Атопичен дерматит при деца

Атопичен дерматит при деца (атопична екзема, синдром на атопична екзема / дерматит) - хронично алергично възпалително заболяване на кожата, придружени от сърбеж, обрив на морфологията и спиране.

Болестта в типичните случаи започва в ранна детска възраст, може да продължи или да се повтори в зряла възраст, значително понижава качеството на живот на пациента и членовете на неговото семейство.

[1], [2], [3]

Епидемиология

Атопичният дерматит се среща във всички страни, в хора от двата пола и в различни възрастови групи. Честотата варира според различни епидемиологични изследвания от 6.0 до 25.0 на 1000 население (Hanifin J., 2002). Според проучвания, проведени в началото на 60-те години, разпространението на атопичен дерматит не е повече от 3% (Ellis C. Et al., 2003). Към днешна дата, разпространението на атопичен дерматит при педиатричната популация на САЩ е достигнал 17,2% от децата в Европа - 15.6%, а в Япония - 24%, което отразява постоянното увеличаване на разкриваемостта на атопичен дерматит през последните три десетилетия.

Преобладаването на симптомите на атопичен дерматит е било от 6.2% до 15.5% според резултатите от стандартизираното епидемиологично проучване ISAAC (Международно проучване за астма и алергия в детската възраст).

В структурата на алергични заболявания атопичен дерматит при деца е най-ранните и най-честите прояви на атопия и се открива в 80-85% от децата с алергии, и в последните години тенденция за по-тежко клинично протичане на атопичен дерматит и променя pathomorphism.

• При значителна част от децата заболяването продължава хронично до пубертета.
• По-ранна проява (в 47% от случаите, атопичният дерматит при деца се проявява непосредствено след раждането или през първите 2 месеца от живота).
• Някои симптоми на развитието на болестта на разширяване на областта на кожни лезии, повишена честота на тежки форми и броя на пациенти с атопичен дерматит с непрекъснато повтарящи се, устойчиви на конвенционално лечение.

Освен това, атопичен дерматит при деца е първата проява на "атопичен марш" и значим рисков фактор за развитие на астма, тъй като epikutannaya сенсибилизация, възникващи в атопичен дерматит, е придружен от не само локално възпаление на кожата, но също така и системен имунен отговор с участието на различни дихателни пътища.

Проведените генетични изследвания са показали, че атопичен дерматит се развива в 82% от децата, ако и двамата родители са алергични (докато това се случи най-вече през първата година от живота); 59% - ако само единият от родителите има атопичен дерматит, а другият има алергична дихателните пътища патология, при 56% - ако само единият родител е алергичен, 42% - ако първа линия роднини имат прояви на атопия.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Причини атопичен дерматит при дете

Атопичен дерматит при деца, в повечето случаи се среща при хора с генетично предразположение, и често се комбинира с други форми на алергични болести като бронхиална астма, алергичен ринит, алергичен конюнктивит, хранителна алергия.

[11],

Симптоми атопичен дерматит при дете

Степените на развитие, фазите и периодите на заболяването, клиничните форми в зависимост от възрастта, отчитат разпространението, тежестта на курса и клиничните и етиологични варианти на атопичния дерматит при деца.

Преобладаването на кожния процес

Преобладаването се изчислява като процент от площта на засегнатата повърхност (правило от девет). Процесът трябва да се счита ограничено ако огнища не превишават 5% от повърхността, и са локализирани в една област (задните четки, китката стави, лакът или подколенен ямка и др.). Извън лезията кожата обикновено не се променя. Сърбежът е лек, с редки атаки. 

Една обща вярвам процес, когато засегнатите райони заемат повече от 5%, но по-малко от 15% от изригвания на повърхността и кожни локализирани в две или повече области (област врата да прехвърли на кожата на предмишницата, китката стави и ръцете и др. На) и разпространение на съседни на крайниците порции , гърдите и гърба. Независимо от лезии на кожата е суха, тя има земен-сив цвят, често с питириазис melkoplastinchatym или обелване. Сърбежът е интензивен.

Дифузен атопичен дерматит при деца е най-тежката форма на заболяването, характеризираща се с поражение на почти цялата повърхност на кожата (с изключение на дланите и назолабиалния триъгълник). В патологичния процес се включват кожата на корема, ингвиналните и глутеалните гънки. Сърбежът може да се изрази толкова силно, че да доведе до скалпиране на кожата от самите пациенти.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Тежест на курса на заболяването

Има три степени на тежест на атопичен дерматит при деца: леки, умерени и тежки.

При леко характеризиращ лека хиперемия, ексудация и пилинг, единични папули vezikuloznye елементи, умерено сърбеж на кожата, лимфен възел разширяването на размера на грах. Честотата на обостряния е 1-2 пъти годишно. Продължителността на ремисия е 6-8 месеца.

Атопичният дерматит при деца с умерена тежест, многократни лезии с подчертана ексудация, инфилтрация или лихенификация се наблюдават върху кожата; изкривяване, хеморагични кори. Сърбежът е лек или тежък. Лимфните възли са увеличени до размера на лешник или боб. Честотата на екзацербациите е 3-4 пъти годишно. Продължителността на ремисия е 2-3 месеца.

Тежкият ток се съпровожда от огромни огнища на лезии с изразена ексудация, устойчива инфилтрация и лихенификация, дълбоки линейни пукнатини и ерозии. Сърбежът е силен, "пулсиращ" или постоянен. Почти всички групи лимфни възли са увеличени до размера на гората или ореха. Честотата на екзацербациите е 5 или повече пъти годишно. Ремисиите са кратки - от 1 до 1,5 месеца и като цяло непълни. В изключително тежки случаи заболяването може да възникне без ремисии, с чести екзацербации.

Степента на тежест на атопичния дерматит при деца се оценява от системата SCORAD, като се отчита разпространението на кожния процес, интензивността на клиничните прояви и субективните симптоми.

Субективните симптоми могат надеждно да се оценят при деца на възраст над 7 години и при условие, че родителите и пациентът разбират принципа на оценяване.

Клинико-етиологични варианти на атопичен дерматит при деца

Клиничните етиологични варианти на атопичния дерматит при деца се отличават въз основа на анамнеза, характеристиките на клиничния курс и резултатите от алергологичното изследване. Разкриването на причинителен алерген дава възможност да се разберат моделите на болестта в дадено дете и да се извършат подходящи елиминационни дейности.

Кожните обриви с хранителни алергии са свързани с употребата на храни, на които детето има повишена чувствителност (краве мляко, зърнени храни, яйца и др.). Положителната клинична динамика настъпва обикновено в първите дни след назначаването на елиминираща диета.

Чрез сенсибилизиране на кърлежите заболяването се характеризира с тежък, непрекъснато повтарящ се курс, цезаровования през цялата година и повишено сърбеж на кожата през нощта. Подобряване на състоянието се наблюдава при прекратяване на контакт с акне от домашен прах: промяна на мястото на пребиваване, хоспитализация. Елиминирането не дава значителен ефект.

Когато гъбична сенсибилизация обостряне на атопичен дерматит при деца са свързани с приема на храни obsemenonnyh гъбички спори или продукти по време на производствения процес, които се използват форми. Влошаването се насърчава и от влага, наличието на плесени в жилищните помещения, предписването на антибиотици. За гъбична сенсибилизация се характеризира с тежък ток с екзацербации през есента и зимата.

Усещането за полени причинява обостряне на болестта в средата на цъфтящи дървета, треви или плевели; но може да се наблюдава и при хранене на хранителни алергени, които имат общи антигенни детерминанти с полен от дървета (така наречената кръстосана алергия). Сезонно обостряне на атопичен дерматит обикновено са комбинирани с класически прояви на сенна хрема (ларинготрахеит, синдром rinokonyunktivalny, остра астма), но може да се появи в изолация.

В някои случаи развитието на атопичен дерматит при деца се дължи на епидермална сенсибилизация. В такива случаи заболяването се влошава, когато детето дойде в контакт с домашни животни или продукти от животинска вата и често се комбинира с алергичен ринит.

Трябва да се има предвид, че "чистите" варианти на гъбична, кърлежи и поленова сенсибилизация са редки. Обикновено това е въпрос на преобладаващата роля на един или друг вид алерген.

[19]

Етапи

Класификация на атопичен дерматит е разработен от работна група от специалисти педиатрични диагностична система, основана SCORAD (точкуване на атопичен дерматит), в съответствие с МКБ-10, и е представена в Националната научно-практическа програма на атопичен дерматит при деца.

Работна класификация на атопичния дерматит при деца

Етапи на развитие, периоди и фази на болестта	Клинични форми в зависимост от възрастта	Разпространение-nonnost	Тежестта на тока	Клинични етиологични варианти
Първоначалният етап. Етап на изразени промени (период на обостряне): остра фаза; хронична фаза. Етап на ремисия: непълна (субакутен период); пълна. Клинично възстановяване	Кърмаче . Деца. тийнейджър	Limited . Разпространение . дифузен	Лесно. Средно тежки. тежък	С преобладаване на: храна, кърлежи, гъбички, полени, алергии и др.

Разграничаване на следните етапи на заболяването:

1. първоначалната;
2. етап на изразени промени;
3. етапа на ремисия;
4. етап на клинично възстановяване.

Първоначалният етап се развива по правило през първата година от живота. Най-честите ранните симптоми на кожни лезии - зачервяване и подуване на кожата на бузите с лека обелване. В същото време може да се наблюдава гнайс (себорея скали около голям Fontanelle, веждите и зад ушите), "люлка капачка» (crusta хилусен, ограничено зачервяване на бузите с жълтеникаво-кафяв кора като печени мляко), преходна (преходно), еритема на бузите и задните части.

Етап на изразени промени или период на обостряне. През този период клиничните форми на атопичен дерматит зависят главно от възрастта на детето. Почти винаги периодът на обостряне е остра и хронична фаза на развитие. Основният симптом на остра фаза - mikrovezikuljatsii последвано от появата на кора и лющене в последователност: еритема -> -> папули везикули -> ерозия -> кора -> обелване. На хронична фаза се вижда от появяването на атопичен дерматит лихенификация (сухота, удебеляване на кожата и укрепване на фигурата), и последователността на кожни промени, както следва: папули -> пилинг -> екскориация -> лихенификация. При някои пациенти, обаче, може да липсва типично редуване на клиничните симптоми.

Периодът на ремисия или подвидният стадий се характеризира с изчезване (пълна ремисия) или с намаляване (непълна ремисия) на клиничните симптоми на заболяването. Ремисията може да продължи от няколко седмици и месеци до 5-7 години или повече, а в тежки случаи заболяването може да продължи без ремисия и да се повтори през целия живот.

Клиничното възстановяване е липсата на клинични симптоми на атопичен дерматит в продължение на 3-7 години (днес няма единна гледна точка по този въпрос).

[20], [21], [22], [23],

Форми

Клиничните симптоми на атопичния дерматит при деца до голяма степен зависят от възрастта на пациентите, във връзка с които има три форми на заболяването:

1. детска, характерна за деца под 3 години;
2. детски - за деца 3-12 години;
3. подрастващи, наблюдавани при юноши на възраст 12-18 години.

Възрастната форма обикновено се идентифицира с дифузен невродермит, въпреки че може да се наблюдава при деца. Всеки възрастов период има свои собствени клинични и морфологични характеристики на кожните промени.

Възраст	Характерни елементи	Характерна локализация
3-6 месеца	Еритематозен елементи по бузите като люлка капачка (crusta хилусен), серозни папули и микро мехурчета, ерозия под формата на серозни "кладенци" (спонгиозност). В бъдеще - пилинг (паракератоза)	Бузи, чело, разширителни повърхности на крайниците, скалпа, уши
6-18 месеца	Едем, хиперемия, ексудация	Мукозни мембрани: нос, око, вулва, препуциума, храносмилателния тракт, дихателните и пикочните пътища
1,5-3 години	Strofululus (дрениращи папули). Уплътняване на кожата и нейната сухота, укрепване на нормалния модел - лифинизация (лифенизация)	Огъващи повърхности на крайниците (по-често гънки и полюсни гънки, по-рядко - странична повърхност на шията, краката, китките)
Повече от 3-5 години	Образуване на невродермит, ихтиоза	Огъващи повърхности на крайниците

Детска форма

Характерни особености на тази форма са хиперемия и подпухналост на кожата, микроелементи и микропули, изразена ексудация. Динамиката на кожните промени е следната: ексудация -> серозни "кладенци" -> пилинг пилинг -> пукнатини. Най-често, центровете са разположени в зони на лицето (с изключение на назолабиални триъгълник), на екстензорен (външен) повърхност на горните и долните крайници, най-малко - в областта на лакътя, задколенните ями, китките, бедрата, торса. Сърбежът на кожата дори при бебета може да бъде много интензивен. Повечето пациенти имат червен или смесен дермографски признак.

[24], [25]

Детска униформа

Характеризира се с хиперемия / еритема и оток на кожата, появата на зони на лифинизиране; могат да се наблюдават папули, плаки, ерозия, изкривяване, кори, пукнатини (особено болезнени, когато се поставят върху дланите, пръстите и ходилата). Кожата е суха, с много малки и големи пластини (коварни) люспи. Промените в кожата се локализират основно върху гъвкавите (вътрешни) повърхности на ръцете и краката, задната част на ръцете, антеролатералната повърхност на шията, в лактите и в гнездата. Често наблюдавана хиперпигментация на клепачите (вследствие на разресване) и характерна сгъвка на кожата под долния клепач (линията Denier-Morgan). Децата са загрижени за сърбеж с различна интензивност, което води до порочен кръг: сърбеж -> смятане -> обрив -> сърбеж. Повечето деца имат бял или смесен дермографски признак.

[26], [27], [28], [29]

Тийнейджърска униформа

Характеризира се с наличието на големи леко блестящи лихеноидни папули, тежка лихенификация, множество екскориации и хеморагични кора в лезиите, които са разположени на лицевата страна (около очите и в устата), врата (под формата на "разцепване"), лакътя, около китката и на гърба повърхността на ръцете, под коленете. Има сериозни сърбеж, нарушения на съня, невротични реакции. Като правило се определя стабилен бял дермографски.

Трябва да се отбележи, че независимо от някои възрастови последователни (фазови) промени в клиничната и морфологична картина, при всеки отделен пациент отделните признаци на някаква форма на атопичен дерматит могат да варират и да се наблюдават в различни комбинации. Това зависи както от конституционните характеристики на индивида, така и от характера на влиянието на факторите на задействане. 

Диагностика атопичен дерматит при дете

Диагнозата на атопичен дерматит при деца обикновено не предизвиква затруднения и се основава на клиничната картина на заболяването: типична локализация и морфология на кожните обриви, сърбеж, постоянно повтарящ се курс. Понастоящем обаче няма единна и универсално призната стандартизирана система за диагностициране на атопичен дерматит.

Въз основа на критериите, JM Hanifin и G. Rajka (1980), Работна група за атопичен дерматит (AAAI), разработена атопичен дерматит диагноза алгоритъм (САЩ, 1989), където е необходимо и да се разпределят допълнителни критерии, в съответствие с това, което е необходимо за диагностика, както и наличието на три повече задължителни и три или повече допълнителни функции. В нашата страна този алгоритъм не намери широко приложение.

В руската национална програма за атопичен дерматит при деца се препоръчва да се вземат под внимание следните признаци за диагностика в клиничната практика.

Алгоритъм за диагностициране на атопичен дерматит при деца [Атопичен дерматит работна група (AAAI), САЩ, 1989]

Изисквани критерии

Допълнителни критерии

Сърбеж на кожата. Типични морфология и локализиране на кожен обрив (при деца екзематозен кожен обрив, локализиран върху повърхностите на лицето и екстензорни; възрастни - лихенификация и екскориации на флексорни повърхности на крайниците). Хроничен повтарящ се курс. Атопия в историята или наследствено предразположение към атопия

Ксероза (суха кожа). Ихтиоза на Палмар. Реакция на незабавен тип при кожно изследване с алергени. Локализация на кожния процес върху дланите и краката. Хейлит. Екзема на зърната. Чувствителност към инфекциозни кожни лезии, свързани с нарушен клетъчен имунитет. Началото на болестта в ранна детска възраст. Еритродермии. Рецидивиращ конюктивит. Линията на Дение-Морган (допълнителна сгъвка под долния клепач). Кератокон (конична издатина на роговицата). Предни субкапсулни катаракта. Пукнатини зад ушите. Високо IgE ниво в серума

Изследователски методи за диагностика

• Събиране на алергологична анамнеза.
• Физическо изследване.
• Специфична алергологична диагноза.
• Общ кръвен тест.

Събирането на алергична медицинска история има свои собствени характеристики и изисква лекарски умения, търпение, такт. Особено внимание трябва да се обърне на:

• върху семейната предразположеност към атопия, алергични реакции;
• относно естеството на храненето на майката по време на бременност и кърмене, използването на силно алергични храни;
• върху характера на работата на родителите (работа в хранителната промишленост, парфюмерията, химическите реагенти и др.);
• относно времето на въвеждането в храната на детето на нови видове храна и връзката им с кожни обриви;
• върху естеството на кожните прояви и връзката им с лекарствата, цъфтежа на дърветата (трева), комуникацията с животните, намирането на себе си в околната среда на книгите и т.н.
• върху сезонността на екзацербациите;
• върху наличието на други алергични симптоми (сърбящи клепачи, кихане, сълзи, кашлица, атаки на задушаване и т.н.);
• върху съпътстващи заболявания на храносмилателния тракт, бъбреците, органите на ENT, нервната система;
• относно реакциите за превантивни ваксинации;
• за условията на живот (увеличена сухота или влажност на помещението, претрупване с мека мебел, книги, наличие на животни, птици, риба, цветя и др.);
• върху ефективността на лечението;
• за подобряване на състоянието на детето извън дома, с хоспитализация, изменение на климата, смяна на местоживеене.

Една внимателно събрана история помага да се установи диагноза, както и да се изясни етиологията на заболяването: най-вероятните алергени (алергени), съответните фактори.

Физическо изследване

При прегледа се оценява външният вид, общото състояние и благополучие на детето; определя естеството, морфологията и локализацията на кожните обриви, зоната на лезията. От голямо значение е цветът на кожата и степента на нейната влага / сухота в определени области, дерматографията (червена, бяла или смесена), тъканта на тъканите и т.н.

[30], [31], [32], [33]

Специфична алергологична диагноза

За да оцените алергичния статус и да установите причинната роля на алергена в развитието на заболяването, направете следното:

• Извън екзацербация - ин виво тестът за кожата се извършва чрез скарификация или бод-тест (микро-инцизия в епидермиса);
• с екзацербация (както и с тежък или постоянно повтарящ се поток) - лабораторни диагностични методи за определяне на общия IgE и специфичен IgE в кръвния серум (ELISA, RIST, RAST и др.). Провокативни тестове с алергени при деца се провеждат
• само алерголози за специални показания поради опасността от развитие на тежки системни реакции. Елиминирането-провокативна диета е ежедневен метод за диагностициране на хранителната алергия.

За идентифициране на съпътстващата патология се извършва комплекс от лабораторни, функционални и инструментални изследвания, изборът на които за всеки пациент се определя индивидуално.

Лабораторни и инструментални изследвания

Клиничен анализ на кръвта (неспецифичен признак може да бъде наличието на еозинофилия. При кожна инфекция е възможна неутрофилна левкоцитоза).

Определянето на концентрацията на общия IgE в кръвния серум (ниското ниво на общия IgE не показва липса на атопия и не е критерий за изключване на диагнозата атопичен дерматит).

Кожните тестове с алергени (скрининг на козметичните тестове за прикрит тест) се провеждат от алерголог, идентифицират IgE-медиирани алергични реакции. Те се провеждат при отсъствие на остри прояви на атопичен дерматит при пациента. Прием антихистамини, трициклични антидепресанти и невролептици намалява чувствителността на кожата рецептори и може да доведе до фалшиви отрицателни резултати, така че тези лекарства трябва да бъдат отменени в продължение на 72 часа и 5 дни, съответно, с предложената период на изследване.

Назначаване на диета на елиминиране и тест провокация с хранителни алергени обикновено се извършва само от медицинските специалисти (Алерголозите) в специализирани звена или офиси за идентифициране на хранителни алергии, особено зърнени култури и мляко.

Диагнозата in vitro се провежда и в посока на алерголог и включва откриването на антитела, специфични за алергена, към IgE в серума, което е за предпочитане при пациенти:

• с широкоразпространени кожни прояви на атопичен дерматит;
• ако е невъзможно да се откажат взетите антихистамини. Трициклични антидепресанти, невролептици;
• с съмнителни резултати от кожни тестове или при липса на корелация на клиничните прояви и резултатите от кожните тестове;
• с висок риск от развитие на анафилактични реакции към определен алерген по време на кожното тестване;
• за кърмачета;
• при липса на алергени за кожно тестване, ако има такива, за in vitro диагностика .

Диагностични критерии за атопичен дерматит

Основни критерии

• Сърбеж на кожата.
• Типична морфология на обривите и тяхното локализиране:
• деца от първите години от живота - еритема, папули, микроелементи с локализация на лицето и разширителни повърхности на крайниците;
• деца от по-напреднала възраст - папули, лифенизиране на симетрични сегменти на флексорните повърхности на крайниците.
• Ранно проявяване на първите симптоми.
• Хроничен повтарящ се курс.
• Наследствена тежест върху атопията.

Допълнителни критерии (помагат за подозрителен атопичен дерматит, но са неспецифични).

• Ксероза (суха кожа).
• Непосредствени реакции на свръхчувствителност при тестване с алергени.
• Палмарско хиперлантичност и укрепване на рисунката ("атопични" длани).
• Устойчив бял дермографизъм.
• Екзема на зърната.
• Рецидивиращ конюктивит.
• Надлъжна подорбитална гънка (линия на Денни-Морган).
• Периорбитальная гипепигментация.
• Keratoconus (конусовидна издатина на роговицата в центъра).

[34], [35], [36]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на атопичен дерматит при деца се провежда с болести, при които се наблюдават подобни фенотипни промени на кожата:

• себореен дерматит;
• контактен дерматит;
• чесотка;
• микробиална екзема;
• розови лишеи;
• имунна недостатъчност;
• наследствени нарушения на метаболизма на триптофан.

При себореен дерматит няма наследствено предразположение към атопия, нито има връзка с действието на определени алергени. Промените в кожата са локализирани на скалпа, където на фона на хиперемия и инфилтрация се натрупват мастни мастни везни, покриващи главата под формата на корички; Същите елементи могат да бъдат разположени върху веждите зад ушите. В естествените гънки на кожата на багажника и крайниците, има хиперемия с наличие на spottypopular елементи покрити с люспи на периферията. Сърбежът е лек или липсва.

Контактен дерматит се свързва с локални кожни реакции към различни стимули. В местата на контакт с агенти има еритема, очевиден оток на съединителната тъкан, уртикариални или везикулозни (рядко булозни) обриви. Промените в кожата са ограничени до онези области на кожата, където контактът е настъпил (например, "пелена" дерматит).

Краста е заразна болест от дермато-зоонотичната група (причинена от крастата Sarcoptes scabieï), която причинява най-голям брой диагностични грешки. Когато краста разкрива сдвоени везикулозни и папуларни елементи, крастата се "движи", изкривяванията, ерозията, серозните хеморагични кори. Поради изчисленията линейните изригвания се появяват под формата на удължени и леко изпъкнали бели розови ролки с мехурчета или кори от единия край. Избиванията обикновено се локализират в междудигалните гънки, върху повърхностите на флексора на крайниците, в областта на слабините и корема, дланите и ходилата. При кърмачетата обриви често се намират на гърба и в подмишниците.

Микробната (носеща) екзема е по-често наблюдавана при по-големи деца и е причинена от сенсибилизация на микробни антигени (по-често стрептококови или стафилококови). На кожата се формират характерни огнища на еритема с ясно определени граници с блестящи ръбове и богат червен цвят. Впоследствие в огъня се образува обилна влажност, с образуването на корички на повърхността. Няма серозни "кладенци" и ерозия. Лезиите се намират асиметрично на предната повърхност на гърдите, гърба на краката, в пъпа. Сърбежът е лек, може да има усещане за парене и болка в обрива. Важно е да се вземат предвид данните за наличието на огнища на хронична инфекция.

Розовият лишей принадлежи към групата на инфекциозната еритема и обикновено възниква на фона на ARI, тя се среща рядко при малки деца. Кожните промени се характеризират с кръгли петна от розов цвят с диаметър 0,5-2 см, разположени по линиите на "напрежение" на лангър на багажника и крайниците. В центъра на петна се определят сухи сгънати везни, очертани с червена граница около периферията. Сърбежът на кожата се изразява значително. Розови лишеи протичат циклично, с екзацербации през пролетта и есента.

Синдром на Wiskott-Aldrich е намерена в ранна възраст и се характеризира с триада от симптоми: тромбоцитопения, атопичен дерматит, повтарящи се инфекции на стомашно-чревния тракт и дихателната система. Заболяването се първичната комбинирана имунна недостатъчност, основно засяга хуморалния имунитет, намаляване на популацията на В-лимфоцити (CD19 +).

Хиперимуноглобулинемията Е (синдром на Joba) е клиничен синдром, характеризиращ се с високо ниво на общ IgE, атопичен дерматит и повтарящи се инфекции. Дебютът на болестта възниква в ранна възраст, когато се появяват обриви, които са идентични с атопичния дерматит чрез локализация и морфологични особености. С възрастта еволюцията на кожните промени е подобна на тази на атопичния дерматит, с изключение на лезиите в областта на ставите. Често се развиват подкожни абсцеси, гноен отит, пневмония, кандидоза на кожата и лигавиците. В кръвта има високо ниво на общ IgE. Характерна експресия на Т-лимфоцити (CD3 +) и намаляване на продукцията на В-лимфоцити (CD19 +), увеличаване на съотношението на CD3 + / CD19 +. В кръвта има левкоцитоза, увеличаване на ESR, намаляване на фагоцитния индекс.

Наследствените нарушения на метаболизма на триптофан представляват група от заболявания, причинени от генетични дефекти на ензимите, участващи в неговия метаболизъм. Болестите дебютрат в ранна детска възраст и са придружени от кожни промени, подобни на атопичния дерматит, чрез морфология и локализация, понякога се наблюдава себорея. Динамиката на клиничните прояви, свързана с възрастта, също е подобна на атопичния дерматит. Сърбеж с различна тежест. Кожните изригвания се влошават на слънце (фотодерматоза). Често развиват неврологични нарушения (церебеларна атаксия, намалена интелигентност и т.н.), реактивен панкреатит, синдром на чревна абсорбция. Наблюдаваната кръв еозинофилия, високите нива на общия IgE, общо дисбаланс популация от Т-лимфоцити (CD3 +) и цитотоксични Т лимфоцити (CD8 +), съотношение намаляване на CD3 + / CD8 +. За диференциална диагноза се извършва хроматография на аминокиселините на урината и кръвта, определянето на нивото на кинуренова и ксантуренова киселина.

Въпреки че диагнозата и диагнозата атопичен дерматит при деца не предизвиква затруднения, около 1/3 от децата под прикритието на заболяването са псевдо-алергични реакции. В такива случаи понякога само времето може да постави крайната точка в диагнозата.

Псевдоалергичната реакция се отнася до реакции, при чието развитие участват медиатори на истински алергични реакции (хистамин, левкотриени, продукти за активиране на комплемента и т.н.), но няма имунна фаза. Възникването на тези реакции може да се дължи на:

• масивно освобождаване на хистамин и други биологично активни вещества, индуциращи liberatiou (освобождаване) на предварително образувани медиатори от мастоцити и базофили, които включват лекарства (полиамини, декстран, антибиотици, ензимни препарати и т.н.), продукти с високо сенсибилизиращ потенциал и др.;
• дефицит на първия компонент на комплемента и неимунологични активиране на комплемент по алтернативен път на properdine (пътя С), който се активира с бактериални LiPo-полизахариди, и е основен механизъм на анти защита. Този път може да бъде "задействан" от лекарства, някои ендогенно образуващи ензими (трипсин, плазмин, каликреин);
• нарушение на метаболизма на полиненаситените мастни киселини (PUFA), по-често - арахидонични. Аналгетици (ацетилсалицилова киселина и нейните производни) могат да инхибират активността на циклооксигеназа метаболизъм на PUFAs и измести равновесието към левкотриени израз, който се проявява клинично като оток, бронхоспазъм, кожни обриви и уртикария тип и др.;
• нарушение инактивиране и отстраняване на процеси на медиатори от тялото: смущението на функция на хепатобилиарната система, стомашно-чревния тракт, бъбреците, нервната система, метаболитни заболявания (известен патология на клетъчни мембрани).

Лечение атопичен дерматит при дете

Comprehensive лечение на атопичен дерматит при деца трябва да се отнася до потискане на алергично възпаление на кожата, намаляване на въздействието на тригери включва диета терапия и мерки за контрол на околната среда околната среда, използването на лекарства за системно и локално действие, рехабилитация, без фармакологични методи за психологическа помощ. Успехът на лечението се определя и от елиминирането на съпътстващи заболявания.

Мониторинг на условията на околната среда

Естеството на дейностите в голяма степен зависи от откриване на свръхчувствителност към някои аероалергенти (домашен прах, епидермален алергени, плесени, полени и др.). Необходимо е да се извърши пълно отстраняване или намаляване на контакт с изброените агенти (редовно мокро почистване, минималният брой на мека мебел и книги в детската среда, специални постелки и чести промени, липсата на телевизор и компютър в стаята, където пациента и др.).

Също така е важно да се осигури елиминирането на неспецифични фактори, които могат да предизвикат обостряне на заболяването или да запазят хроничния му ход (стрес, интензивна физическа активност, инфекциозни заболявания).

Лечение

Медикаментозно лечение на атопичен дерматит при бебета зависи от етиология, форма, етап (период) на заболяването, областта на лезия на кожата, възрастта на детето, степента на участие в патологичния процес на други органи и системи (съпътстващи заболявания). Лечението изисква лекар на високо професионално обучение на близо разбирателство с малки деца от родители (и след това със самите пациенти, тъй като те пораснат), голямо търпение, способност да се правят компромиси и да се свържете с други лекари, за да бъде буквално "семеен лекар" , Разграничаване на подготовката на системно (общо) действие и средства за външно лечение.

Фармакологичните средства за системно действие се използват в комбинация или под формата на монотерапия и включват следните групи лекарства:

• антихистамини;
• стабилизираща мембраната;
• подобряване или възстановяване на функциите на храносмилателния тракт;
• витамини;
• регулиране на функциите на нервната система;
• immunotropnye;
• антибиотици.

Използването на антихистамини (AGP) е едно от най-ефективните и признати направления при лечението на атопичен дерматит при деца, което се дължи на важната роля на хистамина в механизмите на развитие на заболяването. AHP се предписва за обостряне на заболяването и силно сърбеж на кожата.

Отличителна черта AGW I поколение е лесното им проникване през кръвно-мозъчната бариера и изразен седативен ефект, така че те се използват в острата фаза, но това не е практично да определят техните студенти.

AHP II поколението не прониква в кръвно-мозъчната бариера и има слаб седативен ефект. Те имат, в сравнение с препаратите от първото поколение, по-изразен афинитет към Н2-рецепторите, което осигурява бързо начало на действие и продължителен терапевтичен ефект. В допълнение, те инхибират ранната и късната фаза на алергичната реакция, намаляват агрегацията на тромбоцитите и освобождават левкотриените, като осигуряват комбиниран анти-алергичен и противовъзпалителен ефект.

За препаратите от трето поколение носи telphast, който се допуска само при деца над 12-годишна възраст.

Мембранни - кетотифен, цетиризин, лоратадин, cromoglicic киселина (кромолин натрий) - представлява група на препарати с инхибиторен ефект върху сложни механизми на алергично възпаление, и определя на остри и подостри периоди заболяване.

Кетотифен, цетиризин, лоратадин проявяват антагонизъм на хистамин Н2-рецептори, инхибира активацията на мастоцитите ин витро инхибиране на процеса на разделяне на алергия медиатори от мастоцити и базофили, инхибиране на развитието на алергично възпаление и притежават др. Ефекти потискащи алергични реакции. Клиничният ефект на тези лекарства започва да се развива в рамките на 2-4 седмици, така че минимално време на лечението е 3-4 месеца.

Антихистамини за орално приложение

Име на лекарството		Форма на издаване	Дози и многократна рецепта
INN	Търговия
Mebgidrolin	Diazolin	Таблетки 0.05 и 0.1 g	До 2 години: 50-150 mg / ден; 2-5 години: 50-100 mg / дневно, 5-10 години: 100-200 mg / ден
Tsiprogeptadin	Perytol	Таблетки 0.004 g сироп (1 ml = 0.4 mg)	От 6 месеца до 2 години (за специални показания!): 0,4 mg / (килограм); от 2 до 6 години: до 6 mg / ден; от 6 до 14 години: до 12 mg / ден; 3 пъти на ден
Chloropyramine	Suprastin	Таблетки 0,025 g	До 1 година: 6,25 mg (таблетки U4), 1 до 6 години: 8,3 mg (1/3 таблетка), 6 до 14 години: 12,5 mg (1/2 таблетка); 2-3 пъти на ден
Klemastin	Tavyegil	Таблетките са 0,001 грама	От 6 до 12 години: 0.5-1.0 mg; деца> 12 години: 1,0; 2 пъти на ден
Диметинден	Фенистил	Капки (1 ml = 20 капки = 1 mg) Капсули 0,004 g	От 1 месец до 1 година: 3-10 капки; 1-3 години: 10-15 капки; 4-11 години: 15-20 капки; 3 пъти на ден. За деца> 12 години: 1 капсула на ден
Hifenadin	Fenkarol	Таблетки 0.01 и 0.025 g	До 3 години: 5 mg; 3-7 години: всеки по 10-15 mg; деца> 7 години: всеки по 15-25 mg; 2-3 пъти на ден
Кетотифен	Задитен Кетоф Астафен	Таблетки 0,001 g сироп (1 ml = 0,2 mg)	От 1 година до 3 години: 0.0005 грама, деца> 3 години: 0.001 грама; 2 пъти на ден
Цетиризин	Zirtek	Таблетки 0.01 g Капки (1 ml = 20 капки = 10 mg)	Деца> 2 години: 0.25 mg / kg, 1-2 пъти на ден
Лоратадин	Кларитин	Таблетки 0.01 g сироп (5 ml = 0.005 g)	На възраст над 2 години и с тегло под 30 kg: 5 mg; Деца с тегло над 30 кг: 10 mg веднъж дневно
Feksofenadin	Телфаст	Таблетки 0.120 и 0.180 g	Деца над 12 години: 0.120-0.180 g веднъж дневно

Кромоглициевата киселина (натриев кромогликат, налкром) предотвратява развитието на ранна фаза на алергичен отговор, блокирайки освобождаването на биологично активни вещества от мастоцити и базофили. Nalcrome влияе директно върху лимфоцитите, ентероцитите и еозинофилите на гастроинтестиналната лигавица, предотвратявайки развитието на алергични реакции на това ниво. Nakrrom се предписва в комбинация с AGP. Продължителността на курса обикновено е от 1,5 до 6 месеца, което осигурява постигането на постоянна ремисия и предотвратява развитието на рецидиви на заболяването.

Лекарства, които подобряват или възстановяват храносмилателни функции, предписани в остра и подостра атопични дерматити периоди, като се вземат предвид определени промени в стомашно-чревния тракт. За подобряване на храносмилането и разграждането обработва вещества храна корекция GI функционални нарушения, използвайки ензими: Festalum, enzistal, Digestal, панкреатин (mezim форте, панкреатин, pantsitrat) panzinorm т.н., както и жлъчегонни: царевица близалца екстракт allohol, шипки екстракт (holosas) gepabene и сътр., курс на лечение 10-14 дни. Когато се прилага ЕС дисбактериоза, преди или пробиотици :. Baktisubtil, biosporin, enterol, Bifidobacterium bifidum (bifidumbakterin) и Е.коли (kolibakterin) lineks, bifikol, hilak форте bifiform т.н., обикновено лечение с тези лекарства е 2- 3 седмици

Витамините увеличават ефективността на лечението на атопичен дерматит при деца. Калциевият пантотенат (витамин В15) и пиридоксинът (витамин В6) ускоряват процеса на възстановяване в кожата, възстановяват функционалното състояние на надбъбречната кора и черния дроб. (бета-каротинът повишава устойчивостта на мембраните към действието на токсичните вещества и техните метаболити, стимулира имунната система, регулира липидната пероксидация.

Наркотиците, които регулират функционалното състояние на нервната система, трябва до 80% от пациентите, обаче, те трябва да бъдат назначени psychoneurologist или психолог. Използвани успокоителни и сънотворни, анксиолитици, невролептици, умните лекарства, препарати подобряващи хемодинамика и гръбначно-мозъчната течност: Vinpocetine (Cavinton), aktovegin пирацетам (Nootropilum пирацетам) vazobral, Cerebrolysin, цинаризин, пиритинол (encephabol) и други.

Имуномодулаторното лечение е показано само в случаите, когато атопичният дерматит при деца се развива в комбинация с клинични признаци на имунна недостатъчност. Неусложният курс на атопичен дерматит не изисква назначаването на имуномодулатори.

Системно антибактериално лечение се използва за атопичен дерматит, усложнен от пиодермия. Преди да се предписват лекарства, препоръчително е да се определи чувствителността на микрофлората към антибиотиците. При емпиричното лечение се предпочита използването на макролиди, цефалоспорини I и II поколение, линкомицин, аминогликозиди.

Системните глюкокортикоиди (GC) са били използвани много рядко и само при особено тежко протичане на заболяването в болнични условия: кратък курс (5-7 дни) в доза от 0.8-1.0 мг / kghsut).

Не трябва да се забравя лечение на коморбидност: пренастройване на огнища на хронични инфекции (устата, горните дихателни органи, черва, жлъчните пътища, пикочо-половата система), за лечение на паразитни инфекции (ламблиаза, gelikobakterioza, токсокариаза, enterobiasis) и други.

Средства за външна употреба. Водещото място е заето от външно лечение, чиито цели са:

• потискане на признаци на възпаление на кожата и свързаните с нея основни симптоми на атопичен дерматит при деца;
• премахване на суха кожа;
• предотвратяване и премахване на кожните инфекции;
• възстановяване на увреден епител;
• подобряване на функциите на бариерата на кожата.

В зависимост от фазата на атопичен дерматит, децата се използват противовъзпалителни, кератолитични, кератопластични, антибактериални лекарства, продукти за грижа за кожата.

Противовъзпалителните лекарства (PVA) за външна употреба се разделят на две големи групи: нехормонални и съдържащи глюкокортикоиди.

Хормонални и PVA отдавна са широко използвани при лечението на атопичен дерматит при деца: тя препарати, съдържащи dogti, Нафталан масло, цинков оксид, папаверин, ретинол, SDA фракция (антисептично стимулатор Dorogova, фракция 3). Те са показани за леки и умерени форми на болестта при деца, като се започне с първите месеци от живота; добре толериран, може да се използва дълго време, да не предизвиква нежелани реакции. Също така се използва крема витамин F 99 и pimecrolimus (елит). При минимални клинични прояви на атопичен дерматит, на децата се предписват локални антихистамини (диметидин (фенистил), 0,1% гел).

Външните глюкокортикоидни лекарства са ефективни при лечение на остри и хронични прояви на атопичен дерматит при деца, но никога не се предписват за профилактика.

Противовъзпалителен ефект, свързан с HA имунорегулаторни ефекти върху клетките, отговорни за развитието и поддържането на алергично възпаление на кожата (Лангерхансови клетки, лимфоцити, еозинофили, макрофаги, мастоцити и др.), Както и вазоконстриктор ефект върху кожата съдове, намалява оток.

Механизми на противовъзпалителна активност на външни глюкокортикоидни лекарства:

• активиране на хистамин и свързаното с това намаляване на нивото на хистамин в възпалителния фокус;
• намаляване на чувствителността на нервните окончания към хистамин;
• увеличаване на производството на липокортинов протеин, инхибиращ активността на фосфолипаза А, което намалява синтеза на медиатори на алергично възпаление (левкотриени, простагландини) от клетъчните мембрани;
• намаляване на активността на хиалуронидазата и лизозомните ензими, което намалява пропускливостта на съдовата стена и тежестта на отока.

Потенциал активност достъпна HA зависи от структурата на молекулата и силата на свързването на глюкокортикоиди към рецептори, това предаване вътре в клетката. Това може да се дължи на една или друга локална HA към класа на слабо (хидрокортизон), среда [бетаметазон (betnoveyt), бисмутов субгалат (Dermatol) и т.н.], силни [метилпреднизолон ацепонат (Адвантан), бетаметазон като дипропионат (beloderm) lokoid, мометазон (Elokim), триамцинолон (ftorokort), бетаметазон (tselestoderm) и т.н.], много силна [клобетазол (dermoveyt)] препарати.

В педиатричната практика на външната HA използва лекарства на последното поколение: метилпреднизолон ацепонат (Адвантан), мометазон (Elokim), хидрокортизон (lokoid хидрокортизон 17-бутират).

Тези локални ХК имат висока ефикасност и безопасност, минимални странични ефекти и възможност за приложение веднъж дневно, включително при малки деца. Лечението с тези лекарства може да продължи от 14 до 21 дни, въпреки че в повечето случаи е ограничено до 3-5 дни.

За да се премахне сухата кожа - един от най-честите симптоми на атопичен дерматит при деца - е необходимо да се спазват редица прости правила: да се осигури достатъчна влажност в стаята, където е детето, да се спазват правилата за хигиена. Например, забраната за къпане на деца не е оправдана, особено когато заболяването се влоши.

Когато заразени кожата staphylo- стрептококи и предпише външни средства, съдържащи антибиотици: еритромицин, линкомицин (35% паста) fukortsin, брилянтно зелено (1-2% разтвор на алкохол) и metiltioniya хлорид (5% воден разтвор на метиленово синьо), готов форми на външни антибиотици. Многократното приложение обикновено е 1-2 пъти на ден. При ясно изразена пиодерма, системни антибиотици се предписват допълнително.

Когато се прилага локално гъбична инфекция противогъбични: исоконазол кремове (travogen), кетоконазол (Nizoral) натамицин (pimafutsin), клотримазол и др.

Когато се комбинират с бактериална и гъбична инфекция, се използват комбинирани препарати, съдържащи антимикробни компоненти и ХК: тридерм, Cestoderm-B с гариарицин и др.

За подобряване на микроциркулацията и метаболизма в лезиите се използват мазила, съдържащи actovegin или натриев хепарин, както и приложения на озоцерит, парафинова течност, глина, сапропел.

С дълбоки фисури и язви на кожните лезии определя полза агенти кожата регенерация и възстановяване на повредени епител: декспантенол (Bepanten) solkoseril, мехлем с витамин А.

Физиотерапия

Физиотерапията в острия период включва методи като електрослеп, сухи въглеродни бани, редуващи се магнитни полета и в периода на ремисия - балнеотерапия и калолечение.

Рехабилитация и психологическа помощ

Мерките за рехабилитация значително повишават ефективността на стъпаловидно лечение на пациенти с атопичен дерматит. За лечение санаториуми отдавна се използва в лечебните свойства на радон, serovorodnyh сулфид и вода (Белокуриха, Yeisk, Macesta, Пятигорск Priebruse, Hot Key и др.). Успешно функционира специализиран санаториум за деца с атопичен дерматит, "Лейк Шира" (Красноярския край), "Krasnousolsk" (Башкирия), "Лейк Savatikova" (Република Тува), "Уст-Kachka" (. Перм регион), "на маите" ( Sverdloskiy.), "Tutalsky" (област Кемерово.) "Leninskie рок" (Пятигорск) и други.

Заобиколен от детето принадлежи на огромна роля в създаването на подходяща психоклимата, възстановяване емоционално състояние, кортикална neurodynamic корекция на автономни нарушения, психологическа подкрепа следва да обхваща както на детето и родителите му.

Предотвратяване

Основната превенция се състои в предотвратяване на сенсибилизирането на детето, особено в семейства с наследствено предразположение към атопия. Извършва се преди и по време на бременност, с кърмене и засяга диетични ограничения, предпазливост при употребата на лекарства, намаляване на контакта с инхалаторни алергени и др.

Вторична профилактика - предотвратяване проявата на атопичен дерматит и неговите екзацербации при чувствително дете. Колкото по-висок риск от атопия в определена дете, категоричен трябва да е събитие на елиминиране: изключване на високо сенсибилизиращ потенциал на продукти, за да се намали въздействието на аероалергенти, избягвайте контакт с домашни любимци и др.

Трябва да се подчертае, че атопичният дерматит при деца не е противопоказание за профилактиката на ваксината. Отлагането на ваксинацията е възможно за период от остри прояви и с пиогенни усложнения. В други случаи ваксинацията се извършва изцяло, задължително на фона на придружаващото лечение, в зависимост от формата, тежестта и клиничната картина на заболяването.

Ключът към успеха в предотвратяването на обострянията на болестта и лечението на деца, страдащи от атопичен дерматит, е приемствеността в работата на различни специалисти - педиатри, алерголози, дерматолози, имунологици. Въпреки това, без помощта на родителите на болни деца, разбирането им за проблема е невъзможно да се постигнат добри резултати при контрола на заболяването. За да преподаваме пациенти с атопичен дерматит и техните семейства, в семейните консултантски служби се изпълняват специални програми.

Основните насоки на обучителната програма за пациенти с атопичен дерматит и техните семейства:

• информиране на пациента и неговите близки за болестта и възможните фактори, които подкрепят хроничния курс на атопичен дерматит при деца (извършен след преглед на пациента);
• коригиране на храненето: балансирано пълноценно хранене с установен и контролиран режим;
• препоръки за детоксикация (ентеросорбенти, сорбция на ориз, регулиране на чревната активност и т.н.);
• корекция на разкритите неестествени дисфункции (масажи, мануална терапия, тренировъчна терапия и др.);
• съвети за грижата за кожата с списък на наркотиците за външна употреба и указания за тяхната употреба;
• диференцирана психологическа помощ за семейството. Сложното използване на превантивни, лечебни и рехабилитационни мерки позволява намаляване на честотата на атопичен дерматит и подобряване на качеството на живот на болните деца.

Първична профилактика

Предотвратяването на атопичен дерматит при деца трябва да се извърши преди раждането на детето в периода на пренаталното (пренаталното превенция) и да продължи след раждането на детето (постнатална профилактика).

[37], [38], [39], [40], [41],

Атенална профилактика

Значително да увеличи риска от образуване на атопичен дерматит висок антигенен товар (токсемия на бременността, бедни прием медицина повлияят професионални алергени едностранни въглехидратни храни за сексуална злоупотреба с задължи хранителни алергени и др.). Елиминирането на тези фактори е важен етап в профилактиката на атопичния дерматит. Бременните жени с наследствено наследство за алергии и особено, ако присъстват, трябва да изключват или ограничават колкото се може повече контакт с всякакви (храна, домашни, професионални) алергени.

[42], [43], [44], [45], [46]

Постнатальная профилактика

Необходимо е рано постнатална период да се ограничи новородени от прекомерни Hour медикаменти Рано изкуствено хранене и които водят до стимулиране на IgE синтез. Необходима е индивидуална диета не само за детето, но и за кърмещата майка. Новородени с рискови фактори за атопичен развитието на дерматит изисква правилна грижа за кожата, нормализиране на стомашно-чревния тракт (ГИТ), организацията на една балансирана диета с обяснение на необходимостта от кърмене, захранване, управление и спазването на препоръките на хипоалергенни режим.

Важно за предотвратяването на атопичен дерматит при деца е спазването на такива фактори като:

• Изключването на тютюнопушенето по време на бременност и в дома, където е детето;
• изключването на контакт между бременни и ранни деца с домашни животни;
• намаляване на контакта на децата с химикали в ежедневието;
• предотвратяване на остри респираторни вирусни и други инфекциозни заболявания.

Първична профилактика на атопичен дерматит при деца е възможна при условие на тясна приемственост в работата на педиатър, акушер-гинеколог, алерголог и дерматолог.

Вторична профилактика

Спазването на хипоалергенната диета от майката по време на кърмене на дете, страдащо от атопичен дерматит, може да намали тежестта на хода на заболяването. Приемането на майките по време на бременност и кърмене Lactobacillus sp., Както и обогатяването им с първия полуживот на бебето намалява риска от ранно развитие на атопични заболявания при предразположени деца. С невъзможността за ексклузивно кърмене през първите месеци от живота, предразполагащите деца се препоръчват да използват хипоалергенни смеси (хидролизати - изцяло или частично).

Третичная профилактика

Това е за да се предотврати повторната поява на вече съществуващи симптоми на атопичен дерматит и навременно лечение на обострянията се развиват. Данните за влиянието на мерките за елиминиране (използване на специални постелки и калъфи за матраци, прахосмукачки за чистене, akarytsidov) по време на атопичен дерматит, противоречиви, но 2 проучвания потвърждават значително намаляване на тежестта на симптомите на атопичен дерматит при деца с чувствителност към домашен прах при намаляване на концентрацията на акари в околната среда.

Прогноза

Според различни доклади, пълно клинично възстановяване се случва в 17-30% от пациентите. При повечето пациенти заболяването трае цял живот. Нежеланите прогностични фактори: атопично заболяване (особено астма) при майката или двамата родители, началото на персистираща кожен обрив на възраст под 3 месеца, комбинацията от атопичен дерматит вулгарис ихтиоза, комбинация от атопичен дерматит с персистираща инфекция (паразитни, вирусни, бактериални и т.н.). , неблагоприятни психологическа атмосфера в (групата на децата) на семейството, липса на вяра в изцелението.

[47], [48], [49]