Диагностика на загуба на слуха при деца

Доста лесно е да се открие загуба на слуха и глухота при възрастни. Повечето от използваните от тях методи се основават на реакциите на субекта към звуци с определени тонове и честоти, както и на реч, подадена от камертон или през слушалки. Кривата, получена от тези субективни реакции, характеризира състоянието на слуховата функция. Тези така наречени психофизични методи обаче могат да се използват при деца не по-рано от 4-5-годишна възраст: в по-ранна възраст детето, като правило, не е в състояние да даде правилен отговор. Междувременно, именно в тази и дори по-ранна възраст има спешна нужда от откриване на загуба на слуха, тъй като тя е най-тясно свързана с развитието на речевата функция и интелигентността на детето.

Известно е, че 80% от слуховите увреждания се срещат при деца на възраст 1-2 години. Основният проблем е, че късното диагностициране на загубата на слуха води до ненавременно лечение и следователно до късна рехабилитация, забавено развитие на речта при детето. Съвременните концепции за сурдопедагогическата работа и слуховите апарати се основават на по-ранно начало на обучението. Оптималната възраст се счита за 1-1,5 години, но ако това време се пропусне, което се случва с всяко трето дете, е много по-трудно да се преподава реч и детето има по-голям шанс да стане глухонямо. В този многостранен проблем един от най-важните въпроси е ранната диагностика на загубата на слуха, което е сферата на дейност на педиатър и отоларинголог. Доскоро тази задача оставаше почти неразрешим проблем. Основната трудност се състои в необходимостта от провеждане на обективно изследване, основано не на отговорите на детето, а на други критерии, които не зависят от неговото съзнание.

Метод на безусловните отговори

Първата група такива методи е проста, но, за съжаление, много неточна. Слухът се определя въз основа на появата на безусловни рефлекси в отговор на звукова стимулация. Въз основа на разнообразни реакции (учестен пулс, пулс, дихателни движения, двигателни и вегетативни реакции) косвено се преценява дали детето може да чува или не. Някои научни изследвания показват, че дори плодът от около 20-та седмица реагира на звуци чрез промяна на ритъма на сърдечните контракции. Много интересни данни предполагат, че ембрионът чува по-добре честотите на речевата зона. На тази основа се прави заключение за възможната реакция на плода към речта на майката и началото на развитието на психоемоционалното състояние на детето по време на бременност.

Основният контингент за използване на метода на безусловния отговор са новородени и кърмачета. Чуващото дете трябва да реагира на звук веднага след раждането, още в първите минути от живота си. За изследването се използват различни източници на звук: звучащи играчки, предварително калибрирани със звукомер, дрънкалки, музикални инструменти, прости устройства - звукови реактометри, понякога теснолентов и широколентов шум. Интензитетът на звука е различен, общият принцип е, че колкото по-голямо е детето, толкова по-нисък интензитет на звука е необходим, за да се открие реакция. Така, на 3 месеца реакция се предизвиква от интензитет от 75 dB, на 6 месеца - 60 dB, на 9 месеца 40-45 dB е достатъчно, за да предизвика реакция у чуващо дете. Много е важно да се проведе и правилно да се интерпретират резултатите от метода: изследването трябва да се проведе 1-2 часа преди хранене, тъй като по-късно реакцията към звуци намалява. Моторната реакция може да е фалшива, т.е. не към звуци, а просто към приближаването на лекаря или движенията на ръцете му, така че всеки път трябва да се правят някои паузи. За да се изключат фалшиво положителни реакции, двукратно или трикратно идентична реакция може да се счита за надеждна. Използването на специално оборудвана клетка за изследване на слуха елиминира много грешки при определяне на безусловната реакция.

Най-често срещаните и изучавани видове безусловни реакции са кохлеопалпебралните (мигане в отговор на звуци) и кохлеопапиларните рефлекси (разширяване на зениците), рефлексите за двигателна ориентация и нарушенията в ритъма на инхибиране на смукателния рефлекс. Някои реакции могат да бъдат обективно регистрирани, като например промени в лумена на кръвоносните съдове (плетизмография), сърдечен ритъм (ЕКГ) и др. Кои са положителните страни на тази група методи? Те са прости, достъпни при всякакви условия и следователно могат да бъдат широко използвани в медицинската практика на неонатолог и педиатър. Трябва обаче да се вземат предвид и техните недостатъци. Първо, високата интензивност на звука и стриктното спазване на правилата за изследване са необходими, за да се изключат фалшиво положителни реакции, главно при едностранна загуба на слуха. По този начин можем да изясним само един въпрос: чува ли детето (без да се характеризира степента на загуба на слуха и нейния характер). Въпреки че това също е изключително важно. С помощта на тази техника може да се опита да се определи способността за локализиране на източника на звук, което обикновено се развива при деца още на 3-4 месеца.

Групата от методи за безусловни рефлекси може да се използва широко в практическата работа за скринингова диагностика, особено в рискови групи. Ако е възможно, всички новородени и кърмачета в родилното отделение трябва да преминават през подобни прегледи и консултации, но те се считат за задължителни само за така наречените рискови групи за загуба на слуха и глухота. Те включват:

• причини, засягащи слуховата функция на плода по време на бременност (вродена загуба на слуха и глухота ); токсикоза, заплаха от спонтанен аборт и преждевременно раждане, Rh-конфликт между майката и плода, нефропатия, тумори на матката, заболявания на майката по време на бременност, предимно рубеола, грип, лечение с ототоксични лекарства;
• патологични раждания: преждевременни, бързи, продължителни с употребата на форцепс, цезарово сечение, частично отлепване на плацентата и др.;
• патология на ранния неонатален период: хипербилирубинемия, свързана с хемолитична болест на новороденото, недоносеност, вродени малформации и др.;
• В ранна детска възраст и ранно детство рисковите фактори включват: прекаран сепсис, фебрилно състояние след раждане, вирусни инфекции (рубеола, варицела, морбили, паротит, грип), менингоенцефалит, усложнения след ваксинации, възпалителни заболявания на ухото, травматично мозъчно увреждане, лечение с ототоксични лекарства и др.

Майчина история

Майчината анамнеза играе основна роля при първоначалната оценка на слуховия статус на дете със съмнение за наследствена загуба на слуха. При интервюиране на родителите на дете под 4 месеца се установява дали спящото дете се събужда от неочаквани силни звуци, дали трепва или плаче: рефлексът на Моро е типичен за тази възраст. Той се проявява в разтваряне и сближаване на ръцете (стискащ рефлекс) и разтягане на краката при силна звукова стимулация.

За приблизително откриване на слухови нарушения се използва вроденият сукателен рефлекс, който се проявява в определен ритъм (подобно на преглъщането). Промяната в този ритъм при излагане на звук обикновено се засича от майката, това показва, че детето има слух. Разбира се, всички тези ориентировъчни рефлекси се определят по-добре от родителите. Тези рефлекси се характеризират с бързо изчезване, това означава, че при често повторение рефлексът може да спре да се възпроизвежда; от 4 до 7 месеца детето обикновено прави опити да се обърне към източника на звука, тоест вече определя неговата локализация, на 7 месеца то диференцира определени звуци, реагира, дори и да не вижда източника, до 12 месеца започват опити за речеви реакции (гукане).

Рисковите фактори играят изключително важна роля в ранната диагностика на загубата на слуха и следователно в началото на лечението или обучението по глухота. Трябва да се отбележи, че загубата на слуха и глухотата сред новородените се наблюдава средно при 0,3%, а в рисковите групи се увеличава почти 5 пъти.

Метод на условно-рефлексните реакции

Втората група методи се основава на използването на условни рефлексни реакции. За да се направи това, е необходимо първо да се развие ориентировъчна реакция не само към звука, но и към друг стимул, който подсилва звука. Така, ако комбинирате храненето със силен звук (например звънец), то след 10-12 дни сукателният рефлекс ще се появи само в отговор на звука.

Съществуват множество методи, базирани на този модел, като се променя само характерът на подсилването. Понякога като подсилване се използват болезнени стимули, например звук се комбинира с инжекция или силна въздушна струя, насочена към лицето. Такива звуково-подсилващи стимули предизвикват защитна реакция (доста стабилна) и се използват главно за идентифициране на влошаване при възрастни, но не могат да се използват при деца по хуманни причини. В тази връзка при деца се използват модификации на метода на условните рефлекси, основани не на защитна реакция, а напротив, на положителни емоции и естествения интерес на детето. Понякога като такова подсилване се използва храна (бонбони, ядки), но това не е безобидно, особено при голям брой повторения, когато е необходимо да се развият рефлекси към различни честоти. Ето защо този вариант е по-приложим за дресирани животни в цирка. Основният метод, използван в момента в клиниката, е игровата аудиометрия, където естественото любопитство на детето се използва като подсилване. В тези случаи звуковата стимулация се комбинира с показване на картинки, слайдове, видеоклипове, движещи се играчки (например железопътна линия) и др.

Методика: детето се поставя в звукоизолирана и изолирана камера. На изследваното ухо се поставя слушалка, свързана с някакъв източник на звук (аудиометър). Лекарят и записващата апаратура са извън камерата. В началото на прегледа в ухото се пускат високоинтензивни звуци, които детето трябва да чуе предварително, ръката на детето се поставя върху бутон, който майката или асистентът натискат при подаване на звуков сигнал. След няколко упражнения детето обикновено се учи, че комбинацията от звук и натискане на бутона води или до смяна на картини, или до продължаване на видеофилма, с други думи, до продължаване на играта - и след това самостоятелно натиска бутона при поява на звук.

Постепенно интензивността на произвежданите звуци намалява. По този начин, условно-рефлексните реакции позволяват да се идентифицират:

• едностранна загуба на слуха;
• определят праговете на възприятие;
• предоставят честотна характеристика на нарушенията на слуховата функция.

Изследването на слуха с помощта на тези методи изисква определено ниво на интелигентност и разбиране от страна на детето. Много зависи и от способността за установяване на контакт с родителите, квалификацията и умелия подход към детето от страна на лекаря. Всички усилия обаче са оправдани от факта, че още от тригодишна възраст в много случаи е възможно да се проведе изследване на слуха и да се получи пълно описание на състоянието на слуховата му функция.

Обективни методи за изучаване на слуховата функция

Обективните методи за изследване на слуховата функция включват измерване на акустичния импеданс, т.е. съпротивлението, оказвано от звукопроводящия апарат на звуковата вълна. При нормални условия той е минимален; при честоти от 800-1000 Hz почти цялата звукова енергия достига до вътрешното ухо без съпротивление и акустичният импеданс е нула (тимпанограма А). Въпреки това, при патологии, свързани с влошаване на подвижността на тъпанчето, слуховите костички, прозорците на лабиринта и други структури, част от звуковата енергия се отразява. Това се счита за критерий за промяна на величината на акустичния импеданс. Сензор за импедансметър се вкарва херметически във външния слухов канал и в затворената кухина се подава звук с постоянна честота и интензитет, наречен сондиране.

Използват се три теста: тимпанометрия, статична податливост и праг на акустичен рефлекс. Първият тест дава представа за подвижността на тъпанчето и налягането в кухините на средното ухо, вторият позволява диференциране на твърдостта на веригата на слуховите костички, а третият, базиран на контракцията на мускулите на средното ухо, позволява диференциране на увреждане на звукопроводящия апарат от увреждане на звуковъзприемащия апарат. Данните, получени по време на акустичната импедансометрия, се записват като различни криви на тимпанограми.

Акустична импедансометрия

Има някои особености, които трябва да се вземат предвид при провеждане на акустична импедансометрия в детска възраст. При деца от първия месец от живота изследването не представлява големи трудности, тъй като може да се проведе по време на сравнително дълбок сън, който настъпва след следващото хранене. Основната особеност на тази възраст е свързана с честата липса на акустичен рефлекс. Тимпанометричните криви се записват доста ясно, въпреки че се наблюдава голямо разпръскване на амплитудата на тимпанограмата, понякога те са с двупикова конфигурация. Акустичният рефлекс може да се определи от приблизително 1,5-3 месеца. Трябва обаче да се има предвид, че дори в състояние на дълбок сън детето прави чести преглъщащи движения и записът може да бъде изкривен от артефакти. Ето защо изследванията трябва да се повтарят за достатъчна надеждност. Необходимо е също така да се вземе предвид възможността за грешки в акустичната импедансометрия поради податливостта на стените на външния слухов канал и промените в размера на слуховата тръба по време на крещене или плач. Разбира се, в тези случаи може да се използва анестезия, но това води до повишаване на праговете на акустичния рефлекс. Може да се счита, че тимпанограмите стават надеждни, започвайки от 7-месечна възраст; те дават надеждна представа за функцията на слуховата тръба.

Като цяло, акустичната импедансометрия е ценен метод за обективно изследване на слуха при кърмачета и малки деца.

Методът за записване на потенциала на ретроаурикуларния мускул също има някои предимства: с него е възможно да се направи без употребата на успокоителни и да се определи загубата на слуха главно при ниски честоти до 100 Hz,

Разработването и въвеждането в клиничната практика на метод за обективно определяне на слухови евокирани потенциали с помощта на компютърна аудиометрия доведе до истинска революция в изучаването на слуха при децата. Още в началото на 20-ти век, с откриването на електроенцефалографията, стана ясно, че в отговор на звуково дразнене (стимулация), възникват електрически отговори (евокирани слухови потенциали) в различни части на звуковия анализатор: кохлеята, спиралния ганглий, ядрата на мозъчния ствол и мозъчната кора. Регистрирането им обаче не беше възможно поради много малката амплитуда на вълната на отговор, която беше по-малка от амплитудата на постоянната електрическа активност на мозъка (бета, алфа, гама вълни).

Едва с въвеждането на електронно-изчислителната технология в медицинската практика стана възможно да се натрупат в паметта на машината отделни, незначителни отговори на поредица от звукови стимули и след това да се сумират (общ потенциал). Подобен принцип се използва и в обективната компютърна аудиометрия. В ухото се подават множество звукови стимули под формата на щраквания, машината запомня и сумира отговорите (ако, разбира се, детето може да чува), след което представя общия резултат под формата на крива. Обективната компютърна аудиометрия позволява изследване на слуха на всяка възраст, дори при плод от 20-та гестационна седмица.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Електрокохлеография

За да се получи представа за местоположението на лезията на звуковия анализатор, от която зависи загубата на слуха (локална диагностика), се използват различни методи. Електрокохлеографията се използва за измерване на електрическата активност на кохлеята и спиралния ганглий. Електродът, с който се записват електрическите отговори, се инсталира в областта на стената на външния слухов канал или върху тъпанчето. Това е проста и безопасна процедура, но записаните потенциали са много слаби, тъй като кохлеята е разположена доста далеч от електрода. Ако е необходимо, тъпанчето се пробива с електрод и се поставя директно върху носовата стена на тъпанчевата кухина близо до кохлеята, т.е. мястото на генериране на потенциали. В този случай е много по-лесно да се измерят, но такъв транстимпаничен ЕКГ не се използва широко в педиатричната практика. Наличието на спонтанна перфорация на тъпанчето значително улеснява ситуацията. ЕКГ е сравнително точен метод и дава представа за праговете на слуха, помага при диференциалната диагноза на кондуктивната и сензоневралната загуба на слуха. До 7-8-годишна възраст се извършва под обща анестезия, в по-напреднала възраст - под местна анестезия.

По този начин, ЕКГ дава възможност да се формира представа за състоянието на власинковия апарат на кохлеята и спиралния ганглий. Изследването на състоянието на по-дълбоките отдели на звуковия анализатор се извършва чрез определяне на кратко-средно- и дълголатентни слухови евокирани потенциали. Факт е, че реакцията на звукова стимулация на всеки отдел настъпва малко по-късно във времето, т.е. има свой собствен повече или по-малко дълъг латентен период. Естествено, реакцията от мозъчната кора настъпва последна и дълголатентните потенциали са именно тяхна характеристика. Тези потенциали се възпроизвеждат в отговор на звукови сигнали с достатъчна продължителност и дори се различават по тоналност.

Латентният период на кратколатентност - стволовите потенциали траят от 1,5 до 50 мг/сек, кортикалните от 50 до 300 мг/сек. Източникът на звук са звукови щраквания или кратки тонални пакети, които нямат тонално оцветяване, подавани чрез слушалки, костен вибратор. Възможно е също така изследване с помощта на високоговорители в свободно звуково поле. Активните електроди се поставят върху мастоидния израстък, прикрепят се към лоба или се фиксират във всяка точка на черепа. Изследването се провежда в звукоизолирана и електрически екранирана камера, при деца под 3-годишна възраст - в състояние на медикаментозен сън след прилагане на диазепам (Реланиум) или 2% разтвор на хлоралхидрат ректално в доза, съответстваща на телесното тегло на детето. Изследването продължава средно 30-60 минути в легнало положение.

В резултат на изследването се записва крива, съдържаща до 7 положителни и отрицателни пика. Смята се, че всеки от тях отразява състоянието на определен участък от звуковия анализатор: I - слуховият нерв, II-III - кохлеарни ядра, трапецовидно тяло, горни оливи, IV-V - странични бримки и горен коликулус, VI-VII вътрешно коленчато тяло.

Разбира се, има голяма вариабилност в отговорите на слухови евокирани потенциали с кратка латентност не само в слуховите изследвания при възрастни, но и във всяка възрастова група. Същото важи и за слуховите евокирани потенциали с дълга латентност - много фактори трябва да се вземат предвид, за да се получи точна картина на слуховия статус на детето и местоположението на лезията.

Електрофизиологичните методи за определяне на слуховата функция остават най-важният, а понякога и единственият вариант за подобно изследване на слуха при новородени, кърмачета и деца в ранна детска възраст и в момента намират все по-широко разпространение в медицинските заведения.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Акустична емисия

Буквално наскоро в практиката на детските изследвания на слуха беше въведен нов метод - регистриране на забавена евокирана акустична емисия на кохлеята. Става дума за изключително слаби звукови вибрации, генерирани от кохлеята, те могат да бъдат регистрирани във външния слухов канал с помощта на високочувствителен и нискошумов микрофон. По същество това е „ехо“ на звука, подаван към ухото. Акустичната емисия отразява функционалния капацитет на външните власинкови клетки на кортиевия орган. Методът е много прост и може да се използва за масови изследвания на слуха, започвайки от 3-тия-4-тия ден от живота на детето, изследването отнема няколко минути, а чувствителността е доста висока.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Изследване на слуха при шепнещ и говорим език

При по-големи деца, започвайки от 4-5-годишна възраст, се използват същите методи за изследване на слуха, както при възрастните. Въпреки това, дори и в този случай е необходимо да се вземат предвид някои особености на детството.

По този начин, изследването на слуха при шепот и говорим език е много просто, но е необходимо да се спазват точните правила за неговото провеждане, за да се получи правилна преценка за състоянието на слуховата функция на детето. Познаването на този метод е особено важно за педиатъра, тъй като може да се проведе самостоятелно, а откриването на всякаква загуба на слуха вече е основание за насочване към специалист. Освен това, при изследване с този метод трябва да се вземат предвид някои особености на психологическата природа на децата.

Преди всичко е много важно лекарят и детето да установят доверие, в противен случай детето няма да отговаря на въпроси. По-добре е диалогът да се превърне в игра с участието на един от родителите. Първо, можете да се обърнете към детето и да го заинтересувате до известна степен, например с въпроса: „Чудя се дали ще чуете това, което ще кажа с много тих глас.“ Обикновено децата искрено се радват, ако могат да повторят дума и с готовност се включат в процеса на изследване. И напротив, те се разстройват или се затварят в себе си, ако не чуят думите от първия път. Ето защо е необходимо да се започне изследването на децата от близко разстояние и едва след това да се увеличава. Второто ухо обикновено се заглушава, за да се предотврати прекаленото слушане. При възрастните всичко е просто: използва се специална дрънкалка. При децата използването ѝ обикновено предизвиква страх, така че заглушаването се получава чрез натиск върху трагуса и поглаждане, по-добре е родителите да правят това. Думите, предлагани за повторение, не са произволни, тъй като обикновено, ако преобладават високите фонеми, те се чуват по-добре и от по-голямо разстояние. От тази гледна точка е по-добре да се използват специални таблици, съдържащи групирани думи според тоналността и подбрани, като се вземат предвид интересите и интелигентността на детето.

Остротата на слуха се определя от разстоянието, от което тези думи се възприемат уверено (високи тонове до 20 м при шепнеща реч, ниски тонове - от 6 м). Думите се произнасят благодарение на резервния въздух (останал в белите дробове след нормално издишване), за да се осигури приблизително еднаква интензивност на звука, многократно, до пълно повторение.

Изследването на слуха с помощта на прошепната и говорима реч с използването на таблици, съставени от думи с преобладаващо ниски и високи тонове, вече дава на лекаря известни възможности за диференциална диагностика на увреждането на звукопроводящия и звуковъзприемащия апарат. Големи възможности предоставя изследването на слуха с камертони, което е доста достъпно за педиатъра. Камертоните са изобретени в началото на 18 век като музикални инструменти. Те са източници на чист нисък или висок тон. Класическият комплект камертони позволява изследване на слуха в цялата звукова тонална скала от 16 до 20 000 Hz. За практически цели обаче е напълно достатъчно да се използват два камертона: нискочестотен и високочестотен. Нискочестотен камертон се използва за изследване на слуха през въздух (въздухопропускливост) и през кост, като се поставя върху мастоидния израстък (костна проводимост). Високочестотен камертон се използва само за определяне на слуха през въздух. Това се дължи на факта, че въздушната проводимост обикновено е два пъти по-дълга от костната, а високочестотните звуци с ниска амплитуда лесно заобикалят главата на детето по време на прегледа, попадайки в другото ухо (повторно слушане с второто ухо). Ето защо изследването на слуха през костта с високочестотен камертон може да даде фалшиво положителен резултат. От 4-5-годишна възраст детето разбира добре какво се иска от него и обикновено дава надеждни отговори. Камертонът се задейства чрез стискане на клоновете му или чрез леко удряне по тях, продължителността на звука се определя от данните от паспорта на камертона. По време на прегледа и двата клона на камертона се поставят в равнината на предсърдието, за да се изключи адаптацията, той се отдалечава от време на време и се връща обратно към ухото. Намаляването на продължителността на възприемане на камертон с ниски тонове показва увреждане на звукопроводимостта с високи тонове - еуфония. Това е важно заключение, което може да направи лекарят. Използването на камертон (К) за възприемането му през въздух и кост обаче значително разширява възможностите ни в това отношение.

За да се разбере по-добре сложната връзка между въздушната и костната проводимост, е необходимо да се запомни следното: ако детето има затруднения с чуването на звук по време на въздушна проводимост, това може да се дължи на два варианта. Първи: ако има заболявания, които нарушават звукопроводимостта (церуменна тапа, перфорация на тъпанчето, разкъсване на веригата на слуховите костички и др.). Ако обаче звукопроводящият апарат е запазен и провежда звука добре, а са увредени само рецепторните клетки (вторият вариант), резултатът ще бъде същият: детето ще има слаб слух, въздушната проводимост е скъсена.

По този начин, намаляването на въздушната проводимост може да показва увреждане на звукопроводящия или звуковъзприемащия апарат.

Различна е ситуацията с костната проводимост. Практически няма заболявания, съпроводени с намаляване на костната проводимост, следователно скъсяването на костната проводимост може да бъде свързано само с увреждане на звуковъзприемащия апарат. По този начин стойността на костната проводимост е характеристика на състоянието на рецепторната функция. Въз основа на тези концепции е лесно да се разбере експериментът на Рине, при който се сравняват въздушната и костната проводимост. Обикновено детето чува през въздуха приблизително два пъти повече, отколкото през костта, например през въздух - 40 сек, а през костта - 20 сек, това се обозначава като положителен Рине. Скъсяването на възприятието през въздуха (например с 30 сек) при запазване на възприятието му през костта (или дори известно удължаване) показва увреждане на звуковъзприемащия апарат (Рине става отрицателен). Едновременното скъсяване на костната и въздушната проводимост показва заболяване на звуковъзприемащия апарат (Рине остава положителен). Сега е разбираем и експериментът на Швабах, при който се сравнява костната проводимост на дете и лекар (естествено, ако последният има нормален слух). „Скъсеният“ Швабах показва увреждане на звуковъзприемащия апарат. Тези експерименти са леснодостъпни за провеждане от педиатър и могат да предоставят фундаментално важна информация за състоянието на слуха на детето за в бъдеще.

Аудиометрия с праг на чисти тонове

Тоновата прагова аудиометрия е основният метод за изследване на слуха при възрастни. В детска възраст може да се използва от около 5-годишна възраст. Целта на аудиометрията е да се определят праговете, т.е. минималният интензитет на звука, който пациентът възприема. Тези изследвания могат да се провеждат в целия звуков честотен диапазон (обикновено от 125 до 8000 Hz) и по този начин, в резултат на отговорите на изследваното лице, да се получи пълна количествена (в dB) и качествена (в Hz) характеристика на загубата на слух за всяко ухо поотделно. Тези данни се записват графично под формата на криви (аудиограми). Изследването се провежда най-добре в звукоизолирана камера или тиха стая с помощта на специални устройства - аудиометри. В зависимост от целите (практически, изследователски), те могат да бъдат с различна степен на сложност. За приложни задачи е напълно достатъчно изследване с помощта на скринингови, поликлинични и клинични аудиометри. Те се използват за определяне на костната и въздушната проводимост.

Разбира се, добре е, когато дете, поставено в звукоизолирана камера (нещастен, но за съжаление общоприет термин), се държи спокойно. Това обаче далеч не винаги е така и често е съпроводено със страх. Ето защо е по-добре да го настаните там заедно с един от родителите или асистент. Стаята за изследване на слуха трябва да има домашен вид, картинки, играчки. Понякога се препоръчва изследване на слуха да се провежда едновременно на няколко деца, това ги успокоява.

По-добре е аудиометрията да се провежда сутрин, скоро след закуска; прегледът обикновено започва с определяне на слуха в по-добре чуващото ухо. При капризни деца с тежка загуба на слуха обаче понякога е необходимо първо да се изследва по-зле чуващото ухо. При възрастните определянето на слуховата функция започва с малки подпрагови интензитети. По-добре е децата първоначално да подават интензивен тон, а след това постепенно да го намаляват до прага, за да разберат по-добре задачата на прегледа.

Праговете на въздушна проводимост се определят чрез подаване на звук през слушалки. При изследване на костната проводимост върху мастоидния израстък се поставя специален вибратор. Точното определяне на костната проводимост се усложнява от факта, че звукът достига до двата лабиринта през костите на черепа, а някои звуци навлизат и във външния слухов канал. При голяма разлика в слуха може да възникне кръстосано слушане с по-добре чуващото ухо и лекарят получава неверни данни. За да се елиминира това, по-добре чуващото ухо се заглушава, сякаш го маскира със специално подаден интензивен шум. Това е необходимо, за да се изключат сериозни диагностични грешки, които изкривяват общата картина на слуха на детето. Данните, получени по време на тонална аудиометрия, се записват на аудиограмата с помощта на общоприети символи: дясно ухо (ooo), ляво ухо (xxx), въздушна проводимост - с плътна линия, а костна проводимост - с пунктирана линия.

В допълнение към тоналната аудиометрия, ако е необходимо, в детска възраст могат да се използват и изследвания като супрапрагова, речева и ултразвукова аудиометрия.

Тоновата аудиометрия определя най-слабия звук, който човек с увреден слух започва да чува. Ако звукът се увеличава постепенно и допълнително, повечето пациенти ще отбележат същото постепенно увеличение на възприятието. Някои пациенти обаче внезапно изпитват рязко увеличение на силата на звука на някакво ниво. Така, когато говори с човек с увреден слух, той често иска фрази да се повтарят, но изведнъж, с леко повишаване на гласа, казва: „Не е нужно да викаш така, аз така или иначе чувам всичко.“ С други думи, тези пациенти изпитват ускорено увеличение на силата на звука и това явление се нарича феномен на ускорено увеличаване на силата на звука. Това явление се среща при пациенти с локално увреждане на космения апарат на кохлеята. То е от голямо диагностично значение и трябва да се вземе предвид особено при избора на слухови апарати. Съвременните аудиометри обикновено са оборудвани за провеждане на надпрагови тестове.

Речева аудиометрия

Речевата аудиометрия е усъвършенстван метод за изследване, използващ шепот и говорим език. Особеното ѝ предимство е в характера на изследването. В крайна сметка, възприятието на речта е едно от основните за интелектуалното развитие на детето. Ето защо речевата аудиометрия е намерила широко приложение като прогностичен метод за работата на учител на глухи, при операции за подобряване на слуха, избор на слухови апарати, превъзпитание и др.

Отделни думи или фрази се предават от касетофон чрез слушалки или монтирани в стаята високоговорители (свободно звуково поле). Детето повтаря текста, който му се предава в микрофона, а лекарят записва отговорите. Обикновено се определят следните параметри: праг на разпознаване на звук (в dB), праг на начална разбираемост на речта (20% от думите са нормални при интензитет 25 dB); 100% от думите обикновено се разбират при 45 dB. Както вече споменахме, на касетофона се записват речеви таблици, включващи някои думи или фрази, избрани от акустично хомогенни звуци.

Тези таблици не винаги са приложими за изследване на слуха при деца с увреден слух и глухи деца, тъй като речникът на такива деца е значително по-беден. За тях има специално подбран речников и фразеологичен материал, достъпен за разбиране от дете с увреден слух.

По този начин, речевата аудиометрия има следните предимства пред конвенционалното изследване на шепнена и говорима реч: текстът и дикцията на изследователя са постоянни, силата на звука на речта може да се регулира, а загубата на слух може да се определи не в метри, а в децибели.

В някои случаи ултразвуковата аудиометрия може да се използва след 6-7-годишна възраст. Изследвания на руски учени показват, че ухото възприема звук не само в диапазона на чуваемия спектър до 20 000 Hz, но и много по-висок, но само през костта. Запазването на такъв резерв на кохлеята, неоткрит на обикновена аудиограма, показва някои перспективи за слухови апарати, както и за операции за подобряване на слуха (отосклероза). За повечето деца горната граница на слуха не е 200 kHz, а само 150 kHz.

Съвременните електрофизиологични методи за изследване на слуха, подобни на ултразвука, се използват не само в отоларингологията, но и до голяма степен от невролози, неврохирурзи и други специалисти. Те играят важна роля в локалната диагностика на вътречерепната патология: при тумори на мозъчния ствол и темпоралния лоб, мозъчен енцефалит, темпорална епилепсия и др.