Аномалии на трахеята и бронхите: причини, симптоми, диагноза, лечение

Придобитите девиации на трахеята и бронхите протичат без значителни промени в лумена им. Най-често бронхиалните девиации възникват поради външен натиск от тумор или киста, разположени в белодробния паренхим. Трахеалните девиации обикновено се причиняват от натиск от обемни образувания или тракция от белези, които възникват в горния медиастинум. Отклоненията могат да бъдат временни или постоянни.

Временните отклонения на трахеята и бронхите се причиняват от разликата в налягането в медиастинума, която се наблюдава от двете страни на органа, например при частична или пълна ателектаза на един от белите дробове. Рентгенографията разкрива изместване на трахеята и бронхите към ателектаза, а флуороскопията разкрива феномена на Холцкнехт-Якобсон, който се състои в трептения на трахеята и бронхите в такт с дихателните движения. Ендоскопски това явление се проявява в атипични екскурзии на трахеалната карина, която се измества по време на вдишване към засегнатия бял дроб с недостатъчно пълнене с въздух (симптом на Муние-Кун). При бързо пълнене на плевралната кухина с излив или въздух, медиастинумът първоначално се измества към здравата страна, увличайки трахеята и бронхите със себе си. Тези признаци са по-слабо изразени при медиастинални тумори.

Ако горепосочените фактори, причиняващи вторично изместване на трахеята и бронхите, бързо отшумят, тогава медиастиналните органи заемат нормалното си положение.

Постоянните или хронични отклонения на трахеята и бронхите се проявяват със същите външни признаци като временните отклонения, като се различават само по продължителното си протичане и появата на вторични възпалителни реакции. Обикновено хроничните отклонения на трахеята и бронхите възникват в резултат на белези в плевралната кухина, белодробната тъкан и медиастинума, причинени от съответните гнойно-възпалителни банални или специфични заболявания. Основният признак на такива отклонения е дихателната недостатъчност по време на физическо натоварване. Диагнозата се установява лесно с помощта на флуороскопия или рентгенография с контраст.

Стесняването на лумена на трахеята и бронхите, което възниква в резултат на външното им компресиране, независимо от причината, причинява нарушаване на циркулацията на въздушния поток и явленията на хронична хипоксична хипоксия. Първоначалните признаци на тези явления се появяват, когато площта на лумена на трахеята намалее с 3/4 и прогресивно се увеличава с по-нататъшно стесняване на лумена ѝ. Стесняването на бронхиалния лумен причинява дихателна функция в зависимост от калибъра на бронха.

От медиастиналните неоплазми, които причиняват компресия на трахеята, първо трябва да се споменат тези, които прорастват в трахеята и стесняват лумена ѝ с обема си. Бронхиалните компресии дължат произхода си предимно на аденопатия, неоплазми и белодробна ателектаза, включително изкуствено предизвикана чрез метода на колапсната терапия. От аденопатиите, които най-често причиняват компресия на трахеята и бронхите, това са банална микробна аденопатия, метастатична аденопатия, аденопатия при лимфогрануломатоза и др. Компресията на средната част на трахеята може да бъде причинена от увреждане на щитовидната жлеза, хиперпластични лимфни възли, ембрионални тумори, дивертикули и чужди тела на хранопровода, аортна аневризма, плеврит, тумори на плеврата и белите дробове, абсцеси и флегмони на медиастинума и др.

Основните симптоми са кашлица и диспнея, които се увеличават по интензивност и продължителност. Ако в процеса е ангажиран и рекурентният нерв, се наблюдава нарушение на гласообразуването, проявяващо се с битоналност на гласовия звук. Общото състояние на пациента зависи от причината, предизвикала компресията на дихателните пътища, и от степента на дихателна недостатъчност.

Диагнозата се установява чрез рентгеново изследване. Трахеобронхоскопията с ригиден инструмент е противопоказана.

Трахеобронхиални фистули. Трахеобронхиалните фистули са комуникации между трахеята и бронхите с околните органи и тъкани, които възникват в резултат на редица разрушителни процеси както в самите долни дихателни пътища, така и извън тях.

Фистули на лимфните възли. В по-голямата част от случаите тези фистули се развиват в резултат на туберкулозни лезии на лимфните възли, непосредствено съседни на трахеята или бронха. При такова разположение на лимфните възли, казеозно-некротичният процес, протичащ в него, преминава към стената на трахеята или бронха, разрушава го, което води до образуването на трахеобронхиално-лимфатична фистула. Образуването на такава фистула може да се случи в две форми - остра и продължителна.

Острата форма се характеризира с внезапен и масивен пробив на казеозни маси в трахеята или главния бронх, което причинява бързо нарастващо задушаване: пациентът става силно тревожен, бледнее, след това цианотичен, губи съзнание и само спешна трахеална интубация или трахеотомия с изсмукване на детрита и гнойните маси, блокирали дихателните пътища, може да го спаси от смърт.

Продължителната форма се характеризира с по-бавно клинично развитие на трахеална и бронхиална обструкция, която зависи от степента на евакуация на казеозни маси, проникващи в лумена на дихателните пътища. При тази форма е ефективна многократната трахеобронхоскопия с отстраняване на гнойни храчки, промиване на трахеалната кухина и бронхите и въвеждане в тях на комплексни антибиотични лекарства.

Разтопяването на засегнатия лимфен възел, образувал фистулата, и оттичането му през фистулата или неговото белези с последваща калцификация води до заздравяване на фистулата с възможно образуване на стеноза на засегнатия бронх или трахея.

Трахеоезофагеалните фистули се срещат по-често от описаните по-горе и са причинени главно от увреждане на хранопровода. Най-често тези фистули възникват в точките на контакт между трахеята и левия главен бронх и хранопровода, което улеснява прехода на възпалително-деструктивния процес от един орган към друг. Възможен е и индиректен преход на патологичния процес, през засегнатия лимфен възел.

Сред причините за трахеоезофагеални фистули, на първо място са ракът и гнойното възпаление на лимфния възел. По време на ендоскопия на трахеята или бронхите, такава фистула изглежда като гранулом или розетка, образувана от гранулационна тъкан, частично блокираща лумена на въздухоносната формация. При поглъщане на вода, водата може да проникне в трахеята или бронхите; по време на езофагоскопия, по време на издишване, особено при напъване, въздушни мехурчета навлизат в хранопровода.

В случай на дихателна дисфункция, тези образувания се коагулират чрез диатермия или се каутеризират с химикали.

Други причини за трахеобронхиални фистули могат да включват дълбоки химически изгаряния на хранопровода, проникващи чужди тела, особено ако са разпознати късно, туберкулозни и сифилитични грануломи, гноен езофагит и др. Описани са спонтанни аероезофагеални фистули, възникващи в късния период на възпалителни лезии на стените на хранопровода и трахеята или бронхите, в резултат на тяхната цикатрична дегенерация и изтъняване. Такива фистули обикновено възникват при силно напъване (запек, повдигане на значителни тежести, внезапно кихане или силна кашлица).

Често обект на диагностика и лечение на пулмолози, фтизиатри и торакални хирурзи са бронхоплеврални перфорации, следоперативни бронхиални фистули, най-често възникващи при частична лобектомия, трахеални фистули, възникващи като усложнение на медиастинална флегмона.

Аномалии в развитието на трахеята и бронхите. Тези аномалии могат да останат неразпознати за дълго време и се откриват по време на рутинен преглед на долните дихателни пътища.

Вродените езофагеално-трахеални фистули обикновено са малки, откъсват се зад гънка на езофагеалната лигавица, която действа като защитна клапа, което обяснява оскъдните симптоми на този дефект (периодична кашлица с храчки).

Вродената дилатация на трахеята и бронхите е изключително рядка малформация на долните дихателни пътища; понякога причинена от вроден сифилис. Клиничните прояви включват чести настинки, трахеобронхит, склонност към бронхиектазии и повишена чувствителност към респираторни инфекции.

Синдромът на Картагенер е комплекс от автозомно-рецесивни наследствени аномалии:

1. бронхиектазии с хроничен бронхит, рецидивираща пневмония и бронхорея;
2. хроничен синузит с назална полипоза и ринорея;
3. situs viscerum inversus.

Рентгенологично, белите дробове показват сакулни области на просветление, засенчване на параназалните синуси, сраснали ребра, шийни ребра, спина бифида, вродени сърдечни дефекти, инфантилизъм, плуригенитална недостатъчност, деменция и „бухалка“ на пръстите.

Трахеални (аксесорни) бронхи: аксесоарният бронх се разклонява директно от трахеята, над бифуркацията.

Аномалии на разклоняването и разпределението на бронхите. Най-често се срещат в долния лоб на белия дроб, не нарушават дихателната функция.

Липса на половината от долните дихателни пътища, съчетана с липсата на съответния бял дроб.

Трахеомалацията е рядко явление, което подобно на ларингомалацията се състои в изтъняване и слабост на трахеалните хрущяли, които се отличават със значителна податливост по време на трахеоскопия. Зони на трахеомалация могат да се появят в областта на карината, в областта на входовете на бронхите или върху която и да е част от трахеалната стена. Като правило, трахеомалацията се комбинира със същата аномалия в развитието на бронхите. Клинично този дефект на долните дихателни пътища се проявява с постоянна диспнея, често с кризи на хипоксична хипоксия, до асфиксия с фатален изход.

Лечението на гореописаните аномалии на долните дихателни пътища е изключително палиативно и симптоматично, с изключение на вродените езофагеално-трахеални фистули, които могат да бъдат елиминирани чрез ендоезофагеална микрохирургична интервенция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]