Рак на дебелото черво

Ракът на дебелото черво вече заема третото място сред останалите локализации.

Ракът на дебелото черво представлява 98-99% от всички ракови заболявания на червата, главно аденокарцином, по-рядко срещани, слуз и форми на ширзоза.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология

В САЩ ракът на дебелото черво в разпространението му се нарежда на второ място след злокачествени кожни тумори. Сред другите злокачествени лезии на дебелото черво доминират злокачествени тумори, които според различните автори са 95-98%.

Ракът на дебелото черво варира до голяма степен в различни региони на света. Най-ниските стойности в Африка (1,6 - 5,9 случая на 100 хил. Души), средната за Южна и Източна Европа (23,6 - 33,8 случая на 100 хил. Души) и най-високата в Западна Европа и Северна Америка (46,3 - 51,7 случая на 100 хиляди души).

С динамиката на темпоралните тенденции в САЩ, в европейските страни като Португалия, Гърция, Италия и Испания се наблюдава намаляване на честотата на разпространение в последните години. В същото време в повечето развиващи се страни има увеличение на честотата на тези тумори както при мъжете, така и при жените.

Ракът на дебелото черво е два пъти по-вероятно да засегне мъжете, отколкото жените. Най-често локализацията на тумора - сигмоидна, някои автори посочват относително висока честота (въз основа на техните наблюдения) рак на сляпото черво (25-30%), и особено ректума (40%). Всички останали части на дебелото черво са засегнати по-рядко от раковите тумори. Тези констатации са малко по-различен начин на различни автори, но само леко - от 3 на 68% (за възходяща част на дебелото черво, чернодробните и слезката кривината, напречната дебелото черво и да пада част).

Сред населението на Африка, Азия и Южна Америка, рак на дебелото черво е много по-рядко, отколкото в Европа и Северна Америка, което е очевидно поради икономически проблеми - и все пак имаше по-малко живот в регионите, посочени по-горе (и рак на дебелото черво се случва в предимно при възрастни хора). Смята се също така, че в икономически по-развитите страни, по-висок процент на рак на дебелото черво се причинява от редица функции, храна, която се подкрепя от изследвания на много голям брой на авторите (по-голяма консумация на животински мазнини и месо, някои продукти консерванти и така нататък. Г.), както и освобождаването във въздуха и водата от промишлени предприятия на някои токсични вещества с канцерогенен ефект.

В обяснява разликата в честотата на рак на дебелото черво в региони на света са важни също някои различия бактериална флора обитаващи дебелото черво от различни страни, обяснени чрез силата, главно консумацията на определени храни, и е известно, до голяма степен определя характера на чревната флората, някои от които вероятно, в хода на жизнената си дейност, могат да отделят вещества, които имат канцерогенен ефект. Очевидно традициите за кулинарна обработка на храна от различни националности също имат значение.

В същото време, намерено намерени че канцерогенни вещества в много ниски концентрации в някои храни (афлатоксини, N-нитро съединения, полициклични ароматни въглеводороди, и т.н.) и канцерогенни вещества, които могат да възникнат по време на приготвянето на храната, системно използване на тези продукти обикновено увеличаване на честотата на рак на хранопровода, стомаха, черния дроб и и малък ефект върху увеличаването на честотата на рак на дебелото черво. Затова може да се предположи, че някои видове (щамове) на бактериите произвеждат в целия му живот канцерогени от тези доста "доброкачествен", т.е.. Д. Non-себе си канцерогенни, продукти от смилането на храната, която достига до дебелото черво и дълго забавени в него (преди следващото дефекация). В действителност, някои бактериални щамове са способни да произвеждат канцерогенни и мутагенни агенти (metilazoksitonol летливи феноли, пиролидин, и т.н.) и да съдържат съответните ензими. Развитието на канцерогените в дебелото черво от тези микроорганизми зависи от естеството на храненето; така че увеличаването на съдържанието на храните в триците намалява производството на канцерогени и намалява честотата на рак на дебелото черво.

Има спекулации, че някои страни се хранят предимно растителни храни, които имат голям обем на движенията на червата се дължи на това по-често, отколкото хората в Европа и Северна Америка, в резултат на намалено време за контакт на възможните канцерогенни агенти с лигавицата на дебелото черво, на тяхното усвояване намалява , а оттам и намаляването на честотата на карциноматозни лезии на дебелото черво.

От друга страна, има мнение, че появата на рак на дебелото черво предразполага за запек. Въпреки това, тъй като ракът на дебелото черво е по-честа при възрастните, както и запекът, е трудно да се изясни специфичния ефект на всеки един от тези фактори върху честотата на канцерогенезата.

Ракът на дебелото черво може да се появи на всяка възраст, включително деца и юноши. Най-често обаче се среща в по-стари възрастови групи: 60-69 години и 70-79 години - съответно 28 и 18%. Интересно е да се отбележи, че при хората от най-възрастната възрастова група (80-89 години и повече) честотата ѝ отново рязко намалява, като се приближава до тази на младите хора; Причините за тази промяна в честотата на рака при възрастни и стари хора са неясни.

По този начин проучването на епидемиологията на рака на дебелото черво и специфичните особености на заболеваемостта по отношение на възрастта не ни позволява да изразим достатъчно ясни и убедителни мнения за етиологията и патогенезата на тази болест.

Ако се опитате да свържете появата на злокачествени тумори с някои локални промени в засегнатия орган, първо трябва да имате предвид хроничните възпалителни процеси и така наречените преканцерозни заболявания.

На фона на язвен колит в Съединените щати, Великобритания и скандинавските страни, вероятността от развитие на рак на дебелото черво се увеличава с 8-30 пъти, а това се случи по-ранна възраст, отколкото в общата популация (средно с 20 години по-рано); 5-годишната преживяемост на тези пациенти след операцията е почти 3 пъти по-ниска.

Несъмнено значимостта на наследствения фактор, особено много случаи на появата на колоректален рак при потомство в семейства, в които в миналото са описани случаите на локализиране на злокачествен тумор. В някои форми на наследена фамилна полипоза (синдром на Гарднер, ювенилен фамилна полипоза на дебелото черво) полипи дегенерация на рак, съгласно литературата, има много висока честота - до 95% и по-горе.

От индустриалните рискове зависимостта от честотата на рака на дебелото черво при азбестозата е най-ясно разкрита. Несъмнено е важно и хроничното радиационно въздействие върху развитието на злокачествени тумори, включително дебелото черво.

Специална форма на рак на дебелото черво се нарича т.нар. Първичен множествен рак (едновременно поява на ракови тумори с различна локализация, в този случай в дебелото черво), което според различни автори се среща в около 5% от случаите. Едновременното появяване на туморни огнища на няколко места индиректно показва една единствена причина за техния произход.

По този начин, въпреки изобилието от хипотези, причините и патогенезата на рак на дебелото черво, както и рак като цяло, са все още неясни, въпреки че всички факти и предположения горе може до известна степен да обяснят високата честота на рак в някои региони в сравнение с другите.

[6], [7], [8], [9], [10]

Причини рак на колона

Някои изследователи смятат, че ракът на дебелото черво "се среща само в заболелите мукозни тъкани -. Поради възпалителни, ерозивни язвени, Скери процеси, които водят до анормален отговор епител и допринася за тумор"

Установено е, че аденомите на дебелото черво могат да причинят рак. Редица автори отбелязват интересна зависимост: колкото е по-голям аденомът, толкова по-голяма е вероятността от злокачествеността му; най-опасното е злокачествеността на т. Нар. "вилозни аденоми".

[11], [12], [13],

Рискови фактори

В развитието на рак на дебелото черво са важни хранителни фактори, особено отдаваме голямо значение на консумацията на животински мазнини, липса на растителни влакна в храната, пасивен начин на живот. В резултат на дебелото черво химуса влиза малко количество (който намалява мотор рефлекс черва активност) с високо съдържание на жлъчни киселини, мастни киселини, неутрални мазнини. Тези промени в химическия състав на съдържанието на червата, се движат бавно през червата и дълго в контакт с лигавиците, в допълнение към директното дразнител да причини нарушения и микрофлора, което на свой ред променя състава на микробни ензими (бета-глюкуронидазните, алфа-degidrooksidaza и др.). С тези промени в общ и свързват увеличаването на честотата на функционални, възпалителни, и най-важното, novoobrazovatelnyh процеси в дебелото черво.

Наскоро се смята, че някои вещества имат защитни свойства срещу карциногенезата в дебелото черво.

Те включват: аскорбинова киселина, селен, витамини А, бета-каротин, витамин Е.

Наследствените фактори също играят важна роля в развитието на приблизително 20% от случаите на колоректален рак, увеличавайки с 2-3 пъти риска от появата му в кръвни роднини.

Улцерозният колит е установен рисков фактор за развитието на колоректален рак. При продължителност на заболяването повече от 20 години и лезия на цялото дебело черво, вероятността от тумор се увеличава до 24%.

Чрез предракови състояния включват също полипи, атопичен фамилна полипоза на дебелото черво, синдром на Гарднер, Peutz-Dzhigersa, Turk, Кронкайт Канада, семейна полипоза ювенилен и аденом, дивертикулоза, болест на Крон, adrectal фистула (1%), хронична нетретирани пукнатини в ректума.

Честотата на откриване на аденоматозни полипи на дебелото черво варира от 1,6 до 12%. При пълна колоноскопия полипи и тумори от вили се срещат при 20-50% от хората на възраст над 50 години, а по-възрастните от възрастовата група, толкова по-голям е процентът на откриване. Счита се, че е самотен аденоматозен полип факултативна преканцерозна болест, а дифузна аденоматоза е задължителна преканцер.

Има бавно развитие на полипи от най-простата структура до различни степени на атипия и лигавична дисплазия до развитието на рак (в 70% от случаите). Този процес отнема най-малко 5 години и средно трае 10-15 години. Индексът на злокачествени заболявания при единични полипи е 1: 35, при много полипи - 1: 3.

Назалните тумори са екзофитни образувания с кръгла или продълговата форма с характерна кадифена повърхност. Това се дължи на изобилието от вили. По правило, туморният тумор може да бъде единичен. Изолирайте нодуларни и пълзящи форми на вилови тумори. Туморът на възловата точка се намира на широка основа, понякога се превръща в крака. Свиващата се форма няма нито един туморен възел.

Дифузната полипоза се появява дори и в предбъбречната ера, но пълният цикъл на развитие завършва в 20-25 години и до 40-годишна възраст, злокачествеността се проявява в 100% от случаите. Наследствената аденоматоза на дебелото черво има висок потенциал за злокачествено заболяване. При нелекувани случаи средно смъртта настъпва на възраст 40-42 години, т.е. Почти 25 години по-рано, отколкото при конвенционалния колоректален рак.

Dzhigersa Peutz-синдром - общо полипоза на колона, комбинирана с пигментацията меланин на лицето (бузите, около устата), на лигавицата на устата и устата, кожата на задната повърхност на пръстите на ръцете и малките стави, около отворите. Колоректален рак при този синдром се развива в около 38% от случаите.

При синдрома на Тюрк, пациентите с фамилна полипоза имат медулобластоми и глиобластоми (тумори на централната нервна система). В клиничната картина преобладават неврологичните симптоми и едва тогава - симптомите на полипозата.

За синдром на Гарднер, описан през 1953 г., в типичен комбинация аденоматозни полипи на дебелото черво, зъбни аномалии множество остеоми челюсти и череп, множество тумори на меките тъкани (главно фиброми тип); при много пациенти се срещат множество фиброми в мезентериума на тънкото черво, липома на подкожната тъкан и други области.

Външните прояви на синдрома на Гарднър често предхождат развитието на полипи в 10-20 години. Приблизително 10-15 години след появата на колонните полипи се развива раковата дегенерация.

Синдром Кронкайт-Канада е не-наследствена полипоза на стомашно-чревния тракт на възрастни, в комбинация с кожата хиперпигментация, петна витилиго, алопеция, ноктите дистрофия, оток, тетания, глосит и катаракта.

Етиологията на този синдром е неизвестна. Инфекция или имунодефицитност се предполага. Клиничната картина се характеризира с протеинурия, алопеция, пигментация на кожата, промени в ноктите на ръцете и краката. Загубата на албумин се свързва с повишена продукция на слуз и с многобройна некроза на полипропилен. Клинично това се проявява чрез диария, загуба на тегло, коремна болка, анорексия, слабост, периодично изпускане на кръв по време на дефекация, повръщане. Смъртността е 60%. 15% от пациентите развиват колоректален карцином.

[14], [15], [16], [17]

Патогенеза

Най-често рак развива в сигмоидна (50%) и слепите (15%) черва, най-малко - в останалите участъци (повишаваща дебелото черво - 12%, точно огъване - 8%, напречна на дебелото черво - 5%, левия лакът - 5 %, низходящо дебело черво - 5% от случаите).

В областта на ректума най-често ампуларният отдел е засегнат от рак (73,8% от случаите), по-рядко непопулярен (23,3% от случаите) и анален (2,9% от случаите).

Ракът на дебелото черво се появява в лигавицата. Туморът се простира леко по протежение на чревната стена. Извън видимите лица, дори при ендофилен рак, той се открива на разстояние не повече от 4 - 5, обикновено 1-2 см.

След поникването на всички слоеве на чревната стена, туморният процес се разпространява в околните тъкани и органи. На мястото на тънкото черво, засегнато от тумора, нишката на големия епиполон, тънкото черво или мезентерията му могат да бъдат споени.

След развитието на възпалителното сливане, туморът се инфилтрира в органите, които се свързват към дебелото черво. Често има и разпространение на тумора към мезентерията на дебелото черво. При мъжете най-често ракът на ректума се простира до семенните туберкули и простатната жлеза, а при жените до матката и влагалището.

Специфична особеност на рака на дебелото черво е относително дългият локален разпространение на тумора (включително кълняемост в околните органи и тъкани) при отсъствие на метастази в регионалните лимфни възли, което може да изглежда доста късно.

Ракът на дебелото черво според формите на макроскопска структура се разделя (AM Ganichkin) на две големи групи: 1) екзофитна и 2) ендофитна.

Следните форми на рак на дебелото черво са свързани с екзофизи:

1. Полипоид под формата на тумор на педикала;
2. нодуларен на широка основа с форма на гъби, изпъкващ в лумена на червата; може да се разболее;
3. варикозно-папиларен под формата на карфиол, състоящ се от няколко възли с различни размери.

В ректума се изолира и тумор-подобен тумор, когато плоският възел по горната централна част има същите размери, както при краищата. Тя има плоска или дори вдлъбната повърхност.

Следните ендофитни форми на рак на дебелото черво се отличават:

1. Улцерозен под формата на плоска язва с отделни повдигнати ръбове; могат да циркулират червата кръвно, като стесняват лумена си;
2. дифузивно-инфилтриращо, инфилтрирайки цялата дебелина на стената на дебелото черво без ясни граници, което води до стесняване на лумена.

Екзофитни форми на рак се срещат по-често в дясната част на дебелото черво, те са нодуларни, полипоидни и fleecy-papillary; туморът расте в лумена на червата. Ендофитните тумори са по-чести в лявата страна на дебелото черво. Те са с формата на чинийка и дифузно проникващи, в последния случай те често циркулират червата кръгообразно и стесняват лумена си.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптоми рак на колона

Симптомите на рак на дебелото черво са разнообразни, те зависят от структурата и местоположението на тумора. В началния период ( "ранен стадий на рак") обикновено е асимптоматична, и ако се установи, че е най-вече само при разглеждането на диспансер или сигмоидоскопия, колоноскопия, иригография или пръст на червата изследване, предприето през друга предполагаема или съществуващо заболяване на червата.

Малко по-късно, когато рак на дебелото черво вече е достигнала достатъчно голям, а има и първите признаци на рак на интоксикация и някои симптоми, насочващи към съдържание запушване на дебелото черво, има редица общи неспецифични симптоми като немотивирани слабост, загуба на апетит, загуба на тегло, "чревните неразположения "(тежест след хранене, подуване на корема и неопределен характер е замъглено болка в стомаха, куркане, подуване на корема, нестабилен стол, и така нататък. Н.). В бъдеще симптомите на туморните чревни лезии стават по-ясни.

Ракът на дебелото черво често се случва при чревно кръвотечение, хипохимична анемия, често с болка. На палпация, в някои от възможните да вникне в неравен тумора случаи, които, въпреки сравнително големите си размери от това време, обикновено не са оклузивна на червата, така че симптомите на запушване на червата за тази локация maloharakterny тумор. Това също се улеснява от течното съдържание на дясната половина на дебелото черво, което свободно преминава през стеснената част.

Ракът на тънките черва вляво често образува пръстеновидно стесняване на лумена; туморът е по-рядко осезаем, може да предизвика болка в корема, променлива диария и запек, понякога и картина на частична обструктивна обструкция. В този случай забележите ограниченото подуване на лявата половина на корема и видимата чревна перисталтика. В редица случаи фекалните маси придобиват форма на формата на лента или вид "овчарски стол". Болката по-рано възниква, когато туморът се локализира в аналния пръстен, когато се локализира в ампулата на ректума, но се появява в по-късен период. Туморите на ануса са придружени от нарушения на дефекацията. Туморите на дисталната част на ректума могат лесно да бъдат открити чрез изследване на пръстите.

Симптомите на рак на дебелото черво се характеризират с пет основни синдрома:

1. синдром на функционални признаци без чревни нарушения;
2. с чревни нарушения;
3. синдром на чревна проходимост;
4. синдром на патологично разтоварване;
5. нарушения на общото състояние на пациентите.

Първият синдром са коремна болка и коремен дискомфорт явление (загуба на апетит - разместване на храна, гадене, оригване, неприятно усещане в устата, единична повръщане, подуване и чувство за тежест в епигастриума региона).

Болките в корема се наблюдават при повечето пациенти (до 90%) - първите симптоми на рак на дебелото черво и дебелото черво. Болката може да бъде постоянна, натискаща, болезнена, понякога има спазъм характер. Обратните хвърляне чревни съдържание в нарушение на моторното функцията на устройството за илеоцекалната затварящия води до еластични контракции на илеума, които клинично проявена от болка в правилната илиачна региона.

Възпалителният процес в самия тумор и до него също може да причини болка. При локализиране на болката в областта на чернодробната огъвка, напречното дебело черво трябва да извършва диференциална диагноза с холецистит, екзацербация на пептична язва. Ако болката е локализирана в десния илиак, трябва да се изключи остър апендицит.

Първоначалните симптоми на рак на дебелото черво рак на дебелото черво - коремен дискомфорт гадене, оригване, неприятни пропуски в устата, повръщане, подуване, интермитентна усещане за тежест и пълнота в епигастриума региона. Горните симптоми на рак на дебелото черво концентрират вниманието на пациентите, а често и на лекарите, върху заболявания на стомаха и жлъчния мехур.

Корема дискомфорт феномен обяснява нервно-рефлекторни връзки илеоцекалната област с други органи на коремната кухина. Свързани възпаление рак, както и усвояване на продукти от разграждането на чревни съдържание през лигавицата на дебелото черво модифициран да доведе до функционални смущения на стомаха, дуоденума и панкреаса, които са експресирани от същите симптоми.

Чрез синдром чревни симптоми, приписвани на дебелото черво посочва изразени смущения на функцията на рак на дебелото черво: запек, диария, запек промяна диария, подуване на корема, и куркане в корема. Причините за чревни нарушения са нарушения на двигателната функция, пареза или, обратно, ускорена чревна перисталтика.

Клиничните признаци на чревни нарушения най-често се наблюдават при рак на лявата кост. Това се дължи на факта, че ендофитните тумори на лявата половина бързо водят до стесняване на засегнатата област на червата.

Прогресирането на туморния процес води до стесняване на лумена на червата и нарушение на чревната проходимост. Тъй като диаметърът на кухината на дясната колона е почти 2 пъти диаметъра на лявото сърце, стесняване на лумена на рак на дебелото черво и нарушения на дясната половина на чревната пропускливост е много по-бавно, с изключение на тумор на илеоцекалната клапа, където обструкция може да настъпи твърде рано.

Следователно, чревната обструкция усложнява (приблизително 73% от случаите) рака на лявата половина, а по-рядко ракът на дясната половина на дебелото черво.

Пълна обструкция в района на тумора е рядко, обаче, симптоми на обструкция се появяват, когато стеснение на лумена на 1.0 - 0.6. См Чревна обструкция обикновено се развива в по-късните етапи от рак, но в някои случаи това е, това води пациентите в болниците.

Сред симптомите на рак на дебелото черво трябва да се отдаде голямо значение на патологичните екскременти. Секрецията на кръв, слуз и гной с плесен по време на дефекация е най-характерният симптом на ректален рак, но може да се наблюдава при рак на дебелото черво, особено в лявата му половина.

Анализът на клиничните наблюдения показва, че кръвта в изпражненията може да бъде не само в напреднали стадии на рак. При екзофизивния рак кръвта може да се появи в ранните стадии, с ендофитни форми патологичните разряди се наблюдават по-рядко. Изчерпателното отделяне на рак на дебелото черво е рядко. Ежедневната загуба на кръв е средно около 2 ml.

Има нарушения на общото състояние на пациентите. Сред ранните прояви такива симптоми на рак на дебелото черво като анемия, треска, общо неразположение, слабост и изтласкване са в челните редици. Тази картина е най-характерна за рака на дясната половина на дебелото черво, особено за слепи и възходящи.

При пациенти с явно благополучие се появява общо неразположение, слабост, повишена умора и бърза умора. След това се забелязва бледността на кожата в изследването на кръвната - хипохимична анемия, понякога треска (телесна температура 37.5 ° C) е единственият първи признак на рак на дебелото черво.

Повишаване на температурата (39 ° С), като първоначалната симптом относително рядко включени сред клиничните симптоми на рак на дебелото черво и се дължи очевидно, възпалителна и тумор огнища реактивен обиколка ретроперитонеална мазнина, регионални лимфни възли, както и абсорбционни продукти тумор разпадане.

Според повечето клиницисти, анемия (хемоглобин под 90 г / л) е свързан с интоксикация, в резултат на абсорбция на затихване продуктите на тумора и инфектирани чревни съдържанието, но не може да се изключи и невро-рефлекс ефекти от илеоцекалната червата, което води до нарушаване на хемопоетични функция.

При една трета от пациентите с рак анемията е единственият клиничен признак на злокачествен процес. Хипохромичната анемия като независимо заболяване може да бъде диагностицирана, когато се изключи клинично, радиационно и дори оперативно, рак на дясната половина на дебелото черво.

Изтъняването се случва, когато процесът на рак е отишъл далеч в комбинация с други симптоми и няма голяма независима стойност. Сред общите заболявания на тялото на пациента при рак трябва да се припише на такъв симптом като загубата на пластични свойства на съединителната тъкан, която се изразява чрез причинно-следствената поява на херния на коремната стена.

В допълнение към петте групи симптоми, изброени по-рано, трябва да се обърне внимание на важните обективни симптоми на рак на дебелото черво - осезаем тумор. Наличието на осезаем тумор директно показва явна клинична картина на рак на дебелото черво, но това не означава, че не може да се направи радикално хирургично лечение. Туморът се определя чрез обективно изследване при почти всеки трети пациент, по-често при рак на сляпата и възходяща дебело черво, при чернодробна огъвка, по-рядко в сигмоидното дебело черво.

Внимателното и целенасочено откриване на първоначалните клинични прояви позволява не само да се подозира, но и с подходящ подробен преглед за навременното разпознаване на рака на дебелото черво.

Курсът и усложненията

Развитието на болестта постепенно се развива. Налице е увеличение на анемията, повишена сърдечна недостатъчност, се проявява висока температура, напредва канцерогенната рак. Често в изпражненията има смес от слуз, гной. Придобиване на тумора може да нахлуе околната чревни органи бримки жлеза и съседните, перитонеума поради реакцията и появата на сцепление в някои случаи, конгломерат се формира доста голям.

Продължителността на живот на пациентите без лечение е 2-4 години Смъртта настъпва от изтощение или усложнения: обилно чревен кръвоизлив, перфорация на червата, с последващо развитие на перитонит, чревна обструкция, както и от последиците от метастази.

[24], [25], [26], [27]

Етапи

Има 4 етапа на рак на дебелото черво:

1. Малък тумор, ограничен от лигавичен или субмукозен слой;
2. тумор, който расте в мускулния слой и дори в серозната мембрана, но няма проксимални и далечни метастази;
3. тумор, който има метастази в регионалните лимфни възли;
4. тумор, който се разпространява до близки органи или с множество метастази.

По-точно отразява разнообразието на международната класификационна система TNM за първичния тумор и метастазите.

В зависимост от размера на първичния тумор се различават Tis (карцином in situ) и T1-T4. Отсъствието или наличието на метастази в регионални и далечни лимфни възли е означено като N0-N1 и N4 (категории N2 и N3 не се прилагат); отсъствие или наличие на отдалечени метастази - като M0 и Mi. Хистопатологично градиране на рака се използва (според хистологично изследване на биопсични проби) - Gi, G2 и G3, което означава висока, средна и ниска степен на диференциация на раковите клетки.

Онколозите използват тази класификация в още по-подробна версия.

Според една макроскопска картина се отличава екзофитна форма на рак (по-често в дясната част на дебелото черво) и ендофитна (по-често в лявата част на дебелото черво). Екзотичният рак е туберкулозен тумор, който седи по-често на широка основа и расте в лумена на червата, обикновено полипоиден или папиларен рак. По време на растежа, туморът понякога може да причини частично или пълно обтурване на червата, повърхността му може да е некротична, което води до чревно кървене. Ендофичният рак се разпространява през стената на червата, често я обгръща кръгообразно и към перитонеума. Туморът е кристална или улцерозна форма на рак. При хистологично изследване най-често се открива аденокарцином, много по-рядко - твърд и лигавичен рак.

Метастазите в регионалните лимфни възли често се наблюдават само в късния период на заболяването. Дисталните метастази най-често се срещат в черния дроб.

Ракът на ректума най-често се локализира в ампулата му, има улцерозни, папиломатозни, гъбични и инфилтриращи форми. Хистологичната форма на колоректален рак може да бъде различна; аденокарцином, желатинов, твърд рак, рядко сквамозен клетъчен карцином. Увеличаването на тумора расте в съседните органи: пикочния мехур, матката, кръста. Метастазира рака на ректума в регионалните лимфни възли, гръбначния стълб, черния дроб.

Ракът на дебелото черво се локализира във всяко от отделите, но най-често в ректума. В ректума е обичайно да се разпределя по-ниска непопулярна секция, равна на приблизително 5 cm, средно популярна (5-10 cm) и горна ампулар (10-15 cm). Второто място по честота се заема от сигмоидното дебело черво, третото - от дебелото черво. В дебелото черво всяка от трите й части може да бъде засегната, но по-често туморът се намира в чернодробните и слезките ъгли. Обикновено туморът расте в един възел, но е възможно развитието на многоцентров рак, обикновено генетично свързан с полипозата.

Клинична класификация на колоректалния рак от TNM (IUCN, 2003)

Т - първичен тумор:

Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор;

T0 - не е открит първичен тумор;

- интраепителиална или с лигавична инвазия;

Т1 - туморът инфилтрира чревната стена към субмукозата;

Т2 - туморът инфилтрира мускулния слой на чревната стена;

Т3 - туморът инфилтрира субсерозната мембрана или тъкан от неперитонизирани области на дебелото черво и ректума;

Т4 - туморът израства висцералния перитонеум или директно се разпространява до съседни органи и структури.

Регионалните лимфни възли и са okoloobodochnye okolopryamokishechnye и лимфни възли, разположени по протежение на илеума, полето на дебелото черво, средна колона, оставя колики, ниско мезентериалните и горната ректално (хемороидални), вътрешните илиачните артерии.

Nx - недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли;

NO - няма признаци на метастатично засягане на регионалните лимфни възли;

N1 - метастази в 1 - 3 регионални лимфни възли; N2 - метастази в 4 или повече регионални лимфни възли. M - отдалечени метастази:

Mx - недостатъчни данни за дефинирането на отдалечени метастази;

M0 - няма признаци на отдалечени метастази; M1 - има далечни метастази.

Групиране на етапи

Етап 0 - Tis N0 M0

Стъпка I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Етап II

• TZ N0 M0
• H4N0M0

Етап III

• Всяко T N1 M0
• Всяко T N2 M0

Етап IV - Всеки T Any NM

Постановката на херцога (Dukes stage) J.Dukes (G.Dukes (1932)) идентифицира четири етапа на рак на дебелото черво:

• А. Туморът се локализира в лигавицата на чревната стена, а не покълва други слоеве. Тази група включва полипоидни, лесно отстраняващи се тумори с израснала повърхност.
• Б. Туморът се язва, всички слоеве на чревната стена покълват и дори фиксират, като правило метастазите в регионалните лимфни възли не се наблюдават.
• В. Тумор от същата природа както в група "В", но при наличие на метастази в регионалните лимфни възли.
• Г. Тази група е представена от първичен тумор с метастази на отдалечени органи.

[28], [29], [30], [31]

Клинична класификация на раковите заболявания на аналния канал от TNM (MPRC, 2003)

Т - първичен тумор:

Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор;

T0 - не е открит първичен тумор;

Тис - преинвазивен карцином;

T1 - тумор до 2 см в най-голямото измерение;

T2 - тумор до 5 см в най-голямото измерение;

Т3 - тумор повече от 5 см в най-голямото измерение;

Т4 - тумор от всякакъв размер, покълващ съседни органи: вагината, уретрата, пикочния мехур (участието на един мускулен сфинктер не е класифицирано като Т4). N - регионални лимфни възли:

Nx - недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли;

NO - няма признаци на метастатично засягане на регионалните лимфни възли;

N1 - метастази в кръвоносните лимфни възли;

N2 - метастази в илиаките или ингвиналните лимфни възли от едната страна;

N3 - метастази в ректума и ингвиналните лимфни възли и / или в илиакия и / или ингвиналната и от двете страни.

Групиране на етапи

Етап 0

• Tis N0 M0

Стъпка I

• T1 N0 M0

Етап II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Етап IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4N0M0

Етап IIIБ

• H4N1M0
• Всяко T N2, N3 M0

Етап IV

• Всяко T Всяко NM

[32], [33], [34], [35]

Форми

Класически, по предложение на AM Ganichkin (1970), се различават шест клинични форми на рак на дебелото черво:

1. токсико-анемична, характеризираща се с разпространението на общи нарушения и прогресираща хипохимична анемия;
2. Ентероколит, характеризиращ се със симптом-комплекс на доминантни чревни нарушения;
3. Диспепсия, при която преобладават функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт; Такива пациенти често се изследват с диагноза гастрит, пептична язва, рак на стомаха, хроничен панкреатит;
4. obturational, което е характерно за ранния появата на симптомния комплекс на чревната пропускливост;
5. psevdovospalitelnuyu между първични клинични прояви на които симптомите предни на възпаление в перитонеалната кухина: коремна болка, възпаление на перитонеума и стрес на коремната стена на мускулите, треска, левкоцитоза и увеличаване ESR ускорение; Този симптомен комплекс е клинична проява на възпалителния процес, често свързан с рак на дебелото черво;
6. тумор атипичен, характеризиращ се с наличието на осезаем тумор в коремната кухина с ниска степен на клинични симптоми на заболяването.

Макроскопични форми и модели на растежа

В зависимост от естеството на растежа, се различават следните форми на рак на дебелото черво:

1. екзофитна - плака, подобна на полипи, груба косматка;
2. преходен (екзо- и ендофилен) - раница с форма на чинийка;
3. ендофитно-ендофитно-улцеративна и дифузно-инфилтрираща

В дясната половина на дебелото черво и ампуларната част на ректума се наблюдават екзофизични ракови заболявания. За рак на лявата половина на дебелото черво и ректосигмоидното деление, ендофизният растеж е по-характерен.

[36], [37], [38],

Микроскопична структура

Според Международната хистологична класификация на чревните тумори (СЗО № 15, Женева, 1981) се различават следните ракови заболявания на дебелото черво:

1. аденокарцином;
2. мукозен (лигавичен) аденокарцином;
3. карцином на муковисцидоза;
4. сквамозноклетъчен карцином;
5. карцином на жлези от сквамозни клетки;
6. недиференциран рак;
7. некласифициран рак.

Аденокарциномът представлява повече от 90% от всички карциноми в дебелото черво и ректума. Туморът е изграден от атипичен жлезен епител, който образува различни структури - тубуларен, ацинарен, папиларен. В същото време е възможна различна степен на диференциация на рака.

Той се характеризира с високо диференциран аденокарцином хистологични и цитологични характеристики на нормалния епител оригиналния, със същия тип на туморни жлезисти структури, е изработена от смукателните colonocytes, между които има клетки на Панет и Kulchytskyy. В лумена на жлезите има достатъчно количество секреция. Слабо диференциран аденокарцином се характеризира с хистологични и цитологични функции са само дистанционно наподобяващи нормален епител - клетки са изключително полиморфни, има голям брой атипична митоза. Колонните клетки не се откриват. Жлезите, които образуват тези клетки, също са много разнообразни. Умерено диференциран аденокарцином - рак, набор от хистологични характеристики междинни между добри и недиференцирани тумори.

Ракът на лигавицата е аденокарцином, който се характеризира с изразено производство на слуз. Има два вида тумори. Първият тип - туморът има жлезиста структура, мунулинът се съдържа в лумена на жлезите, последните приличат на "езера", пълни със слуз; В допълнение, муцинът присъства в стромата на тумора. Вторият тип е тумор, изграден от нишки или групи от клетки, заобиколени от слуз. За двата типа мукокутанноклетъчен рак е необходима оценка на степента на диференциация при същите критерии като при аденокарцинома.

Карциномът на кариес-клетъчен е тумор, състоящ се изключително от крикоидни клетки, в чиято цитоплазма се съдържа съдържанието на лигавицата.

Сквамозният клетъчен карцином в дебелото черво и сигмоидното дебело черво е изключително рядко. Той се среща главно в преходната зона между ректума и аналния канал. Тумор изработена от атипични сквамозни клетки, които се характеризират с междуклетъчни мостове и кератин - вътреклетъчен (рак neorogovevayuschy) и извънклетъчна (keratinizing карцином). Сквамозен сквамозен кератинизиращ рак е изключително рядък тумор.

Карциномът на скелетни клетки е изключително рядък вариант на тумора, представен от два компонента - аденокарцином и плоскоклетъчен карцином. При аденокарцином понякога се наблюдават малки огнища на сквамозна клетъчна трансформация.

Недиференцираният рак е тумор, изграден от атипични епителни клетки, които не съдържат слуз и не образуват жлези. Туморни клетки са по-често полиморфни, понякога мономорфни, формират слоеве и нишки, разделени от строга структура на съединителната тъкан.

Ако хистологично откритият тумор не принадлежи към никоя от горните и описаните категории, те говорят за некласифициран рак.

Класификацията на СЗО (1981) също идентифицира група тумори в ануса и ануса. В аналния канал се различават следните хистологични видове рак:

1. сквамозна клетка;
2. рак, приличащ на базална клетка (базалоид);
3. mukoepidermoidny;
4. аденокарцином;
5. недиференцирани;
6. некласифицирана.

Сквамозният клетъчен карцином често има структура на некератинизиращо и изключително рядко - кератинизиращо. Ракът, наподобяващ базовата клетка (басалоид) се препоръчва да се нарече "клоактогенен рак", според морфологията, той също варира в зависимост от степента на диференциация. Мукоепидермоидният рак е комбинация от слуз, епидермоидни клетки и клетки от междинен тип. Аденокарциномът в аналния канал е разделен на 3 сорта: ректален тип, аденокарцином на ректалните жлези и аденокарцином в ректалната фистула.

За да се оцени степента на злокачественост на рак на дебелото черво, в допълнение към хистологичен вид рак и степен на диференциация, е необходимо да се помисли за дълбочината на стена инвазия, клетъчни полиморфизъм, митотичен активност, лимфоцитна реакция и фибробластна стромален тумор форма разпространение.

Метастазира рак на дебелото черво лимфогенно в регионалните лимфни възли и хематогенно в черния дроб. В случаите на напреднал рак, понякога се откриват хематогенни метастази в костите, белите дробове, надбъбречните жлези и мозъка. Въпреки това, като правило, такова локализиране на вторични туморни възли е рядко и по-често дори в случай на смърт, процесът се ограничава до увреждане на черния дроб. В някои случаи са възможни имплантационни метастази под формата на перитонеална карциноматоза.

Международна хистологична класификация на чревни тумори

Епителни тумори.

1. Аденокарцином (75 - 80% от случаите). Според Международната хистологична класификация на СЗО, степента на нейното диференциране е показана (висока, средна, нискодиференцирана).
2. Мукокутанна аденокарцинома (до 10-12% от случаите).
3. Карцином на кариес-клетка (до 3 -4%).
4. Сквамозен клетъчен карцином (до 2%).
5. Недиференциран рак.
6. Карциноиды.
7. Смесен карциноид-аденокарцином.

Не-епителни (мезенхимни тумори).

1. Стомашно-чревен стромален тумор (GIST).
2. Лейомиосаркома.
3. Гиосарком.
4. Саркома Капоши.
5. Меланома.
6. Злокачествен лимфом.
7. Злокачествен неуримом (Schwannoma).

Повечето злокачествени тумори на аденокарцином на колона има структура (приблизително 90% от пациентите), най-малко - аденокарцином лигавица (лигавицата рак), пръстена карцином (mukotsellyulyarnogo рак), плоскоклетъчен (Stratum и neorogovevayuschy) и недиференциран карцином.

Усложнения и последствия

Най-честата усложнение е чревната обструкция, която се развива в резултат на запушване на лумена на червата с тумор. Наблюдава се при 10-15% от пациентите. Развитието на обструктивна обструкция при рак на лявата половина на дебелото черво се наблюдава 4 до 6 пъти по-често, отколкото при рак на дясната половина. Понякога чревната обструкция може да бъде причинена от инвагинирането на екзофилно нарастващ тумор, кривината на закръглената бримка, засегната от тумора.

Възпалението в тъканите на околните тъкани се развива при 12-35% от пациентите. В същото време се развива клинична картина на абсцес или флегмон. Ако патологичният процес е локализиран в цекумента, той може да продължи под прикритието на остър апендицит в стадия на апендикулярен инфилтрат.

Към тежките форми на клиничния курс се включват раковите тумори, усложнени от перфорация на чревната стена (2 - 5% от случаите). Перфорация на тумора може да се случи по посока на коремната стена или ретроперитонеалното пространство, както и в свободната коремна кухина; В редки случаи индиректната перфорация на тумора в коремната кухина се проявява чрез пробив на абсцеса, разположен около тумора.

Продължителното задържане на гъсти изпражнения може да доведе до образуване на язви под налягане в чревната стена непосредствено над тумора и разрушаване на стената (диастатична перфорация - перфорация на преливане). Клиничната картина на диастатичната перфорация се отличава със специалната тежест на потока. Увеличаването на клиничната картина на чревната обструкция с внезапното развитие на бързо протичащ перитонит е индикатор за перфорация от свръхрастеж на червата.

Тъй като развитието на рак на дебелото черво се разпространява до съседни органи (в 15 - 20% от случаите). Когато туморът расте в перикардната тъкан, се свързват уретера и бъбреците, дисуричните разстройства, умерена хематурия и албуминурия. При образуването на филона на червата може да има пневмотурия и дори фекалурия.

Кълняемостта ретроперитонеална част на дванадесетопръстника и панкреаса клинично характеризира с увеличение на болка, появата на диария, гадене, повръщане и влошаване на общото състояние на пациента. Вътрешни фистули по време на кълняемост на рак на дебелото черво, често откриват в тънкото черво, пикочния мехур и стомаха, но могат да се развиват патологични анастомоза с дванадесетопръстника, жлъчния мехур, както и между различните части на дебелото черво.

С разпространението на рак на дебелото черво в стомаха при пациентите се забелязва усещане за тежест в епигастралния регион, гадене, повръщане, повтарящо се повръщане. С кълняването на матката и нейните придатъци има болки в долната част на корема, менструалният цикъл е разстроен, има изпускане от влагалището кървава или мукопурулентна.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Метастази на рак на дебелото черво

Метастазите се появяват лимфогенни (30% от случаите), хематогенни (50% от случаите) и имплантиране (20% от случаите).

Основният начин за метастазиране на рака на дебелото черво е лимфогенна, с лимфни възли от първи ред, разположени на мястото на закрепване на мезентерията към стената на червата. Впоследствие са засегнати лимфните възли в деленето на мезентериалните съдове и дори по-късно лимфните възли на корените на мезентерита.

Основните зони на регионални метастази на рак и ректум са идентифицирани от Майлс още през 1908 г. Той показа, че разпространението на туморния процес се извършва в три посоки: възходящо, странично и низходящо.

Lymphogenic рак разпространение колоректален настъпва в рамките на горните ректални лимфните възли в аноректални и след това в лимфните възли, разположени в основата на долната мезентериална артерия и допълнително в ретроперитонеална preaortalnye и пара-аортна лимфните възли. Възможно е също така метастази на рак на дебелото черво през центъра хемороидални артериите на илиачна лимфни възли, както и ретроградна по-ниска хемороидно артерия в ингвиналните лимфни възли. Регионалните лимфни възли при рак на дебелото черво и ректума, според различни автори, са засегнати в 40-60% от наблюденията.

Родословие метастази обхваща adrectal, горните ректални и низши мезентериалните възли, странично разпространение засяга средно ректални, обтуратор, вътрешен илиачните и общата илиачните възли, с низходяща размножаване засяга ингвиналните лимфни възли.

Това подчертава редица модели на метастази на рак на ректума, в зависимост от отдела, в който е локализиран тумор. Смята се, че рак verhneampulyarnogo отдел често засегнати метастази на лимфни възли по горната ректално, долната мезентериална артерия и аортата, рак Долна и sredneampulyarnogo отдели - илиачните лимфни възли и тазови възли, и по време на анален рак на дебелото черво - ингвиналните лимфни възли.

Лимфогенните метастази са една от причините, поради които вероятността от рецидив след операция за рак на дебелото черво е много висока. Ето защо, при операцията на рак на ректума лимфната дренажна система винаги е била считана за една от основните цели, чийто ефект би могъл да подобри дългосрочните резултати.

[45], [46], [47]

Хематогенни метастази

В сърцето на хематогенното разпространение на рака се крие процесът на емболизиране от ракови клетки на венозни изтичащи трактове от органи, засегнати от злокачествени тумори. Проникването на ракови клетки във венозни съдове се проявява главно в резултат на инвазията и разрушаването на стените на съдовете от тумора. Както е известно, по-голямата част от венозната кръв в системата на висшите и долните мезентерични вени влиза в портала и само от дисталната част на ректума се влива в долната вена кава. Тези анатомични особености на кръвоносната система на дебелото черво обясняват защо раковите заболявания на тази локализация метастазират главно до черния дроб. Синхронните метастази в черния дроб се развиват при 10-15% от пациентите с рак на дебелото черво. Второ място в честотата на отдалечени метастази е заета от белите дробове, като метастазите са най-често множествени. Метастази в белите дробове на рак на дебелото черво се откриват при аутопсии на починалия в 22,3% от наблюденията.

По-рядко, отколкото в черния дроб и белите дробове, но все още е относително често се случва, метастази на рак на дебелото черво в костите на скелета: в сакрума и лумбалните прешлени на, тазовите кости, ребра, гръдната кост, бедрото, ключица, в мозъка.

Метастази на имплантацията

След поникване цялата дебелина на стената на червата и изходящите раковите клетки тумор залепващи може да се имплантира на повърхността на перитонеума, върху повърхността на здрава лигавица в проксимално или дистално разположена на туморни участъци на червата, както и околните органи и тъкани.

Туморни клетки най-често се придържат към параиталния или висцералния перитонеум, скоро се появяват като характерни пробиотидни множествени изригвания върху него. Подутините са гъсти на допир и обикновено имат сиво-бял цвят. В коремната кухина се появява асцитна течност, която по правило е хеморагична.

Диагностика рак на колона

Диагнозата на рак на дебелото черво изпълнява следните основни задачи:

• установяване на локализиране на колоректален рак, неговата степен, анатомична форма на растеж и морфологична структура;
• определяне на локално и дългосрочно разпространение на туморния процес;
• Оценка на общото състояние на пациента и функцията на жизненоважни органи и системи.

Изследването на пациента започва с внимателно проучване на оплакванията, историята на заболяването. В случай на физическо изследване, трябва да се обърне внимание на цвета на кожата, състоянието на периферните лимфни възли, до голяма степен ингвинално. При палпиране на корема може да се открие тумор-подобна формация, като правило, с голям размер на тумора, както и болезнена инфилтрация, която показва привързаност към възпаление. При изчерпани пациенти, черният дроб, засегнат от метастази, може да бъде осезаем.

Обектното изследване завършва с палпиране на ректума, а при жени - с вагинален преглед. Изследването на пръстите е ефективно при 70% от пациентите. Ако туморът се достигне с пръст, тогава е възможно да се определи неговата локализация от ръба, както и мобилност по отношение на околните структури.

Сигмоидоскопия може да диагностицира рак на ректума и долната разделяния на сигмоидния колон, да се определи нейната степен, анатомичната форма на растежа, както и да биопсия за определяне на морфологична структура на тумора.

Рентгеновото изследване на дебелото черво позволява да се разпознаят до 90% от туморите. Като контрастен агент най-често се използва бариев сулфат. Контрастното вещество може да се взима през устата и след това да се проследи развитието му по стомашно-чревния тракт с помощта на многократни рентгенови изследвания. По-често използвайте въвеждането на контраста чрез клизма. Техниката на такъв рентгенов преглед (иригроскопия) се състои от следните етапи:

• изследване на контурите на червата, когато е запълнено с контраст;
• изследване на мукозния релеф след частична евакуация на червата;
• проучване след въвеждане в червата на въздуха (двойно контрастиращо).

Рентгенови признаци на рак на дебелото черво:

• запушване на лумена на червата с изразена деформация на контурите;
• стесняване на лумена на червата;
• дефектно запълване;
• плоска "ниша" в контура на червата;
• промяна в облекчението на чревната лигавица;
• липса на перисталтика на променения сегмент на червата;
• Гъвкавост на чревната стена;
• нарушение на евакуацията на контраста.

Колоноскопията е ендоскопски метод за изследване на дебелото черво. Този метод за диагностика е наличен за тумори с диаметър до 1 сантиметър, които често се определят чрез иригроскопия. За съжаление, не винаги е възможно да се извърши пълна колоноскопия. В това отношение целият дебелото черво трябва да се изследва както с помощта на колоноскопия, така и с иригоскопия. Това е от особено значение при множествени лезии на дебелото черво, когато дистално разположеният тумор стеснява лумена на червата и не позволява на колоноскопа да премине отвъд стесненото място. По този начин, горните тумори се диагностицират по време на операция или, още по-лошо, след нея. Визуалната диагностика при колоноскопия задължително се проверява морфологично.

За да се оцени критерият Т, теоретично идеалният метод е ендоскопският ултразвук. Ултразвуково колоноскопия е предложен като метод за определяне на диагнозата на епителни тумори на дебелото черво, което позволява Ендоскопски критерии ултразвук, за да се разграничат доброкачествени и злокачествени тумори, за определяне на дълбочината на инвазия на чревната стена, за да се установи наличието на метастази в регионалните лимфни възли.

С помощта на ултразвукова колоноскопия е възможно да се получи по-рано недостъпна от характера, обема и качеството на диагностичната информация:

• откриване и оценка на базата на известната ендоскопска семиотика на различни неоплазми на дебелото черво, определяне на тяхната природа, размер, вид на растежа, получаване на тъканни фрагменти за морфологично изследване;
• определяне на отсъствието или наличието на туморна инвазия (включително оценка на нейната дълбочина) на открития тумор в дебелината на стената на дебелото черво;
• определяне на локалното разпространение на откритите злокачествени тумори, включващи в тях съседни на засегнатата област на чревната стена на органи и тъкани, регионални кавернозни лимфни възли.

Установено е, че чувствителността на ултразвуковата колоноскопия в диференциалната диагноза на епителните неоплазми на дебелото черво е 96.7%, специфичността 82.4%.

Правилното определяне на дълбочината на туморна инвазия на стената на дебелото черво може в 75.4% от случаите, най-добри резултати се получават, когато определянето на инвазия TK и Т4, където диагностична точност беше 88.2%, и 100 съответно.

Точността на ултразвуковата колоноскопия за визуализация на регионалните лимфни възли е 80.3%, чувствителността - 90.9%, специфичността - 74.4%. При оценката на естеството на визуализираните цекални лимфни възли чрез ултразвук диагностичната точност е 63.6% y

В сравнителен аспект, е проучена възможността за разграничаване на ултразвукова колоноскопия и други инструментални диагностични методи.

Според всички критерии за оценка на ефективността, методът на ултразвукова колоноскопия надхвърля рутинната (точността е по-висока с 9.5%, чувствителността е 8.2, специфичността е с 11.8%). Ултразвуковата колоноскопия за диагностична ефективност е по-добра от рентгеновия метод за изследване на неоплазмите на дебелото черво. Точността на ултразвуковата колоноскопия е била по-висока с 6.7%, чувствителността с 20, специфичността с 10%.

По този начин, ултразвук колоноскопия е най-информативен неинвазивно, повторяеми, безопасен метод за обективно посочване диагностика на епителни тумори на дебелото черво, диагностичната ефективност е значително по-висока от тази на всички рутинни методи хардуер и инструментални диагностика, прилагани досега в клиничната онкология.

Възможност за компютърна томография (СТ), за да се определи наличието на покълване тумор през стената на червата е много ограничено в сравнение с EUS. Наистина, добра чувствителност на стайна температура (82-89%), докато в съседство с ниска специфичност (51%), което се дължи главно на факта, че туморът има външен ръб на неправилна форма, заобиколен от оточна okolorektalnoy мастната тъкан, поради което се случва стъпка преоценка дистрибуция.

Ядрено-магнитния резонанс (MRI) не може да се оцени тумор инфилтрацията на стената на ректума с висока точност, но като CT дава добра индикация за участието на околните тъкани и структури и с 81 -82% от прогнозираните лезии метастази в регионалните лимфни възли.

Що се отнася до оценката на критерий N, определена информация може да бъде получена чрез EUS, CT таз и NMR. По-специфични изследвания като limfangiografiya, интерстициална lymphoscintigraphy (с Тс-99т разтвор трисулфидно антимон колоид инжектира на дълбочина 4 см във всяка sedalishno-proctal ямка), ректално lymphoscintigraphy (с Тс-99т - колоиден разтвор сяра калай се инжектират в субмукозно слой ректума с помощта на специален игла през ректоскоп) immunolimfostsintigrafiya и ректума с моноклонални антитела се използват за подобряване на точността на диагностициране на лимфен възел метастази.

На последно място, по отношение на критериите за оценка, знаят, че синхронни метастази в черния дроб се срещат в 10-15% от пациентите с рак на дебелото черво, проявяващо се с болка в десния горен квадрант на корема: горната дясна квадрант, в дясната задна част на гърдите, или дясното рамо. Болката може да бъде хронична или остра, причинена от кръвоизлив или некроза на метастази. Уголемяване на черния дроб може да бъде диагностицирано чрез рутинно клинично изследване на пациенти, които не се оплакват. Ehotomografiya черния дроб (US) е първият метод за диагностициране на метастази, че по-малко точни от СТ или MRI, особено при пациенти с дифузен паренхимни чернодробни лезии, тъй тъкан фиброза и белези може да маскира присъствието на малки тумори. CT и NMR обаче не трябва да се използват, когато няма ясна индикация. Пациентите, които имат чернодробни метастази, открити от ултразвук, трябва да бъдат предмет на предоперативната перкутанна биопсия игла за по-добро планиране на хирургично лечение.

За планиране на лечението и определяне на прогнозата на заболяването е необходимо да се определят характеристиките на биологичната агресивност на туморите с различни скорости на растеж и следователно различни кинетични и клинични характеристики.

Най-важните тук са оперативните маркери, като CEA, степента на диференциация, индексите на клетъчната пролиферация, платината на ДНК. Тестът с рак-ембрионален антиген (CEA) е полезен и е основа за наблюдение на пациента и помага за прогнозиране. Всъщност съществува ясна връзка между предреаперативното ниво на CEA, диференциацията и стадия на заболяването. При силно диференцирани тумори CEA се е увеличил в 61% от случаите, докато при нискостепенни случаи само при 3,5% от случаите. В допълнение, стойностите на СИА корелират с етапите на туморния процес (колкото по-пренебрегван е стадийът, толкова по-висок е СТЕ).

Степента на диференциация на туморните клетки (G) е друг полезен предоперативен параметър, който може да помогне за биологичната оценка на туморите на дебелото черво. В момента се разграничават четири степени на диференциация: G1 - силно диференцирани тумори; G2 - тумори със средна диференциация; G3 - нискостепенни тумори; G4 - недиференцирани тумори. Тази класификация се основава на анализ на различни критерии gastopatologacheskih туморни клетки, като митотичен индекс, полярността на загубата на ядрото, размерът на giperhromatizm на ядра, атипия жлези и клетки, pleomorphism и инвазивност. Около 20% от туморите на ректума са силно диференцирани, 50% от средната диференциация, останалите 30% са слабо диференцирани и недиференцирани. Подчертано е, че степента на диференциране е ясно свързано с метастази в лимфните възли: наистина, метастази в лимфните възли се наблюдават в Gl, G2 и G3-4 в 25, 50 и 80%, съответно.

Изследване на поточна цитометрия хистограми ДЕН колоректален рак се извършва в сравнение с размера на тумора, Dukes постановка, степента на диференциране на предоперативните нивата на СЕА и оцеляване на пациента. В изследването на ДНК диплоидност в тумори е статистически по-лоша прогноза (Р = 0.017) с не-диплоиден ДНК в сравнение с диплоидни ДНК, но най-лоша прогноза в присъствието на тетраплоидни клетки в тумора ДНК.

Проверка на рак на дебелото черво

Към днешна дата се търсят начините и методите за ранно откриване на рак и преканцерозни заболявания на дебелото черво. Целесъобразността на провеждането на превантивни прегледи с цел откриване на заболявания на дебелото черво е извън съмнение. Въпреки това, по време на прегледите лекарят е изправен пред редица трудности и най-вече нежеланието на практически здрав човек да претърпи такива процедури като ректоскопия, колоноскопия и др. Ето защо е необходимо да се разработи организационно леснодостъпно изследване. Това в момента е тест за фекална окултна кръв, която е разработена в началото на 60-те години на миналия век и от 1977 г. Е въведена в широка клинична практика. Този метод се основава на известната реакция на гуаиакола, модернизирана от Грегор и наречена "тест за хемокултура".

До момента хемокултният тест е единственият скринингов тест за наличие на колоректален рак. Тя е проста в изпълнение, не изисква големи разходи. Този тест се използва широко в Европа и САЩ, както и в Югоизточна Азия и Япония. С помощта на тест за хемокултура е възможно да се намали смъртността от колоректален рак с 14-18%.

Проверката на колоректалния рак трябва да се извършва най-малко веднъж на всеки две години. При положителен резултат всеки пациент трябва да извърши колоноскопия.

Тъй като ракът на дебелото черво се развива основно от полипи, който също може да бъде открит с тест за хемокуланти, този метод може да се разглежда не само като метод за ранно откриване на рак, но и като метод на превенция. Откриването и лечението на полипи на дебелото черво е важна превантивна мярка за намаляване на рака на ректума и дебелото черво.

В Съединените щати се предлага друг скринингов тест за ранно откриване на рак на ректума и дебелото черво. Методът се основава на анализ на слуз, взет от ректума. Боядисан с реагента на Шиф, слузта променя цвета си, ако има новообразувание в дебелото черво. Методът е прост, евтин, бърз и не дава голям процент фалшиви положителни и фалшиво-отрицателни резултати. Към теста е приложен комплект за изпълнението му.

Напоследък се проявява значителен интерес от развитието на местни и чуждестранни изследователи, което позволява генетичен скрининг на колоректален рак. Колоректалните ракови клетки се секретират с изпражнения, като осигуряват възможност за ранно откриване на заболяването чрез неинвазивна техника.

Методът се основава на откриването на мутантни гени TP53, BAT26, K-KA5 в изолирани от изпражнения и умножени с ДНК на полимеразна верижна реакция (PCR) от колоректални тумори. Тази техника е в процес на развитие, но когато става въпрос за приемлива чувствителност и специфичност, както и цената на перспективите, тя е много обещаваща.

Напоследък за скрининг на колоректален рак е предложено скротално изследване на тумор М2-пируват киназа. Този метод позволява откриването на некроинтестинални тумори в дебелото черво, характеризира се с висока чувствителност и специфичност. Резултатите от прилагането на тази техника все още не са описани във вътрешната литература.

За да се подобри качеството на диагностиката, е необходимо да се въведат скринингови тестове в клиничната практика с последващо прилагане на радиологични и ендоскопски методи, както и по-нататъшно научно развитие на критериите, позволяващи формирането на високорискова група.

[48], [49], [50], [51], [52]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на рак на червата се провежда с туберкулозни лезии на червата, доброкачествени тумори, полипи и сарком на дебелото черво. Понякога на дебелото черво се определя от палпация заоблени образование, което неопитни лекари често просто се разглеждат като раков тумор, но често това е просто натрупване на изпражнения в червата, а на следващия ден преди осезаемо "тумор" не е дефинирано. Ако туморната формация е осезаема в дясната илеална област, тя може да бъде апендикулярен инфилтрат.

Лечение рак на колона

Ракът на дебелото черво се лекува хирургично. При химиотерапия при неактивни случаи се предписват 5-флуороурацил и флуорофур; първият наркотик в повечето случаи дава най-добър резултат. Въпреки това, ефектът от химиотерапията е кратък и се отбелязва само при половината от пациентите с рак на дебелото черво.

В някои случаи лъчетерапията се извършва преди или след операцията. Ефективността на това лечение обаче не е висока. При тежки случаи, когато е невъзможно да се извърши радикална хирургия (резекция на лезията) и нарушена чревна пропускливост работи палиативни операция състояща се в изключване лезия байпас анастомоза черво наслагване или рак на ректума с наслагване на ануса praeternaturalis на. Симптоматично лечение за дезинтоксикация в напреднали случаи се свежда до назначаването на спазмолитици, както и с много силна болка - и наркотични аналгетици. При кървене и хипохимична анемия, хемостатици, железни препарати, кръвопреливания са ефективни.

Лечението на рак на дебелото черво е да се извърши хирургическа процедура.

Преди операцията на дебелото черво, пациентите се нуждаят от пре-оперативна подготовка, насочена към очистване на червата. През последните години, при приготвянето на червата, използвайте фортранет, разтворен в 3 литра вода. Прилага се и ортоградна промивка на червата чрез въвеждане на 6 - 8 L изотоничен разтвор чрез сонда, монтирана в дванадесетопръстника. По-рядко се използва диета без шлака и очистване на клизмите.

Хирургичното лечение на рак на дебелото черво зависи от местоположението на тумора, наличието или отсъствието на усложнения и метастази, общото състояние на пациента. При липса на усложнения (перфорация, запушване) и метастази се извършват радикални операции - отстраняване на засегнатите части на червата заедно с мезентериума и регионалните лимфни възли.

При рак, дясната половина на дебелото черво се извършва дясна ръка hemicolectomy (отстраняване на терминалния илеум дължина 15 - 20 cm, цекума, възходяща и дясната половина на напречната дебелото черво), завършване на операция тип ileotransverzoanastomoza наслагване край до страна или страна до страна. При рак на средната третина на напречната резекция на дебелото черво се извършва напречно на дебелото черво, попълването му kolokoloanastomozom вида от край до край. При рак на дебелото черво наляво извършва левостранна hemicolectomy (отстраняване на част от напречната дебелото черво, на дебелото черво и низходящ участък сигмоидния колон) припокриващи transverzosigmoanastomoza. При рак на сигмоидното дебело черво се извършва резекция на червата с отстраняване на регионалните лимфни възли.

При наличие на усложнения като чревна обструкция, перфорация или възпаление с развитието на перитонит, извършете двуетапна резекция на дебелото черво с външно отстраняване на чревното съдържание. Най-често от категорията на тези операции се изпълнява оперативното ръководство за Hartmann. Операцията се предлага за лечение на рак на сигмоидния дебелото черво и ректо-сигмоидната част. Тънкото черво се режектира със зашиване на дисталната част плътно и екстракция навън под формата на проксимална колостомия. Възстановяването на чревната последователност се извършва след известно време при липса на рецидив или метастази.

Ако има постоянно тумори или далечни метастази палиативни операцията се извършва за да се предотврати чревна непроходимост: палиативни резекция, налагането на ileotransverzoanastomoza байпас, transverzosigmoanastomoza, или да наложи колостомия.

Химиотерапията след оперативното лечение на рак на дебелото черво се предписва на пациенти с туморен растеж на цялата дебелина на чревната стена и в присъствието на метастази в регионалните лимфни възли. В напреднал стадий на заболяването, подходите към химиотерапията зависят от общото състояние на пациента и са индивидуални. В тази ситуация е насочена към подобряване на качеството на живот.

Основният метод за лечение на колоректален рак остава хирургичен. Радикалната хирургия за колоректален рак е насочена към отстраняване на тумора и регионалните лимфни възли.

Съвременните принципи на хирургичното лечение на колоректален рак са:

• премахване на язви в засегнатата част на едно устройство с сноп от влакна и невроваскуларна с висока съдова лигиране, излиза на 10 см над тумора и долните 5 см за тумори на дебелото черво и поне 2 cm на ректума;
• обща мезорекуметикомия (отстраняване на ректума от околните влакна, васкуларни нервни структури и лимфни възли, ограничена висцерална фасция) трябва да се извърши по остър начин;
• за осигуряване на страничните граници на резекция при ректален рак mezorektum необходимо да се отстрани, без да вредят на тазовите автономните нерви (подчревния, нервните и опашен таза сплит). Отстраняване на тумори nizhneampulyarnogo средно- и ректума трябва да бъдат придружени от общо mezorektumektomiey докато рак verhneampulyarnogo отдел достатъчно, за да се ограничи резекция mezorektum над 5 cm дистално на тумора;
• за локализиран рак на дисталния ректума (T1-2 N0M0), който се намира на повече от 2 см от назъбен линия, позволи изпълнението на интервенции в sfinkterosohranyayuschih задължително морфологични контрол на хирургични маржове.

Най-често ректалния рак включва коремна перинеална ректална екстилация, ректална ректална резекция; абдоминална анална резекция на ректума с редукция на сигмоидното дебело черво (или напречно дебело черво), операция на Хартман (обструктивна резекция).

Изборът на метода на радикалната хирургия за ректален рак се определя главно от отдалечеността на тумора от ануса. Когато туморът се намира на разстояние по-малко от 6 - 7 см от ануса, се пристъпи към абдоминална перинеална екстилация на ректума. Местоположението на тумора на разстояние повече от 6 - 7 см от ануса прави възможно извършването на операции за спестяване на сфинктер (абдоминална анална резекция с намаляване на сигмоидното дебело черво).

Когато разположен над тумора 10 до 12 см от ануса подходящ предна резекция на ректума на. Трансабдоминален резекция ректума и сигмоидния колон насложени един барел колостомия (Hartmann стъпка, обструктивна резекция) се провежда на място над тумора 10 до 12 см от ануса и невъзможността да се изпълняват по някаква причина предна резекция на ректума (например за спешна операция, осъществявана във връзка с чревна обструкция, когато интервенцията се провежда върху неподготвен черва).

Паразитната хирургия се извършва с развитието на тежки симптоми на чревната обструкция и невъзможността за извършване на радикална операция. Те се състоят в налагането на двустранна колостомия или систоматом в предната коремна стена в левия ileal регион.

Въпреки многобройните съмнения относно оправдаването на използването на лапароскопски технологии при лечението на злокачествени заболявания, в интервенциите за рак на дебелото черво постепенно се въвеждат минимално инвазивни методи. Трябва да се отбележи, че в момента литературата съдържа данни за доста важен опит за извършване на лапароскопски предни резекции за рак.

Предварителният опит показва, че използването на лапароскопски подпомагани интервенции върху ректума за злокачествени неоплазми е оправдано и целесъобразно. Използването на лапароскопски технологии води до намаляване на броя на постоперативните усложнения, намаляване на тежестта на болковия синдром и намаляване на необходимостта от наркотични аналгетици. Лапароскопските технологии позволяват функционирането на ректума при спазване на всички онкологични принципи, осигурявайки необходимите граници и обеми на резекциите. Някои негативни ефекти върху очакваните ползи от лапароскопските операции се наблюдават, когато е необходимо да се правят минилапаротомични разрези за отстраняване на резективното дебело черво.

За окончателна преценка относно местоположението и ролята на лапароскопските интервенции при операция на рак на ректума е необходимо да се изчака резултатите от многоцентровите, перспективни, рандомизирани сравнителни проучвания, които понастоящем започват да се провеждат.

При рак на дисталните части на ректума етап III, т.е. Когато туморът покълва всички слоеве на чревната стена и расте в мастната тъкан и също така, когато метастатичните лезии на регионалните лимфни възли използват комбинирани методи за лечение за подобряване на дългосрочните резултати. Това се дължи на факта, че локално рецидивирането след хирургично лечение на рак на ректума е 20-40%.

Излизането на тумора извън висцералната фасция на ректума е индикация за предоперативна лъчетерапия. Когато регионалните лимфни възли са увредени, предоперативната лъчетерапия трябва да бъде допълнена с постоперативна химиотерапия или лъчетерапия.

Понастоящем учените търсят методи, които позволяват увеличаване на дозата на облъчване, доставяна на тумора и областите на регионалните му метастази, като същевременно се защитават здравите тъкани. Този метод е хипоксидратиране. Установено е, че при хипоксия тялото става по-устойчиво на радиационна агресия. Следователно, като радиоопротектор, започва да се използва хипоксична газова смес, съдържаща 91% азот и 9% кислород (GGS-9).

Като цяло, предоперативна интензивно радиотерапия използване на хипоксична газова смес (HGM-9) може да се увеличи с 25% обща доза доставят на тумора, и възможните области на регионално метастази, без увеличаване на броя и тежестта на общите реакции греди.

Увеличаването на дозите на облъчване до 25 Gy DOS подобрява параметрите на петгодишната преживяемост на пациентите в сравнение с радикалната хирургична терапия с 16,4% (RNTS, наречена NN Blokhin).

Облъчването се използва за влияние върху тумора и неговия директен път на разпределение, т.е. Зони на регионални лимфогенни метастази и химиотерапия допринася за унищожаването на субклиничните метастази.

За химиотерапията на колоректален рак "Схемата на клиниката на Майо": комбинацията от 5-флуороурацил и левковарин се използва широко в целия свят. Тази комбинация значително увеличава оцеляването на пациентите и най-често се използва като стандарт на грижа.

Появата на нови цитостатици (таксани, гемцитабин, инхибитори на топоизомер I, тирапазамин, SFT и др.) Отваря перспективата за изследване на оптимизирането на хеморадиотерапията.

Прогноза

Петгодишното оцеляване зависи преди всичко от стадия на заболяването, хистологичната структура и формата на туморния растеж. Прогнозата е по-благоприятна, ако операцията се извършва в I-II стадии на болестта, с екзофизивен тумор, особено ако има висока степен на диференциация. Прогнозата е по-неблагоприятна при младите пациенти, особено при анален рак.

Петгодишната преживяемост на пациентите с рак на ректума с регионални метастази е 42,7%, докато при отсъствие на метастази - 70,8%.

[53], [54], [55], [56]