Рационална антибиотична терапия: инструменти и тактики

Инфекциите са един от основните проблеми на интензивното отделение (те могат да бъдат основна причина за хоспитализация на пациенти в интензивното отделение или усложнение на други заболявания), най-важният критерий за прогнозата на пациентите. Инфекциите, придобити в обществото, изискващи хоспитализация в интензивното отделение, и болничните инфекции са независими фактори за смъртност. Те водят до удължаване на стационарното лечение. Въз основа на гореизложеното, разработването на стратегия за антибактериална терапия е от фундаментално значение за подобряване на прогнозата на пациентите.

Сложността на лечението на бактериални инфекции в интензивното отделение се дължи на много фактори, но най-важните са:

• високо ниво на резистентност на патогените към традиционните антибиотици и бързо развитие на резистентност по време на лечение,
• обикновено полимикробната природа на заболяването,
• тежестта на състоянието на пациентите,
• често изолиране на така наречените проблемни микроорганизми,
• чести рецидиви или суперинфекции по време и след завършване на антибактериалната терапия

Освен това, неоправданата, несистематична употреба на антибиотици води до бърза селекция и разпространение на резистентни щамове на микроорганизми.

Фактори, допринасящи за развитието на инфекция при пациенти в интензивно отделение:

• Основно заболяване.
• Тежестта на състоянието на пациента според скалата APACHE II за оценка на остри и хронични функционални промени е >15.
• Възраст над 60 години.
• Диагностични и терапевтични инвазивни процедури:
  • интубация,
  • ИВЛ,
  • катетеризация на пикочния мехур,
  • централна венозна катетеризация.
• Употреба на антиациди и блокери на H2 рецепторите.
• Продължителност на престоя в отделението за интензивно лечение.

Безразборна или широко разпространена профилактична употреба на антибиотици. Източникът на инфекцията може да бъде ендогенен (орофарингеална колонизация или аспирация) или екзогенен (респираторно оборудване, катетри, медицински персонал, други пациенти).

Поради тежестта на състоянието на пациентите и опасността от инфекциозни усложнения за тях, антибактериалната терапия трябва да започне веднага при първите признаци на заболяването (без да се чакат резултатите от бактериологичните изследвания), тъй като забавянето може да доведе до опасни последици. В ежедневната си практика в болниците лекарите се сблъскват с две групи инфекциозни заболявания:

• извънболничен - възникващ извън болница и водещ до хоспитализация,
• болничен (нозокомиален) - развива се при пациент в болница.

Основните разлики между групите са видовете патогени и тяхната антибиотична резистентност. Инфекциите, придобити в обществото, се характеризират с ограничен и сравнително стабилен състав на най-вероятните патогени, в зависимост от локализацията на процеса. Спектърът на причинителите на болнични инфекции обикновено е по-малко предвидим. Патогените на болничните инфекции са по-устойчиви на антибиотици, отколкото причинителите на инфекции, придобити в обществото. Тези разлики са важни за избора на рационална емпирична терапия.

В болниците, и особено в отделенията за интензивно лечение, се създават благоприятни условия за обмен на микроорганизми - близък контакт между пациенти и персонал. Едновременно с това, на фона на интензивното лечение, протича и тяхната селекция. В резултат на това възниква микроекологична ситуация с доминиране на определени щамове (предимно резистентни на антибиотици). Те се наричат болнични щамове. Няма ясни критерии за разпознаване на определен щам като болничен (резистентността към антибиотици е важна, но не е задължителна).

При постъпване в болница пациентът неизбежно влиза в контакт с болнични щамове бактерии. С увеличаване на продължителността на престоя в лечебното заведение се увеличава вероятността за заместване на собствената микрофлора на пациента с болнична - рискът от развитие на инфекции, причинени от нея, се увеличава. Доста трудно е да се определи точно периода, необходим за колонизация на организма на пациента от болнична микрофлора, тъй като това зависи от много фактори (възраст, престой в отделения за интензивно лечение, тежест на съпътстващата патология, антибиотична терапия или профилактика). Трудно е също така да се определи времевият интервал, когато инфекцията трябва да се счита за болнично придобита. В повечето случаи инфекцията се счита за болнично придобита, когато симптомите ѝ се появят повече от 48 часа след хоспитализацията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология и причини за инфекции

Трудно е да се оцени честотата на болничните инфекции у нас поради липсата на официална регистрация на такива заболявания. В отделенията за интензивно лечение рискът от развитие на инфекциозни усложнения при пациентите е 5-10 пъти по-висок, отколкото в общите отделения. Една четвърт от общия брой болнични инфекции се срещат в отделенията за интензивно лечение. Според международни многоцентрови проучвания средната разпространеност на болничните инфекции в лечебните заведения е 5-10%, а в отделенията за интензивно лечение достига 25-49%. Научните трудове, посветени на изучаването на тяхната етиология, отразяват ситуацията в изследваните болници, така че резултатите им се екстраполират към други заведения с голяма степен на конвенционалност. Дори многоцентровите проучвания не се считат за изчерпателни, въпреки че са най-представителни.

Структурата и етиологията на инфекциите в отделенията за интензивно лечение (ОИЛ) са проучени най-задълбочено. Според многоцентрово проучване EPIC, проведено за един ден в 1417 отделения в 17 европейски страни (обхващащо повече от 10 хиляди пациенти), 44,8% са диагностицирани с инфекции, като честотата на инфекциите, свързани с ОИЛ, е 20,6%. Най-честите инфекции в ОИЛ са пневмония (46,9%), инфекции на долните дихателни пътища (17,8%) и инфекции на пикочните пътища (17,6%), както и ангиогенни инфекции (12%). Етиологичната структура е доминирана от грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), коагулазо-отрицателни стафилококи (19,1%) и гъбички (17,1%). Много етиологично значими микроорганизми са установени като резистентни към традиционните антибиотици; по-специално, разпространението на метицилин-резистентни стафилококи е било 60%, а 46% от P. aeruginosa са били резистентни на гентамицин.

Подобни резултати относно етиологичната структура на инфекциите са получени в друго проучване. Резултатите от него също потвърждават, че на повечето пациенти в интензивното отделение (72,9%) са предписвани антибиотици с терапевтична или профилактична цел. Освен това, най-често срещаните са аминогликозиди (37,2%), карбапенеми (31,4%), гликопептиди (23,3%) и цефалоспорини (18,0%). Списъкът с лекарства косвено потвърждава високото ниво на антибиотична резистентност на патогените в интензивното отделение. Анализът на резултатите от системата за контрол на болничните инфекции в САЩ за периода 1992-1997 г. показва разпространението на инфекции на пикочните пътища (31%), пневмония (27%) и първични ангиогенни инфекции (19%) в интензивното отделение. Освен това, 87% от първичните ангиогенни инфекции са свързани с централни венозни катетри, 86% от пневмониите - с механична вентилация, а 95% от инфекциите на пикочните пътища - с пикочни катетри. Водещите причинители на пневмония, свързана с механична вентилация (MVAP), са Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), сред причинителите на ангиогенни инфекции - коагулаза-негативни стафилококи (36%), ентерококи (16%), S. aureus (13%), гъбички (12%). Гъбичките и Enterobacteriaceae доминират при пикочните инфекции.

Въз основа на първичната локализация на източника на инфекцията може да се прецени предполагаемата етиология на заболяването, което, разбира се, служи като надежден ориентир за избор на емпиричен режим на антибактериална терапия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Принципи на планиране на антибактериална терапия за инфекции

Като се вземат предвид гореспоменатите трудности при лечението на болнични инфекции (тежестта на състоянието на пациентите, често полимикробния им характер, възможността за изолиране на патогени с множествена резистентност към антибактериални средства при нозокомиални инфекции), е необходимо да се подчертаят следните принципи за рационално използване на антибиотици в отделенията за интензивно лечение:

• Антибактериалната терапия започва веднага след откриване на инфекцията, без да се чакат резултатите от бактериологичното изследване.
• Изборът на начален емпиричен терапевтичен режим трябва да бъде програмируем, като се вземе предвид вероятният спектър на патогените и тяхната възможна резистентност (данни от локален мониторинг на антибиотична резистентност).
• Първоначалната оценка на ефективността на терапията се извършва 48-72 часа след началото ѝ, при намаляване на тежестта на треската и интоксикацията. Ако няма положителен ефект в рамките на определения период от време, терапевтичният режим се коригира.
• Нерационално и нежелателно е профилактичното използване на антибиотици в следоперативния период или по време на механична вентилация (при липса на клинични признаци на инфекция).
• Антибиотиците се прилагат в съответствие с официалните инструкции. Основните пътища на приложение са интравенозно, интрамускулно и перорално. Други пътища (интраартериално, ендолимфатично, интраабдоминално, ендотрахеално и др.) нямат доказани предимства пред традиционните.

Изборът на антибактериално лекарство може да се направи въз основа на установената етиология на заболяването и определената чувствителност на патогена към антибиотици - етиотропна терапия. В ситуации, когато патогенът е неизвестен, лекарството се предписва въз основа на емпиричен подход. В последния случай антибиотикът се избира въз основа на известния списък от микроорганизми, причиняващи инфекция в определена локализация, и познаване на основните тенденции в антибиотичната резистентност на най-вероятните патогени. Ясно е, че в клиничната практика, най-често преди да се уточни етиологията на заболяването, лекарят е принуден да използва емпиричен подход.

При тежки инфекции трябва да се спазва принципът на максимална начална емпирична терапия - предписване на лекарства, които действат върху максималния брой потенциални патогени на дадена локализация. Особено необходимо е да се спазва този принцип при лечение на NPILV, перитонит и тежък сепсис. Тъй като е установено, че при неадекватна начална терапия рискът от смърт се увеличава значително (например при NPILV - 3 пъти).

Адекватна емпирична антибактериална терапия означава:

• когато е избран избраният режим, всички потенциални патогени са засегнати,
• При избора на антибактериално лекарство се взема предвид рискът от мултирезистентност на патогените,
• Режимът на лечение не трябва да насърчава селекцията на резистентни щамове в отделението.

Емпирична и таргетна етиотропна антибактериална терапия

Провеждането на рационална антибактериална терапия на болничните инфекции в интензивното отделение е невъзможно без съвременни познания за етиологичната структура на заболяванията и антибиотичната резистентност на техните причинители. На практика това означава необходимостта от идентифициране на патогена с помощта на микробиологични методи и определяне на неговата антибиотична чувствителност. Обсъждането на избора на оптимален антибактериален препарат е възможно само след провеждане на горепосочените изследвания.

В практическата медицина обаче ситуацията не е толкова проста и дори най-съвременните микробиологични методи често не са в състояние да дадат на лекаря бърз отговор или дори да уточнят причинителя на заболяването. В такива случаи на помощ идват знанията за най-вероятните причинители на специфични форми на болнични инфекции, спектъра на естествената активност на антибиотиците и нивото на придобита резистентност към тях в даден регион и конкретна болница. Последното условие е най-важно при планирането на антибактериална терапия за болнични инфекции в отделения за интензивно лечение, където нивото на придобита резистентност е най-високо. Тъй като недостатъчното оборудване на микробиологичните лаборатории и ниското ниво на стандартизация на изследванията за оценка на чувствителността към антибиотици не ни позволяват да формираме реална представа за епидемиологичната ситуация в лечебното заведение и да разработим балансирани препоръки за лечение.

Етиологията на инфекциозните заболявания е основният фактор, определящ стратегията и тактиката на антибактериалната терапия. Поради невъзможността за експресна диагностика на бактериалните инфекции и оценка на антибиотичната чувствителност на техните причинители, предписването на антибиотична терапия в интензивното отделение обикновено е емпирично.

Въпреки значителното разнообразие на патогени в интензивните отделения, само ограничен брой бактериални видове играят водеща роля в тяхната етиология. Въз основа на общия спектър на естествената чувствителност към антибактериални лекарства и механизмите на резистентност, те могат да бъдат обединени в четири групи:

1. S. aureus и таксономично хетерогенна подгрупа от коагулазо-негативни стафилококи,
2. Enterococcus spp. (главно E. faecalis),
3. представители на семейство Enterobacteriaceae,
4. Псевдомонас аеругиноза.

Изброените патогени са източници на повече от 80% от инфекциите на пикочните и дихателните пътища, интраабдоминалните и хирургичните инфекции, както и ангиогенните инфекции. Някои етиологични особености са характерни за инфекции с различна локализация. Например, ангиогенните инфекции най-често се причиняват от стафилококи, а инфекциите на пикочните пътища - от грам-отрицателни микроорганизми, докато ентерококите практически не засягат дихателните пътища. Най-голямо етиологично разнообразие е характерно за интраабдоминалните и раневите инфекции.

Представените данни могат да послужат като първа насока за избор на емпирична антибактериална терапия. Много просто и в някои случаи изключително полезно изследване е микроскопията на натривка от мястото на инфекцията. За съжаление, на такъв прост метод се обръща много малко внимание в повечето институции, въпреки факта, че информацията за разпространението на грам-положителна или грам-отрицателна флора е изключително важна за избора на антибактериална терапия.

Още по-важна информация може да се получи 24 часа след вземане на патологичния материал и неговата първична култура. С добре изградена лаборатория и връзката ѝ с клиниката, лекарят може да получи отговор на въпроса: „Участват ли стафилококи, ентерококи, ентеробактерии или P. aeruginosa в инфекциозния процес?“. Познавайки спектъра на естествената чувствителност на изброените групи микроорганизми и особеностите на разпространението на резистентност в конкретното заведение, е възможно да се коригира антибактериалната терапия и с голяма степен на вероятност да се гарантира нейната адекватност.

Най-точната корекция на антибактериалната терапия е възможна след получаване на окончателните резултати от идентифицирането на патогена и оценката на неговата антибиотична чувствителност.

По-долу са дадени данни за спектъра на естествената чувствителност на основните групи инфекциозни агенти в интензивното отделение и за лекарствата по избор за лечение на заболявания с известна етиология.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Избор на антибиотик при лечение на инфекции с известна етиология

Разделът се фокусира върху лекарствата по избор за лечение на тежки и болнични инфекции. Други антибактериални лекарства могат да се използват за лечение на придобити в обществото и леки форми.

Стрептококус пиогенес

Лекарството по избор е бензилпеницилин. Аминопеницилините са еднакво ефективни; други β-лактами нямат предимства. Придобита резистентност към β-лактами не е описана.

Алтернативни лекарства: макролиди и линкозамиди (показани при алергии към ß-лактами).

Разпространението на придобита резистентност варира в различните географски региони.

Стрептококова пневмония

Лекарствата по избор са бензилпеницилин (парентерално), амоксицилин (перорално) и други β-лактами.

Разпространението на придобитата резистентност варира в различните географски региони. При пневмонии, причинени от пеницилин-резистентни пневмококи, бензилпеницилин и амоксицилин са ефективни, но при менингит те може да се окажат неефективни.

Алтернативни лекарства - цефалоспорини от III-IV поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), карбапенеми (за менингит - меропенем), антипневмококови флуорохинолони. При менингит, причинен от пеницилин-резистентни пневмококи, е възможно да се използват гликопептиди.

Стрептококус агалактие

Лекарствата по избор са бензилпеницилин, ампицилин, препоръчително е да се комбинират с аминогликозиди (гентамицин). Придобитата резистентност е рядко явление.

Алтернативни лекарства: цефалоспорини от трето поколение, карбапенеми.

Виридански стрептококи

Лекарствата по избор са бензилпеницилин и ампицилин. При ендокардит и тежки генерализирани инфекции - в комбинация с аминогликозиди (гентамицин). Придобитата резистентност е рядко явление.

Алтернативни лекарства са цефалоспорини от трето поколение, карбапенеми. В случай на алергия към ß-лактами могат да се използват гликопептиди.

Ентерококус фекалис

Лекарствата по избор са бензилпеницилин или ампицилин в комбинация с гентамицин или стрептомицин - ендокардит и тежки генерализирани инфекции, ампицилин, нитрофурани или флуорохинолони - инфекции на пикочните пътища.

Придобита резистентност се установява към пеницилини, често към аминогликозиди.

Алтернативни лекарства: гликопептиди (препоръчително е да се комбинират с аминогликозиди), оксазолидинони.

Придобитата резистентност към гликопептиди сред щамовете, описани в Русия, е рядко срещана.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ентерококус фаециум

Лекарствата по избор са гликопептиди (за предпочитане в комбинация с аминогликозиди). Възможни са обаче и неуспехи на лечението.

Придобитата резистентност към гликопептиди сред щамовете, описани в Русия, е рядко срещана.

Алтернативни лекарства оксазолидинони

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Метицилин-чувствителни стафилококи

Лекарствата по избор са оксацилин, защитени аминопеницилини и цефалоспорини от първо поколение.

Придобита резистентност в случай на чувствителност към оксацилин, едновременна резистентност към гореспоменатите β-лактами е неизвестна.

Алтернативни лекарства са флуорохинолони с повишена активност срещу грам-положителни микроорганизми (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), оксазолидинони. При тежки инфекции и алергии от незабавен тип към ß-лактами могат да се използват гликопептиди, но тяхната ефективност е по-ниска.

Метицилин-резистентни стафилококи

Лекарства по избор са гликопептиди. Придобита резистентност: идентифицирани са единични резистентни щамове.

Алтернативни лекарства са оксазолидинони. Флуорохинолони, фузидова киселина, рифампицин, ко-тримоксазол, фосфомицин понякога са ефективни. Техните схеми на лечение обаче не са точно определени.

Corynebacterium diphtheriae

Лекарствата по избор са макролиди и линкозамиди. Разпространението на придобита резистентност не е адекватно проучено.

Алтернативни лекарства: бензилпеницилин, рифампицин, тетрациклини.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Лекарствата по избор са гликопептиди. Разпространението на придобита резистентност не е достатъчно проучено.

Алтернативни лекарства не са идентифицирани.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Листерия моноцитогенес

Лекарствата по избор са ампицилин, за предпочитане в комбинация с гентамицин. Цефалоспорините са неефективни. Разпространението на придобита резистентност не е достатъчно проучено.

Алтернативно лекарство е ко-тримоксазол. Клиничното значение на in vitro чувствителността към макролиди, тетрациклини и хлорамфеникол не е определено.

Бацилус антрахис

Лекарствата по избор са бензилпеницилин и ампицилин. Цефалоспорините не са много ефективни.

Придобита резистентност: публикувани са изолирани съобщения за резистентни щамове.

Алтернативни лекарства: флуорохинолони, тетрациклини, макролиди, хлорамфеникол.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Бацилус цереус

Лекарствата по избор са клиндамицин и ванкомицин. Придобитата резистентност не е достатъчно проучена. Алтернативни лекарства са гентамицин и ципрофлоксацин.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Нокардия астероиди

Лекарството по избор е ко-тримоксазол. Придобитата резистентност не е достатъчно проучена.

Алтернативни лекарства: имипенем + гликопептиди, амикацин + цефалоспорини, миноциклин (тяхната употреба не е достатъчно обоснована).

Neisseria meningitidis

Лекарството по избор е бензилпеницилин. Придобита резистентност: публикувани са изолирани съобщения за резистентни щамове.

Алтернативни лекарства: цефалоспорини от трето поколение, хлорамфеникол.

Haemophilus spp.

Лекарствата по избор са аминопеницилини. Придобита резистентност: в някои региони резистентните щамове, произвеждащи β-лактамази, са често срещани (делът им в Русия е по-малък от 5-6%).

Алтернативни лекарства: цефалоспорини от трето поколение, хлорамфеникол. За локализирани инфекции - цефалоспорини от второ поколение, защитени пеницилини, флуорохинолони.

Легионела spp.

Лекарствата по избор са еритромицин, азитромицин или кларитромицин (за предпочитане в комбинация с рифампицин). Придобита резистентност отсъства. Алтернативни лекарства са флуорохинолони, доксициклин, ко-тримоксазол.

Вибрион холера

Лекарствата по избор са флуорохинолоните. Придобита резистентност е описана в изолирани случаи.

Алтернативни лекарства: доксициклин, ко-тримоксазол.

Ентеробактерии

Лекарствата по избор за лечение на тежки инфекции, причинени от микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, са β-лактамните антибиотици. Въпреки това, в зависимост от естествената чувствителност на отделните видове, е необходимо да се използват различни лекарства. Употребата на аминогликозиди и флуорохинолони също е оправдана. Изборът на специфични лекарства се основава на данни за локализацията и тежестта на инфекцията, разпространението на резистентност.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Лекарствата по избор са защитени аминопеницилини, цефалоспорини от II-III поколение. Придобитата резистентност е широко разпространена.

Алтернативни лекарства - флуорохинолони, аминогликозиди, цефалоспорини от четвърто поколение, цефоперазон + сулбактам, карбапенеми (различните им комбинации). Възможна е резистентност към всички алтернативни лекарства. Най-малко вероятна обаче е към амикацин, карбапенеми (резистентността към тях е изключително рядко явление).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Лекарствата по избор са защитени аминопеницилини, цефалоспорини от II-III поколение. Придобитата резистентност е широко разпространена.

Алтернативни лекарства: флуорохинолони, аминогликозиди, цефоперазон + сулбактам, цефалоспорини от четвърто поколение, карбапенеми (различните им комбинации).

Резистентност към всички алтернативни лекарства е възможна. Най-малко вероятна е обаче към амикацин и карбапенеми (резистентността към тях е изключително рядко явление).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Лекарствата по избор са цефалоспорини от III-IV поколение. Придобитата резистентност е широко разпространена.

Алтернативни лекарства: флуорохинолони, аминогликозиди, цефоперазон + сулбактам, цефалоспорини от четвърто поколение, карбапенеми (различните им комбинации).

Резистентност може да се развие към всички алтернативни лекарства. Най-малко вероятно е обаче да се развие към амикацин и карбапенеми (има изолирани съобщения за резистентни щамове).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Шигела spp.

Лекарствата по избор са флуорохинолоните. Придобитата резистентност е рядкост.

Алтернативни лекарства: ко-тримоксазол, ампицилин Salmonella spp., включително S. typhi (генерализирани инфекции).

Лекарства по избор: флуорохинолони, цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон). Придобита резистентност - изолирани случаи.

Алтернативни лекарства: хлорамфеникол, ко-тримоксазол, ампицилин.

Псевдомонас аеругиноза

Лекарства по избор: цефтазидим + аминогликозиди. Придобитата резистентност е широко разпространена.

Алтернативни лекарства: защитени антипсевдомонатни пеницилини (използвани само в комбинация с аминогликозиди), ципрофлоксацин, цефалоспорини от четвърто поколение, карбапенеми, полимиксин B.

Може да се развие резистентност към всички алтернативни лекарства.

Буркхолдерия цепация

Лекарствата по избор са карбапенеми, ципрофлоксацин, цефтазидим и цефоперазон, уреидопеницилини (включително защитени), ко-тримоксазол и хлорамфеникол. Схемите на лечение обаче не са достатъчно обосновани.

Придобитата резистентност е доста често срещано явление. При кистозна фиброза щамовете, резистентни към всички горепосочени лекарства, са особено често срещани.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Стенотрофомонада малтофилия

Лекарството по избор е ко-тримоксазол. Придобитата резистентност е сравнително рядко явление.

Алтернативни лекарства са тикарцилин + клавуланова киселина, доксициклин и миноциклин, хлорамфеникол. Те може да имат достатъчна активност, но режимите им на приложение не са достатъчно обосновани.

Щамове, които са резистентни към алтернативни лекарства, са доста често срещани.

Ацинетобактер spp.

Лекарства по избор Поради изключителното разнообразие на чувствителност на щамовете е трудно да се обосноват емпиричните терапевтични режими. Най-често предлаганите комбинации са карбапенеми или цефтазидим с аминогликозиди (главно с амикацин), както и флуорохинолони с аминогликозиди. Ампицилин или цефоперазон със сулбактам (поради собствената антибактериална активност на последния) могат да бъдат ефективни.

Придобитата резистентност към всички използвани лекарства е широко разпространена.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Лекарствата по избор са бензилпеницилин, евентуално в комбинация с клиндамицин. Придобитата резистентност не е адекватно проучена.

Алтернативни лекарства са почти всички ß-лактами, хлорамфеникол, метронидазол.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Лекарството по избор е метронидазол. Придобита резистентност не е описана. Алтернативно лекарство е ванкомицин.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii и други анаеробни актиномицети

Лекарствата по избор са бензилпеницилин и аминопеницилини. Придобита резистентност не е описана. Алтернативни лекарства са цефалоспорини от трето поколение, еритромицин и клиндамицин, доксициклин.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Пептострептокок

Лекарството по избор е бензилпеницилин. Придобитата резистентност не е широко разпространена.

Алтернативни лекарства: други ß-лактами, метронидазол, клиндамицин, еритромицин, доксициклин.

Bacteroides fragilis

Лекарството по избор е метронидазол. Придобитата резистентност е изключително рядко явление.

Алтернативни лекарства: клиндамицин, карбапенеми, цефокситин, защитени пеницилини.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Стафилококови видове (Staphylococcus spp.)

Понастоящем са описани 34 вида стафилококи. Те са способни да произвеждат значителен брой различни фактори на вирулентност. Най-пълният „набор“ от тях се среща в щамовете на S. aureus. Изолирането на бактерии от патологичен материал (със съответната клинична картина) почти винаги показва тяхното етиологично значение.

На практика, прецизната видова идентификация на други стафилококи, групирани в „коагулазо-отрицателната“ група, често е ненужна. Такава информация е важна за епидемиологично наблюдение, както и в случай на тежки инфекции. Изолирането на коагулазо-отрицателни стафилококи от нестерилни области на човешкото тяло обикновено показва колонизация или замърсяване с патологичен материал. Проблемът с изключването на замърсяване възниква дори при изолиране на такива микроорганизми от стерилни среди (кръв, цереброспинална течност).

Спектърът на естествена чувствителност на Staphylococcus spp. и придобита резистентност. Стафилококите се характеризират с високо ниво на естествена чувствителност към по-голямата част от антибактериалните лекарства (бета-лактами, аминогликозиди, флуорохинолони, макролиди, линкозамиди, тетрациклини, гликопептиди, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, фузидинова киселина и рифампицин). Въпреки това, дори и с толкова широк спектър от антибиотици, от които да избирате, в някои случаи лечението на стафилококови инфекции е сериозен проблем поради развитието на антибиотична резистентност в микроорганизмите.

β-лактамни антибиотици

Сред всички антибактериални лекарства, те са най-активни срещу стафилококи, но поради широко разпространената способност на бактериите да произвеждат β-лактамази, естествените и полусинтетичните пеницилини са загубили напълно клиничното си значение. Въпреки някои разлики в нивото на микробиологична активност, оксацилинът, защитените пеницилини, цефалоспорините от първо до четвърто поколение (с изключение на цефтазидим и цефоперазон) и карбапенемите имат почти еднаква ефективност. Изборът на конкретно лекарство зависи от лекотата на приложение, цената и вероятността от смесен инфекциозен процес (участие на грам-отрицателни бактерии).

Употребата на β-лактамни антибиотици обаче е възможна само ако стафилококите нямат друг механизъм на резистентност - допълнителен пеницилин-свързващ протеин. Маркер за такъв механизъм е резистентността към оксацилин. Според историческата традиция, S. aureus с такъв механизъм на резистентност е запазил името метицилин-резистентен (Methicillin Resistance Staphylococcus aureus - MRSA), въпреки факта, че метицилинът отдавна е практически изключен от медицинската практика.

Ако се открие резистентност към оксацилин, лечението на стафилококови инфекции с β-лактами се преустановява.

Изключение прави цефалоспориновият антибиотик цефтобипрол. Той е способен да потиска активността на пеницилин-свързващия протеин на стафилококите.

Важна характеристика на MRSA е високата честота на свързана резистентност към антибактериални лекарства от други групи (макролиди и линкозамиди, аминогликозиди, тетрациклини и флуорохинолони).

Дълго време MRSA се смяташе за изключително болнични патогени (разпространението им в много отделения за интензивно лечение в Русия е над 60%). Напоследък обаче ситуацията се промени към по-лошо: микроорганизмите все по-често причиняват тежки инфекции на кожата и меките тъкани, придобити в обществото, както и деструктивна пневмония.

Гликопептидните антибиотици (ванкомицин, тейкопланин и редица други лекарства в различни етапи на разработка) се считат за лекарства по избор за лечение на MRSA инфекции. Въпреки това, наличните в момента гликопептиди (ванкомицин и тейкопланин) проявяват само бактериостатично действие срещу стафилококи (значителен недостатък в сравнение с β-лактамите). В случаите, когато гликопептидите са били предписвани по различни причини за лечение на инфекции, причинени от метицилин-чувствителни стафилококи, тяхната клинична ефикасност е била по-ниска от тази на β-лактамите. Тези факти ни позволяват да считаме тази група антибиотици за неоптимална за лечение на стафилококови инфекции.

Резистентност към гликопептиди сред MRSA не е била откривана дълго време, но от втората половина на 90-те години на миналия век са публикувани доклади за щамове с намалено ниво на чувствителност към тях. Механизмът на резистентност не е напълно дешифриран. Трудно е да се оцени честотата на разпространение на такива щамове поради методологични трудности при тяхното откриване, но е очевидно, че ефективността на ванкомицин е рязко намалена при инфекциите, които причиняват. Има и изолирани доклади за изолиране на MRSA с високо ниво на резистентност към ванкомицин (пренос на гени за резистентност от ентерококи).

Оксазолидинони

Единственото лекарство в групата е линезолид. Той има висока активност и е ефективен срещу всички стафилококи, независимо от резистентността към други антибиотици. Счита се за сериозна алтернатива на гликопептидите при лечението на инфекции, причинени от MRSA. Линезолид може да бъде лекарство по избор за лечение на инфекции, причинени от стафилококови щамове с намалена чувствителност към гликопептиди.

Флуорохинолони

Лекарствата от тази група имат различна активност срещу стафилококи: ципрофлоксацин и офлоксацин са сравнително ниски, но клинично значими, докато левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин и други нови флуорохинолони са по-активни. Клиничната и бактериологична ефикасност на левофлоксацин срещу стафилококови инфекции е добре доказана. Въпреки това, както е отбелязано по-горе, MRSA често проявява съпътстваща резистентност към тях.

Лекарства от други групи

Фузидовата киселина, ко-тримоксазолът и рифампицинът също са ефективни срещу стафилококи. Не са провеждани обаче подробни клинични проучвания за тяхната оценка. Тъй като резистентност към всички изброени лекарства се развива сравнително бързо, препоръчително е да се комбинират (например ко-тримоксазолът и рифампицинът). Такива комбинации са особено обещаващи при лечението на леки инфекции, причинени от MRSA.

Предвид гореизложените факти е очевидно, че при разработването на тактики за емпирична терапия на стафилококови инфекции във всяко конкретно отделение е необходимо да се вземат предвид данните за честотата на разпространение на MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Ентерококи spp.

Ентерококите са поставени в отделен род от стрептококите през 1984 г. В рода Enterococcus има повече от 10 вида, повечето от които рядко причиняват заболявания при хората. Сред клиничните изолати 80-90% са E. faecalis и 5-10% са E. faecium, докато други видове играят ограничена роля. В практиката на интензивните отделения (ОИЛ) ентерококовите ангиогенни инфекции, често свързани с катетри, са от най-голямо значение. При раневи инфекции ентерококите обикновено са част от микробни асоциации и не играят значителна самостоятелна роля. Тяхната роля в патогенезата на интраабдоминалните инфекции не е точно установена, но специфичната антиентерококова терапия не подобрява резултатите от лечението. Ентерококовите инфекции на пикочните пътища обикновено са свързани с катетри и отшумяват спонтанно след тяхното отстраняване или с употребата на лекарства с тесен спектър на действие.

Спектър на естествена чувствителност на Enterococcus spp. и придобита резистентност. От известните лекарства, някои ß-лактами, гликопептиди, рифампицин, макролиди, хлорамфеникол, тетрациклини (доксициклин), нитрофурантоин и флуорохинолони имат антиентерококова активност. Клиничното значение на рифампицин, макролиди и хлорамфеникол при лечението на инфекции обаче не е определено. Тетрациклини, нитрофурантоин и флуорохинолони се използват само за лечение на ентерококови инфекции на пикочните пътища.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-лактамни антибиотици

Сред тях бензилпеницилинът, аминопеницилините, уреидопеницилините (най-голям опит е натрупан за пиперацилин) и карбапенемите притежават антиентерококова активност. Всички цефалоспорини я нямат. Важно е да се отбележи, че естествената чувствителност към β-лактами при двата основни вида ентерококи е различна. E. faecalis обикновено е чувствителен, а E. faecium е резистентен. Нито уреидопеницилините, нито карбапенемите имат предимства пред ампицилина. Лекарствата от тази група проявяват само бактериостатична активност срещу ентерококи; за да се постигне бактерициден ефект, те трябва да се комбинират с аминогликозиди.

Гликопептиди

Гликопептидните антибиотици (ванкомицин и тейкопланин) традиционно се считат за лекарства по избор при лечението на ентерококови инфекции, причинени от щамове, резистентни на β-лактамни антибиотици. Гликопептидите обаче, подобно на β-лактамите, имат само бактериостатичен ефект върху ентерококите. За да се постигне бактерициден ефект, гликопептидите трябва да се комбинират с аминогликозиди.

Резистентност към гликопептиди сред ентерококите започва да се отбелязва в средата на 80-те години на миналия век; през последните години такива щамове се появяват и в Русия.

Оксазолидинони

Линезолид е единственото лекарство, предлагано в Русия за лечение на инфекции, причинени от ванкомицин-резистентни ентерококи (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Семейство ентеробактерии

Семейството ентеробактерии включва повече от тридесет рода и няколкостотин вида микроорганизми. От първостепенно клинично значение са бактериите от родовете Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Съществуват значителни доказателства, потвърждаващи етиологичното значение на изброените микроорганизми. Във всеки конкретен случай на изолирането им от предимно нестерилни области на човешкото тяло, тяхното значение трябва да се оценява с най-голяма сериозност.

Спектърът на антибиотична чувствителност на ентеробактериите и придобита резистентност. Естествената чувствителност на отделните членове на семейството към антибиотици варира. Основата на лечението обаче са β-лактами, флуорохинолони и аминогликозиди.

SS-лактами

В зависимост от спектъра на естествената чувствителност към тях, ентеробактериите се разделят на няколко групи:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis са резистентни към всички β-лактамни антибиотици, с изключение на естествените и полусинтетичните пеницилиназа-стабилни пеницилини. Въпреки това, в отделенията за интензивно лечение, полусинтетичните пеницилини (амино-, карбокси- и уреидопеницилини) и цефалоспорините от първо поколение рядко се използват поради широко разпространената резистентност към тях. По този начин, в зависимост от тежестта и характера на инфекцията (болнична или придобита в обществото), лекарствата по избор за емпирично лечение на инфекции, причинени от микроорганизми от въпросната група, са инхибиторно-защитени пеницилини или цефалоспорини от второ до четвърто поколение.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus имат по-тесен спектър на естествена чувствителност. Той е ограничен до цефалоспорини от II-IV поколение, инхибиторно-защитени пеницилини и карбапенеми.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii са типични болнични патогени, една от най-трудните групи за лечение с β-лактамни антибиотици. Спектърът на тяхната естествена чувствителност е ограничен до цефалоспорини от III-IV поколение, карбапенеми и лекарства като тикарцилин + клавуланова киселина и пиперацилин + тазобактам.

Основата на лечението на ентеробактериални инфекции в интензивното отделение са цефалоспорините от трето и четвърто поколение. Дълго време се смяташе, че карбапенемите, защитените пеницилини и цефалоспорините (цефоперазон + сулбактам) са резервни лекарства, но в момента този подход трябва да бъде преразгледан. Поради изключително разпространения в Русия механизъм на резистентност под формата на широкоспектърни β-лактамази (EBLS), които разрушават всички цефалоспорини, ефективността на такива лекарства при лечението на инфекции в интензивното отделение е рязко намалена.

Карбапенемите (имипенем, меропенем и ертапенем) са най-ефективни срещу инфекции с ентеробактерии, продуциращи BERS, докато цефоперазон + сулбактам са по-малко ефективни. В момента способността за синтезиране на ESBL е широко разпространена главно сред патогените на болнични инфекции. Освен това е невъзможно да се предвиди разпространението им в конкретна институция или дори отделение без провеждане на специални микробиологични изследвания.

Основата на тактиката на емпиричната терапия на инфекции, причинени от продуценти на ESBL, е познаването на тяхното разпространение в дадена институция, както и ясното разграничение между придобита в обществото и придобита в болница патология.

• В случай на придобити в обществото, дори изключително тежки инфекции, цефалоспорините от трето и четвърто поколение най-вероятно ще бъдат доста ефективни.
• При болнични инфекции употребата на цефалоспорини е възможна при ниска честота на ESBL в институцията, както и при пациенти без следните рискови фактори: дългосрочна хоспитализация, предходна антибактериална терапия, съпътстващи заболявания.
• При вътреболнични инфекции в условия с висока честота на ESBL, особено при пациенти с изброените по-горе рискови фактори, лекарствата по избор са карбапенеми или цефоперазон + сулбактам.

Лекарства от други групи

Аминогликозидите и флуорохинолоните са значително по-ниски от β-лактамите по отношение на ефективността си при лечение на инфекции в отделения за интензивно лечение.

Преди всичко, трябва да се отбележи, че употребата на аминогликозиди като монотерапия е неподходяща. Освен това, понастоящем няма данни, потвърждаващи необходимостта от употребата им в комбинация с β-лактами. Тъй като ефективността на такива комбинации не е по-висока от монотерапията с β-лактами.

Монотерапията на ентеробактериални инфекции в отделения за интензивно лечение с флуорохинолони е напълно възможна, въпреки че употребата им е по-малко оправдана от тази на β-лактами. Трябва да се отбележи, че „новите“ флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) не превъзхождат традиционните лекарства от тази група (ципрофлоксацин и офлоксацин) по своята антимикробна активност срещу ентеробактерии и ефективност. Наблюдава се почти пълна кръстосана резистентност към всички флуорохинолони. Доста често флуорохинолоните се използват в комбинация с β-лактами, но обосновката за такива комбинации също е недостатъчна. Значително ограничение за употребата на флуорохинолони е много високата честота на свързана резистентност с β-лактами: до 50-70% от ентеробактериалните щамове, произвеждащи ESBL, са резистентни и към флуорохинолони.

Псевдомонас аеругиноза

Pseudomonas aeruginosa е член на рода Pseudomonas. Заедно с родовете Burkholderia, Comamonasu и някои други, той от своя страна е член на семейство Pseudomonadaceae. Представителите на тази таксономична група са свободноживеещи, неизискващи към условията на отглеждане, аеробни грам-отрицателни пръчици. Те се класифицират като така наречените неферментиращи бактерии (неспособни да ферментират глюкоза). Семейство Enterobacteriaceae (E. coli и др.) се класифицира като „ферментиращи“ микроорганизми. Pseudomonadaceae се характеризира с оксидативен метаболизъм.

Спектър на чувствителност към антибиотици

Някои β-лактами, аминогликозиди, флуорохинолони и полимиксин B имат клинично значима антипсевдомонна активност.

SS-лактами

Карбапенемните антибиотици проявяват най-голяма активност срещу P. aeruginosa (меропенемът е малко по-активен in vitro от имипенем, докато ертапенемът е неактивен). Следват по низходящ ред на активност цефалоспорини от четвърто поколение (цефепим), азтреонам, цефалоспорини от трето поколение (цефтазидим, цефоперазон), уреидопеницилини (предимно пиперацилин), тикарцилин и карбеницилин. Трябва да се подчертае, че често срещаните цефалоспорини (цефотаксим и цефтриаксон) са практически лишени от антипсевдомонадна активност.

Придобитата резистентност към β-лактамази е много често срещано явление сред P. aeruginosa. Основните ѝ механизми са хиперпродукция на собствени хромозомни β-лактамази, разработване на методи, които осигуряват отстраняването на антибиотици от вътрешната среда на бактериалните клетки, и намаляване на пропускливостта на външните структури в резултат на пълна или частична загуба на поринни протеини. Придобити β-лактамази от различни групи (най-често OXA групата) също са често срещани сред P. aeruginosa.

Разнообразието от механизми на резистентност води до значително разнообразие от възможни фенотипове. По-голямата част от щамовете, циркулиращи в интензивното отделение, понастоящем са резистентни към карбеницилини и пиперацилин, което почти напълно лишава тези лекарства от всякаква стойност. Доста често P. aeruginosa запазва чувствителност към комбинацията от пиперацилин + тазобактам.

Цефтазидим и цефепим понастоящем се считат за основни лекарства срещу псевдомонади. Между тях има непълна кръстосана резистентност. Има щамове, които са резистентни към единия от посочените антибиотици, но чувствителни към другия. Сред псевдомонадите резистентността към карбапенеми е най-рядка, а между имипенем и меропенем няма пълна кръстосана резистентност. Възможно е да има случаи, когато микроорганизмът не е чувствителен към карбапенеми, но употребата на цефтазидим или цефепим е ефективна. В такава ситуация планирането на емпирична терапия за псевдомонадните инфекции е възможно само въз основа на локални данни за характеристиките на антибиотичната резистентност на микроорганизмите в конкретното заведение.

Най-голямата заплаха за цялата система на антибактериална терапия обаче е способността на псевдомонадите да синтезират метало-β-лактамази (такива щамове са доста често срещани в Русия), която се появи сравнително наскоро. Особеността на тези ензими е способността им да хидролизират почти всички β-лактами, включително карбапенеми. В такива случаи азтреонамът понякога запазва активност.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Аминогликозиди

Всички аминогликозиди, предлагани в Русия (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин и амикацин), проявяват приблизително еднаква активност срещу P. aeruginosa. Минималната инхибиторна концентрация (МИК) на амикацин е малко по-висока от тази на други представители на групата, но дозите му и съответно концентрациите в кръвния серум също са по-високи. Щамовете на P. aeruginosa, разпространени в Русия, най-често проявяват резистентност към гентамицин и тобрамицин и рядко към амикацин. Моделите на кръстосана резистентност към аминогликозиди са доста сложни и на практика може да се срещне почти всеки вариант. Имайки данни за чувствителността на даден микроорганизъм към три аминогликозида, е невъзможно да се предвиди с пълна сигурност чувствителността към четвъртия.

Аминогликозидите не се използват като монотерапия при псевдомонадни инфекции. Въпреки това, за разлика от ентеробактериалните заболявания, при инфекции, причинени от P. aeruginosa, използването на комбинации от ß-лактами и аминогликозиди е доста широко разпространено и напълно оправдано (особено на фона на неутропения).

Флуорохинолони

Сред всички налични флуорохинолони, ципрофлоксацинът има най-висока активност срещу P. aeruginosa. Фармакодинамичните изчисления обаче показват, че за да се получи надежден клиничен ефект, дневната му доза трябва да бъде повече от 2,0 g, което е по-високо от допустимите стойности.

[ 130 ]

Множествено съпротивление

Изключително труден проблем за антибактериалната терапия са така наречените панрезистентни щамове на P. aeruginosa. Те са резистентни към всички β-лактами, аминогликозиди и флуорохинолони. Такива щамове, като правило, запазват чувствителност само към полимиксин B. Един от възможните подходи за лечение на инфекции, причинени от такива микроорганизми, може да бъде количествена оценка на чувствителността и избор на комбинация от два или повече антибиотика, демонстриращи най-ниски стойности на MIC, но ефективността на такъв подход в клиниката не е достатъчно проучена.

Продължителност на антибактериалната терапия

Антибактериалната терапия се прилага, докато се постигнат стабилни положителни промени в състоянието на пациента и основните симптоми на инфекцията изчезнат. Поради липсата на патогномонични признаци на бактериална инфекция е трудно да се установят абсолютни критерии за нейното прекратяване. Обикновено въпросът за спиране на антибиотичната терапия се решава индивидуално въз основа на цялостна оценка на промяната в състоянието на пациента. Общите критерии за адекватност на антибактериалната терапия обаче са следните:

• изчезване или намаляване на броя на микроорганизмите в материала, получен чрез инвазивен метод от основния източник на инфекция,
• отрицателни резултати от кръвна култура,
• липса на признаци на системен възпалителен отговор и индуцирана от инфекция органна дисфункция,
• положителна динамика на основните симптоми на инфекцията,
• трайно нормализиране на телесната температура (максимална дневна <37,5 °C).

Персистирането само на един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не се счита за абсолютна индикация за продължаване на антибактериалната терапия. Тъй като проучванията показват, че по време на престоя на пациенти в интензивното отделение на механична вентилация, постигането на нормална температура, изчезването на левкоцитозата и стерилизацията на трахеалната лигавица са малко вероятни дори при адекватна антибактериална терапия. Изолираната субфебрилна телесна температура (максимална дневна <37,9 °C) без втрисане и промени в периферната кръв може да е проява на постинфекциозна астения или абактериално възпаление след операция, политравма, което не изисква продължаване на антибактериалната терапия. Персистирането на умерена левкоцитоза (9-12x10 ⁹ /l) без изместване на левкоцитната формула наляво и други признаци на бактериална инфекция се оценява по подобен начин.

Обичайната продължителност на антибактериалната терапия при болнични инфекции с различна локализация е 5-10 дни. По-дългите периоди са нежелателни поради развитието на възможни усложнения от лечението, риска от селекция на резистентни щамове и развитие на суперинфекция. При липса на стабилен клиничен и лабораторен отговор на адекватна антибактериална терапия в рамките на 5-7 дни е необходимо допълнително изследване (ултразвук, компютърна томография и др.) за търсене на усложнения или източник на инфекция в друга локализация.

По-дълги периоди на антибактериална терапия са необходими при инфекции на органи и тъкани, при които терапевтичните концентрации на лекарствата са трудни за постигане, следователно съществува по-висок риск от персистиране на патогените и рецидиви. Такива инфекции включват предимно остеомиелит, инфекциозен ендокардит, вторичен гноен менингит. Освен това, при инфекции, причинени от S. aureus, обикновено се препоръчват и по-дълги курсове на антибактериална терапия (2-3 седмици).