Рационална антибиотична терапия: средства и тактики

Инфекции - един от основните проблеми на ДНК (може да бъде основната причина за хоспитализацията на пациентите в УМБ или усложнение от други заболявания), най-важната прогнозна мярка за пациентите. Пациентите в общността, които се нуждаят от хоспитализация при инфекции на интензивно отделение и болнични заместители, са независими фактори на смъртността. Те водят до удължаване на стационарното лечение. Въз основа на гореизложеното, за да се подобри прогнозата на пациентите, е от съществено значение да се разработи стратегия за антибиотична терапия.

Сложността на лечението на бактериални инфекции в МСТ се дължи на много фактори, но най-важните:

• високото ниво на устойчивост на патогени към традиционните антибиотици и бързото развитие на резистентност по време на лечението,
• обикновено полимикробната природа на заболяването,
• тежестта на състоянието на пациентите,
• често изолиране на така наречените проблемни микроорганизми,
• често пристъпи или суперинфекция по време и след края на антибиотичната терапия

В допълнение, неоправданото, несистемно използване на антибиотици води до бърз подбор и разпространение на резистентни щамове на микроорганизми.

Фактори, допринасящи за развитието на инфекция при пациенти в ДИУ:

• Основното заболяване.
• Тежестта на състоянието на пациента върху мащаба на оценката на остри и хронични функционални промени APACHE II> 15.
• Възраст над 60 години.
• Диагностични и лечебни инвазивни процедури:
  • интубация,
  • IVL,
  • катетеризацията на пикочния мехур,
  • централна венозна катетеризация.
• Използване на антиациди и H2-рецепторни блокери.
• Продължителност на престоя в ДИГ.

Не-научна или широко разпространена превантивна употреба на антибиотици. Източникът на инфекция може да бъде ендогенна (орофарингеална колонизация или аспирация) или екзогенна (дихателна апаратура, катетри, медицински персонал, други пациенти).

Поради сериозността на пациентите и рискът от инфекция за тяхната антимикробна терапия трябва да се започне спешно при първите признаци на заболяването (без да чака резултатите от бактериологични изследвания), тъй като забавянето може да се изправи опасни последици. В ежедневната си практика в болницата лекарите са изправени пред две групи инфекциозни заболявания:

• извън болницата - се появи извън болницата, което причини хоспитализация,
• Болница (нозокомиална) - разработена от пациент в болница.

Основните разлики между тези групи са видовете патогени и тяхната антибиотична резистентност. За извънболничните инфекции е характерно ограничен и доста стабилен състав на най-вероятните патогени в зависимост от локализацията на процеса. Спектърът на патогените на болничните инфекции като правило е по-малко предвидим. Причиняващите агенти на болничните инфекции са по-устойчиви на антибиотици, отколкото патогени на инфекции, придобити в обществото. Тези различия са важни при избора на рационална емпирична терапия.

В болниците, и особено в ДИС, са създадени благоприятни условия за обмен на микроорганизми чрез тесен контакт между пациенти и персонал. Паралелно на фона на интензивното лечение, се извършва подборът им. В резултат на това микроекологична ситуация възниква с доминирането на някои щамове (най-вече устойчиви на антибиотици). Те се наричат болница. Не съществуват ясни критерии, които дават възможност да се признае определен щам като хоспитализиран (антибиотичната резистентност е важна, но не е необходима).

При навлизане в болницата пациентът неизбежно влиза в контакт с болничните бактерии. Тъй като продължителността на престоя в болницата се увеличава, вероятността за заместване на собствената микрофлора на пациента с болница се увеличава - увеличава се рискът от развитие на инфекции, причинени от него. Точно определен период, необходим за колонизиране на пациент болница микрофлора е доста трудно, защото това зависи от много фактори (възраст, престой в интензивните отделения, тежестта на съпътстващи заболявания, антибиотична терапия или превенция). Трудно е също да се установи интервал от време, в който получената инфекция трябва да се счита за болница. В повечето случаи инфекцията се счита за болница, ако тя проявява симптомите си повече от 48 часа след времето на хоспитализация.

[1], [2], [3], [4], [5],

Епидемиология и причини за инфекции

Оценката на честотата на болничните инфекции у нас е трудна поради липсата на официална регистрация на такива заболявания. В ИНЕ, рискът от развитие на инфекциозни усложнения при пациентите е 5-10 пъти по-висок в сравнение с общите отделения. Една четвърт от общия брой на болничните инфекции се случва в интензивните отделения. Според международни многоцентрови проучвания средното разпространение на болничните инфекции в болниците е 5-10%, а в ДИС достига 25-49%. Научните трудове, посветени на изучаването на тяхната етиология, отразяват положението в изследваните болници, така че резултатите от тях се екстраполират в други институции с голяма конвенционалност. Дори многоцентровите проучвания не се считат за изчерпателни, въпреки че те са най-представителни.

Структурата и етиологията на инфекциите в ДИС е напълно проучена. Според EPIC, мултицентрово проучване, проведено в един ден в 1417 17 офиси в Европа (покриващи повече от 10 хиляди пациенти), 44,8% показа инфекция, както и честотата на ICU, свързани с - 20,6%. Най-честите са ICU пневмония (46,9%), долните дихателни инфекции (17.8%) и пикочните пътища (17,6%), ангиогенен (12%) В етиологичната структура контролирани от грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobacteriaceae (34,4% ), стафилококус ауреус (30,1%), Pseudomonas Aeruginosa (28,7%), коагулаза-отрицателни стафилококи (19,1%), гъби (17.1%). Много микроорганизми, идентифицирани етиологично значителна устойчивост на традиционните антибиотици, по-специално разпространението на метицилин-резистентни стафилококи от 60%, 46% P Aeruginosa а е устойчив на гентамицин.

Подобни резултати от етиологичната структура на инфекциите са получени в друго проучване. Неговите резултати също така потвърждават, че антибиотиците са предписани за повечето пациенти в ICU (72,9%) с лечебна или профилактична цел. И най - аминогликозиди (37.2%), карбапенеми (31.4%), гликопептиди (23.3%), цефалоспорини (18.0%). Списъкът с лекарства непряко потвърждава високото ниво на антибиотична резистентност на патогените в ДИС. Резултати от анализа над системата за контрол на САЩ нозокомиални инфекции 1992-1997 жж показано на разпространението ICU на инфекции на пикочните пътища (31%), пневмония (27%), първични ангиогенни инфекции (19%). Освен това, 87% от първичните ангиогенни инфекции са свързани с централни венозни катетри, 86% пневмония - вентилатор и 95% на инфекции на пикочните пътища - с уринарни катетри. Водещите средства на пневмония, свързани с вентилатор (NPIVL) бяха Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), включват инфекции на ангиогенни агенти - коагулаза-отрицателни стафилококи (36%), ентерококи (16% ), S. Aureus (13%), гъби (12%) Инфекциите на пикочните пътища са доминирани от гъби и Enterobacteriaceae.

Въз основа на основната локализация на фокуса на инфекцията може да се прецени предполагаемата етиология на заболяването, която със сигурност служи като надежден наръчник за избора на емпиричния режим на антибиотична терапия.

[6], [7], [8], [9], [10],

Принципи на планиране на антибиотичната терапия за инфекции

Предвид тези усложнения лечение на вътреболнични инфекции (тежестта на състоянието на пациентите, те често са поли-микробна характер, разпределяне на нозокомиални инфекции с патогени, резистентни към множество антимикробни лекарства), е необходимо да се разграничат следните принципи на рационално използване на антибиотици в ОИТ:

• Антибиотичната терапия започва веднага след откриването на инфекцията, без да чака резултатите от бактериологичните изследвания.
• Изборът на начален режим на емпирично лечение трябва да бъде програмируем, като се има предвид вероятният спектър на патогени и тяхната възможна резистентност (данни от локалното наблюдение на антибиотичната резистентност).
• Първоначалната оценка на ефективността на терапията се извършва 48-72 часа след началото й, намалявайки тежестта на треската и интоксикацията. Ако няма положителен ефект в определеното време, режимът на лечение се коригира.
• Нерационално и нежелателно е да се използват профилактични антибиотици в постоперативния период или по време на вентилация (при отсъствие на клинични признаци на инфекция).
• Прилагането на антибиотици се извършва в съответствие с официалните инструкции. Основните пътища на приложение са интравенозно, интрамускулно, орално. Други пътища (интраартериален, ендолифтален, интраабдоминален, ендотрахеален и др.) Нямат доказани предимства пред традиционните.

Изборът на антибактериално лекарство може да се извърши въз основа на установената етиология на заболяването и податливостта на причинителя на антибиотици - етиотропна терапия. В ситуации, при които причинителят е неизвестен, лекарството се прилага на базата на емпиричен подход. В последния случай антибиотикът се избира въз основа на добре известен списък на микроорганизми, които причиняват инфекция на специфична локализация и познаване на основните тенденции в антибиотичната резистентност на най-вероятните патогени. Ясно е, че в клиничната практика най-често преди определянето на етиологията на заболяването лекарят е принуден да използва емпиричен подход.

При тежки инфекции трябва да се спазва принципът за максимална начална емпирична терапия - приложението на лекарства, действащи върху максималния брой потенциални патогени на локализирането на болестта. Придържането към този принцип е особено необходимо при лечението на NPIVL, перитонит, тежък сепсис. Тъй като е установено, че в случай на неадекватна начална терапия, рискът от смъртоносен изход значително се увеличава (например при NPIVL се увеличава с 3 пъти).

При адекватна емпирична антибактериална терапия се разбира:

• в избрания режим има влияние върху всички потенциални патогени,
• когато се избира антибактериално лекарство, се взема предвид рискът от резистентност на патогени към много лекарства,
• Режимът на лечение не трябва да насърчава селекцията при отделяне на резистентни щамове.

Емпирична и целенасочена етиотропна антибактериална терапия

Провеждането на рационална антибактериална терапия на болничните инфекции в ДСТ е невъзможно без съвременни познания за етиологичната структура на заболяванията и антибиотичната резистентност на техните патогени. На практика това означава необходимостта от идентифициране на патогена чрез микробиологични методи, определящи неговата антибиотична чувствителност. Обсъждане на избора на оптимално антибактериално лекарство може да бъде само след горните проучвания.

В практическата медицина обаче ситуацията не е толкова проста и дори най-модерните микробиологични методи често не успяват да дадат на лекаря бърз отговор или дори да изяснят причинителя на болестта. В този случай знанията идват в помощ на най-вероятните патогени на специфични форми на болнични инфекции, спектъра на естествената антибиотична активност и нивото на придобитата резистентност към тях в даден регион и в конкретна болница. Последното условие е най-важно при планирането на антибиотична терапия на болнични инфекции в ДСТ, където нивото на придобитата резистентност е най-високо. Тъй като недостатъчното оборудване на микробиологичните лаборатории и ниската степен на стандартизация на проучванията за оценка на чувствителността към антибиотици не позволяват да се направи реална картина на епидемиологичната ситуация в лечебното заведение и да се разработят претеглени препоръки за лечение.

Етиологията на инфекциозните заболявания е основният фактор, определящ стратегията и тактиката на антибиотичната терапия. Във връзка с невъзможността за бързо диагностициране на бактериални инфекции и оценка на антибиотичната чувствителност на техните патогени, назначаването на антибиотична терапия в интензивно лечение обикновено се случва емпирично.

Въпреки значителното разнообразие от инфекциозни агенти в интензивното отделение, само ограничен брой бактериални видове играят водеща роля в тяхната етиология. Въз основа на общото естество на спектрите на естествената чувствителност към антибактериалните лекарства и механизмите на тяхната резистентност те могат да бъдат групирани в четири групи:

1. S. Aureus и таксономично хетерогенна подгрупа коагулаза-отрицателни стафилококи,
2. Enterococcus spp. (главно E. Faecalis),
3. представители на фамилията Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Изброените патогени са източници на повече от 80% от случаите на инфекции на пикочните и дихателните пътища, интраабдоминалната и хирургическата интервенция и ангиогенните инфекции. За инфекции с различна локализация, някои характеристики на етиологията са характерни. Например, ангиогенни инфекции най-често са причинени от стафилококи, а пикочните пътища са причинени от грам-отрицателни микроорганизми, ентерококите практически не повлияват дихателните пътища. За интраабдоминални и ракови инфекции е характерно най-голямото етиологично разнообразие.

Предоставените данни могат да служат като първа референция при избора на емпирична антибиотична терапия. Много прости и в някои случаи изключително полезно изследване е микроскопията от оцветяване от фокуса на инфекцията. За съжаление, този прост метод в повечето институции се обръща много малко внимание, въпреки че информацията за разпространението на грам-положителна или грам-отрицателна флора е изключително важна за избора на антибиотична терапия.

Дори по-важна информация може да бъде получена един ден след приемането на патологичния материал и неговата първична култура. С добре изградена работата на лабораторията, отношенията си с клиника лекар може да получите отговор на въпроса "е замесена в хода на инфекция, стафилококи, ентерококи, ентеробактерии и P. Aeruginosa?». Знаейки обхвата чувствителност на естествени микроорганизми, изброени групи и особено размножаване резистентност по-специално институция може да приложи корекция на антибиотична терапия, и с висока степен на вероятност, за да се гарантира адекватност.

Най-точната корекция на антибактериалната терапия е възможна след получаване на крайните резултати от идентифицирането на патогена и оценката на неговата антибиотична чувствителност.

По-долу са дадени данни за спектъра на естествената чувствителност на основните групи патогени на инфекциите в отделението за медицински изследвания и на избора на лекарства за лечение на заболявания с известна етиология.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Изборът на антибиотик при лечение на инфекции с известна етиология

Секцията се съсредоточава върху средствата за избор при лечението на тежки и болнични инфекции. За лечението на придобитите в обществото и леки форми могат да се използват и други антибактериални лекарства.

Streptococcus pyogenes

Лекарството по избор е бензилпеницилин. Еднакво ефективни аминопеницилин, други ß-лактами нямат предимства. Придобитата резистентност към ß-лактамите не е описана.

Алтернативни препарати на макролиди и линкозамиди (показани, когато са алергични към ß-лактами).

Преобладаването на придобитата устойчивост варира в различните географски региони.

Пневмокок

Препарати за избор на бензилпеницилин (парентерално), амоксицилин (per os) други ß-лактами.

Преобладаването на придобитата устойчивост варира в различните географски региони. При пневмония, причинена от пневмококи, устойчиви на пеницилин, бензилпеницилин и амоксицилин са ефективни, с менингит - възможни са неуспехи.

Алтернативни състави - цефалоспорини III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон цефепим), карбапенеми (с менингит - меропенем) antipnevmokokkovye флуорохинолони. При менингит, причинен от пневмококи, устойчиви на пеницилин, използването на гликопептиди

Streptococcus agalactiae

Препаратите за избор на бензилпеницилин, ампицилин, се препоръчва да се комбинира с аминогликозиди (гентамицин). Придобитата стабилност е рядко явление.

Алтернативни препарати цефалоспорини от трето поколение, карбапенеми.

Зелени стрептококи

Препарати за избор на бензилпеницилин, ампицилин. При ендокардит и тежки генерализирани инфекции - в комбинация с аминогликозиди (гентамицин). Придобитата стабилност е рядко явление.

Алтернативни препарати цефалоспорини от трето поколение, карбапенеми. Когато се алергират към ß-лактами, могат да се използват гликопептиди.

Enterococcus faecalis

Лекарства избор - бензилпеницилин или ампицилин в комбинация с гентамицин и стрептомицин - ендокардит и тежка ампицилин генерализирана инфекция, или нитрофурани, флуорохинолони - инфекция на пикочните пътища.

Придобитата резистентност се среща при пеницилините, често до аминогликозидите.

Алтернативни препарати гликопептиди (препоръчително е да се комбинират с аминогликозиди), оксазолидинони.

Придобитата резистентност към гликопептидите сред описаните в Русия щамове е рядкост.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Препарати за избор на гликопептиди (по-добре - в комбинация с аминогликозиди). Въпреки това, са възможни неуспехи при лечението.

Придобитата резистентност към гликопептидите сред описаните в Русия щамове е рядкост.

Алтернативни препарати на оксазолидинони

[23], [24], [25], [26]

Метицилин-чувствителни стафилококи

Препарати за избор на оксацилин, защитени аминопеницилин, цефалоспорини от първо поколение.

Придобитата резистентност с чувствителност към оксацилин не е едновременна резистентност към посочените по-горе ß-лактами.

Алтернативни препарати флуорохинолони с повишена активност срещу грам-положителни микроорганизми (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), оксазолидинони. При тежки инфекции и алергии от непосредствен тип е възможно да се използват гликопептиди за ß-лактамите, но тяхната ефективност е по-ниска.

Метицилин-резистентни стафилококи

Препарати за избор на гликопептиди. Придобитата резистентност идентифицира единични резистентни щамове.

Алтернативни препарати на оксазолидинони. Понякога флуорохинолони, фузидинова киселина, рифампицин, ко-тримоксазол, фосфомицин са ефективни. Режимите на лечение обаче не са точно определени.

Corynebacterium diphtheriae

Препарати за селекция на макролиди и линкозамиди. Преобладаването на придобитата резистентност не е достатъчно изучено.

Алтернативни препарати бензилпеницилин, рифампицин, тетрациклини.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Препарати за избор на гликопептиди. Преобладаването на придобитата резистентност не е достатъчно изучено.

Алтернативните лекарства не са дефинирани.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Лекарства за избор на ампицилин, по-добре в комбинация с гентамицин. Цефалоспорините са неефективни. Преобладаването на придобитата резистентност не е достатъчно изучено.

Алтернативно лекарство е ко-тримоксазол. Клиничното значение на in vitro чувствителността към макролидите, тетрациклините и хлорамфеникола не е определена.

Bacillus anthracis

Препарати за избор на бензилпеницилин, ампицилин. Цефалоспорините не са много ефективни.

Придобитата резистентност публикува публикувани отделни доклади за откриване на резистентни щамове.

Алтернативни препарати флуорохинолони, тетрациклини, макролиди, хлорамфеникол.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Лекарства за селекция на клиндамицин, ванкомицин. Придобитата стабилност не е достатъчно изучена. Алтернативни препарати гентамицин, ципрофлоксацин.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroides

Изборното лекарство е ко-тримоксазол. Придобитата стабилност не е достатъчно изучена.

Алтернативни препарати имипенем + гликопептиди, амикацин + цефалоспорини, миноциклин (тяхната употреба е недостатъчно оправдана).

Neisseria meningitidis

Лекарството по избор е бензилпеницилин. Придобитата резистентност публикува публикувани отделни доклади за откриване на резистентни щамове.

Алтернативни препарати цефалоспорини от трето поколение, хлорамфеникол.

Haemophilus spp.

Препарати за избор на аминопеницилин. Придобитата резистентност в някои региони е широко разпространени резистентни щамове, произвеждащи β-лактамази (техният дял в Русия е по-малък от 5-6%).

Алтернативни препарати цефалоспорини от трето поколение, хлорамфеникол. При локализирани инфекции - цефалоспорини от второ поколение, защитени пеницилини, флуорохинолони.

Legionella spp.

Лекарства за избор на еритромицин, азитромицин или кларитромицин (по-добре в комбинация с рифампицин). Придобитата съпротива отсъства. Алтернативни препарати флуорохинолони, доксициклин, ко-тримоксазол.

Вибрио холера

Лекарства за подбор на флуорохинолони. Придобитата съпротива описва единични случаи.

Алтернативни лекарства доксициклин, ко-тримоксазол.

Enterobacteriaceae

Избраните наркотици при лечението на тежки инфекции, причинени от микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, са ß-лактамни антибиотици. Въпреки това, в зависимост от естествената чувствителност на някои видове, трябва да се използват различни лекарства. Използването на аминогликозиди и флуорохинолони също е оправдано. Изборът на конкретни лекарства въз основа на данни за локализирането и тежестта на инфекцията, разпространението на резистентността.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Избрани препарати на аминопеницилин, цефалоспорини II-III поколение. Придобитата съпротива е широко разпространена.

Алтернативни лекарства - флуорохинолони, аминогликозиди, цефалоспорини от IV поколение, цефоперазон + сулбактам, карбапенеми (техните различни комбинации). За всички алтернативни лекарства, образуването на резистентност е възможно. Най-малко вероятно е амикацин, карбапенеми (резистентност към тях - изключително рядко явление).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella SPP, Протей вулгарис, Citrobacter различен

Избраните лекарства защитават аминопеницилин, цефалоспорини II-III поколение. Придобитата съпротива е широко разпространена.

Алтернативни препарати флуорохинолони, аминогликозиди, цефоперазон + сулбактам, цефалоспорини от IV поколение, карбапенеми (техните различни комбинации).

За всички алтернативни лекарства, образуването на резистентност е възможно. Най-малко вероятно е амикацин, карбапенеми (резистентност към тях - изключително рядко явление).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Препарати за избор на генериране на цефалоспорин III-IV. Придобитата съпротива е широко разпространена.

Алтернативни препарати флуорохинолони, аминогликозиди, цефоперазон + сулбактам, цефалоспорини от IV поколение, карбапенеми (техните различни комбинации).

За всички алтернативни лекарства, образуването на резистентност е възможно. Най-малко вероятно обаче е амикацин, карбапенем (има изолирани съобщения за резистентни щамове).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Лекарства за подбор на флуорохинолони. Придобита стабилност - изолирани случаи.

Алтернативни препарати на ко-тримоксазол, ампицилин Salmonella spp., Включително S. Typhi (генерализирани инфекции).

Препарати за селекция на флуорохинолони, цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон). Придобита стабилност - изолирани случаи.

Алтернативните лекарства са хлорамфеникол, ко-тримоксазол, ампицилин.

Pseudomonas aeruginosa

Препарати за избор на цефтазидим + аминогликозиди. Придобитата съпротива е широко разпространена.

Алтернативни състави antipsevdomonadnye защитени пеницилини (използвани само в комбинация с аминогликозиди), ципрофлоксацин, поколение цефалоспорини IV, карбапенеми, полимиксин В.

Може би развитието на съпротива срещу всички алтернативни лекарства.

Burkholderia cepacia

Лекарствата за избор карбапенеми, ципрофлоксацин, цефтазидим и цефтазидим, ureidopenitsilliny (включително защитени), ко-тримоксазол и хлорамфеникол. Режимите на лечение обаче не са добре обосновани.

Придобитата съпротива е доста обичайна. При кистозна фиброза, щамове, които са резистентни на всички тези лекарства, са особено чести.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Изборното лекарство е ко-тримоксазол. Придобитата съпротива е сравнително рядко явление.

Алтернативни лекарства тикарилин + клавуланова киселина, доксициклин и миноциклин, хлорамфеникол. Те могат да имат достатъчна активност, но режимите им на употреба не са достатъчно обосновани.

Често е достатъчно да се срещнат щамове, устойчиви на алтернативни лекарства.

Acinetobacter spp.

Избраните наркотици във връзка с изключителното разнообразие от чувствителност на щамовете, оправдаването на режимите на емпиричната терапия е трудно. Най-честите комбинации са карбапенеми или цефтазидим с аминогликозиди (главно с амикацин), както и флуорохинолони с аминогликозиди. Може да е ефективно да се предпише ампицилин или цефоперазон със сулбактам (поради антибактериалната активност на последния).

Придобитата резистентност към всички използвани лекарства е широко разпространена.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Препарати за избор на бензилпеницилин, евентуално в комбинация с клиндамицин. Придобитата стабилност не е достатъчно изучена.

Алтернативните лекарства са почти всички ß-лактами, хлорамфеникол, метронидазол.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Лекарството по избор е метронидазол. Придобитата съпротива не е описана. Алтернативно лекарство е ванкомицин.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii и други анаеробни актиномицети

Препарати за избор на бензилпеницилин, аминопеницилини. Придобитата съпротива не е описана. Алтернативни препарати цефалоспорини от трето поколение, еритромицин и клиндамицин, доксициклин.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Лекарството по избор е бензилпеницилин. Придобитата съпротива не е широко разпространена.

Алтернативни лекарства Други ß-лактами, метронидазол клиндамицин, еритромицин, доксициклин.

Bacteroidesfragilis

Лекарството по избор е метронидазол. Придобитата стабилност е изключително рядко.

Алтернативни лекарства клиндамицин, карбапенеми, цефокситин, защитени пеницилини.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

Понастоящем са описани 34 типа стафилококи. Те са способни да произвеждат значителен брой различни вирулентни фактори. Най-пълният "набор" се среща в щамовете на S. Aureus. Изолирането на бактериите от патологичен материал (с подходяща клинична картина) почти винаги показва тяхното етиологично значение.

При точното идентифициране на видовете стафилококи от други видове, обединени в групата на "коагулаза-отрицателни", на практика често не е необходимо. Тази информация е важна за епидемиологичния мониторинг, както и за сериозните инфекции. Изолирането на коагулаза-отрицателни стафилококи от нестерилни области на човешкото тяло обикновено показва колонизация или замърсяване с патологичен материал. Проблемът с изключването на замърсяването възниква, дори когато такива микроорганизми се изолират от стерилна среда (кръв, алкохол).

Спектърът на естествената чувствителност на Staphylococcus spp. И придобита съпротива. За стафилококи характеризира с висока естествена чувствителност към по-голямата част на антибактериални средства (бета-лактами, аминогликозиди, флуорохинолони, макролиди, линкозамиди, тетрациклини, гликопептиди, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, фузидинова киселина и рифампицин). Въпреки това, дори и с такива големи възможности за избор на антибиотици при лечението на някои случаи на инфекции стафилокок - сериозен проблем, който е свързан с образуването на антибиотична резистентност в микроорганизми.

Р-лактамни антибиотици

Сред антибактериални средства са най-активни срещу стафилококи, но поради широкото разпространение на бактерии възможността да се произвеждат Р-лактамази природни и полусинтетични пеницилини са напълно загубили клинично значение. Въпреки някои разлики в нивото на микробиологичната активност, оксацилин защитен пеницилини, цефалоспорини поколения I-IV (с изключение на цефоперазон и цефтазидим), карбапенеми и има практически същата ефективност. Изборът на конкретно лекарство зависи от лекотата на употреба, цената и вероятността от смесен инфекциозен процес (участие на грам-отрицателни бактерии).

Въпреки това, използването на β-лактамни антибиотици е възможно само в отсъствието на стафилококи друг механизъм на резистентност - допълнителен пеницилин-свързващ протеин. Маркерът на този механизъм е устойчивост на оксацилин. Според историческата традиция на С. Ауреус с подобни механизми на резистентност държат метицилин-резистентни името (метицилин-резистентен стафилокок - MRSA), въпреки факта, че метицилин отдавна е практика елиминира от медицинска практика.

С идентифицирането на резистентност към оксацилин, лечението на стафилококови инфекции с β-лактами се преустановява.

Изключение е цефалоспориновият антибиотик цефтобипрол. Той е в състояние да потисне активността на пеницилин-свързващия протеин на стафилококи.

Важна особеност на MRSA - свързана висока честота на резистентност към антибиотици от други групи (макролиди и линкозамиди, аминогликозиди, тетрациклини и флуорохинолони).

От дълго време MRSA се счита за изключително патогенни патогенни състояния (честотата на тяхното разпространение в много интензивно отделения на Русия е повече от 60%). Напоследък обаче ситуацията се е променила, тъй като най-лошите микроорганизми все повече причиняват тежки извънболнични инфекции на кожата и меките тъкани, както и разрушителната пневмония.

Антибиотици гликопептида (ванкомицин, Теикопланинови и редица други лекарства в различни етапи на развитие) се счита като избор за лечение на инфекции, причинени от MRSA. Понастоящем наличните гликопептиди (ванкомицин и тейкопланин) показват само бактериостатично действие срещу стафилококи (значителен недостатък в сравнение с β-лактамите). В случаите, когато поради различни причини са били предписани гликопептиди за лечение на инфекции, причинени от метицилин-податливи стафилококи, тяхната клинична ефикасност е по-ниска от тази на β-лактамите. Тези факти ни позволяват да считаме тази група антибиотици за недостатъчна за лечението на стафилококови инфекции.

Резистентността към гликопептиди между MRSA не е била открита от дълго време, но от втората половина на 90-те години на миналия век започнаха да се публикуват доклади за щамове с намалено ниво на чувствителност към тях. Механизмът на стабилност не се дешифрира. Трудно е да се оцени честотата на разпространение на такива щамове, поради методологичните трудности при тяхното откриване, но е очевидно, че с инфекциите, причинени от тях, ефективността на ванкомицин е драстично намалена. Съществуват и изолирани доклади за изолирането на MRSA с високо ниво на резистентност към ванкомицин (трансфер на резистентни гени от ентерококи).

Оксазолидинони

Единственото лекарство от групата е линезолидът. Той има висока активност и е ефективен срещу всички стафилококи, независимо от устойчивостта към други антибиотици. Той се счита за сериозна алтернатива на гликопептидите при лечението на инфекции, причинени от MRSA. Линезолидът може да бъде средство за избор при лечение на инфекции, причинени от щамове на стафилококи с намалена чувствителност към гликопептиди.

Флуорохинолони

Препарати от тази група имат различна активност срещу стафилококи ципрофлоксацин и офлоксацин - относително ниска, но клинично значимо, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, и други нови хинолони - голямо. Клиничната и бактериологичната ефикасност на левофлоксацин при стафилококови инфекции е добре установена. Въпреки това, както е посочено по-горе, в MRSA те често са свързани с резистентност.

Подготовка на други групи

Ефективен срещу стафилококи също е фузидинова киселина, ко-тримоксазол и рифампицин. Въпреки това не са проведени подробни клинични изпитвания за техния проблем. Във връзка с факта, че всички изброени лекарства бързо развиват резистентност, препоръчително е да се комбинират (например ко-тримоксазол и рифампицин). Такива комбинации са особено обещаващи при лечението на леки инфекции, причинени от MRSA.

Като се имат предвид тези факти, е очевидно, че при разработването на тактики за емпиричното лечение на стафилококови инфекции във всяко отделно отделение, трябва да се вземе предвид честотата на разпространението на MRSA.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Ентерококи са изолирани от род стрептококи през 1984 г. В род Enterococcus повече от 10 вида са изолирани, повечето от тях изключително рядко причиняват човешки заболявания. Сред клиничните изолати 80-90% са в E feecalis и 5-10% в E faecium, други видове играят ограничена роля. В практиката на ICU, ентерококалните ангиогенни инфекции, често свързани с катетри, са най-важни. При инфекции на рани, ентерококите като правило са част от микробните асоциации и не играят съществена независима роля. Тяхното значение в патогенезата на интраабдоминалните инфекции не е точно установено, но специфичната анти-ентерококова терапия не подобрява резултатите от лечението. Ентерококовите инфекции на пикочните пътища обикновено се свързват с катетри и преминават след тяхното отстраняване или спонтанно, или с използването на лекарства с тесен спектър.

Спектър на естествена чувствителност Enterococcus spp. И придобита съпротива. От известни лекарства antienterokokkovoy активност проявяват някои бета-лактами, гликопептиди, рифампин, макролиди, хлорамфеникол, тетрациклини (доксициклин), нитрофурантоин, и хинолони. Въпреки това, клиничното значение на рифампицин, макролиди и хлорамфеникол при лечението на инфекции е несигурно. Тетрациклини, нитрофурантоин и флуорохинолони се използват само за лечение на ентерококови инфекции на пикочните пътища.

[114], [115], [116], [117], [118]

ß-лактамни антибиотици

Сред тях бензилпеницилин, аминопеницилин, уреидопеницилин (най-голям опит се натрупва за пиперацилин) и карбапенемите имат анти-ентерококова активност. Всички цефалоспорини са лишени от това. Важно е да се отбележи, че естествената чувствителност към ß-лактамите в двата основни вида ентерококи е различна. Е. Faecalis обикновено са чувствителни и Е. Faecium са стабилни. Нито ureidopenicillins, нито carbapenems имат предимства пред ампицилин. Препаратите от тази група имат само бактериостатична активност срещу ентерококи, те трябва да се комбинират с аминогликозиди, за да се постигне бактерициден ефект.

Гликопептиды

Гликопептидни антибиотици (ванкомицин и тейкопланин) традиционно се разглеждат като подходящи лекарства за лечение на ентерококови инфекции, причинени от щамове, резистентни към бета-лактамни антибиотици. Въпреки това гликопептидите, както и β-лактамите, имат само бактериостатично действие срещу ентерококи. За да се постигне бактерициден ефект, гликопептидите трябва да се комбинират с аминогликозиди.

Резистентността към гликопептидите сред ентерококите започва да се отбелязва от средата на 80-те години на миналия век, през последните години такива щамове се появяват в Русия.

Оксазолидинони

Линезолид е единственото налично лекарство в Русия за лечение на инфекции, причинени от резистентни към ванкомицин ентерококи (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Семейни ентеробактерии

Семейството на ентеробактериите включва повече от тридесет рода и няколкостотин вида микроорганизми. Основното клинично значение са бактериите от родовете Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Съществуват множество данни, потвърждаващи етиологичното значение на тези микроорганизми. Във всеки отделен случай, тяхната изолация от предимно нестерилните области на човешкото тяло, за да се оцени тяхното значение, трябва да се подхожда с всякаква сериозност.

Спектър на антибиотична чувствителност на ентеробактерии и придобита резистентност. Естествената чувствителност към антибиотици на отделните членове на семейството е различна. Въпреки това, основата на лечение - ß-лактами, флуорохинолони и аминогликозиди.

SS-Лактамы

В зависимост от спектъра на естествената чувствителност към тях, ентеробактериите се разделят на няколко групи:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis имат резистентност към всички ß-лактамни антибиотици, с изключение на естествените и полусинтетични пеницилини, резистентни на пеницилиназа. Въпреки това, в полусинтетични пеницилини ICU (амино, карбокси и ureidopenitsilliny) и цефалоспорини I лице поколение е малко, поради разпространението на резистентност. По този начин, в зависимост от тежестта и вида на инфекцията (нозокомиални или общността придобита) лекарства избор за емпирично лечение на инфекции от микроорганизми от тази група, - ingibitorzaschischennye пеницилини или цефалоспорини поколения II-IV.
• Klebsiella SPP., Proteus вулгарис, Citrobacter diversus имат тесен спектър на природен Той ограничена чувствителност цефалоспорини поколения II-IV, ingibitorzaschischennymi пеницилин и карбапенемите.
• Enterobacter SPP, Citrobacter freundii, Serratia SPP, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Общата болнични патогени, един от най-сложните групи за лечение на бета-лактамни антибиотици. Обхватът на техните естествено чувствителност ограничени цефалоспорини III-IV поколения, карбапенемите и лекарства като тикарцилин + клавуланова киселина и тазобактам + пиперацилин.

Основата за лечението на инфекциите с ентеробактер в МСТ е цефалоспорини от III-IV поколения. От дълго време се смята, че карбапенемите, защитените пеницилини и цефалоспорините (цефоперазон + сулбактам) са резервни лекарства, но този подход трябва да бъде преразгледан. Поради изключително широко разпространени в механизъм за стабилност Русия под формата на бета-лактамази с разширен спектър (Beers), унищожаване на всички цефалоспорини, ефективността на тези лекарства при лечението на инфекции в ОИТ рязко намалява.

Максимални инфекции ефективност ентеробактериите производство на бира, proyavlyut карбапенеми (имипенем, меропенем ертапенем и), по-малко - цефоперазон + сулбактам. Понастоящем способността за синтезиране на ESBL е широко разпространена, главно сред патогени на болнични инфекции. Освен това е невъзможно да се предвиди тяхното разпространение в определена институция или дори отделение без специални микробиологични изследвания.

Основата за тактиката на емпиричната терапия на инфекциите, причинени от производителите на BLBC, е познаването на тяхното разпространение в определена институция, както и ясното разделение на патологията на обществото и болниците.

• При извънболнични, дори и изключително тежки инфекции, цефалоспорините от III-IV поколения вероятно ще бъдат доста ефективни.
• Когато използването на болнични инфекции цефалосфорин възможно най-ниска честота ESBL в институцията, както и при пациенти без тези рискови фактори за дългосрочна хоспитализация, предишна терапия с антибиотици, съпътстващи заболявания.
• За болнични инфекции в институции с високо разпространение на LDRD, особено при пациенти с гореспоменатите рискови фактори, избраните лекарства са карбапенеми или цефоперазон + сулбактам.

Подготовка на други групи

Аминогликозидите и флуорохинолоните върху ефективността на лечението на инфекции в интензивното отделение са значително по-ниски от ß-лактамите.

На първо място, трябва да се отбележи, че употребата на аминогликозиди като монотерапия е нецелесъобразна. Освен това, към настоящия момент няма данни, потвърждаващи необходимостта от тяхното използване в комбинация с ß-лактами. Тъй като ефективността на такива комбинации не е по-висока от монотерапията с ß-лактами.

Монотерапия enterobakternyh инфекции в Флуороквинолоните ОИТ е напълно възможно, въпреки че тяхното използване е оправдано по-лошо от ß-лактамни антибиотици. Трябва да се отбележи, че "новите флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) за неговата антимикробна активност срещу ентеробактерии и ефективност не е по-добра от конвенционалните лекарства от тази група (ципрофлоксацин и офлоксацин). Към всички флуорохинолони се наблюдава почти пълна кръстосана резистентност. Доста често флуорохинолони използва в комбинация с бета-лактамни антибиотици, но валидността на такива комбинации също са недостатъчни. Значително ограничение за използване на флуорохинолони - много висока стабилност честота, свързани с бета-лактами до 50-70% от щамове на Enterobacteriaceae, произвеждащи ESBL и проявяват резистентност към флуорохинолони.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa е част от рода Pseudomonas. Той, заедно с родовете Burkholderia, Comamonasu от някои други, на свой ред е част от семейство Pseudomonadaceae. Представители на тази таксономична група са свободно живеещи, аеробни грам-отрицателни пръчки, които не се поддават на условията на култивиране. Те се отнасят до така наречените неферментиращи бактерии (те не са способни да ферментират глюкоза). Ферментиращите микроорганизми включват семейството Enterobacteriaceae (Е. Coli и др.). Pseudomonadaceae се характеризира с оксидативен метаболизъм.

Спектър на чувствителност към антибиотици

Някои ß-лактами, аминогликозиди, флуорохинолони, както и полимиксин В, имат клинично значима активност на антипсевдомони.

SS-Лактамы

Най-висока активност срещу P. Aeruginosa проявяват karbapenemnye антибиотици (меропенем малко по-активен ин витро имипенем, ертапенем и неактивни). Следваща в низходящ ред на активността IV поколение цефалоспорин (цефепим) азтреонам, цефалоспорини III поколение (цефтазидим, цефтазидим) ureidopenitsilliny (главно - пиперацилин), карбеницилин и тикарцилин. Трябва да се подчертае, че общата цефалоспорин (цефотаксим или цефтриаксон) е практически лишен antipsevdomonadnoy дейност.

Придобита резистентност към ß-лактамите - много често срещано явление сред P. Aeruginosa. Неговите основни механизми хиперпродукция производствени методи бета-лактамази собствен хромозомни гарантира отстраняване на антибиотици от вътрешната среда на бактериалните намаляване на клетъчната пропускливост външни структури от пълната или частична загуба на Porin протеини. Сред P. Aeruginosa, придобитите ß-лактамази от различни групи (най-често ОХА групи) също са често срещани.

Разнообразието от механизми на резистентност води до значително разнообразие от възможни фенотипове. Преобладаващото мнозинство от щамовете, които циркулират в ICU, сега са резистентни на карбеницилин и пиперацилин, което почти напълно лишава тези лекарства от всякакво значение. Често P. Aeruginosa запазва чувствителността си към комбинацията от пиперацилин + тазобактам.

Днес цефтазидим и цефепим се считат за основните препарати против пепсия. Между тях има непълна кръстосана съпротива. Има щамове, резистентни на един от тези антибиотици, но чувствителни към друг. Сред псевдоманадите резистентността към карбапенеми е най-малко разпространена и няма пълна кръстосана резистентност между имипенем и меропенем. Има случаи, когато микроорганизмът не е чувствителен към карбапенеми, но употребата на цефтазидим или цефепим е ефективна. В такава ситуация планирането на емпирична терапия за псевдомоназивни инфекции е възможно само въз основа на локални данни за характеристиките на антибиотичната резистентност на микроорганизмите в дадена институция.

Най-застрашаващата за цялата система на антибактериална терапия обаче е сравнително скорошната способност на псевдомонадите да синтезират метални ß-лактамази (подобни щамове са доста разпространени в Русия). Характерна особеност на тези ензими е способността им да хидролизират практически всички β-лактами, включително карбапенемите, в някои случаи понякога запазва активността си на азтреонам.

[125], [126], [127], [128], [129]

Аминогликозиды

Всички налични в Русия аминогликозиди (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин и амикацин) показва приблизително същата активност срещу P. Aeruginosa MIC амикацин малко по-висока от тази на други членове на групата, но дозата и по този начин серумната концентрация на кръвта е по-висока. В често в руските щамове P. Aeruginosa най-често става устойчив на гентамицин и тобрамицин, по-рядко - на амикацин. Моделите на кръстосана резистентност към аминогликозидите са доста сложни и практически могат да се намерят всякакви варианти. Имайки данни за чувствителността на микроорганизма към три аминогликозиди, не е възможно да се предскаже с пълна сигурност чувствителността към четвъртата.

Аминогликозидите не се използват като монотерапевтични средства за псевдомоназални инфекции. Въпреки това, за разлика от enterobakternyh заболявания, инфекции, причинени от P. Aeruginosa, използването на комбинация от бета-лактами и аминогликозиди достатъчно широко разпространени и правилно (особено срещу неутропения).

Флуорохинолони

Сред всички налични флуорохинолони, ципрофлоксацин е най-активен срещу P. Aeruginosa. Въпреки това, фармакодинамичните изчисления предполагат, че за да се получи надежден клиничен ефект, неговата дневна доза трябва да бъде повече от 2,0 g, което е по-високо от допустимите стойности.

[130]

Многостранна стабилност

Изключително сложен проблем за антибактериалната терапия са така наречените пан-резистентни щамове на P. Aeruginosa. Те са устойчиви на всички ß-лактами, аминогликозиди и флуорохинолони. Такива щамове обикновено само запазват чувствителност към полимиксин В. Един възможен подход за лечение на инфекции, причинени от такива микроорганизми може да бъде количествена оценка на чувствителността и обхвата на комбинация от две или повече антибиотици, показващи най-ниската MIC стойност, но ефективността на този подход в клиниката недостатъчно проучен.

Продължителността на антибиотичната терапия

Антибактериалната терапия се извършва до стабилни положителни промени в състоянието на пациента и изчезването на основните симптоми на инфекция. Във връзка с отсъствието на патогномонични признаци на бактериална инфекция, е трудно да се установят абсолютни критерии за нейното прекратяване. Обикновено въпросът за спирането на антибиотичната терапия се решава индивидуално въз основа на цялостна оценка на състоянието на пациента. Въпреки това, общите критерии за достатъчността на антибиотичната терапия са както следва:

• изчезването или намаляването на броя на микроорганизмите в материала, получен чрез инвазивния метод, от основния фокус на инфекцията,
• отрицателни резултати от определянето на кръвната култура,
• отсъствието на признаци на системен възпалителен отговор и свързаната с органите дисфункция, причинена от инфекция,
• положителната динамика на основните симптоми на инфекция,
• продължително нормализиране на телесната температура (максимално дневно <37,5 ° C).

Запазва се само един знак за бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не се смята за абсолютна индикация за продължаване на антибиотична терапия. От изследвания са показали, че по време на престоя си в ОИТ пациенти на механична вентилация за постигане нормална температура, левкоцитоза изчезване и стерилизация трахеална мукоза е малко вероятно, дори и на фона на подходяща антибиотична терапия. Изолиран ниска степен на телесната температура (максимална дневна <37,9 ° С) без треперене и промени в периферната кръв може да бъде израз на postinfectious астения абактериален възпаление след операция, polytrauma, които не изискват продължаването на антибиотична терапия. Подобно отношение и поддържане на умерено левкоцитоза (9-12h10 ⁹ / л), без да се измества към левия левкоцити и други признаци на бактериална инфекция.

Обичайни термини за антибактериална терапия на болнични инфекции с различна локализация - 5-10 дни. По-дългите периоди са нежелателни поради развитието на възможни усложнения на лечението, риска от селекция на резистентни щамове и развитието на суперинфекция. При липса на устойчиви клинична лаборатория отговор на подходяща антибиотична терапия за 5-7 дни е необходимо да се провеждат допълнителни тестове (ултразвукови, CT, и т.н.), за да търсят усложнения или друга локализация огнище на инфекция.

Дълги периоди на антибиотична терапия изисква за инфекция на органи и тъкани, където концентрацията на терапевтични лекарства са трудно да се постигне, следователно, имат по-голям риск от рецидив и устойчивостта на патогени. За такива инфекции включват предимно остеомиелит, инфекциозен ендокардит, вторичен гноен менингит Освен това, за инфекции, причинени от S. Aureus, обикновено препоръчват също по-продължителен курс на антибиотично лечение (2-3 седмици).