюнчената секреция на насекомото по време на ухапване, спирохетата навлиза в човешките тъкани. По кожата в засегнатата област се развиват характерни признаци.

От зоната на проникване с лимфен и кръвен поток инфекцията се разпространява във вътрешните органи, ставите, лимфните възли, нервната система. Мъртвите спирохети освобождават ендотоксично вещество в тъканите, което води до редица имунопатологични процеси.

Най-общо можем да назовем две основни (най-чести) причини за развитието на еритема мигранс и всички те се дължат на нападение от акари:

• ухапване от заразен кърлеж Ixodes dammini или pacificus;
• Ухапване от самотен кърлеж или Amblyomma americanum.

Кърлежът може да "суче" върху кожата на човек, докато се разхожда в парк или гора. Тези насекоми могат да живеят в тревата, на храсти и дървета, както и да се носят на птици, гризачи и други животни. Носителите на инфекция са доста широко разпространени: у нас те могат да бъдат намерени почти навсякъде, особено през летния сезон.[2]

Рискови фактори

Основната рискова група за развитието на еритема мигранс може да се опише като работници от горски организации, ловци и рибари, хора, които работят в дачни парцели, в градини и зеленчукови градини, както и тези, които редовно посещават горски насаждения за събиране на плодове и диви плодове. билки.

Както туристите, така и обикновените туристи, които обичат да прекарват свободното си време по-близо до природата, могат да страдат от ухапвания от кърлежи и развитие на еритема мигранс. Специалистите не съветват да посещавате зони с възможно местообитание на насекоми без особена необходимост и особено в периода от май до юли. Ако все пак трябва да отидете в гората, желателно е да изберете утъпканите пътеки, без да се гмуркате в гъсталаците. Между другото, кърлежите са по-забележими върху светлите дрехи.

Имунната защита на човек е от голямо значение за развитието на еритема мигранс. На фона на силен имунитет, еритема често не се проявява: това обаче не означава, че навлизането на причинителя на борелиозата в тъканите няма да доведе до инфекция и по-нататъшно развитие на инфекциозно-възпалителния процес.[3]

Патогенеза

Инфекциозният причинител на еритема мигранс най-често е грам-отрицателната бактерия Borrelia spirochete, която се пренася от заразени кърлежи.

Обикновено в природата тези насекоми живеят в горски паркове, по бреговете на реки и езера, близо до масови тревни и цветни насаждения. Човек може да се зарази чрез ухапване: именно от това място на кожата започва развитието на еритема мигранс. Няма значение колко бързо се отстранява кърлежът от тялото: инфекцията навлиза в тялото веднага в момента на ухапване, заедно със слюнчената секреция на насекомото.

По време на атаката акарите ухапват кожата, нарушавайки нейната цялост. Част от патогена се установява директно в раната, останалата част се разпространява с кръвния поток и лимфния поток в цялото тяло, задържайки се в лимфните възли.

Erythema migrans се счита за недвусмислен и типичен признак за началото на борелиоза или лаймска болест. Разширяване на клиничната картина с поява на мултиорганно засягане се отбелязва приблизително четири седмици след появата на еритема. Въпреки това, приблизително 30% от пациентите с борелиоза не показват еритема мигранс. Специалистите отдават това на индивидуалните особености на човешкия имунитет, както и на обема на инфилтрираната инфекция и вирулентността на бактериите.

Инфекциозният агент прониква в тъканите, а в най-дълбоките слоеве - благодарение на лимфните съдове. Развива се възпалителен процес с алергичен компонент. Ексудативни, пролиферативни процеси протичат с участието на клетки на защитната и ретикуло-ендотелна система, лимфоцити и макрофаги. Патогенът е свързан, тъй като се възприема от структурите като чужд агент. В същото време се стимулира клетъчната пролиферация, увреждането на тъканите в областта на ухапването се лекува.

Директно мигриращият еритем е следствие от прекомерна реакция на кожната съдова мрежа, инхибиране на кръвообращението и повишено плазмено налягане върху капилярните съдове. В резултат на това определено количество плазма се освобождава в дермата, започва оток и се развива петно, изпъкнало над здравата кожа. По-нататък към дермата има миграция на Т-лимфоцитите на съдовата система: те контролират "неканените гости" и унищожават останалия патоген. Еритемата произхожда от централната зона на ухапването. В областта на първоначалната лезия възпалителният отговор отшумява и границите продължават да се разширяват за сметка на Т-лимфоцитите и клетъчните структури на дермата. Мигриращият еритем има тенденция да нараства центробежно.

Симптоми на еритема мигранс

Върху кожата на ухапаното място се образува червеникава папула, която ежедневно се увеличава в диаметър („разпространява се“). Това разширяване може да продължи от една до няколко седмици. Диаметърът на петното често надвишава 50 mm. Тъй като папулата се увеличава, централната част на еритема става бледа.

Подобна реакция възниква и в областта на ухапването: най-често са засегнати горната част на торса, задните части и крайниците. Границите на петното обикновено са сплескани, без признаци на пилинг. Патологията почти никога не се открива на плантарната и длановата повърхност.

Хроничната мигрираща еритема е вид инфекциозна дерматоза, причинена от борелия, проникнала в тъканите след ухапване от кърлеж. Някои жертви, в допълнение към еритема мигранс, имат по-сериозни прояви на заболяването, по-специално менингит.

Областта на ухапване обикновено е лилаво-червеникаво петно, което се проявява след определен период от време след лезията. Патологичният елемент бързо се разширява и придобива овална, полукръгла или пръстеновидна форма. Средният размер на петното е 50-150 mm. По правило човек е ухапан само от едно насекомо, така че петното обикновено е единично.

Субективните усещания в повечето случаи липсват, няма оплаквания на фона на зачервяване на кожата. След известно време еритема мигранс постепенно изчезва, като често оставя след себе си особена следа под формата на пигментирано петно, което също се изравнява и изсветлява с времето.

Отделни пациенти могат да се оплакват от изтръпване, лек сърбеж и общо състояние на дискомфорт. Ако се присъединят усложнения, клиничната картина се разширява и се допълва с нови съответни симптоми.[4]

Първи признаци

Еритема мигранс, пренасяна от кърлежи, обикновено се появява 3-30 дни след ухапването от кърлеж. В някои случаи обаче инкубационният период може да продължи до 90 дни.

Еритемната зона има вид на розово или червеникаво петно ​​с папула в областта на ухапването от насекомо. Образуването има малка изпъкналост, контурът непрекъснато се увеличава и променя. Когато го докоснете, можете да усетите лека топлина. С увеличаването си централната зона става по-светла, еритемата придобива вид на пръстен. Началният етап при отделни пациенти може да бъде придружен от лек сърбеж, болезнен дискомфорт.

Други основни симптоми могат да включват:

• смущения в съня;
• леко повишаване на температурата;
• слабост, постоянно чувство на умора;
• главоболие, замайване.

Етапи

Еритема мигранс при Лаймска болест има 3 стадия:

• локализиран рано;
• разпространява се рано;
• късен.

Между ранните и късните етапи обикновено има изтичане на време без очевидни симптоматични прояви.

Нека разделим всеки от етапите поотделно.

1. Erythema migrans при борелиозата е основен ранен симптом и се открива при повечето пациенти. Началото на развитието му е появата на червеникаво петно ​​като папула в областта на кожата при ухапване от кърлеж. Белегът се появява около месец след ухапването, но може да се появи и по-рано – дори на третия или четвъртия ден. Важно е, че не всички пациенти знаят, че са били нападнати от насекомо: много от тях не осъзнават това и затова в началото не обръщат внимание на зачервяването. С течение на времето зачервената област се "разпространява", образува се зона на луцензия между централната и периферната част. Центърът понякога е удебелен. Ако не се лекува, еритема мигранс обикновено изчезва в рамките на около един месец.
2. Разпространеният ранен стадий показва признаци на разпространение на патогена в тялото. След завършване на първия етап и изчезване на еритема мигранс, която не е лекувана правилно, върху кожата се появяват множество пръстеновидни вторични елементи, без уплътнена централна част. Освен това се появяват невромиалгия и грипоподобни признаци (общ дискомфорт, скованост на тилните мускули и треска). Такива симптоми понякога продължават няколко седмици. Поради неспецифичността на клиничната картина заболяването често се диагностицира погрешно, така че лечението се предписва неправилно. При някои пациенти, в допълнение към горните симптоми, има лумбална болка, диспепсия, болки в гърлото, увеличение на далака и лимфните възли. Клиничната картина на втория стадий на еритема мигранс често е нестабилна и се променя бързо, но постоянните признаци са общо лошо здраве и загуба на сила, които продължават доста дълго време - повече от месец. При някои пациенти има фибромиалгичен синдром, характеризиращ се с широка болка, умора. Веднага признаците на еритема мигранс по кожата могат да се появят отново, но в по-лека вариация. Присъединяват се неврологични разстройства (около 15% от случаите), предхождащи развитието на артрит. Най-често такива нарушения са представени от лимфоцитен менингит, черепен неврит, радикулоневропатии. Миокардни нарушения (миоперикардит, атриовентрикуларен блокаж) се наблюдават в по-малко от 10% от случаите.
3. Ако няма по-нататъшно лечение, мигриращият еритема и инфекциозните лезии прогресират до следващия, късен стадий, който се развива няколко месеца или дори години след лезията, причинена от кърлежи. Повечето пациенти развиват артрит, а ставите стават подути и болезнени. Възможно е образуване и дори разкъсване на кисти на Бейкър. Сред общите признаци на заболяването са общ дискомфорт, слабост, леко повишаване на температурата. При по-нататъшно отсъствие на терапия се развива атрофия под формата на хроничен акродерматит, полиневропатия, енцефалопатия.

Форми

Еритемата е необичайно зачервяване на кожата или червеникави обриви, причинени от увеличен приток на кръв към капилярите - и не във всички случаи проблемът се дължи на навлизането на Borrelia spirochetes в тъканите. Еритема мигранс се категоризира в няколко разновидности и всяка от тях има свои специфични признаци и причини.

• Еритема мигранс на Дарие е рядко и слабо проучено заболяване. Проявява се на фона на симптоми на обостряне на латентна вирусна инфекция, провокирана от вируса на Epstein-Barr. Патогенезата на този тип еритема все още не е изяснена.
• Мигриращ еритема нодозум е специфичен вид възпалителен процес в мастната тъкан (паникулит), който се характеризира с появата на осезаеми болезнени подкожни възли с червеникав или лилаво-червен оттенък, по-често в долната част на краката. Патологията възниква в резултат на провокиране на системно заболяване със стрептококова инфекция, ентероколит и саркоидоза.
• Некролитичната еритема мигранс се провокира от развитието на глюкагонома, който възниква от α-клетките на панкреаса при пациенти със захарен диабет. Патологията се проявява с цикличен еритематозен обрив с повърхностни мехури по краищата, придружени от усещане за сърбеж или парене. При хистологично изследване се установява некроза на горните епидермални слоеве с оток и некротизирани кератиноцити.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz е най-честият вид патология, която е началният етап в развитието на кърлеж-борелиоза (лаймска болест).
• Еритема мигранс на Gammel е специфичен кожен обрив, сърбящ, ивичен, подобен на гирлянд, който се появява на фона на онкологични процеси в тялото. Еритемата има вид на стотици пръстеновидни елементи, наподобяващи уртикария, но разпръснати по целия торс. Често петното е подобно на срязване на дърво или тигрова кожа. Основната характеристика на заболяването е бърза промяна на очертанията, което напълно оправдава името мигриращо (променливо) зачервяване.

Усложнения и последствия

Еритема мигранс най-често изчезва около месец след началото (понякога след няколко месеца). По кожата остават преходни лющене, пигментни петна. За известно време пациентът ще почувства лек сърбеж, изтръпване и намалена чувствителност към болка.

Ако еритема мигранс не се лекува или се лекува неправилно, патологията преминава в хронична форма: нарастващият възпалителен процес допринася за развитието на атрофични и дегенеративни нарушения - предимно в нервната система. Пациентите започват да имат проблеми със съня, вниманието и паметта се влошават, има емоционална лабилност, постоянно чувство на тревожност. Тъй като такива реакции са следствие от демиелинизацията на нервните влакна, пациентът прогресира енцефаломиелит, развива се енцефалопатия с епилептични припадъци. Могат да бъдат засегнати черепните нерви (оптичен, вестибулокохлеарен). Такива патологични симптоми като шум в ушите, замаяност, намалена зрителна острота, изкривяване на зрителното възприятие. При по-нататъшно увреждане на гръбначния мозък се нарушава чувствителността и се появява изтръпване във всяко от гръбначните отделения.

Диагностика на еритема мигранс

Диагнозата еритема мигранс се поставя от лекар-инфекционист, като се взема предвид информацията, получена от прегледа и интервюирането на пациента. В повечето случаи визуалният преглед е достатъчен за поставяне на диагнозата, особено при доказано ухапване от кърлеж. На ранен етап лабораторната диагноза не е толкова информативна, тъй като еритема мигранс се открива, преди да се появят положителни резултати от серологичните тестове.[5]

За потвърждаване на инфекциозния характер на заболяването се извършват кръвни изследвания (антитела срещу Borrelia, ензимен имуносорбентен анализ или ELISA). Проучването се счита за положително, ако се открият следните показатели:

• IgM към Borrelia е 1:64 или повече;
• IgG към Borrelia е 1:128 или повече.

Такива изследвания не винаги са показателни, така че те се извършват няколко пъти, с определен интервал от време.

В райони, ендемични за Лаймска болест, много пациенти се обръщат към лекарите за подобни симптоми на заболяването, но без данни за еритема мигранс. При такива индивиди повишен титър на IgG срещу нормален титър на IgM може да означава минала инфекция, но не и остра или хронична инфекция. Такива случаи могат да доведат до продължителна и ненужна антибиотична терапия, ако се тълкуват погрешно.

Инструменталната диагностика включва микроскопия на различни биоматериали: кръв, гръбначно-мозъчна течност, лимфа, вътреставна течност, проби от тъканна биопсия и др. Културните тестове са сравнително редки, тъй като покълването на култури от борелиоза е доста трудоемък и отнемащ време процес.

Ако няма обрив под формата на еритема мигранс, става по-трудно да се направи правилна диагноза.

Диференциална диагноза

В зависимост от клиничните прояви еритема мигранс често трябва да се разграничава от други заболявания:

• остра респираторна инфекция;
• розови херпес зостер ;
• подуване от еритематозен тип ;
• алергичен процес в отговор на ухапване от насекомо .

В южноамериканските щати и атлантическото крайбрежие ухапванията от насекоми Amblyomma americanum могат да причинят обрив, подобен на еритема мигранс, придружен от неспецифични системни признаци. Развитието на борелиоза в тази ситуация обаче е изключено.

Лечение на еритема мигранс

Пациенти с умерено или усложнено протичане на еритема мигранс се приемат за стационарно лечение в Инфекциозно отделение. Леките случаи могат да се лекуват амбулаторно.

За неутрализиране на инфекциозния агент на заболяването се използват антибиотици от тетрациклиновата група или полусинтетични пеницилини (инжекции и вътрешно приложение на лекарства). При хронична мигрираща еритема е подходящо да се използват цефалоспоринови лекарства от последно поколение (по-специално цефтриаксон ).[6]

Задължително се провежда и симптоматична терапия:

• детоксикационно лечение, корекция на киселинно-алкалния баланс (прилагане на глюкозо-солеви разтвори);
• Антиедемно лечение (прилагане на диуретици под формата на фуроземид, реоглуман).

За оптимизиране на капилярното кръвообращение в тъканите предписвайте:

• Сърдечно-съдови лекарства ( Cavinton , Trental, Instenon);
• антиоксиданти (токоферол, аскорбинова киселина, Actovegin );
• ноотропни лекарства, витамини от група В;
• болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства ( индометацин , парацетамол, мелоксикам);
• агенти, оптимизиращи нервно-мускулните процеси (Прозерин, Дистигмин).

Лечението е продължително, предписано от лекар на индивидуална основа.

Предотвратяване

Основните методи за предотвратяване на еритема мигранс са същите като тези за предотвратяване на инфекция с борелиоза.

Необходимо е да се обърне внимание на правилния избор на облекло, когато отивате на работа или почивка на открито, разходка в парка или горския пояс. Задължително е използването на шапка, независимо дали е шапка, панама или шал. Облеклото е по-добре да изберете светли цветове, с дълги ръкави. Оптимално, ако маншетите в областта на ръцете и пищялите ще бъдат плътни, върху еластичната лента. Обувките трябва да са затворени.

Върху дрехите и откритите части на тялото (без лицето) е препоръчително да се нанасят специални репеленти - външни препарати, които отблъскват насекоми, включително кърлежи.

Когато се върнете у дома - след разходка, почивка или след работна смяна - трябва внимателно да прегледате дрехите, тялото и косата си за кърлежи.

Също така е необходимо да се знаят основните правила за отстраняване на насекомото, ако то проникне в тялото. Кърлежът трябва да се хване здраво на нивото на проникването му в кожата, като се използват чисти пинсети или просто чисти пръсти, за да се държи насекомото под прав ъгъл, да се завърти и да се издърпа. Мястото на ухапване трябва да се третира с антисептичен разтвор (например алкохолен лосион, водка и др.). Желателно е да поставите кърлежа в чист буркан и да го занесете в най-близката санитарно-епидемиологична станция (SES), за да оцените вероятността от инфекция. Ако няма възможност да се изследва насекомото, то се изгаря.

Получената рана редовно се инспектира и телесната температура се измерва в продължение на четири седмици. Това е необходимо, за да се открият навреме първите признаци на патология. Обръщението към лекар трябва да стане задължително, ако в засегнатата област се установят такива симптоми:

• зачервяване с ярко изразени очертания, с диаметър от 30 mm или повече;
• болка в главата, замайване с неизвестен произход;
• лумбална болка;
• повишаване на температурата над 37,4 ° C.

Някои експерти препоръчват профилактично приложение на антибиотици (пеницилин, тетрациклинови серии, цефалоспорини) след ухапване от кърлеж:

• в рамките на пет дни, ако антибиотичната терапия е започнала от първия ден на ухапването;
• в рамките на 14 дни, ако са минали три дни или повече от ухапването.

Самостоятелното приложение на антибиотици е неприемливо: лекарството се предписва от лекар по инфекциозни заболявания въз основа на подозрения и симптоми.

Прогноза

Прогнозата за живота е благоприятна. Въпреки това, ако не се лекува, заболяването може да стане хронично, с по-нататъшно увреждане на нервната система, ставите, с нарушена работоспособност и инвалидност. В много случаи пациентите трябва да ограничат професионалната си дейност, ако тя е придружена от прекомерно натоварване на засегнатите органи.

Съвременният подход към лечението на еритема мигранс винаги предполага комплексен ефект: при такива условия можем да говорим за най-голяма ефективност и благоприятна прогноза за пациентите.