Мигрираща еритема

Последните месеци на пролетта, лятото и топлата есен са сезонът на активност на много насекоми, включително иксодовите кърлежи. Съответно, това е и времето на пикова честота на инфекциите, пренасяни от такива кърлежи. Най-често срещаната такава инфекция се счита за лаймска борелиоза, или кърлежово-преносима борелиоза, или лаймска болест. Типичен признак на тази патология е еритема мигранс, кожна проява на заболяването, която се появява в областта на ухапване от заразен кърлеж. Патогенът прониква в човешката кожа със слюнчената течност на насекомото. Инфекцията се диагностицира и лекува в отделение по инфекциозни болести с помощта на антибиотици и симптоматична терапия. [ 1 ]

Епидемиология

Еритема мигранс е инфекциозно кожно увреждане, което се появява главно след ухапване от насекомо, пренасящо борелиоза. Инфекцията се разпространява много бързо, така че еритемата има тенденция бързо да се уголемява.

Болестта се развива независимо от възрастта, расата или пола на човек. Повечето случаи се срещат при хора на възраст между 21 и 60 години.

Най-честото място на развитие на еритема мигранс е горната и долната част на торса, главата и горните крайници.

Мигриращата еритема е началният стадий на борелиозата, която е ендемична в Съединените щати, Австралия, европейските страни и Сибир. В по-голямата част от случаите заболяването се регистрира през топлия сезон.

Първото описание на еритема мигранс е направено преди повече от век от лекаря Афцелиус, а малко по-късно и от д-р Липшуц. Същността на заболяването обаче е изяснена сравнително наскоро - през 70-80-те години на XX век, когато е изолиран причинителят и е описана инфекцията борелиоза. Към днешна дата еритема мигранс практически се свързва с тази инфекция и се счита за своеобразен индикатор за Лаймска болест (второто наименование на борелиозата).

Причини еритема мигранс

Най-честият причинител на еритема мигранс е спирохета от рода Borrelia, която е пряко свързана с иксодовите кърлежи. Заедно със слюнчения секрет на насекомото по време на ухапване, спирохетата навлиза в човешките тъкани. По кожата в засегнатата област се развиват характерни признаци.

От зоната на проникване с лимфния и кръвния поток, инфекцията се разпространява към вътрешни органи, стави, лимфни възли, нервна система. Мъртвите спирохети отделят ендотоксично вещество в тъканите, което води до редица имунопатологични процеси.

Като цяло можем да назовем две основни (най-често срещани) причини за развитието на еритема мигранс и всички те се дължат на нападение от акари:

• Ухапване от заразен кърлеж Ixodes dammini или pacificus;
• Ухапване от кърлеж от самотна звезда или Amblyomma americanum.

Кърлеж може да „смуче“ по кожата на човек, докато се разхожда в парк или гора. Тези насекоми могат да живеят в тревата, по храстите и дърветата, както и да се пренасят от птици, гризачи и други животни. Преносчиците на инфекцията са доста широко разпространени: в нашата страна те могат да бъдат намерени почти навсякъде, особено през летния сезон. [ 2 ]

Рискови фактори

Основната рискова група за развитие на еритема мигранс може да бъде описана като работници на горски организации, ловци и рибари, хора, които работят на вили, в градини и зеленчукови градини, както и тези, които редовно посещават горски насаждения, за да събират плодове и диворастящи билки.

Както туристите, така и обикновените почиващи, които обичат да прекарват свободното си време по-близо до природата, могат да страдат от ухапвания от кърлежи и развитие на еритема мигранс. Специалистите не съветват да посещавате райони с евентуално местообитание на насекоми без особена необходимост, особено в периода от май до юли. Ако все пак се налага да отидете в гората, е желателно да изберете утъпканите пътеки, без да се потапяте в гъсталаците. Между другото, кърлежите са по-забележими по светлите дрехи.

Имунната защита на човек е от голямо значение за развитието на еритема мигранс. На фона на силен имунитет, еритема често не се проявява: това обаче не означава, че навлизането на причинителя на борелиозата в тъканите няма да доведе до инфекция и по-нататъшно развитие на инфекциозно-възпалителния процес. [ 3 ]

Патогенеза

Инфекциозният агент на еритема мигранс най-често е грам-отрицателната бактерия Borrelia spirochete, която се пренася от заразени кърлежи.

Обикновено в природата тези насекоми живеят в горски паркове, по бреговете на реки и езера, близо до масови тревни и цветни насаждения. Човек може да се зарази чрез ухапване: именно от това място по кожата започва развитието на еритема мигранс. Няма значение колко бързо кърлежът е отстранен от тялото: инфекцията навлиза в тялото веднага в момента на ухапване, заедно със слюнчения секрет на насекомото.

По време на атаката, акарът ухапва кожата, нарушавайки нейната целост. Част от патогена се установява директно в раната, останалата част се разпространява с кръвния и лимфния поток по цялото тяло, задържайки се в лимфните възли.

Еритема мигранс се счита за недвусмислен и типичен признак за началото на борелиоза или Лаймска болест. Разширяването на клиничната картина с началото на мултиорганно засягане се наблюдава приблизително четири седмици след появата на еритема. Въпреки това, приблизително 30% от пациентите с борелиоза не проявяват еритема мигранс. Специалистите отдават това на индивидуалните особености на човешкия имунитет, както и на обема на инфилтрираната инфекция и вирулентността на бактериите.

Инфекциозният агент прониква в тъканите, а в най-дълбоките слоеве - благодарение на лимфните съдове. Развива се възпалителен процес с алергичен компонент. Протичат ексудативни, пролиферативни процеси с участието на клетки на защитната и ретикуло-ендотелната система, лимфоцити и макрофаги. Патогенът се свързва, тъй като се възприема от структурите като чужд агент. Едновременно с това се стимулира клетъчната пролиферация, увреждането на тъканите в областта на ухапването заздравява.

Директно мигриращата еритема е следствие от прекомерна реакция на кожната съдова мрежа, инхибиране на кръвообращението и повишено плазмено налягане върху капилярните съдове. В резултат на това определено количество плазма се освобождава в дермата, започва оток и се развива петно, стърчащо над здравата кожа. По-нататък към дермата се наблюдава миграция на Т-лимфоцити на съдовата система: те осъществяват контрол върху „неканените гости“ и унищожават останалия патоген. Еритемата произхожда от централната зона на ухапването. В областта на първоначалната лезия възпалителната реакция отшумява и границите продължават да се разширяват за сметка на Т-лимфоцитите и клетъчните структури на дермата. Мигриращата еритема има тенденция да се увеличава центробежно.

Симптоми еритема мигранс

На кожата на мястото на ухапване се образува червеникава папула, която се увеличава в диаметър („разпространява се“) ежедневно. Това уголемяване може да продължи от една до няколко седмици. Диаметричният размер на петното често надвишава 50 мм. С уголемяването на папулата централната част на еритема става бледа.

Подобна реакция се наблюдава и в областта на ухапването: най-често са засегнати горната част на торса, седалището и крайниците. Границите на петното обикновено са сплескани, без признаци на лющене. Патологията почти никога не се открива по плантарната и дланната повърхност.

Хроничната еритема мигранс е вид инфекциозна дерматоза, причинена от борелии, попаднали в тъканите след ухапване от кърлеж. Някои жертви, освен еритема мигранс, имат и по-сериозни прояви на заболяването, по-специално менингит.

Мястото на ухапване обикновено е виолетово-червеникаво петно, което се проявява след определен период от време след лезията. Патологичният елемент бързо се разширява и придобива овална, полукръгла или пръстеновидна форма. Средният размер на петното е 50-150 мм. Като правило човек бива ухапан само от едно насекомо, така че петното обикновено е единично.

Субективните усещания предимно отсъстват, няма оплаквания на фона на зачервяване на кожата. След известно време еритема мигранс постепенно изчезва, често оставяйки след себе си своеобразна следа под формата на пигментирано петно, което също се сплесква и изсветлява с течение на времето.

Отделни пациенти могат да се оплакват от изтръпване, лек сърбеж и общо състояние на дискомфорт. Ако се присъединят усложнения, клиничната картина се разширява и се допълва с нови съответни симптоми. [ 4 ]

Първи признаци

Еритема мигранс, пренасяна от кърлежи, обикновено се появява 3-30 дни след ухапване от кърлеж. В някои случаи обаче инкубационният период може да продължи до 90 дни.

Еритемната област има вид на розово или червеникаво петно с папула в областта на ухапването от насекомо. Образованието има малка изпъкналост, контурът му постоянно се увеличава и променя. При допир може да се усети лека топлина. С увеличаването му централната зона става по-светла, еритемата придобива вид на пръстен. Началният стадий при отделни пациенти може да бъде съпроводен с лек сърбеж, болезнен дискомфорт.

Други фонови симптоми могат да включват:

• Нарушения на съня;
• Леко повишаване на температурата;
• Слабост, постоянно чувство на умора;
• Главоболие, замаяност.

Етапи

Еритема мигранс при Лаймска болест има 3 стадия:

• Локализира се рано;
• Разпространява се рано;
• Късно.

Между ранния и късния стадий обикновено има период от време без очевидни симптоматични прояви.

Нека разгледаме всеки от етапите поотделно.

1. Еритема мигранс при борелиоза е основен ранен симптом и се среща при повечето пациенти. Началото на развитието му е появата на червеникаво петно, подобно на папула, в областта на ухапване от кърлеж по кожата. Признакът се появява около месец след ухапването, но може да се появи и по-рано - дори на третия или четвъртия ден. Важно е не всички пациенти да знаят, че са били нападнати от насекомо: мнозина не го осъзнават и затова в началото не обръщат внимание на зачервяването. С течение на времето зачервената област се „разпространява“, образува се зона на просветване между централната и периферната част. Центърът понякога е удебелен. Ако не се лекува, еритема мигранс обикновено отшумява в рамките на около един месец.
2. Дисеминираният ранен стадий показва признаци на разпространение на патогена в цялото тяло. След завършване на първия стадий и изчезване на еритема мигранс, която не е била правилно лекувана, по кожата се появяват множество пръстеновидни вторични елементи, без уплътнена централна част. Освен това се появяват невромиалгия и грипоподобни признаци (общ дискомфорт, скованост на тилните мускули и треска). Такива симптоми понякога продължават няколко седмици. Поради неспецифичността на клиничната картина, заболяването често се диагностицира погрешно, така че лечението се предписва неправилно. При някои пациенти, освен горните симптоми, се наблюдават лумбална болка, диспепсия, болки в гърлото, уголемяване на далака и лимфните възли. Клиничната картина на втория стадий на еритема мигранс често е нестабилна и се променя бързо, но постоянните признаци са общо влошено здраве и загуба на сила, които продължават доста дълго време - повече от месец. При някои пациенти се наблюдава фибромиалгичен синдром, характеризиращ се с широко разпространена болка, умора. Веднага признаци на еритема мигранс по кожата могат да се появят отново, но в по-лека вариация. Неврологични нарушения се присъединяват (около 15% от случаите), предшествайки развитието на артрит. Най-често такива нарушения са представени от лимфоцитен менингит, черепен неврит, радикулоневропатии. Миокардни нарушения (миоперикардит, атриовентрикуларни блокади) се наблюдават в по-малко от 10% от случаите.
3. Ако няма по-нататъшно лечение, еритема мигранс и инфекциозните лезии преминават в следващия, късен стадий, който се развива няколко месеца или дори години след лезията, причинена от кърлежи. Повечето пациенти развиват артрит, а ставите се подуват и стават болезнени. Възможно е образуването и дори спукването на кисти на Бейкър. Сред честите признаци на заболяването са общ дискомфорт, слабост, леко повишаване на температурата. При по-нататъшно отсъствие на терапия се развива атрофия под формата на хроничен акродерматит, полиневропатия, енцефалопатия.

Форми

Еритемата е необичайно зачервяване на кожата или червеникави обриви, причинени от повишен кръвен поток към капилярите - и не във всички случаи проблемът се дължи на навлизането на спирохети от Borrelia в тъканите. Еритема мигранс се категоризира в няколко разновидности, като всяка от тях има свои специфични признаци и причини.

• Мигриращата еритема на Дарие е рядко и слабо проучено заболяване. Проявява се на фона на симптоми на обостряне на латентна вирусна инфекция, провокирана от вируса на Епщайн-Бар. Патогенезата на този вид еритема все още не е изяснена.
• Мигриращата еритема нодозум е специфичен вид възпалителен процес в мастната тъкан (паникулит), който се характеризира с появата на палпируеми болезнени подкожни възли с червеникав или лилаво-червен оттенък, по-често в долната част на краката. Патологията възниква в резултат на провокиране на системно заболяване със стрептококова инфекция, ентероколит и саркоидоза.
• Некролитичната еритема мигранс се провокира от развитието на глюкагоном, който възниква от α-клетките на панкреаса при пациенти със захарен диабет. Патологията се проявява с цикличен еритематозен обрив с повърхностни мехури по краищата, придружени от усещане за сърбеж или парене. Хистологичното изследване определя некроза на горните епидермални слоеве с подуване и некротизирани кератиноцити.
• Еритема мигранс Афцелиус Липшуц е най-често срещаният вид патология, която е началният етап в развитието на кърлежова борелиоза (Лаймска болест).
• Мигранс еритема на Гамел е специфичен кожен обрив, сърбящ, на ивици, подобен на венец, който се появява на фона на онкологични процеси в организма. Еритемата има вид на стотици пръстеновидни елементи, наподобяващи уртикария, но разпръснати по целия торс. Често петното е подобно на порязване от дърво или тигрова кожа. Основната характеристика на заболяването е бързата смяна на очертанията, което напълно оправдава името мигриращо (променливо) зачервяване.

Усложнения и последствия

Еритема мигранс най-често отшумява около месец след началото (понякога след няколко месеца). По кожата остават преходно лющещи се, пигментирани петна. За известно време пациентът ще изпитва лек сърбеж, изтръпване и намалена чувствителност към болка.

Ако еритема мигранс не се лекува или се лекува неправилно, патологията преминава в хронична форма: нарастващият възпалителен процес допринася за развитието на атрофични и дегенеративни нарушения - предимно в нервната система. Пациентите започват да имат проблеми със съня, вниманието и паметта се влошават, наблюдава се емоционална лабилност, постоянно чувство на тревожност. Тъй като подобни реакции са следствие от демиелинизация на нервните влакна, пациентът прогресира до енцефаломиелит, развива се енцефалопатия с епилептоподобни припадъци. Могат да бъдат засегнати и черепномозъчни нерви (оптичен, вестибулокохлеарен). Патологични симптоми са шум в ушите, замаяност, намалена зрителна острота, изкривяване на зрителното възприятие. При по-нататъшно увреждане на гръбначния мозък се нарушава чувствителността и се появява изтръпване в някой от прешленните отдели.

Диагностика еритема мигранс

Диагнозата еритема мигранс се поставя от лекар-инфекционист, като се взема предвид информацията, получена от прегледа и интервюто на пациента. В повечето случаи визуалният преглед е достатъчен за поставяне на диагноза, особено в случай на доказано ухапване от кърлеж. В ранен етап лабораторната диагностика не е толкова информативна, тъй като еритема мигранс се открива преди появата на положителни резултати от серологични тестове. [ 5 ]

За потвърждаване на инфекциозния характер на заболяването се извършват кръвни изследвания (антитела срещу Borrelia, ензимно-свързан имуносорбентен анализ или ELISA). Изследването се счита за положително, ако се открият следните показатели:

• IgM към Borrelia е 1:64 или повече;
• IgG към Borrelia е 1:128 или повече.

Такива изследвания не винаги са показателни, затова се извършват няколко пъти, с определен интервал от време.

В райони, ендемични за Лаймска болест, много пациенти се обръщат към лекари със сходни симптоми на заболяването, но без данни за еритема мигранс. При такива индивиди повишеният титър на IgG спрямо нормален титър на IgM може да показва минала инфекция, но не и остра или хронична инфекция. Такива случаи могат да доведат до продължителна и ненужна антибиотична терапия, ако бъдат интерпретирани неправилно.

Инструменталната диагностика включва микроскопия на различни биоматериали: кръв, цереброспинална течност, лимфа, вътреставна течност, тъканни биопсии и др. Културалните тестове са сравнително редки, тъй като покълването на борелиозни култури е доста трудоемък и отнемащ време процес.

Ако няма обрив под формата на еритема мигранс, поставянето на правилна диагноза става по-трудно.

Диференциална диагноза

В зависимост от клиничните прояви, еритема мигранс често трябва да се разграничава от други заболявания:

• Остра респираторна инфекция;
• Розови херпес зостер;
• Еритематозен тип подуване;
• Алергичен процес в отговор на ухапване от насекомо.

В южноамериканските щати и по атлантическото крайбрежие ухапванията от насекоми Amblyomma americanum могат да причинят обрив, подобен на еритема мигранс, придружен от неспецифични системни признаци. Развитието на борелиоза в тази ситуация обаче е изключено.

Лечение еритема мигранс

Пациенти с умерено или усложнено протичане на еритема мигранс се приемат в отделението по инфекциозни болести за стационарно лечение. Леките случаи могат да се лекуват амбулаторно.

За неутрализиране на инфекциозния агент на заболяването се използват антибиотици от тетрациклиновата група или полусинтетични пеницилини (инжекции и вътрешно приложение на лекарства). При хронична еритема мигранс е подходящо да се използват цефалоспоринови лекарства от най-ново поколение (по-специално цефтриаксон ). [ 6 ]

Задължително е провеждането на симптоматична терапия:

• Детоксикиращо лечение, корекция на киселинно-алкалния баланс (прилагане на глюкозо-солеви разтвори);
• Противоотечно лечение (прилагане на диуретици под формата на Фуроземид, Реоглуман).

За оптимизиране на капилярното кръвообращение в тъканите предписват:

• Сърдечно-съдови лекарства ( Кавинтон, Трентал, Инстенон);
• Антиоксиданти (токоферол, аскорбинова киселина, актовегин );
• Ноотропни лекарства, витамини от група В;
• Болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства ( индометацин, парацетамол, мелоксикам);
• Средства, оптимизиращи невромускулните процеси (Просерин, Дистигмин).

Лечението е продължително, предписва се от лекар индивидуално.

Предотвратяване

Основните методи за предотвратяване на еритема мигранс са същите като тези за предотвратяване на инфекция с борелиоза.

Необходимо е да се обърне внимание на правилния избор на дрехи, когато отивате на работа или почивате на открито, разхождате се в парка или горския пояс. Задължително е да използвате шапка, независимо дали е шапка, панама или шал. Дрехите е по-добре да се избират в светли цветове, с дълги ръкави. Оптимално е, ако маншетите в областта на ръцете и пищялите ще бъдат плътни, на ластик. Обувките трябва да са затворени.

Върху дрехите и откритите части на тялото (с изключение на лицето) се препоръчва нанасянето на специални репеленти - външни препарати, които отблъскват насекоми, включително кърлежи.

Когато се върнете у дома - след разходка, почивка или след работна смяна - трябва внимателно да проверите дрехите, тялото и косата си за кърлежи.

Необходимо е също така да се знаят основните правила за отстраняване на насекомото, ако то проникне в тялото. Кърлежът трябва да се хване здраво на нивото на проникването му в кожата, като се използват чисти пинсети или просто чисти пръсти, за да се държи насекомото под прав ъгъл, да се усуче и да се издърпа. Зоната на ухапване трябва да се третира с антисептичен разтвор (например, алкохолен лосион, водка и др.). Желателно е кърлежът да се постави в чист буркан и да се занесе в най-близката санитарно-епидемиологична станция (СЕС), за да се оцени вероятността от инфекция. Ако няма възможност за преглед на насекомото, то се изгаря.

Получената рана се проверява редовно и се измерва телесната температура в продължение на четири седмици. Това е необходимо, за да се открият навременно първите признаци на патология. Обръщението към лекар е задължително, ако в засегнатата област се установят следните симптоми:

• Зачервяване с ярко очертани контури, с диаметрален размер 30 мм или повече;
• Болка в главата, замаяност с неизвестен произход;
• Болка в лумбалната област;
• Повишаване на температурата над 37,4°C.

Някои експерти препоръчват профилактично приложение на антибиотици (пеницилин, тетрациклинова серия, цефалоспорини) след ухапване от кърлеж:

• В рамките на пет дни, ако антибиотичната терапия е започната от първия ден на ухапването;
• В рамките на 14 дни, ако са минали три или повече дни от ухапването.

Самостоятелното приложение на антибиотици е неприемливо: лекарствата се предписват от лекар по инфекциозни болести въз основа на подозрения и симптоми.

Прогноза

Прогнозата за живот е благоприятна. Ако обаче не се лекува, заболяването може да стане хронично, с по-нататъшно увреждане на нервната система, ставите, с нарушена работоспособност и инвалидност. В много случаи пациентите трябва да ограничат професионалната си дейност, ако тя е съпроводена с прекомерни натоварвания на засегнатите органи.

Съвременният подход към лечението на еритема мигранс винаги предполага комплексен ефект: именно при такива условия можем да говорим за най-голяма ефективност и благоприятна прогноза за пациентите.