Аминоацидурия и цистинурия

Аминоацидурия (аминоацидурия) е повишено отделяне на аминокиселини в урината или наличие в урината на аминокиселинни продукти, които обикновено не се съдържат в нея (например кетонни тела).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини аминоацидурия и цистинурия

Реабсорбцията на повечето аминокиселини се осъществява от епителните клетки на проксималните тубули, които имат 5 основни транспортера на апикалната мембрана. Освен това, за някои аминокиселини има специфични транспортери.

Реналните аминоацидурии се развиват при генетично обусловена или, по-рядко, придобита дисфункция на съответния тубулен транспортер.

Нереналните аминоацидурии се причиняват от персистиращо повишаване на съдържанието на съответната аминокиселина в кръвта, което най-често се наблюдава при наследствен дефицит на ензимите, осигуряващи нейния метаболизъм, и/или прекомерното ѝ образуване.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми аминоацидурия и цистинурия

Аминоацидурия с екскреция на цистин или двуосновни аминокиселини

Цистинурията се комбинира с повишена екскреция на двуосновни аминокиселини или съществува изолирано. Съществуват три вида цистинурия.

Варианти на цистинурия

Тип	Особености	Прояви
Аз II III	Свързано с липса на чревна абсорбция на цистин и двуосновни аминокиселини Свързано с липса на чревна абсорбция на цистин, но не и на двуосновни аминокиселини Чревната абсорбция на цистин и двуосновни аминокиселини е намалена	Цистинурия само при хомозиготи; аминоацидурия не се наблюдава при хетерозиготи Аминоацидурия при хомо- и хетерозиготи; при последните тежестта ѝ е по-слабо изразена Аминоацидурия както при хомо-, така и при хетерозиготи

„Класическата“ цистинурия е заболяване, наследено по автозомно-рецесивен начин и като правило се комбинира с нарушена абсорбция на тази аминокиселина в червата. Клиничното значение на недостатъчната абсорбция на цистин в червата е малко.

Изолирана хиперцистинурия, която не е съчетана с повишена екскреция на двуосновни аминокиселини, се наблюдава изключително рядко. Като правило, тези пациенти нямат обременена фамилна анамнеза.

Клиничните симптоми на цистинурия зависят от интензивността на нефролитиазата. Пациентите с цистинурия изпитват бъбречни колики, хематурия и склонност към инфекции на пикочните пътища. Запушване на уретера се среща рядко, главно при мъжете. При двустранна цистинова нефролитиаза понякога се развива бъбречна недостатъчност.

Описани са два вида изолирана двуосновна аминоацидурия без цистинурия. Тип 1 се характеризира с повишена екскреция на аргинин, лизин и орнитин. Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин, с бъбречна тубулна дисфункция, комбинирана с нарушена чревна абсорбция на двуосновни аминокиселини. Консумацията на големи количества протеин от пациенти с това заболяване води до повишени нива на амониеви йони в кръвта и тежка алкалоза, придружена от повръщане, слабост и нарушено съзнание.

При изолирана двуосновна аминоацидурия тип 2, екскрецията на аргинин, лизин и орнитин също е повишена, но не се наблюдават епизоди на хиперамонемия.

Изолираната лизинурия се диагностицира изключително рядко. Този вариант на тубулна дисфункция винаги е свързан с умствена изостаналост.

Аминоацидурията с екскреция на неутрални аминокиселини се представя чрез болестта на Хартнуп и хистидинурия. Клиничните симптоми на аминоацидурия зависят от формата на заболяването.

Болестта на Хартнуп е кръстена на английското семейство, в което заболяването е описано за първи път. Болестта на Хартнуп се причинява от дефицит на тубуларния транспортер на неутрални аминокиселини. По-малко от половината от филтрирания аланин, аспарагин, глутамин, изолевцин, левцин, метионин, фенилаланин, серин, треонин, триптофан, тирозин и валин се реабсорбират. Реабсорбцията на хистидин е напълно нарушена. Чревната абсорбция на неутрални аминокиселини също е нарушена при болестта на Хартнуп.

Симптомите на болестта на Хартнуп се проявяват главно чрез признаци, свързани с дефицит на никотинамид, образуван главно от триптофан. Характерни са фотодерматит (като пелагра), церебеларна атаксия, емоционална лабилност и понякога умствена изостаналост.

Описани са изолирани наблюдения на изолирана хистидинурия. Всички пациенти са диагностицирани с нарушена чревна абсорбция на тази аминокиселина и умствена изостаналост.

Иминоглицинурия и глицинурия

Иминоглицинурията е автозомно-рецесивна тубулна дисфункция, характеризираща се с повишена екскреция на пролин, хидроксипролин и глицин. Обикновено протича асимптоматично.

Изолираната глицинурия също е доброкачествено състояние, очевидно унаследено по автозомно доминантен начин. Понякога се наблюдава нефролитиаза.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Аминоацидурия с екскреция на дикарбоксилни аминокиселини

Повишена екскреция на дикарбоксилни аминокиселини (аспарагинова и глутаминова) се наблюдава изключително рядко и е асимптоматична. Описани са комбинации от тази тубулна дисфункция с хипотиреоидизъм и умствена изостаналост, но връзката им не е установена.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Форми

Аминоацидурията се разделя на бъбречна и небъбречна.

Ренални аминоацидурии

Нарушаване на транспорта на аминокиселини	Болести
Цистин и двуосновни аминокиселини	„Класическа“ цистинурия Изолирана хиперцистинурия Двуосновна аминоацидурия - тип 1 - тип 2 Лизинурия
Неутрални аминокиселини	Болест на Хартнуп Хистидинурия
Глицин и иминокиселини	Иминоглицинурия Глицинурия
Дикарбоксилни аминокиселини	Дикарбоксилни аминоацидурии

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диагностика аминоацидурия и цистинурия

Лабораторна диагностика на цистинурия

Диагнозата цистинурия се потвърждава чрез откриване на цистинови кристали в урината. За скрининг се използва качествен колориметричен цианид-нитропрусид тест.

Диагнозата на болестта на Хартнуп се потвърждава чрез изследване на неутралното аминокиселинно съдържание на урината с помощта на хроматография.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечение аминоацидурия и цистинурия

Лечението на цистинурията включва намаляване на концентрацията на цистин в урината и повишаване на неговата разтворимост. Препоръчва се постоянно алкализиране на урината (целево pH > 7,5) и прием на големи количества течности (4-10 л/ден).

Употребата на пенициламин при цистинурия е препоръчителна поради способността му да образува високоразтворим дисулфиден комплекс с цистин. Пенициламинът се предписва в доза от 30 mg/kg/ден; при възрастни, ако е необходимо, дозата се увеличава до 2 g/ден. При пациенти, приемащи пенициламин, е необходимо да се следят нивата на екскреция на протеини в урината поради риска от развитие на мембранозна нефропатия с нефротичен синдром.

На пациентите с цистинурия се препоръчва да ограничат консумацията на готварска сол. В случай на цистинова нефролитиаза се използват общоприети хирургични методи на лечение.

Пациентите с изолирана двуосновна аминоацидурия без цистинурия се съветват да спазват диета с ниско съдържание на протеини.

Никотинамид се предписва за лечение на болестта на Хартнуп.