Съдова пикочна фистула

Генитуроиалните фистули водят до множество органни нарушения с продължително и продължително увреждане и причиняват тежко морално и физическо страдание на пациентите.

[1], [2], [3]

Причини урогенитални фистули

Според етиологичните фактори се различават три групи от урогенитални фистули:

• травматични, в резултат на акушерски и гинекологични операции, спонтанно раждане, насилствена травма;
• възпалително, в резултат на спонтанна перфорация на абсцеса на малкия таз в кухия орган;
• онкологични, в резултат на разпадането на тумора или под въздействието на лъчева терапия.

В Европа причините за урогениталните фистули са по-често усложнения на гинекологичните операции. "Африканските" пикочни фистули, в резултат на различни акушерски наранявания, представляват сериозен социален проблем не само в развиващите се страни, но и по света.

Акушерските урогенитални фистули обикновено се свързват с неквалифициран контрол на раждаемостта. Тяхното формиране се улеснява от продължителни раждания, тесен таз и слабост на труда. В такива случаи пикочният мехур е трайно нарушен между тазовите кости и главата на фетуса, което води до нарушаване на пикочните пътища и трофизма на гениталния тракт. Често урогениталните фистули възникват след цезарово сечение.

На фона на рязкото намаляване на честотата на акушерските фистули, броят на пациентите с фистули след гинекологични операции наскоро се е увеличил. Lee et al. (1988) съобщават 303 жени с пикочно-половите фистули, работещи в клиниката в Майо в продължение на петнадесет години. Гинекологичните операции причиняват образуване на фистула в 82% от случаите, акушерските интервенции в 8%, лъчетерапията в 6% и травмата в 4% от случаите.

Увеличаването на честотата на откриване на гинекологичен фистула свързан с растежа на оперативни дейности, разширяване на индикациите за хирургично лечение на болни от рак, късното диагностициране на травми на пикочните пътища и не винаги са адекватни, за да помогне с това. В САЩ урогениталните фистули представляват около 03% от усложненията на всички гинекологични процедури (70-80% от всички открити урогенитални фистули). В 20-30% от случаите възникват урогенитални фистули поради урологични, колоректални и съдови процедури.

В гинекологичната практика, пикочо-половата фистула формира основно след хистеректомия за  рак на маточната шийка. В Съединените щати и в други развити страни често урогениталните фистули се появяват след абдоминална хистеректомия. Според Lee et al. (1988), в 65% от 303 пациенти с пикочните фистули, образувани в резултат на хистеректомия за доброкачествена. P. Harkki-Siren et al. (1998), след като анализира националната база данни на Финландия, съобщи, че. Че везико-гагиалните урогенитални фистули усложняват хистеректомията в 0,08%. Според С. Mulvey и сътр., Рискът от фистула Vesicovaginal е 0,16% след коремна хистеректомия, 0.17% след вагинална хистеректомия и 1.2% след радикал хистеректомия.

Уретрин-вагиналните урогенитални фистули почти винаги се смятат за травматични, а травмата на уретера обикновено се проявява по време на операцията. Според V.I. Krasnopolsky и SN. Куянова (2001), те съставляват 2-5.7% от всички урино-генитални фистули. Урети-вагинални урогенитални фистули често възникват в резултат на абдоминална хистеректомия с отстраняване на придатъците. Тазовата уретрална секция обикновено е повредена в областта на варовикотазисния лигамент по време на лигирането на яйчниците. Друго обичайно място на увреждане на уретерите е кардиналният лигамент, където уретерът преминава под маточните съдове. Тя може да бъде наранена и в точката на пресичане на върха на влагалището, в основата на пикочния мехур.

Уретровагиналните урогенитални фистули се наблюдават по-рядко във везикогагинал (в съотношение 1: 8,5); те съставляват 10-15% от общия брой на урогениталната фистула. Най-често те се появяват в резултат на хирургични интервенции за дивертикулар на уретрата, предни вагинални пролапси (цистоцеле), операции по връзване със стрес уринарна инконтиненция.

По-рядко, причините за тях са наранявания, тежко независимо раждане,  цезарово сечение  и лъчева терапия. Прогностичната uretrovlagalischnye пикочните фистули по-тежък, тъй като често в патологичния процес участват не само на уретрата, но също така sphincteric устройство, което осигурява произволно уриниране.

Широкото въвеждане на лапароскопски операции в гинекологията е свързано с висок риск от увреждане на уретерите и пикочния мехур в резултат на коагулация или отрязване на съдовете. Получаване puzyrno- или ureterovaginal вагинални фистули с бездеен Разбира се, твърде късно клинични прояви (често след изписване от болницата) могат да бъдат приписани на разширяване на обхвата на ендоскопски интервенции. Според P. Harkki-Siren et al. (1998). Лапароскопската хистеректомия в 0.22% от случаите е усложнена от везиковагинални фистули. Според Deprest et al. (1995), увреждането на уретера се наблюдава при 19 (0.42%) от 4502 лапароскопска хистеректомия.

При развитието на гениталните фистули с възпалителен ген, основният етиологичен фактор се смята за гнойно възпаление, а не за вторични възпалителни промени в непроменения курс.

Най-тежката форма на урогениталната фистула е така наречената онкологична урогенитална фистула, произтичаща от рак на шийката на матката в резултат на кълняемост на тумора във везикогагиналната преграда. Средната продължителност на живота на такива пациенти е 5 месеца. Благодарение на превантивните изследвания тази форма на урогенитални фистули става все по-рядка всяка година.

[4], [5]

Форми

Най-често се използва следната анатомична класификация на урогениталната фистула:

• везико-вагинални урино-генитални фистули;
• уретровагинални урогенитални фистули;
• маточни везикуални урогенитални фистули;
• везилни цервикални урогенитални фистули;
• уретра-вагинални урогенитални фистули;
• уретеро-маточна урино-генитална фистула;
• комбинирани (везикуретрален-вагинален, везикуретрален-маточен, везикуло-вагинален-ректален).

Най-често срещаната везикуагинална вестибуларна фистула, представляваща 54-79% от всички урогенитални фистули.

[6], [7]

Диагностика урогенитални фистули

Диагнозата на урогениталните фистули, по правило, не предизвиква големи трудности.

Тя се основава на оплакванията на пациента, преглед по пациент,  ултразвук и рентгенови endourological изследователски методи (цистоскопия, отделителна урография, vaginografiya, възходящ cystography, CT никакво съмнение, че създаването на правилната диагноза на пикочните фистула. - гарантиране на бъдещото успешно лечение.

[8], [9], [10],

Лечение урогенитални фистули

Консервативното лечение на урогениталните фистули е неефективно. В някои случаи дренажът на пикочния мехур за дълго време (от десет дни до 6 седмици) води до затваряне на фистулата. По-често - с точка, своевременно диагностицирани везикогагинални фистули.

Генитуроиналните фистули се третират основно с оперативни методи. Пластичната хирургия има за цел да нормализира функцията на пикочните органи и да възстанови произволно уриниране естествено. Само пациенти с рецидив на злокачествен тумор не подлежат на хирургическа корекция. Според WG Davila et al. (2006), преди да се опита да затвори фистулата, е необходимо да се изключи рецидивирането на тумора чрез извършване на биопсия на засегнатата тъкан.

За съжаление, по-рядко успява за по-малко от 8 седмици, за да се подготвят пациенти, страдащи vesico-вагинални фистули, да fistuloplastike който е свързан с тежко възпаление на пън и фистула зоната на вагината, нито причинено не само трофични нарушения в тъканите vezikovaginalnoy преграда, причинени от грешки хирургична техника, но също така да използват стари конци -. Коприна, Dacron и др конци майка причинява перифокален реакция, амплифициране на възпалителен процес вагинално фистула пън или зона. Според CR Чапи (2003), фистула трябва да работи, след 2 седмици на тяхното развитие или в края на 3 месеца.

Сложността на операцията се увеличава през този период и вероятността за успех намалява. Понастоящем оптималните условия за фистулопластика на пурпурната фистула се считат за 3-4 месеца от времето на тяхното формиране. Развитието на антибиотична терапия, подобряване на конеца и хирургична техника предизвиква много лекари се опитват да по-рано затваряне на фистулата, което дава възможност на пациентите да избягват продължителен дискомфорт. AM Weber et al. (2004) подкрепят ранното хирургично лечение само в неусложнени случаи (при липса на остро възпаление).

Принципите на хирургичното лечение на везиковагиналните фистули се развиха преди повече от сто години и са описани от Sims и Trendelenburg. Той се основава на изрязване на цикатриалните пукнатини на фистулата, широка мобилизация на тъканите на вагината и пикочния мехур. След това отделно зашиване се извършва със задължително преместване на шева линия една спрямо друга и удължено дрениране на пикочния мехур, за да се предотврати повреда на ставите.

Провеждането на рутинна операция е възможно само след дълъг преоперативен препарат (локално противовъзпалително лечение, ако е необходимо -  антибиотична терапия ). Това включва отстраняване на некротични тъкани, фибринови покрития на лигатури, вторични и лигатурни камъни; измиване на вагината с антисептични разтвори и инжектиране на тампони с различни антисептични и противовъзпалителни средства; използване на протеолитични ензими за ускоряване на пречистването на тъканите, инсталиране на разтвори на антисептици и стимуланти на регенеративни процеси в пикочния мехур; лечение на кожата на перинеума и бедрата с дезинфекциращ сапун, последвано от смазване с безразборни кремове за елиминиране на дерматит.

Ако е необходимо, използвайте хормонални кремове. Когато фистулата се намира непосредствено до ануса на уретера, преди операцията те извършват катетеризацията си. Необходимо е да се извърши релаксация, но за съжаление никога не е завършена, което е свързано с наличието на фистула, поддържаща инфекцията на урината. Необходимостта от задълбочена предоперативна подготовка се дължи на факта, че пластичната хирургия в условията на непрекъснат възпалителен процес е изпълнена с развитието на постоперативни усложнения и рецидиви.

Фистулопластиката се извършва от различни оперативни подходи. CR Чапи (2003) смята, че изборът на подход зависи от уменията и предпочитанията на хирурга, но голяма роля, изиграна от размера и местоположението на фистулата. В операциите за vesico-вагинални фистули трансвагиналната достъп до най-физиологична, но законен и др достъп (transvezikalny, tansabdominalny, лапароскопска), всяка от които има свои собствени показания и противопоказания. И така пластичната везикогагинална фистула с трансверсиален достъп е абсолютно показана, когато:

• фистули, разположени в близост до устията на уретерите, чиято предварителна катетеризация е невъзможна;
• включване на ануса на уретера в белега или тяхното изместване в лумена на фистулата;
• комбинирани уретер-везикогагинални фистули;
• комбинация от везиковагинална фистула с обструкция на тазова уретрална делеция;
• радиална стеноза на вагината.

Наскоро лапароскопският достъп с везиковагинални фистули придобива все повече и повече поддръжници.

За да затворите везиковагиналната фистула, много автори използват метода Lacko. Същността на работа се състои в зашиване дефект на пикочния мехур след общото мобилизирането на последните и вагиналните тъкани около отвора на фистула и фистула изрязване ръбове. След това, за разлика от фистулопластиката според Sims, предната и задната стени на вагината са пришити заедно в областта на фистулата. Операцията ви позволява да спасите част от влагалището, което е важно за поддържане на сексуалната функция на пациентите. AM Weber et al. (2004) смятат, че този метод е подходящ за елиминиране на простия везикогагинал, възникващ след хистеректомия, когато фистулата се намира близо до купола на вагината.

Успехът на всяка операция, особено пластичната хирургия, зависи не само от внимателната предоперативна подготовка, но и от правилното управление на следоперативния период. Пикочния мехур се оттича с уретрален катетър за период от седем дни до 3 седмици (в зависимост от сложността на операцията). Преди отстраняването на уретералния катетър някои автори препоръчват извършването на цистограма. Антибактериалните лекарства се предписват, като се взема предвид чувствителността на микробната флора на урината.

За да се избегнат спазмите на пикочния мехур в постоперативния период, редица автори препоръчват да се предписват антихолинергични лекарства (оксибутинин, толтеродин). Препоръчва се също така използването на мехлеми, съдържащи естрогени, преди операцията и в рамките на 2 седмици след нея. Всички пациенти след пластична хирургия за заболяване като урогенитални фистули се препоръчват да се въздържат от сексуална активност в продължение на 2-3 месеца.

Според различни автори, с трансвагинална фистулопластика, успехът може да бъде постигнат в 77-99% от случаите, при транспадоминен достъп при 68-100% от случаите. CR Chappie (2003) смята, че ако се наблюдават основните принципи на оперативното лечение на прости везиковагинални фистули, то е успешно 100%. Има опит с оперативно лечение на 802 пациенти с везиковагинални фистули. След първата операция за везиковагинална фистула, 773 (96,4%) пациенти са успели да постигнат положителни резултати, а след това - при 29 (99,5%) жени.

При уретрално-вагиналните фистули, изборът на метода на реконструктивната хирургия зависи от местоположението на уретерното увреждане и от близостта му до пикочния мехур. Имайки предвид факта, че при повечето наблюдения в резултат на гинекологични операции уретерът е увреден близо до пикочния мехур, препоръчително е да се извърши уретроцистостомия. Според литературата. Ефективността на хирургичното лечение на уретра-вагинални фистули достига 93%.

Оперативната корекция на уретро-вагиналните фистули е трудна задача. Това се дължи на малкия размер на тялото и следователно след изрязване белег тъкани модифицирани форми голям дефект, който се появява, когато шев напрежение тъкан и възможно развитие на уретрата стриктури. Дефектът й е покрит със собствените си тъкани, клапи на пикочния мехур. В допълнение, използвайте клапата Martius, вагиналната лигавица, устната кухина. В случаите, когато фистулата се намира в проксималната част на уретрата, лекарят има за задача не само да затвори дефекта, но и да възстанови функцията на сфинктера.