Чревни сраствания

Лекарите считат чревните сраствания за резултат от патофизиологичен процес, който се развива в коремната кухина и може да бъде асимптоматичен или да се прояви с редица признаци.

Днес чревните сраствания след операция (следоперативни перитонеални сраствания) остават сериозен клиничен проблем както за хирурзите, така и за пациентите.

Епидемиология

• чревни сраствания след операция на коремни органи (особено на тънките и дебелите черва) се срещат при 80-85% от пациентите;
• след многократна лапаротомия, сраствания се появяват при 93-96% от пациентите;
• чревни сраствания след апендицит се наблюдават една година след апендектомия при 23% от оперираните пациенти, а след три години – при 57%;
• Сраствания на червата и матката, както и сраствания на червата и яйчника се срещат в 70% от случаите на хирургично лечение на гинекологични патологии;
• В 10-20% от случаите, срастванията се откриват случайно при пациенти, които не са претърпели операция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини чревни сраствания

Терминът „сраствания“ се отнася до процеса на образуване на белегова тъкан между чревните бримки, както и между отделни участъци от червата и вътрешната обвивка на коремната стена (перитонеална обвивка). Това са тънкочревни сраствания и дебелочревни сраствания.

Могат да бъдат засегнати и други коремни и тазови органи: черен дроб, жлъчен мехур, матка (сраствания на червата и матката), фалопиеви тръби, яйчници (сраствания на червата и яйчника), пикочен мехур.

Основните причини за чревни сраствания след операция – включително чревни сраствания след апендицит (апендектомия) и след цезарово сечение (хирургичен метод на раждане) – са свързани с факта, че по време на коремни хирургични интервенции чрез лапаротомия:

• целостта на тъканите на перитонеума и вътрешните органи е нарушена;
• лигавиците на вътрешните органи губят влага (доказано е, че изсушаването на тъканите по време на операция увеличава образуването на сраствания);
• вътрешните тъкани влизат в контакт с чужди вещества (инструменти, тампони, шевни материали и др.);
• кръв или кръвни съсиреци остават върху тъканите вътре в коремната кухина.

Много по-рядко те са следствие от затворени коремни травми и възпалителни процеси, т.е. не са свързани с коремна хирургия. Така хроничните чревни сраствания могат да се образуват при продължителни възпаления в мезентериалната част на тънкото черво (ентерит), цекума и сигмоидното дебело черво, както и при гинекологични инфекции и радиационно увреждане на тъканите по време на лъчетерапия на злокачествени тумори в коремната кухина.

Чревни сраствания при деца в ранна възраст могат да възникнат поради вродени аномалии на чревната структура: атрезия на тънките черва, долихозигма (удължаване на сигмоидното дебело черво), колоптоза (неправилно положение на дебелото черво), ембрионални нишки на дебелото черво, инвагинация на червата. Също така, чревните сраствания при деца се образуват, както при възрастни, след коремна операция в корема или таза.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Рискови фактори

Почти всеки, който се подлага на лапаротомия, е изложен на висок риск от развитие на сраствания; а рисковите фактори за чревни сраствания включват проблеми с фибринолитичната система на организма (функционалната противоположност на системата за кръвосъсирване). Проблемите с фибринолизата могат да бъдат наблюдавани чрез изследване на нивата на инхибитор на плазминогенния активатор в кръвта, тъканен плазминогенен активатор и продукти от разграждането на фибрина в перитонеалната течност.

Според хирурзите, хроничните чревни сраствания без предходна операция често възникват по време на възпалителни процеси на фона на абдоминално затлъстяване, тоест излишна мастна тъкан в областта на големия оментум (гънка, разположена зад висцералния слой на перитонеума и покриваща чревните бримки). Тъй като рехавата съединителна тъкан на оментума е особено податлива на образуване на сраствания под натиска на мастни отлагания в коремната област.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Проучвания на клетъчните и хуморалните механизми на образуване на адхезии показват, че тяхната патогенеза се крие в нарушаването на локалния баланс между синтеза на фибрин и неговото разграждане (фибринолиза). По време на стрип операции или възпаления се получава увреждане на мезотелния слой на органните тъкани и кръвоносните съдове, което причинява естествена защитна възпалителна реакция с едновременно активиране на възпалителните медиатори, коагулационната каскада и отлагане на фибрин, неразтворимата основа за образуване на кръвен съсирек, върху увредената област.

В резултат на това пропускливостта на кръвоносните съдове се увеличава и увредените тъкани отделят серозно-хеморагичен ексудат, който подпомага лечебния процес. Той съдържа левкоцити, тромбоцити, интерлевкини, макрофаги, плазмен протеин фибриноген, хиалуронова киселина и протеогликани. При нормални условия фибринът се лизира от тъканни плазминогенни активатори, но по време на операции фибринолитичната активност намалява и излишният фибриноген се превръща в силно адхезивни матрици от фибринов гел, който покрива тъканите. Фибробластите започват да растат и да скрепват анатомично изолирани структури на коремната кухина, като по същество се превръщат във вътрешни белези - чревни сраствания под формата на фиброзни връзки.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми чревни сраствания

Какви са симптомите на чревни сраствания? Повечето коремни сраствания остават незабелязани, но ако съществуващата патология се прояви, първите ѝ признаци са чувство на болка.

Трябва да се отбележи, че периодично възникващите болки с чревни сраствания се локализират в коремната кухина или в таза, в зависимост от мястото на образуване на фиброзни връзки между чревните бримки и околните анатомични структури.

Болезнените спазми или дърпащите болки могат да станат по-интензивни известно време след хранене и по време на физическа активност. Както подчертават лекарите, болките от чревни сраствания често имитират болки от апендицит, ендометриоза или дивертикулит.

Симптомите на чревни сраствания включват също: чувство на дискомфорт в коремната кухина поради повишено образуване на чревни газове (метеоризъм) и вътрешен натиск върху коремната стена (в пъпната област или малко по-долу), силно къркорене в корема и подуване на корема.

При чревни сраствания редовно се появява запек, който е свързан със затруднено движение на чревното съдържимо поради нарушения на перисталтиката. След хранене може да се появи гадене и дори повръщане. Ако има хронични чревни сраствания, тогава, освен изброените симптоми, се наблюдава и загуба на тегло.

Въпреки постепенното повишаване на нивата на фибриноген при бременни жени до края на термина, по време на бременност не се образуват нови чревни сраствания. Съществуващите „вътрешни белези“ обаче могат да се проявят и да създадат допълнителни проблеми: от лека коремна болка (30-45 минути след хранене) до интензивни дърпащи и пронизващи болки.

[ 23 ], [ 24 ]

Усложнения и последствия

Каква е опасността от чревни сраствания? Срастванията на тънките черва в коремната кухина често причиняват такива негативни последици за функционирането на храносмилателната система, че единственото решение на проблема може да бъде повторна операция.

Според гинеколозите, срастванията на червата и матката могат да доведат до вторична дисменорея, а срастванията на червата и яйчниците или чревните бримки с фалопиевите тръби могат да доведат до невъзможност за забременяване.

Наличието на чревни сраствания значително усложнява всяка хирургична интервенция в коремната кухина, увеличавайки риска от кървене и чревна перфорация.

Но най-опасните усложнения на перитонеалната фиброзна адхезия са чревната непроходимост със сраствания, която представлява над 40% от всички случаи на обструкция и 60-70% от тънкочревните непроходимости. Причината за чревната непроходимост при бременни жени в 55% от случаите също са чревни сраствания след операция, извършена преди бременността.

Чревните сраствания могат да огъват, разтягат и завъртат отделни части на червата, така че луменът им да се намали или напълно да се блокира. Това причинява развитие на чревна непроходимост, когато съдържанието на стомашно-чревния тракт - частично или напълно - спира да се движи през съответните участъци на червата. Пълната чревна непроходимост е остро, животозастрашаващо състояние, което изисква незабавна медицинска помощ, включително хирургическа намеса.

Чревната непроходимост със сраствания (или чревна непроходимост) причинява силна коремна болка и спазми, повръщане, запек и задържане на газове в червата, коремен оток; при остра непроходимост се наблюдават също бледа кожа, студена пот, рязко понижаване на кръвното налягане и тахикардия. Локалното кръвоснабдяване поради усукване на чревните бримки спира, което може да доведе до тъканна некроза и развитие на перитонит.

Кърмачетата с чревна непроходимост имат пристъпи на плач, изпъват краката и цялото си тяло, уринират по-рядко, кожата над фонтанелата е издърпана навътре, а повърнатото е зелено.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Диагностика чревни сраствания

Днес само инструменталната диагностика позволява идентифицирането и установяването на местоположението на перитонеалната фиброзна адхезия.

При тази патология диагностичната лапароскопия се счита за най-информативния и обективен метод.

Гастроентеролозите използват също: иригография (рентгенова снимка на червата с въвеждане на барий, която може да разкрие анормална ъглова структура на чревните бримки); колоноскопия (ендоскопско изследване на ректума); електрогастроентерография; ултразвуково изследване (УЗ) и компютърна томография (КТ) на червата и коремните органи.

Вашият лекар може да назначи пълна кръвна картина, за да изключи развитието на възпаление.

[ 30 ]

Диференциална диагноза

Тъй като коремната болка, запекът и други симптоми са неспецифични, е необходима диференциална диагностика с помощта на ултразвук и компютърна томография, което позволява да се изключат други причини за обструкция, като тумори или чревни стриктури.

Лечение чревни сраствания

Трябва веднага да се отбележи, че в съвременната клинична практика, включително чуждестранната, лечението на чревни сраствания - с изразени симптоми и проблемите, които те причиняват - се извършва хирургично: лекарственият метод все още не може да "разкъса" фиброзните влакна, които свързват чревните структури. Особено ако срастванията са се образували отдавна и фибриновите нишки са станали плътни и здрави.

Хирургичното лечение на обширни сраствания се извършва чрез лапаротомия, т.е. с доста голям разрез в перитонеума, след което чревните сраствания се дисектират в откритото хирургично поле. Съществува обаче голяма вероятност (30-40%) след тази операция да се появят нови сраствания.

При наличие на единични сраствания, тяхната дисекция се извършва лапароскопски (с въвеждане на специално ендоскопско устройство в коремната кухина през малки разрези). И въпреки че лапароскопската хирургия със сигурност е най-добрият вариант, тъканната травма по време на дисекцията на фиброзния шнур също е изпълнена с рецидив на адхезионния процес.

Практикува се и минимално инвазивно лечение на чревни сраствания с лазер – с малка зона на фиброзна връзка и ясна нейната локализация.

Лечение на чревни сраствания без хирургическа намеса

Домашните лекари лекуват чревни сраствания без операция, използвайки определени лекарства, които трябва да предотвратят превръщането на фибриногена във фибрин или да активират фибринолитичната система на организма.

Най-често използваните лекарства са:

• Антикоагулантът Хепарин - прилага се веднага след операцията в подкожната мазнина (5000 IU два пъти дневно); противопоказан е при кървене и повишена кървяща способност, бъбречни или чернодробни проблеми, левкемия и анемия.
• Кортикостероидът Хидрокортизон (2,5%) се инжектира в коремния мускул или в кухината след операция (100-500 mg) 4 пъти дневно; въпреки че скорошните хирургични интервенции са посочени сред противопоказанията за лекарството (с изключение на тежка артериална хипертония, нефрит, остеопороза, стомашна язва и захарен диабет). Страничните ефекти на хидрокортизона включват възпаление на панкреаса, намален имунитет, както и анафилактичен шок и сърдечен арест.
• Ензимният препарат Хиалуронидаза (Лидаза), съгласно инструкциите, се използва, когато е необходимо да се елиминира ставната контрактура, да се премахнат хематоми и да се омекотят белези по кожата.
• Урокиназа (фибринолитик), използвана чрез интравенозни инфузии при тромбофлебит, белодробна емболия и други артериовенозни тромбоемболии. Стандартната доза е 1000-2000 IU/kg/час. Противопоказанията включват кървене и риск от кървене, открити рани и скорошни операции, изброени сред относителните противопоказания.
• Лекарството Фибринолизин има същите показания и противопоказания като Урокиназа, тъй като и двете лекарства действат съответно върху системата за кръвосъсирване и фибринолизата. Фибринолизин обикновено се прилага по време на операция в коремната кухина (често в комбинация с хепарин).

Освен това, при силна болка се използват болкоуспокояващи за чревни сраствания като Парацетамол, Спазмалгон, Но-шпа (1-2 таблетки до три пъти дневно). Предписват се и витамини, като правило това са токоферол и фолиева киселина.

Традиционно, лечението на чревни сраствания без операция включва физиотерапевтично лечение - под формата на електрофореза с различни лекарства, парафинови приложения в коремната област и др. Въпреки това, целесъобразността на физиотерапевтичните процедури поражда големи съмнения сред много специалисти, тъй като те не водят до елиминиране на образуваните сраствания. По същата причина не трябва да се масажират червата при сраствания, възникнали много преди появата на симптомите на патологията.

Традиционна медицина и хомеопатия

Сред алтернативните методи, най-приемливо от медицинска гледна точка е народното лечение с помощта на пиявици, чиято слюнка съдържа антикоагуланта хирудин.

Разбира се, съветът за използване на зехтин при сраствания на дебелото черво също е полезен, тъй като ненаситените омега киселини в това масло имат благоприятен ефект върху лигавиците на стомашно-чревния тракт. Освен това, зехтинът (който може да се замени с почти всеки друг) предотвратява образуването на така наречените фекални камъни, които значително затрудняват процеса на дефекация при сраствания на дебелото черво.

Но традиционните лечители препоръчват употребата на рициново масло външно - под формата на топли компреси върху стомаха. Те казват, че това масло е особено полезно за жени с чревни и маточни сраствания, както и чревни и яйчникови сраствания. Получено от семената на растението рициново масло (Ricinus L.), рициновото масло съдържа рицинолова киселина, която лесно се абсорбира в тялото през кожата, стимулира лимфния дренаж и засилва отстраняването на тъканните метаболитни продукти.

Като многофункционално симптоматично средство се препоръчва приемът на алкохолна тинктура от хвойнова кора. За приготвянето ѝ 50 г суха кора се заливат със 150 мл водка и се запарват в продължение на 20 дни. Тинктурата трябва да се приема по 25-30 капки два пъти дневно (преди хранене).

Можете да опитате лечение с билки, например, за облекчаване на чревни спазми, използвайте отвара от цветове от лайка, счукан корен от аир и листа от мента (в съотношение 2:1:1) - една супена лъжица от сместа на 200 мл вода. Приемайте по няколко глътки три пъти на ден.

Препоръчва се да се приготвя и приема по половин чаша два пъти дневно (половин час преди хранене) отвара от цветове на ливадна червена детелина, жълт кантарион, корени от божур и кора от ливаден сос (или чучулига). Отварите се приготвят в размер на една супена лъжица суровина на 250 мл вода. Можете също да приготвите водна запарка от шафранка (Carthamus tinctorius).

Хомеопатията може да предложи следните препарати за лечение на чревни сраствания: Aconitum napellus C6 (в гранули), капки на базата на семената на чучулига Staphysagria, Arnica montana (гранули C3, C6), капки с екстракт от маргаритка Bellis perennis. Дозировката се определя от лекар-хомеопат индивидуално.

Как се използва горчицата при чревни сраствания? В състава на течното хомеопатично лекарство Thiosin Aminum, което е направено от масло от синапено семе, съдържащо цял комплекс от биологично активни вещества, включително полиненаситени мастни киселини, витамини A, D, B3, B4, B6, E и др.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диета за чревни сраствания

Проблемите с храносмилането и диетата при чревни сраствания са едни от най-големите трудности при тази патология, защото в някои случаи храната просто не се усвоява нормално. Затова се препоръчва да се яде само умерено топла мека храна. В същото време е необходимо да се яде по-често, но на малки порции. Преяждането е строго противопоказано!

[ 35 ]

Какви храни не трябва да се консумират, ако имате чревни сраствания?

Храните с високо съдържание на фибри и растителни влакна трябва да бъдат изключени от диетата, за да не претоварват червата и да не увеличават образуването на чревни газове (и заедно с тях болка). Така че, консумацията на хляб се намалява до 150 г на ден, пресни зеленчуци и плодове могат само да се гледат, а кашите за чревни сраствания, особено в периоди на интензивно проявление на симптомите, ще трябва да бъдат много силно сварени и направени полутечни. Прочетете още - Диета за газове

Диетолозите считат пълномасленото мляко, всички мазни, пикантни, консервирани и пържени храни за нежелани продукти. Трябва да се пие достатъчно вода (негазирана), пресен кефир и зелен чай са много полезни - при сраствания на дебелото черво.

Въпреки че подобна диета при чревни сраствания не отговаря на нуждите на организма от хранителни вещества, тя може да намали коремната болка, докато лечението е в ход.

Какво можете да ядете с чревни сраствания? Диетични препоръки

Включва супи с нискомаслен бульон и крем супи, постна риба и пилешко месо (варени или на пара), рохко сварени яйца и омлети, всички ферментирали млечни продукти (включително сирене и извара).

Ограниченията и препоръките за продуктите могат да варират в зависимост от естеството на чревните усложнения, така че дори приблизително меню за чревни сраствания трябва да се изготви, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на всеки пациент.

Гимнастика за чревни сраствания

Терапевтичните упражнения за чревни сраствания са предназначени да осигурят както достатъчно (но не прекомерно) ниво на физическа активност, така и целенасочено динамично въздействие върху проблемната област – коремната кухина.

Най-полезните упражнения за чревни сраствания трябва да активират локалното кръвоснабдяване на чревните тъкани, да укрепят коремната стена и да увеличат еластичността на вътрешните мускулни влакна.

Всички упражнения трябва да се изпълняват бавно, всяко по 8-10 пъти, и за предпочитане, докато лежите по гръб върху твърда повърхност.

1. Едновременно сгъване на краката в коленете, последвано от изправяне в изходна позиция.
2. След като краката са сгънати, поставяйки двете ръце зад главата, повдигаме лопатките (коремните преси са напрегнати); след това заемаме изходна позиция (крака изправени, ръце покрай тялото).
3. Със свити колене повдигнете долната част на гърба и таза от пода и задръжте в това положение, броейки до 1-2-3 (опора на стъпалата и лопатките, ръце изпънати покрай тялото).
4. Едновременно сгъване на краката в коленете, последвано от накланянето им първо надясно, а след това наляво (без да се повдига гърба и долната част на гърба от пода).
5. Известният „велосипед“ се изпълнява с максимална амплитуда на пищялите към коремната стена и гръдния кош.
6. Редувайте сгъване на краката си (повдигайки ги от пода) и докосвайте коляното с противоположния лакът, с леко завъртане на тялото към сгънатия в коляното крак.

Йога за чревни сраствания се състои главно от добре познатото „дишане с корем“. По-добре е упражнението да се изпълнява изправено. Първо, трябва да поставите дясната си длан върху областта на гърдите, а лявата си длан върху стомаха, под пъпа. Поемете дълбоко въздух през носа, като първо напълните долната част на белите дробове с въздух (коремната стена трябва да се повдигне и стегне, и това се вижда по лявата длан, която също се повдига). Много е важно дланта, лежаща върху гърдите, да остане неподвижна по време на вдишване.

След като сте напълнили стомаха с въздух до краен предел, трябва да го издишате много бавно през носа и буквално да го „изстискате“ от себе си, като издърпате коремната стена възможно най-дълбоко навътре (към гърба). По време на такова дишане се получава естествен самомасаж на чревните структури, разположени непосредствено зад перитонеума. Но подобно упражнение е противопоказано при нарушения на сърдечния ритъм.

Предотвратяване

Чревните сраствания са трудни за предотвратяване, но съвременните хирургични технологии позволяват намаляване на риска от появата им, използвайки уникални материали – биоразградими (не изискващи отстраняване) филми, които предпазват коремната тъкан от перитонеална фиброзна адхезия.

Днес, по време на лапаротомични операции (с големи разрези на скалпел и обширна хирургична зона), чревните сраствания могат да бъдат предотвратени с помощта на адхезивните бариери Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноза

Водещи хирурзи смятат, че съвременната наука е способна да победи чревните сраствания след операция и в близко бъдеще прогнозата за пациентите ще бъде само благоприятна и те няма да страдат от последствията и усложненията на чревните сраствания.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]