Глюкагонома

Глюкагон е тумор от панкреатични а-клетки, секретиращи глюкагон, причинявайки хипергликемия и характерен обрив по кожата. Диагнозата се установява с повишаване на нивата на глюкагон и инструментални изследвания. Туморът се идентифицира с CT и ендоскопски ултразвук. Лечението се състои в хирургична резекция.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Глюкагоните са редки, но като другите тумори от островните клетки, първичният тумор и метастазните лезии имат бавен растеж: обикновено времето за оцеляване е около 15 години. Осемдесет процента от глюкагона е рак. Средната възраст на пациентите със симптоми е 50 години; 80% са жени. При някои пациенти има тип I на множествена ендокринна неоплазия.

Клиничното описание на глюкагон секретиращия тумор е дадено случайно от дерматолозите още през 1942 г. Само през 1966 г. Обаче е публикуван първият строго доказан случай на глюкагоном. Последната идея за това заболяване се формира през 1974 г. След това се появи терминът "синдром на глюкагонома". Понастоящем има повече от 150 подобни наблюдения в литературата. Болката рядко засяга хора на възраст под 30 години, като възрастта на 85% от пациентите по време на диагнозата е 50 или повече години.

[5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми глюкагономы

Тъй като глюкагономите отделят глюкагон, симптомите са подобни на  захарния диабет. Често има загуба на тегло, анемия нормохромна и gipoaminoatsidemiya  hypolipidemia, но основната отличителна черта клиничен е хронично обрив, който засяга крайниците, често свързвани с гладка, лъскава, ярко червен език и хейлит. Лющене на кожата, хиперпигментация, еритематозни лезии с повърхностен некролиза наречени некролитичен миграционен еритема.

Клиничната картина на глюкагонома се доминира от кожни прояви, така че по-голямата част от пациентите се откриват от дерматолози. Дерматитът се нарича некролитична миграционна еритема. Процесът е цикличен, траещ от 7 до 14 дни. Тя започва с петно или група от петна, които последователно преминават през стадия на папулите, везикулите, ерозията и кората или люспите, след което остава място за хиперпигментация. Специфична особеност на дерматит е полиморфизмът, т.е. Наличието на лезии, разположени едновременно в различни стадии на развитие, което придава на кожата си оцветена външност. Често вторичният процес се свързва с вторична инфекция.

Най-често дерматит се развива на долните крайници, в областта на слабините, перинеума, перианалния регион, долната част на корема. На лицето процесът се проявява под формата на ъглов хейлит. Некротичната миграционна еритема при повечето пациенти е резистентна на продължаващата терапия, както локално, така и навътре, включително кортикостероиди. Това е неговата втора черта. Причината за дерматит е изразен катаболитен процес при състояния на туморна хипергликагонемия, което води до нарушаване на обмена на протеини и аминокиселини в тъканните структури.

Поражението на лигавиците с глюкагоном се характеризира с наличие на стоматит, гингивит, глосит. Език - характерен - голям, месести, червени, с изгладени папили. Баланитът и вагинитът са по-редки. Причината за промените на лигавиците е подобна на процеса на кожата.

Сред факторите, влияещи върху нарушаването на въглехидратния метаболизъм, ролята на глюкагона, признат хипергликемичен пептид, предизвиква най-голямото несъгласие. В повечето случаи е трудно да се покаже пряка връзка между нивото на глюкагон и величината на гликемията. Още повече, дори след радикално отстраняване на тумора, признаците за нарушаване на метаболизма на въглехидратите продължават да съществуват дълго време, въпреки нормализирането на глюкагона в първите часове и дни. В някои случаи диабетът остава след операция, въпреки пълната ремисия на други прояви на синдрома.

Диабетът при синдром на глюкагонома при 75% от пациентите е лесен, за да компенсира, кое е достатъчно, за да се съобразите с диетата. Една четвърт от пациентите се нуждаят от инсулинова терапия, чиято дневна доза в половината от случаите не надвишава 40 единици. Друга особеност на диабета е рядкостта на кетоацидозата и липсата на традиционни усложнения под формата на нефро-, ангио- и невропатия.

Изразено катаболитни промени в глюкагонома, независимо xaraktera тумор (доброкачествен или злокачествен), и са причина за загуба на тегло, отличителна черта от които - тялото загуба на тегло в отсъствието на анорексия. Анемията в синдрома на глюкагонома се характеризира като нормахромна и нормоцитна. Основните показатели са нисък хемоглобин и брой на хематокрита. Понякога се наблюдава понижение на серумното желязо.

Що се отнася до фолиевата киселина и витамин В ₁₂, нивата им остават в нормалния диапазон. Втората характеристика на анемията е устойчивостта към витаминната терапия и препаратите с желязо. Тромбоза и емболия в глюкагономаса се случи в 10% от пациентите, и все още не е ясно дали те са собственост на синдром е резултат от тумор или на самия процес, който често се наблюдава при онкологична практика изобщо. Повече от 20% от пациентите съобщават за диария, рядко за стеаторея. Първият - обикновено периодичен, в тежест може да бъде от незначителни до инвалидизиращи.

[10], [11], [12], [13]

Диагностика глюкагономы

При повечето пациенти с глюкагон нивата на глюкагон са повече от 1000 pg / ml (обикновено по-малко от 200). Въпреки това може да се наблюдава умерено повишение на хормона при бъбречна недостатъчност, остър панкреатит, тежък стрес и гладуване. Необходима е корелация със симптомите. Пациентите трябва да извършват CT на коремната кухина и ендоскопския ултразвук; ако CT е неинформатично, може да се използва ЯМР.

Сред лабораторните показатели, специалното място е заето от изследването на имунореактивния глюкагон. Последното може да се увеличи с диабет, феохромоцитом, цироза на глюкокортикоидния hypercorticoidism черния дроб, бъбречна недостатъчност, но нивата на глюкагон в излишък от десетки до стотици пъти нормалното му стойност, понастоящем известни само с глюкагон-секретиращи тумори на панкреаса. Други лабораторно специфични показатели на глюкагономния синдром са хипохолестеролемия, хипоалбуминемия, хипоаминокисемия. Последното има специално диагностично значение, тъй като се открива при почти всички пациенти.

Глюкагон обикновено е голям. Само 14% не надвишават 3 cm диаметър, докато повече от 30% от пациентите имат основен фокус от 10 cm или повече. В огромното мнозинство от случаите (86%) злокачествените алфа-клетъчни злокачествени заболявания са злокачествени, като 2/3 от тях вече имат метастази по време на диагностиката. Най-често (43%), туморът се намира в опашката на панкреаса, по-рядко (18%) - в главата му. Локалната диагноза на глюкагон и неговите метастази не причинява особени затруднения. Най-ефективните в това отношение са висцералната артериография и компютърната томография.

Секрецията на глюкагон може да бъде част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия тип I. Определени признаци на синдром на глюкагонома, например диабет или дерматит, се наблюдават при лезии на секреция на ентеро-глюкагон на други органи.

[14], [15], [16], [17], [18]

Лечение глюкагономы

Ресекцията на тумора води до регресия на симптомите. Неработно тумори, метастази или повтарящи се тумори, подлежат на комбинирано лечение с доксорубицин и стрептозоцин, които намаляват нивата на циркулиращия глюкагон имунореактивен, доведе до регресия на симптомите и подобряване на състоянието на (50%), но е малко вероятно да повлияят на времето за оцеляване. Инжектиране на октреотид частично подтискане на секрецията на глюкагон и намаляване на еритема, но може също така да намали поради намален глюкозен толеранс на инсулиновата секреция.

Октреотидът достатъчно бързо води до изчезване на анорексията и загуба на тегло, причинени от катаболитния ефект на излишъка от глюкагон. С ефективността на лекарството, пациентите могат да бъдат прехвърлени на продължителния октреотид 20-30 mg интрамускулно веднъж месечно. Пациентите, приемащи октреотид, трябва допълнително да приемат ензими на панкреаса поради преобладаващия ефект на октреотид върху секрецията на панкреатичните ензими.

Локално приложение, орално или парентерално приложение на цинк доведе до регресия на еритема, еритема, но може да реши прост хидратация или интравенозно приложение, амино или мастна киселина, при което се предполага, че еритема, причинени от не недвусмислено цинков дефицит.

Лечение на пациенти с глюкагоном - хирургична и химиотерапевтична. Една четвърт от всички хирургични процедури се прекратяват поради метастатичен процес със опитна лапаротомия, но при всякакви обстоятелства трябва да се направи опит за отстраняване на основния фокус, тъй като намаляването на туморната маса създава по-благоприятни условия за химиотерапия. Избраните лекарства за глюкагон са стрептозотоцин (стрептозоцин) и дакарбазин, които позволяват години да поддържат ремисия на злокачествения процес.