Еритема мигранс

Последните месеци на пролетта, лятото и топло есен са сезонът на активност на много насекоми, включително иксодидни кърлежи. Съответно това е и времето на пикова честота на инфекции, носени от такива кърлежи. Най-често срещаната подобна инфекция се счита за лаймска борелиоза или борелиоза, пренасяна от кърлежи, или лаймска болест. Типичен признак на тази патология е еритема миграни, кожна проява на заболяването, което се случва в областта на ухапването на заразен кърлеж. Патогенът прониква в човешката кожа със слюнчената течност на насекомото. Инфекцията се диагностицира и лекува в отдел за инфекциозно заболяване, използвайки антибиотици и симптоматична терапия. [1]

Епидемиология

Еритема миграните е инфекциозна кожна лезия, която се среща главно след ухапването на борелиоза, носещо насекомо. Инфекцията се разпространява много бързо, така че еритема има тенденция да се разширява бързо.

Заболяването се развива независимо от възрастта, расата или пола на човек. Повечето случаи се срещат при хора на възраст между 21 и 60 години.

Най-често срещаното място за развитие на еритема миграни е горният и долният торс, главата и горните крайници.

Мигриращата еритема е първоначалният етап на борелиозата, който е ендемичен в САЩ, Австралия, европейските страни и Сибир. В по-голямата част от случаите болестта се регистрира през топлия сезон.

Първото описание на еритема миграните е направено преди повече от век от лекаря Афзелий, а малко по-късно от д-р Липшуц. Същността на болестта обаче беше изяснена само сравнително наскоро - за 70-80 години на XX век, когато причинителният агент е изолиран и е описана инфекционната борелиоза. Към днешна дата еритема миграните са практически свързани с тази инфекция и се счита за вид индикатор за лаймска болест (второто име на борелиоза).

Причини на еритема мигранс

Най-често срещаният причинител на еритема миграните е спирохета от рода Borrelia, която е пряко свързана с Ixodes кърлежи. Заедно с секрецията на слюнката на насекомото по време на ухапване, спирохетата навлиза в човешките тъкани. Характерни знаци се развиват върху кожата в засегнатата област.

От зоната на проникване с лимфа и притока на кръв, инфекцията се разпространява във вътрешни органи, стави, лимфни възли, нервна система. Мъртвите спирохети отделят ендотоксично вещество в тъканите, което включва редица имунопатологични процеси.

Като цяло можем да назовем две основни (най-често срещани) причини за развитието на еритема миграни и всички те се дължат на атака на акара:

• Ухапване на заразени отметка ixodes dammini или pacificus;
• Lone Star отметка от кърлежи или Amblyomma Americanum.

Тик може да "суче" върху кожата на човек, докато ходи в парк или гора. Тези насекоми могат да живеят в тревата, на храсти и дървета, както и носени върху птици, гризачи и други животни. Носителите на инфекцията са доста широко разпространени: у нас те могат да бъдат намерени почти навсякъде, особено през летния сезон. [2]

Рискови фактори

Основната рискова група за развитие на еритема миграни може да бъде описана като работници на горски организации, ловци и рибари, хора, които работят на парцели за дача, в градини и зеленчукови градини, както и тези, които редовно посещават горски плантации за събиране на горски плодове и диви билки.

И туристите, и обикновените почиващи, които обичат да прекарват свободното си време по-близо до природата, могат да страдат от ухапвания от кърлежи и развитието на еритема миграни. Специалистите не съветват да посещават райони с възможно местообитание на насекоми без специална необходимост и особено в периода от май до юли. Ако все пак трябва да отидете в гората, желателно е да изберете пресечените пътеки, без да се потопите в гъсталаците. Между другото, кърлежите са по-забележими за облекло с светло цвят.

Имунната защита на човек е от голямо значение за развитието на еритема миграни. На фона на силния имунитет, еритема често не се проявява: това обаче не означава, че влизането на причинителя на борелиозата в тъканите няма да доведе до инфекция и по-нататъшно развитие на инфекциозното възпалителен процес. [3]

Патогенеза

Инфекциозният агент на еритема миграните най-често е грам-отрицателната бактерия Borrelia spirochete, която се пренася от заразени кърлежи.

Обикновено в природата тези насекоми живеят в горски паркове, на брега на реки и езера, близо до масова трева и цветни плантации. Човек е в състояние да се зарази чрез ухапване: Именно от това място върху кожата започва развитието на еритема миграни. Няма значение колко бързо се отстранява кърлежите от тялото: инфекцията влиза в тялото веднага в момента на ухапването, заедно с секрецията на слюнката на насекомото.

По време на атаката акара ухапва кожата, нарушавайки целостта му. Някои от патогена се утаяват директно в раната, останалата част от него се разпространява с кръвта и потока на лимфната по цялото тяло, задържайки се в лимфните възли.

Еритема миграните се считат за недвусмислен и типичен признак за появата на борелиоза или лаймска болест. Разширяването на клиничната картина с появата на мултиорганно участие се отбелязва приблизително четири седмици след началото на еритема. Въпреки това, приблизително 30% от пациентите с борелиоза не показват еритема миграни. Специалистите приписват това на индивидуалните особености на човешкия имунитет, както и на обема на инфилтрирана инфекция и вирулентност на бактериите.

Инфекциозният агент прониква в тъканите и в най-дълбоките слоеве - благодарение на лимфните съдове. Развива се възпалителен процес с алергичен компонент. Ексудативни, пролиферативни процеси възникват с участието на клетки на защитната и ретикуло-ендотелиална система, лимфоцитите и макрофагите. Патогенът е обвързан, тъй като се възприема от структурите като чужд агент. В същото време се стимулира клетъчната пролиферация, увреждането на тъканите в зоната на ухапване лекува.

Директно мигриращата еритема е следствие от прекомерната реакция на кожната съдова мрежа, инхибиране на кръвообращението и повишено плазмено налягане върху капилярните съдове. В резултат на това в дермата се отделя определено количество плазма, започва отокът и се развива петно, стърчащо над здравата кожа. Освен дермата има миграция на Т-лимфоцити на съдовата система: те упражняват контрол върху „неприветните гости“ и унищожават останалия патоген. Еритема произхожда от централната зона на ухапването. В областта на първоначалната лезия възпалителният отговор отшумява и границите продължават да се разширяват за сметка на Т-лимфоцитите и клетъчните структури на дермата. Мигриращата еритема има тенденция да се увеличава централно.

Симптоми на еритема мигранс

Червеникава папула се образува върху кожата на ухапаното място и ежедневно се увеличава с диаметър ("разпространения"). Това разширяване може да продължи от една до няколко седмици. Диаметричният размер на петното често надвишава 50 mm. С увеличаването на папула централната част на еритема става бледа.

Подобна реакция възниква в областта на ухапването: най-често се влияят горният торс, задните части и крайниците. Границите на мястото обикновено са сплескани, без признаци на пилинг. Патологията почти никога не се намира на плантарните и палмовите повърхности.

Хроничната еритема миграните е вид инфекциозна дерматоза, причинена от борелия, които са влезли в тъканите след ухапване от кърлеж. Някои жертви, в допълнение към еритема миграните, имат по-сериозни прояви на заболяването, по-специално менингит.

Районът за ухапване обикновено е лилаво-червено място, което се знае след определен период от време след лезията. Патологичният елемент бързо се разширява и придобива овална, полукръгла или форма на пръстена. Средният размер на мястото е 50-150 мм. По правило човек е ухапан само от едно насекомо, така че мястото обикновено е единично.

Субективните усещания отсъстват най-вече, няма оплаквания на фона на зачервяване на кожата. След известно време еритема миграните постепенно изчезват, често оставяйки след себе си особена следа под формата на пигментирано петно, което също се изравнява и изсветлява с течение на времето.

Отделните пациенти могат да се оплакват от изтръпване, лек сърбеж и общо състояние на дискомфорт. Ако усложненията се присъединят, клиничната картина се разширява и се допълва с нови подходящи симптоми. [4]

Първи знаци

Миграните, пренасяни от кърлежи, обикновено се появяват 3-30 дни след ухапването на кърлежи. В някои случаи обаче периодът на инкубация може да продължи до 90 дни.

Районът на еритема има вид на розово или червеникаво петно с папула в областта на ухапването на насекомите. Формацията има малка изпъкналост, очертанията постоянно се увеличават и се променят. Когато го докоснете, можете да почувствате лека топлина. С увеличаването му централната зона става по-лека, еритема придобива появата на пръстен. Първоначалният етап при отделните пациенти може да бъде придружен от лек сърбеж, болен дискомфорт.

Други фонови симптоми могат да включват:

• Смущения в съня;
• Леко повишаване на температурата;
• Слабост, постоянно усещане за умора;
• Болка на главата, лекота.

Етапи

Еритема миграните при лаймска болест има 3 етапа:

• Локализиран рано;
• Разпространява се рано;
• Късно.

Между ранния и късния етап обикновено има изтичане на времето без очевидни симптоматични прояви.

Нека разградим всеки от етапите поотделно.

1. Еритема миграните при борелиоза е основен ранен симптом и се открива при повечето пациенти. Началото на неговото развитие е появата на червеникаво петно като папула в областта на кожата от кърлежи. Табелата се появява около месец след ухапването, но може да се появи по-рано - дори на третия или четвъртия ден. Важно е не всички пациенти да знаят, че са били нападнати от насекомо: мнозина не го осъзнават и затова в началото не обръщат внимание на зачервяването. С течение на времето се оформя зачервената зона, между централните и периферните части се образува зона на късмет. Центърът понякога се сгъстява. Ако не се лекува, еритема миграните обикновено решават в рамките на около един месец.
2. Дисеминираният ранен етап показва признаци на разпространение на патогена в цялото тяло. След приключване на първия етап и изчезването на еритема миграните, които не са лекувани правилно, върху кожата се появяват многобройни вторични елементи с форма на пръстен, без уплътнена централна част. Освен това се появяват невромиалгия и грипни признаци (общ дискомфорт, скованост на тилната мускули и треска). Подобни симптоми понякога продължават няколко седмици. Поради неспецифичността на клиничната картина, болестта често се диагностицира погрешно, така че лечението се предписва неправилно. При някои пациенти, в допълнение към горните симптоми, има лумбална болка, диспепсия, възпалено гърло, разширяване на далака и лимфните възли. Клиничната картина на втория етап на еритема миграните често е нестабилна и се променя бързо, но постоянните признаци са общо лошо здраве и загуба на сила, които продължават доста дълго време - повече от месец. При някои пациенти има фибромиалгичен синдром, характеризиращ се с широко разпространена болка, умора. Веднага признаци на еритема миграни върху кожата са в състояние да се появят отново, но в по-лека промяна. Неврологичните разстройства се присъединяват (около 15% от случаите), предхождащи развитието на артрит. Най-често такива нарушения са представени чрез лимфоцитен менингит, череп неврит, радикулоневропатии. Разстройствата на миокарда (миоперикард, атриовентрикуларни блокажи) се забелязват в по-малко от 10% от случаите.
3. Ако няма по-нататъшно лечение, еритема миграните и инфекциозните лезии преминават към следващия етап, който се развива няколко месеца или дори години след лезията, пренасяна от кърлежи. Повечето пациенти развиват артрит и ставите стават подути и болезнени. Възможно е образуването и равномерното разкъсване на кистите на Бейкър. Сред често срещаните признаци на заболяването са общ дискомфорт, слабост, леко повишаване на температурата. При по-нататъшното отсъствие на терапия атрофията се развива под формата на хроничен акродерматит, полиневропатия, енцефалопатия.

Форми

Еритема е ненормално зачервяване на кожата или червеникави обриви, причинени от повишен приток на кръв към капилярите - и не във всички случаи проблемът се дължи на влизането на Borrelia spirochetes в тъканите. Еритема миграните се категоризират в няколко сорта и всеки има свои специфични признаци и причини.

• Еритема на Дариер е рядко и слабо разбрано заболяване. Той се проявява на фона на симптомите на обостряне на латентна вирусна инфекция, провокирана от вируса на Епщайн-Бар. Патогенезата на този тип еритема все още е неясна.
• Мигриращият еритема нодосум е специфичен тип възпалителен процес в мастната тъкан (паникулит), който се характеризира с появата на осезаемо болезнени подкожни възли на червеникаво или лилаво-червен оттенък, по-често в долните крака. Патологията възниква в резултат на провокиране на системно заболяване със стрептококова инфекция, ентероколит и саркоидоза.
• Некролитичната еритема миграните се провокират от развитието на глюкагонома, която възниква от α-клетките на панкреаса при пациенти със захарен диабет. Патологията се проявява от цикличен еритематозен обрив с повърхностни мехури в краищата, придружен от усещане за сърбеж или изгаряне. Хистологичното изследване определя некрозата на горните епидермални слоеве с подуване и некротизирани кератиноцити.
• Erythema Migrans Afzelius Lipschutz е най-често срещаният вид патология, който е началният етап в развитието на кърлежи-борелиоза (лаймска болест).
• Erythema Migrans на Gammel е специфичен кожен обрив, сърбящ, стривен, подобен на гирлянда, който се случва на фона на онкологичните процеси в тялото. Еритема има появата на стотици елементи с форма на пръстен, наподобяващи уртикария, но разпръснати по целия торс. Често петното е подобно на нарязана на дърво или тигрова кожа. Основната характеристика на болестта е бърза промяна на очертанията, която напълно оправдава името на мигриращото (променливо) зачервяване.

Усложнения и последствия

Еритема миграните най-често решават около месец след началото (понякога след няколко месеца). Преходните люспи, пигментираните петна остават върху кожата. За известно време пациентът ще изпита лек сърбеж, изтръпване и намалена чувствителност към болка.

Ако еритема миграните не се лекуват или лекуват неправилно, патологията се трансформира в хронична форма: нарастващият възпалителен процес допринася за развитието на атрофични и дегенеративни разстройства - предимно в нервната система. Пациентите започват да имат проблеми със съня, вниманието и паметта да се влошат, има емоционална лабилност, постоянно чувство на безпокойство. Тъй като подобни реакции са следствие от демиелинизация на нервните влакна, пациентът прогресира енцефаломиелит, развива се енцефалопатия с епилептично припадъци. Може да се повлияят черепните нерви (оптични, вестиблокохлеарни). Такива патологични симптоми като шум в ушите, замаяност, намалена зрителна острота, изкривяване на зрителното възприятие. С по-нататъшно увреждане на гръбначния мозък чувствителността се нарушава и изтръпването се проявява във всяко от гръбначните отделения.

Диагностика на еритема мигранс

Диагнозата на еритема миграни се поставя от лекар по инфекциозно заболяване, като се вземат предвид информацията, получена от изследване и интервю с пациента. В повечето случаи визуалният преглед е достатъчен, за да постави диагноза, особено в случай на доказана ухапване от кърлеж. На ранен етап лабораторната диагноза не е толкова информативна, тъй като еритема миграните се откриват преди да се появят положителни резултати от серологични тестове. [5]

За да се потвърди инфекциозният характер на заболяването, се извършват кръвни изследвания (антитела към Borrelia, се извършват ензимно-свързан имуносорбентен анализ или ELISA). Проучването се счита за положително, ако се открият следните показатели:

• Igm to Borrelia е 1:64 или повече;
• IgG to Borrelia е 1: 128 или повече.

Подобни проучвания не винаги са индикативни, така че те се извършват няколко пъти, с определен интервал от време.

В области, ендемични за лаймската болест, много пациенти присъстват на лекарите за подобни симптоми на заболяването, но без данни за еритема миграни. При такива индивиди повишен IgG титър срещу нормален IgM титър може да показва минала инфекция, но не и остра или хронична инфекция. Такива случаи могат да доведат до продължителна и ненужна антибиотична терапия, ако се тълкуват погрешно.

Инструменталната диагностика включва микроскопия на различни биоматериали: кръв, цереброспинална течност, лимфна, вътреставична течност, тъканни биопсични образци и др. Тестовете за култура са сравнително редки, тъй като покълването на културите на борелиоза е доста трудоемък и отнемащ време.

Ако няма обрив под формата на еритема миграни, става по-трудно да се постави правилна диагноза.

Диференциална диагноза

В зависимост от клиничните прояви, еритема миграните често трябва да се разграничават от други заболявания:

• Остра респираторна инфекция;
• Розови херпес зостер;
• Еритематозен тип подуване;
• Алергичен процес в отговор на ухапване от насекоми.

В южноамериканските щати и крайбрежието на Атлантическия океан, ухапванията от насекоми Amblyomma Americanum могат да причинят обрив, подобен на еритема, придружени от неспецифични системни знаци. Развитието на борелиоза в тази ситуация обаче не е изключено.

Лечение на еритема мигранс

Пациентите с умерен или сложен курс на еритема миграни се приемат в отделението за инфекциозни заболявания за стационарно лечение. Леките случаи могат да се третират като амбулаторни пациенти.

За да се неутрализира инфекциозният агент на заболяването, се използват антибиотици на тетрациклиновата група или полусинтетични пеницилини (инжекции и вътрешно приложение на лекарства). При хронични еритема миграни е подходящо да се използват цефалоспоринови лекарства от последното поколение (по-специално, ceftriaxone ). [6]

Задължително е за провеждане и симптоматична терапия:

• Лечение с детоксикация, корекция на киселинно-базовия баланс (приложение на разтвори на глюкоза-сол);
• Лечение с антидедема (приложение на диуретици под формата на фуросемид, реоглуман).

За да се оптимизира циркулацията на капилярната кръв в тъканите предписва:

• Сърдечно-съдови лекарства (Cavinton, trental, instenon);
• Антиоксиданти (токоферол, аскорбинова киселина, actovegin );
• Ноотропни лекарства, витамини от В-група;
• Болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства (Индометацин, парацетамол, мелоксикам);
• Агенти, оптимизиращи нервно-мускулните процеси (просперин, дистигмин).

Лечението е удължено, предписано от лекар на индивидуална основа.

Предотвратяване

Основните методи за предотвратяване на еритема миграните са същите като тези за предотвратяване на инфекция с борелиоза.

Необходимо е да обърнете внимание на правилния избор на дрехи, когато отивате на работа или почивате на открито, ходите в парка или горския колан. Задължително е да използвате шапки, независимо дали става въпрос за шапка, панама или шал. Облеклото е по-добре да изберете леки цветове, с дълги ръкави. Оптимално, ако маншетите в района на ръцете и пищялите ще бъдат плътни, върху еластичната лента. Обувките трябва да бъдат затворени.

Върху облеклото и изложените части на тялото (с изключение на лицето) се препоръчва да се прилагат специални репеленти - външни препарати, които отблъскват насекомите, включително кърлежи.

Когато се върнете у дома - след разходка, почивка или след работна смяна - трябва внимателно да инспектирате дрехите, тялото и косата си за кърлежи.

Необходимо е също така да се знае основните правила за премахване на насекомото, ако той прониква в тялото. Кърметът трябва да бъде плътно схванат на нивото на проникването му в кожата, използвайки чисти пинсети или просто чисти пръсти, за да държи насекомото под прав ъгъл, да го изкриви и да го издърпа. Площта на ухапването трябва да се лекува с антисептичен разтвор (например всеки лосион за алкохол, водка и т.н.). Желателно е да поставите кърлежите в чист буркан и да го отведете до най-близката санитарно-епидемиологична станция (SES), за да се оцени вероятността от инфекция. Ако няма възможност за изследване на насекомото, то се изгаря.

Получената рана редовно се проверява и телесната температура се измерва в продължение на четири седмици. Това е необходимо, за да се открият своевременно първите признаци на патология. Призивът към лекар трябва да стане задължителен, ако се установи, че засегнатата зона има такива симптоми:

• Зачервяване с ярко маркирани очертания, с диаметричен размер 30 mm или повече;
• Болка в главата, замаяност от неизвестен произход;
• Лумбална болка;
• Повишаване на температурата над 37,4 ° C.

Някои експерти препоръчват профилактично приложение на антибиотици (пеницилин, серия от тетрациклин, цефалоспорини) след ухапване от кърлежи:

• В рамките на пет дни, ако антибиотичната терапия е започнала от първия ден от ухапването;
• В рамките на 14 дни, ако са минали три дни или повече от ухапването.

Самозалагането на антибиотиците е неприемливо: лекарствата се предписват от лекар по инфекциозно заболяване въз основа на подозрения и симптоми.

Прогноза

Прогнозата за живота е благоприятна. Въпреки това, ако не се лекува, болестта може да стане хронична, с по-нататъшно увреждане на нервната система, ставите, с нарушена способност за работа и увреждане. В много случаи пациентите трябва да ограничат професионалната си активност, ако тя е придружена от прекомерни натоварвания на засегнатите органи.

Съвременният подход към лечението на еритема миграните винаги поемат сложен ефект: той е при такива условия, можем да говорим за най-голяма ефективност и благоприятна прогноза за пациентите.