Бронхиална астма и бременност

Астмата е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, в което участват много клетки и клетъчни елементи. Хроничното възпаление причинява съпътстващо повишаване на хиперреактивността на дихателните пътища, което води до повтарящи се епизоди на хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, особено през нощта или рано сутрин. Тези епизоди обикновено са свързани с широко разпространена, но променлива обструкция на дихателните пътища, която е обратима спонтанно или с лечение.

Епидемиология

Честотата на бронхиалната астма се е увеличила значително през последните три десетилетия и според експерти на СЗО тя се счита за едно от най-често срещаните хронични заболявания при човека. Бронхиалната астма е диагностицирана при 8-10% от възрастното население, а сред децата, в зависимост от региона, от 5 до 15%. В същото време броят на болните деца нараства всяка година. В нашата страна повече от 8 милиона души страдат от това заболяване.

Жените страдат от бронхиална астма два пъти по-често от мъжете. Заболяването обикновено се проявява в ранна възраст, което със сигурност води до увеличаване на броя на пациентите с бронхиална астма в детеродна възраст.

Разпространението на бронхиална астма при бременни жени варира от 1 до 8%. Доказано е, че бронхиалната астма води до усложнена бременност. Най-честите усложнения са гестоза (46,8%), заплашващ спонтанен аборт (27,7%) и фетоплацентарна недостатъчност (53,2%). Сред новородените, вътрематочно забавяне на растежа се открива при 28,9%, хипоксично-мозъчносъдов инцидент - при 25,1%, а вътрематочна инфекция - при 28%.

Kwon et al. [ 1 ] съобщават за увеличение на разпространението на астма по време на бременност от 3,7% през 1997 г. до 8,4% през 2001 г. По-скорошни доклади от САЩ установяват разпространение от 5,5% през 2001 г., което се увеличава до 7,8% през 2007 г. [ 2 ] Разпространение от 9,3% е съобщено в Ирландия [ 3 ] и 12,7% в Австралия. [ 4 ] Майчината астма е свързана с повишен риск от неблагоприятни перинатални резултати, а промените в протичането на заболяването са очаквани и могат да бъдат непредсказуеми по време на бременност.

Патогенеза

Патогенезата на ремисия или обостряне на астма по време на бременност е свързана с физиологични или патологични промени, причинени от бременността, главно механични промени, причинени от уголемяването на матката, както и прякото или косвено влияние на хормоналните промени по време на бременността.

С увеличаване на маточното и коремното налягане, диафрагмата се повдига с 4-5 см, субкосталният ъгъл се увеличава с 50% (от 68° до 103° от ранна до късна бременност), а напречният и предно-задният диаметър на гръдния кош се увеличават. Горните промени се компенсират частично от отпускането на лигаментното прикрепване на ребрата, което води до намаляване на еластичността на гръдния кош. В резултат на това общият белодробен капацитет намалява с 5%, а функционалният остатъчен капацитет (ФОК) намалява с 20%. [ 5 ] Освен това, увеличеното телесно тегло води до увеличаване на обиколката на врата и намаляване на площта на орофаринкса, което допринася за диспнея по време на бременност. [ 6 ]

По време на бременност, за да се задоволят метаболитните нужди на майката и плода, настъпват редица важни промени в хормоналните нива, включително видимо повишаване на нивата на прогестерон, естроген, кортизол и простагландин, които имат различни ефекти върху астмата.

Прогестеронът е стимулант на дихателната динамика, способен да повиши чувствителността на дихателния център към въглероден диоксид, докато естрогените могат да повишат чувствителността на прогестероновите рецептори в дихателния център и съвместно да участват в промяната на дихателната функция. Минутната вентилация се увеличава с 30-50%, което се дължи главно на увеличение на дихателния обем с 40%, без значителна промяна в дихателната честота. ОБЩ (общ) белодробен капацитет, ЖЕЛ (витален) белодробен капацитет, белодробният комплайънс и ДЕЦ (дифузионен капацитет) остават непроменени.

FVC (форсиран витален капацитет), FEV1 (форсиран експираторен обем за 1 секунда), съотношението FEV1 към FVC и PEF (пикова експираторна скорост на потока) не се променят значително по време на бременност в сравнение с липсата на бременност. Следователно, спирометрията може да се използва за откриване на диспнея при нормална бременност и за отразяване на промените в респираторните заболявания. В допълнение към ефекта върху дихателния център, прогестеронът може да медиира вазодилатацията и мукозната конгестия, което води до увеличаване на честотата на ринит и епистаксис при бременни жени [ 7 ], както и върху орофарингеалните и ларингофарингеалните дихателни пътища, които допринасят за астматичен пристъп по време на бременност.

Естрадиолът може да засили вродения имунитет на майката, както и клетъчния или хуморалния адаптивен имунитет. Ниските концентрации на естрадиол могат да стимулират CD4+Th1 клетъчните отговори и клетъчния имунитет. Високите концентрации на естрадиол могат да засилят CD4+Th2 клетъчните отговори и хуморалния имунитет. Прогестеронът потиска майчините имунни отговори и променя баланса между Th1 и Th2 отговорите. Въпреки че клетъчно-медиираният имунитет е по-важен при респираторни вирусни инфекции, преминаването от Th1 към Th2 имунитет се счита за важен механизъм при хормонално-индуцирана астма по време на бременност. [ 8 ], [ 9 ]

Жените са в състояние на хиперкортизонизъм по време на бременност; междувременно плацентата отделя както CRH (кортикотропин-освобождаващ хормон), така и ACTH (адренокортикотропен хормон), което води до повишаване на свободния кортизол и конюгирания кортизол по време на бременност. Повишеният свободен кортизол медиира повишаване на бета-адренергичните рецептори и увеличаване на бронхиектазиите. Повишената секреция на простагландин E2 (PGE2) по време на бременност чрез противовъзпалителни ефекти, инхибиране на пролиферацията на гладкомускулните клетки, бронхиална релаксация и други механизми оказва защитен ефект върху честотата на астма. Освен това, прогестеронът влияе и върху промяната в напрежението на гладката мускулатура на дихателните пътища и причинява бронхиектазии. Тези фактори са свързани с ремисия на астмата по време на бременност.

Най-общо казано, влиянието на механичните и биохимичните промени върху дихателната система на бременните жени е много сложно, особено влиянието на различни хормони върху дихателния център, периферните дихателни пътища и имунната система, което води до това бременни жени без астма да изпитват диспнея с различна тежест по време на бременност. За бременни жени с астма е много важно да се засили лечението на астмата по време на бременност, за да се избегне майчината хипоксия и да се поддържа адекватна оксигенация на плода.

Симптоми бронхиална астма при бременност

Генерализираната астма се определя от анамнеза за повече от един вид респираторни симптоми, като хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, които варират по време и интензивност, често се появяват или влошават при вирусни инфекции и се появяват през нощта или при събуждане, обикновено провокирани от физическо натоварване, смях, алергени и студен въздух, както и променливо ограничение на експираторния въздушен поток.[ 10 ] Ако един от тестовете е положителен, включително тестът за обратимост на бронходилататора, бронхопровокационните тестове и вариабилността на PEF, това може да потвърди променливо ограничение на експираторния поток.

В сравнение с общата астма, астмата по време на бременност има подобни клинични прояви. Ако обаче бременна жена се оплаква само от задух или стягане в гърдите, лекарите трябва да бъдат внимателни при поставянето на диагноза въз основа на нейната медицинска история. Известно е, че повече от две трети от бременните жени изпитват някаква форма на задух или стягане в гърдите по време на бременност поради физиологични промени по време на бременността. Освен това не е препоръчително да се извършва бронхопровокационен тест, за да се предотврати майчината хипоксия и фетален дистрес.

Форми

Бронхиалната астма може да бъде класифицирана въз основа на етиологията, тежестта и времевите характеристики на бронхиалната обструкция.

Класификацията по етиология, особено по отношение на сенсибилизаторите на околната среда, не може да бъде пълна поради наличието на пациенти, при които причинни фактори не са идентифицирани. Идентифицирането на тези фактори обаче трябва да бъде част от клиничната оценка, тъй като позволява прилагането на елиминационни мерки.

Според времевите характеристики на бронхиалната обструкция, измерени с помощта на пиковата експираторна скорост на потока (PEF), се разграничават следните:

• интермитентна астма, характеризираща се с наличието на редки, случайни респираторни симптоми и съпътстващо намаляване на PEF (през последната година) в комбинация с нормални стойности на PEF и нормална/почти нормална реактивност на дихателните пътища между епизодите на влошаване;
• персистираща астма с характерни фази на обостряне и ремисия, вариации в дневните и нощните стойности на PEF, честа поява на симптоми и персистираща хиперреактивност на дихателните пътища. Някои пациенти с дългогодишна персистираща астма и необратим обструктивен компонент не успяват да постигнат нормална белодробна функция въпреки интензивната глюкокортикоидна терапия.

Най-удобно на практика, включително при лечение на такива пациенти по време на бременност, е класификацията на заболяването по тежест. Тежестта на състоянието на пациента преди лечението може да бъде класифицирана в един от четирите етапа въз основа на отбелязаните клинични признаци и показатели за белодробната функция.

1. Бронхиална астма с интермитентно (епизодично) протичане:
   • симптомите на астма се появяват по-рядко от веднъж седмично;
   • нощни симптоми не повече от 2 пъти месечно;
   • кратки обостряния (от няколко часа до няколко дни);
   • няма симптоми на бронхообструкция между обострянията;
   • показателите на белодробната функция извън обостряне са в нормални граници; форсиран експираторен обем (ФЕО1) за 1 s или PEF > 80% от очакваните стойности;
   • дневни колебания в PSV или FEV1 < 20%.
2. Лека персистираща бронхиална астма:
   • симптоми на задушаване повече от веднъж седмично, но по-рядко от веднъж дневно;
   • обострянията могат да нарушат физическата активност и съня;
   • нощните симптоми на заболяването се появяват повече от 2 пъти месечно;
   • ФЕО1 или ПСО > 80% от прогнозираната стойност;
   • дневни колебания във FEV1 или PSV = 20–30%.
3. Умерена бронхиална астма:
   • ежедневни симптоми на заболяване;
   • обострянията нарушават физическата активност и съня;
   • нощните симптоми на заболяването се появяват повече от веднъж седмично;
   • дневна нужда от краткодействащи β2-агонисти;
   • ФЕО1 или ПСО от 60 до 80% от очакваните стойности;
   • дневни колебания във FEV1 или PSV > 30%.
4. Тежка бронхиална астма:
   • ежедневни симптоми на заболяване;
   • чести обостряния;
   • чести нощни симптоми;
   • ограничаване на физическата активност;
   • дневна нужда от краткодействащи β2-агонисти;
   • ФЕО1 или ПСО < 60% от прогнозираната стойност;
   • дневни колебания в PSV > 30%.

Ако пациентът вече получава лечение, класификацията на тежестта трябва да се основава на клиничните признаци и количеството лекарства, приемани ежедневно. Пациенти с персистиращи (въпреки лечението, съответстващо на дадения стадий) симптоми на лека персистираща астма трябва да се считат за имащи умерена персистираща астма. А пациенти с персистиращи (въпреки лечението) симптоми на умерена персистираща астма трябва да се диагностицират като „бронхиална астма, тежко персистиращо протичане“.

Диагностика бронхиална астма при бременност

Оценката на белодробната функция, особено обратимостта на нейното увреждане, осигурява най-точната оценка на обструкцията на дихателните пътища. Измерването на вариабилността на дихателните пътища позволява индиректна оценка на хиперреактивността на дихателните пътища.

Най-важните стойности за оценка на степента на бронхиална обструкция са: обемът на образуваното издишване за 1 секунда (FEV1) и свързаният с него форсиран витален капацитет (FVC), както и PEF. FEV1 и FVC се измерват с помощта на спирометър (спирометрия). Очакваните стойности на показателите се определят въз основа на резултатите от популационни проучвания, базирани на възрастта, пола и ръста на пациента. Тъй като редица заболявания, освен тези, причиняващи бронхиална обструкция, могат да доведат до намаляване на FEV1, е полезно да се използва съотношението FEV1 към FVC. При нормална белодробна функция то е > 80%. По-ниските стойности предполагат бронхиална обструкция. Увеличението на FEV1 с повече от 12% показва преобладаване на функционалния компонент на обструкцията и потвърждава диагнозата бронхиална астма. Измерването на PEF с помощта на пиков флоуметър (пикфлоуметрия) позволява домашно наблюдение и обективна оценка на степента на белодробна дисфункция във времето. Тежестта на бронхиалната астма отразява не само средното ниво на бронхиална обструкция, но и колебанията в PEF за 24 часа. PEF трябва да се измерва сутрин, когато индикаторът е на най-ниското си ниво, и вечер, когато PEF обикновено е най-висок. Дневна вариация в показателите на PEF с повече от 20% трябва да се счита за диагностичен признак на бронхиална астма, а величината на отклоненията е правопропорционална на тежестта на заболяването.

Диференциална диагноза

Бронхиалната астма е една от най-честите причини за респираторни симптоми. Съществуват обаче много други заболявания с подобни симптоми: ХОББ, кистозна фиброза, облитериращ бронхиолит, тумор или чуждо тяло на ларинкса, трахеята, бронхите. Основното потвърждение на диагнозата „бронхиална астма“ е откриването (за предпочитане чрез спирометрия) на обратима и променлива бронхиална обструкция.

Лечение бронхиална астма при бременност

Основните цели на лечението на бронхиална астма при бременни жени включват нормализиране на дихателната функция, предотвратяване на обостряния на бронхиална астма, елиминиране на страничните ефекти на антиастматичните лекарства и спиране на пристъпите на бронхиална астма, което се счита за ключ към правилната, неусложнена бременност и раждането на здраво дете.

Терапията за бронхиална астма при бременни жени се провежда по същите правила, както при небременни жени. Основните принципи са увеличаване или намаляване на интензивността на терапията с промяна на тежестта на заболяването, като се вземат предвид характеристиките на протичането на бременността, задължително наблюдение на протичането на заболяването и ефективността на предписаното лечение чрез пикова флоуметрия и предпочитано използване на инхалаторно приложение на лекарства.

Лекарствата, предписани за бронхиална астма, се разделят на:

• основни - контролиращи протичането на заболяването (системни и инхалаторни глюкокортикоиди, кромони, дългодействащи метилксантини, дългодействащи β2-агонисти, антилевкотриенови лекарства), приемат се ежедневно, за продължителен период от време;
• симптоматични или спешни лекарства (краткодействащи инхалаторни β2-агонисти, антихолинергици, метилксантини, системни глюкокортикоиди) - бързо облекчават бронхоспазма и съпътстващите го симптоми: хрипове, усещане за "стягане" в гърдите, кашлица.

Лечението се избира въз основа на тежестта на бронхиалната астма, наличието на антиастматични лекарства и индивидуалните условия на живот на пациента.

Сред β2-адреномиметици, салбутамол, тербуталин и фенотерол могат да се използват по време на бременност. Антихолинергичните средства, използвани за лечение на бронхиална астма при бременни жени, включват ипратропиев бромид под формата на инхалатор или комбинирано лекарство „Ипратропиев бромид + фенотерол“. Лекарствата от тези групи (както бета2-миметици, така и антихолинергици) често се използват в акушерската практика за лечение на заплахата от прекъсване на бременността. Метилксантините, които включват аминофилин, еуфилин, също се използват в акушерската практика за лечение на бременни жени, по-специално при лечение на гестоза. Кромоните - кромоглицинова киселина, използвани при лечението на бронхиална астма като основно противовъзпалително средство при лека бронхиална астма, имат ограничено приложение по време на бременност поради ниската им ефективност, от една страна, и необходимостта от получаване на бърз терапевтичен ефект, от друга (като се вземе предвид наличието на бременност и рискът от развитие или увеличаване на фетоплацентната недостатъчност при условия на нестабилен ход на заболяването). Те могат да се прилагат при пациенти, които са използвали тези лекарства с достатъчен ефект преди бременност, при условие че заболяването остане стабилно по време на бременността. Ако е необходимо предписване на основна противовъзпалителна терапия по време на бременност, предимство трябва да се даде на инхалаторните глюкокортикоиди (будезонид).

• При интермитентна астма, ежедневното приемане на лекарства не се препоръчва за повечето пациенти. Лечението на обострянията зависи от тежестта им. При необходимост се предписва бързодействащ инхалаторен бета2-агонист за облекчаване на симптомите на астма. Ако се наблюдават тежки обостряния при интермитентна астма, такива пациенти трябва да се лекуват като пациенти с умерена персистираща астма.
• Пациентите с лека персистираща астма се нуждаят от ежедневно лечение с лекарства, за да поддържат контрол на заболяването. Предпочитат се инхалаторни глюкокортикоиди (будезонид 200–400 mcg/ден или <500 mcg/ден беклометазон или еквивалент). Дългодействащите метилксантини, кромони и антилевкотриени могат да бъдат алтернативи.
• При умерена персистираща астма се предписват комбинации от инхалаторни глюкокортикоиди (будезонид 400–800 мкг/ден или беклометазон 500–1000 мкг/ден или еквивалент) и дългодействащи инхалаторни бета2-агонисти два пъти дневно. Алтернатива на бета2-агониста в тази комбинирана терапия е дългодействащият метилксантин.
• Терапията за тежка персистираща астма включва високи дози инхалаторни глюкокортикоиди (будезонид > 800 мкг/ден или > 1000 мкг/ден беклометазон или еквивалент) в комбинация с дългодействащи инхалаторни β2-агонисти два пъти дневно. Алтернатива на дългодействащите инхалаторни β2-агонисти е перорален β2-агонист или дългодействащ метилксантин. Могат да се прилагат и перорални глюкокортикоиди.
• След постигане на контрол върху бронхиалната астма и поддържането му в продължение на поне 3 месеца, се извършва постепенно намаляване на обема на поддържащата терапия, след което се определя минималната концентрация, необходима за контролиране на заболяването.

Наред с директния ефект върху астмата, подобно лечение влияе и върху протичането на бременността и развитието на плода. На първо място, това е спазмолитичният и антиагрегиращ ефект, получен при употреба на метилксантини, токолитичният ефект (намален тонус, отпускане на матката) при употреба на β2-агонисти, имуносупресивните и противовъзпалителните ефекти при провеждане на глюкокортикоидна терапия.

При провеждане на бронходилататорна терапия при пациенти със заплаха от прекъсване на бременността, трябва да се даде предимство на таблетни β2-миметици, които, наред с бронходилататора, ще имат и токолитичен ефект. При наличие на гестоза е препоръчително да се използват метилксантини - еуфилин като бронходилататор. Ако е необходимо системно приложение на хормони, трябва да се предпочете преднизолон или метилпреднизолон.

При предписване на лекарствена терапия на бременни жени с бронхиална астма трябва да се има предвид, че повечето антиастматични лекарства нямат неблагоприятни ефекти върху протичането на бременността. В същото време понастоящем няма лекарства с доказана безопасност при бременни жени, тъй като не се провеждат контролирани клинични изпитвания върху бременни жени. Основната цел на лечението е да се изберат минимално необходимите дози лекарства за възстановяване и поддържане на оптимална и стабилна бронхиална проходимост. Трябва да се помни, че вредата от нестабилен ход на заболяването и дихателна недостатъчност, която се развива в този случай, за майката и плода е несравнимо по-висока от възможните странични ефекти на лекарствата. Бързото облекчаване на обострянето на бронхиалната астма, дори при употреба на системни глюкокортикоиди, е за предпочитане пред дългосрочен неконтролиран или слабо контролиран ход на заболяването. Отказът от активно лечение неизменно увеличава риска от усложнения както за майката, така и за плода.

По време на раждане лечението на бронхиална астма не трябва да се спира. Инхалационната терапия трябва да продължи. Жените, които са получавали перорални хормони по време на бременност, трябва да получават преднизолон парентерално.

Тъй като употребата на β-миметици по време на раждане е свързана с риск от отслабване на родовата дейност, при провеждане на бронходилататорна терапия през този период трябва да се даде предимство на епидуралната анестезия на торакално ниво. За тази цел се извършва пункция и катетеризация на епидуралното пространство в гръдната област на ниво ThVII–ThVIII с въвеждане на 8–10 ml 0,125% разтвор на бупивакаин. Епидуралната анестезия позволява постигане на изразен бронходилататорен ефект и създаване на своеобразна хемодинамична защита. Не се наблюдава влошаване на фетоплацентарния кръвоток на фона на въвеждането на локален анестетик. В същото време се създават условия за спонтанно раждане, без да се изключва напъването във втория етап на раждането, дори при тежки случаи на заболяването, инвалидизиращи пациентките.

Обострянето на бронхиална астма по време на бременност е спешно състояние, което заплашва не само живота на бременната жена, но и развитието на вътрематочна хипоксия на плода до неговата смърт. В тази връзка, лечението на такива пациенти трябва да се провежда в болнична обстановка със задължително наблюдение на функцията на фетоплацентарния комплекс. Основата на лечението на обострянията е въвеждането на β2-агонисти (салбутамол) или тяхната комбинация с антихолинергично лекарство (ипратропиум бромид + фенотерол) чрез небулизатор. Инхалаторното приложение на глюкокортикостероиди (будезонид - 1000 mcg) чрез небулизатор е ефективен компонент на комбинираната терапия. Системните глюкокортикостероиди трябва да бъдат включени в лечението, ако след първото приложение на β2-агонисти чрез небулизатор не се постигне трайно подобрение или обострянето се е развило на фона на прием на перорални глюкокортикостероиди. Поради особеностите, протичащи в храносмилателната система по време на бременност (по-дълго изпразване на стомаха), парентералното приложение на глюкокортикостероиди е за предпочитане пред приема на лекарства per os.

Бронхиалната астма не е показание за прекъсване на бременността. При нестабилен ход на заболяването, тежко обостряне, прекъсването на бременността е свързано с висок риск за живота на пациентката, а след спиране на обострянето и стабилизиране на състоянието на пациентката, въпросът за необходимостта от прекъсване на бременността отпада напълно.

Раждане на бременни с бронхиална астма

Раждането на бременни жени с лек ход на заболяването с адекватно обезболяване и коригираща лекарствена терапия не представлява никакви трудности и не влошава състоянието на пациентите.

При повечето пациентки раждането завършва спонтанно (83%). Сред усложненията на раждането най-чести са бързото раждане (24%), предродилното разкъсване на околоплодните мехури (13%). В първия период на раждането - аномалии на раждането (9%). Ходът на втория и третия период на раждането се определя от наличието на допълнителна екстрагенитална, акушерска патология, особености на акушерската и гинекологичната анамнеза. Във връзка с наличните данни за възможния бронхоспастичен ефект на метилергометрин, при предотвратяване на кървене във втория период на раждането, трябва да се даде предимство на интравенозен окситоцин. Раждането, като правило, не влошава състоянието на пациентките. При адекватно лечение на основното заболяване, внимателно водене на раждането, внимателно наблюдение, облекчаване на болката и предотвратяване на гнойно-възпалителни заболявания, тези пациентки не изпитват усложнения в следродилния период.

Въпреки това, при тежки случаи на заболяването, което инвалидизира пациентите, с висок риск от развитие или с наличие на дихателна недостатъчност, раждането се превръща в сериозен проблем.

При бременни жени с тежка бронхиална астма или неконтролирано протичане на умерена бронхиална астма, астматичен статус по време на тази бременност, обостряне на заболяването в края на третия триместър, раждането е сериозен проблем поради значителни нарушения на функцията на външното дишане и хемодинамиката, висок риск от вътрематочен фетален дистрес. Този контингент пациенти е изложен на риск от развитие на тежко обостряне на заболяването, остра дихателна и сърдечна недостатъчност по време на раждането.

Предвид високата степен на инфекциозен риск, както и риска от усложнения, свързани с хирургична травма при тежко заболяване с признаци на дихателна недостатъчност, методът на избор е планираното раждане през естествения родилен канал.

При вагинално раждане, преди предизвикване на раждане, се извършва пункция и катетеризация на епидуралното пространство в гръдната област на ниво ThVIII–ThIX с въвеждане на 0,125% разтвор на маркаин, който осигурява изразен бронходилататорен ефект. След това се извършва предизвикване на раждане чрез амниотомия. Поведението на родилката през този период е активно.

С началото на редовното раждане, облекчаването на родилната болка започва с епидурална анестезия на ниво L1–L2.

Въвеждането на анестетик с удължено действие в ниска концентрация не ограничава подвижността на жената, не отслабва напъните във втория етап на раждането, има изразен бронходилататорен ефект (увеличаване на форсирания витален капацитет на белите дробове - FVC, FEV1, POS) и позволява създаването на своеобразна хемодинамична защита. Наблюдава се увеличение на ударния дебит на лявата и дясната камера. Отбелязват се промени в феталния кръвоток - намаляване на съпротивлението на кръвния поток в съдовете на пъпната връв и аортата на плода.

На този фон спонтанното раждане става възможно, без да се изключва напъването при пациенти с обструктивни нарушения. За да се съкрати вторият етап на раждането, се извършва епизиотомия. При липса на достатъчен опит или технически възможности за извършване на епидурална анестезия на торакално ниво, раждането трябва да се извърши чрез цезарово сечение. Поради факта, че ендотрахеалната анестезия представлява най-голям риск, епидуралната анестезия е методът на избор за облекчаване на болката по време на цезарово сечение.

Показания за оперативно раждане при бременни жени с бронхиална астма са:

• наличие на признаци на кардиопулмонална недостатъчност след облекчаване на продължително тежко обостряне или астматичен статус;
• анамнеза за спонтанен пневмоторакс;
• Също така, цезарово сечение може да се извърши по акушерски показания (като например наличие на несъстоятелен белег на матката след предишно цезарово сечение, тесен таз и др.).

Предотвратяване

Бронхиалната астма е най-често срещаното сериозно заболяване, усложняващо бременността. Астмата може да дебютира или да бъде диагностицирана за първи път по време на бременност, а тежестта на протичането ѝ може да се променя с напредването на бременността. Около 1/3 от жените съобщават за подобрение в състоянието си, 1/3 не отбелязват никаква промяна в протичането на заболяването по време на бременност, а 1/3 съобщават за влошаване на състоянието. Повече от половината бременни жени преживяват обостряне на заболяването по време на бременност. Освен това, обострянията най-често се появяват през втория триместър на бременността. По време на последваща бременност 2/3 от жените преживяват същите промени в протичането на заболяването, както по време на първата бременност.

Причини за усложнена бременност и перинатална патология

Развитието на усложнения на бременността и перинаталната патология е свързано с тежестта на бронхиалната астма, наличието на обостряния на бронхиална астма по време на бременност и качеството на терапията. Броят на усложненията на бременността се увеличава пропорционално на тежестта на заболяването. При тежка бронхиална астма перинаталните усложнения се регистрират 2 пъти по-често, отколкото при лека астма. Важно е да се отбележи, че при жени, които са имали обостряния на астма по време на бременност, перинаталната патология се среща 3 пъти по-често, отколкото при пациенти със стабилен ход на заболяването.

Непосредствените причини за усложнена бременност при пациенти с бронхиална астма включват:

• промени в дихателната функция (хипоксия);
• имунни нарушения;
• нарушения на хемостатичната хомеостаза;
• метаболитни нарушения.

Промените в FVD, пряко свързани с качеството на лечението по време на бременност и тежестта на бронхиалната астма, се считат за основна причина за хипоксия. Те могат да допринесат за развитието на фетоплацентарна недостатъчност.

Имунните нарушения, чието основно значение се крие в изместването на диференциацията на Т-хелперите към Th2 и съответно преобладаването на Th2-зависимите ефекторни процеси на имунно възпаление с участието на редица цитокини (IL4, IL5, IL6, IL10) и ефекта върху производството на антитела в B-лимфоцитите (IgE), допринасят за развитието на автоимунни процеси [антифосфолипиден синдром (APS)], намаляване на антивирусната антимикробна защита, както и висока честота на възпалителни заболявания на тазовите органи. При изследване на микробиоценозата на родилния канал нормалната микрофлора се определя само при 10% от бременните жени с бронхиална астма. Кандидоза се открива при 35% от пациентите, а смесена вирусно-бактериална флора се открива при 55% от бременните жени. Горните характеристики са основните причини за често наблюдавана вътрематочна инфекция при бременни жени с бронхиална астма. Автоимунните процеси, по-специално APS, по време на бременност водят до увреждане на плацентарната тъкан, нейното съдово легло от имунни комплекси, което води до плацентарна недостатъчност и вътрематочно забавяне на растежа. В такива ситуации бременността може да завърши със смърт на плода или преждевременното му прекъсване.

Хипоксията от една страна и увреждането на съдовата стена от друга водят до нарушение на хемостатичната хомеостаза - развитие на хроничен DIC синдром, който се проявява с ускорено кръвосъсирване, повишена циркулация на разтворими фибринови мономерни комплекси, повишена спонтанна и намалена индуцирана тромбоцитна агрегация и води до нарушена микроциркулация в плацентата.

Трябва да се отбележи, че друга важна причина за образуването на плацентарна недостатъчност при жени с бронхиална астма са метаболитните нарушения. Редица проучвания показват, че пациентите с бронхиална астма имат повишена липидна пероксидация, намалена антиоксидантна активност на кръвта и намалена активност на вътреклетъчните ензими. При тежка и нестабилна бронхиална астма се наблюдават най-значими нарушения на хомеостазата, които са основните причини за усложнена бременност.

В тази връзка, подготовката на пациенти с бронхиална астма за бременност, щателното им изследване по време на бременност, както и адекватното лечение на заболяването, осигуряващо липсата на обостряния и клинични прояви на астма, са ключът към физиологичния ход на бременността и раждането на здраво дете.

Най-благоприятният изход от бременността за майката и плода при бронхиална астма се осигурява от качествена медицинска помощ както на етапа на подготовка преди бременността, така и по време на бременността.

Подготовка преди зачеване

На бременните жени с ХОББ се препоръчва да планират бременността си с предгравидарна подготовка, която се състои от преглед от акушер-гинеколог и пулмолог. Пулмологът провежда изследване на функциите на външното дишане, оценява състоянието на пациентката, за да определи необходимия обем специфична базисна терапия за белодробно заболяване, за да се компенсира максимално преди бременността. Едно от задължителните звена при проследяване на ефективността на лечението е воденето на дневник на пиковата флоуметрия от бременната жена.

Значителен брой бременни жени (74%) с бронхиална астма са диагностицирани с ППИ, а честотата на вътрематочна инфекция достига 30%. В тази връзка, по време на гинекологичен преглед трябва да се обърне специално внимание на изследването на жени, планиращи бременност, за хламидия, уреаплазмоза, микоплазмоза и др., както и на вирусологично изследване. При откриване на инфекция се прилага курс на антибактериална и антивирусна терапия.

Пациентите с бронхиална астма трябва да планират бременността си, като вземат предвид възможните сезонни обостряния на белодробното заболяване.

Задължителен момент е изключването както на активното, така и на пасивното пушене. Астмата при пушачите е по-тежка, а обострянията са по-изразени и изискват по-големи дози противовъзпалителни лекарства.

Предвид неблагоприятното влияние на хроничните неспецифични белодробни заболявания върху протичането на бременността, жените, страдащи от бронхопулмонална патология, трябва да бъдат под постоянно наблюдение на пулмолог с настъпването на бременността. Поради факта, че водеща роля в развитието на акушерската и перинаталната патология играе не толкова тежестта на заболяването, колкото липсата на негови обостряния, основната задача на пулмолога е да провежда специфична базисна терапия на белодробното заболяване в адекватен обем, за да се постигне максимална компенсация.

Преглед на бременни жени

Прегледът на бременни жени с бронхиална астма трябва да се извършва в специализирани болници и родилни домове, които имат възможност да извършват съвременни инструментални и биохимични изследвания, в допълнение към консултация с пулмолог.

Необходимо е да се изследват дихателните функционални показатели, централната хемодинамика и параметрите на кръвосъсирването. Бактериологичното и вирусологичното изследване (цервикален канал, вагина, фаринкс, нос) е изключително важна мярка поради високата честота на урогениталните инфекции при тези пациенти, както и значителния дял на вътрематочната инфекция в структурата на перинаталната патология при новородените им. Предвид високия риск от развитие на вътрематочен фетален дистрес, бременните жени с бронхиална астма се нуждаят от задълбочено изследване на функцията на фетоплацентарната система, включително ултразвукова диагностика (фетометрия, оценка на феталната хемодинамика), хормонални изследвания (плацентен лактоген, естриол, α-фетопротеин, прогестерон, кортизол) и кардиомониторинг (КТГ).

Изследването на хомеостазата позволява, наред с решението за необходимия обем антикоагулантна и антитромбоцитна терапия, да се оцени рискът от перинатални усложнения. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на признаци на консумация на фибриноген: наблюдение на динамиката на промените в неговата концентрация, идентифициране на разтворими фибрин мономерни комплекси (SFMC), определяне на антитромбиновата активност на кръвта. Необходимо е да се оцени състоянието на тромбоцитната връзка на кръвосъсирването поради евентуално нарушение на функционалното състояние на тромбоцитите при бременни жени с бронхиална астма. Препоръчително е да се изследва не само индуцираната, но и спонтанната агрегация, тъй като тяхното сравнение осигурява по-пълна оценка на състоянието на тромбоцитите.

Поради високата честота на урогениталните инфекции при бременни жени с ХОББ, наред с обичайното бактериоскопско изследване на натривки, е необходимо такива пациенти да преминат през подробни бактериологични и вирусологични изследвания, за да се диагностицира евентуална инфекция на урогениталния тракт и да се назначи своевременна терапия.

Изучаването на индивидуалните параметри на имунната система също може да бъде от голяма полза за предотвратяване и лечение на усложнения на бременността при пациенти с хронични неспецифични белодробни заболявания. Откриването на антифосфолипидни антитела (лупусен антикоагулант) и, ако е възможно, естеството на дисфункцията на интерфероновата система позволява по-ефективно прогнозиране и лекарствена терапия на акушерските усложнения.

Прегледът на бременни жени с бронхиална астма трябва да се извърши при първото посещение при лекаря, на 18–20, 28–32 седмици и при доносена бременност преди раждане, както и след завършване на курса на терапия за усложнения на бременността, за да се оцени неговата ефективност и да се изясни тактиката за по-нататъшно лечение.

Прогнозиране на акушерска и перинатална патология при бременни жени с бронхиална астма

Антенаталната прогноза на риска от раждане на дете с перинатална патология се извършва чрез идентифициране на рискова група, която трябва да включва бременни жени с обостряне на заболяването по време на бременност, добавяне на гестоза, с нарушена FVD, централна хемодинамика, хомеостаза, с намаляване на концентрацията на плацентарен лактоген, естриол, кортизол под 40-ия персентил на 28-32-ра гестационна седмица. Раждането на дете с перинатална патология може да се очаква при намаляване на пиковия експираторен дебит < 55% от очакваната стойност. Точността на правилото е 86%. При наличие на гестоза при бременна жена с бронхиална астма и регистриране на промени в PEF, перинаталната патология може да се прогнозира с точност до 94%. При комбинация от намаляване на PEF под 55% и FVC под 63% от очакваните стойности, перинаталната патология се развива при всички бременни жени. При липса на намаляване на повишената концентрация на IgE по време на лечение при бременни жени с бронхиална астма, развитието на усложнена бременност може да се очаква с 86% точност.

Лекарствена превенция на акушерски и перинатални усложнения

Въз основа на основните патогенетични връзки в развитието на усложнения на бременността при пациенти с ХОББ, лекарствената превенция на акушерските и перинаталните усложнения трябва да включва лечение на основното белодробно заболяване, оптимизиране на окислително-редукционните процеси (прилагане на Есенциале, витамин Е - за намаляване на интензивността на липидната пероксидация, стабилизиране на структурните и функционалните свойства на клетъчните мембрани, нормализиране на функционалното състояние на еритроцитите и подобряване на феталния трофизъм, Актовегин, който подобрява снабдяването на тъканите с кислород и глюкоза, активира ензимите на окислително фосфорилиране, нормализира киселинно-алкалното състояние на клетката), имунокорекция (Виферонотерапия, която спомага за намаляване на инфекциозните усложнения и влияе върху патогенетичните механизми на развитие на бронхиална астма, Метипред при откриване на признаци на АФС) и лечение на хроничен ДИК синдром (хепарин, който активира антитромбиновата система и по този начин нормализира параметрите на хемостазата, а също така свързва циркулиращите имунни комплекси; антитромбоцитни средства - курантил, трентал, еуфилин, които увеличават синтеза на простациклин от съдовата стена и намаляват вътресъдовата агрегация на тромбоцитите). При установяване на повишено ниво на IgE, маркери на автоимунни процеси (лупусен антикоагулант, антитела към hCG) с признаци на вътрематочен фетален дистрес и липса на достатъчен ефект от консервативната терапия, е показана терапевтична плазмафереза. Провеждат се 4-5 процедури 1-2 пъти седмично с отстраняване на до 30% от циркулиращия плазмен обем.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]