Диабет мелитус при бременност

Захарният диабет по време на бременност е група метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия, която е резултат от дефекти в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете. Хроничната хипергликемия при диабет води до поражение и развитие на недостатъчност на различни органи, особено на очите, бъбреците, нервната и сърдечно-съдовата система.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епидемиология

Според различни данни, от 1 до 14% от всички бременности (в зависимост от изследваната популация и използваните диагностични методи) се усложняват от гестационен диабет.

Честотата на диабет тип 1 и 2 сред жените в репродуктивна възраст е 2%, 1% от всички бременни жени имат диабет в началото, 4.5% от развитие на гестационен диабет, включително 5% от случаите в маската на гестационен диабет възниква проява на диабет диабет.

Причините за повишена честота на фетуси са macrosomia, хипогликемия, вродени дефекти, синдром на респираторен дистрес, хипербилирубинемия, хипокалцемия, полицитемия, хипомагнезиемия. По-долу е класирането на размера характеризиране П. White (р%) вероятност за жизнеспособен раждане на дете, в зависимост от продължителността и усложненията на диабета майка.

• Клас А. Нарушаване на глюкозния толеранс и липса на усложнения - p = 100;
• Клас Б. Продължителността на диабета е по-малка от 10 години, настъпила на възраст над 20 години, няма съдови усложнения - р = 67;
• Клас С. Продължителност от 10 до Шлет, възникна в 10-19 години, няма съдови усложнения - р = 48;
• Клас Г. Продължителност над 20 години, възникнала до 10 години; ретинопатия или калцификация на съдовете на краката - p = 32;
• Клас Е. Калцификация на тазовите съдове - p = 13;
• Клас Е. Нефропатия - р = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини захарен диабет по време на бременност

Гестационен диабет, диабет или прогестин - е нарушен глюкозен толеранс (IGT), се случва по време на бременност и изчезва след раждането. Диагностика критерий на диабет като излишък е всеки два от гликемия в капилярната кръв на три следните стойности ммол / л: празен стомах - 4,8, 1 час - 9.6 и след 2 часа - 8 след перорален глюкозен товар от 75 грама.

Нарушен глюкозен толеранс по време на бременност отразява физиологични ефекти kontrinsulyarnyh плацентни хормони и инсулинова резистентност, и се среща при около 2% от бременни жени. Ранното откриване на нарушен глюкозен толеранс е важно по две причини: първо, 40% от жените с гестационен диабет история за 6-8 години се развиват клинични диабет и, следователно, те се нуждаят от медицинско наблюдение; На второ място, на фона на нарушение на глюкозния толеранс, нараства рискът от перинатална смъртност и фетопатия, както и при пациенти с установени преди това диабет мелитус.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Рискови фактори

При първото посещение на бременна жена при лекар е необходимо да се оцени риска от развитие на гестационен диабет, тъй като за това са необходими допълнителни диагностични тактики. За да се намали риска от развитие на гестационен диабет са жени на възраст под 25 години, с нормално тегло преди бременността, не разполагат с история на насоки за диабет в първа степен роднини, които никога не са имали през последните нарушения на въглехидратния метаболизъм (включително глюкозурия), които имат неусложнена акушерска анамнеза. За да назначите жена на група с малък риск от развитие на гестационен диабет, всички тези признаци са необходими. При тази група от жени тестването с стрес-тестове не се извършва и се ограничава до рутинно проследяване на гликемията на гладно.

В единодушното мнение на местни и чуждестранни експерти с висок риск от развитие на гестационен диабет са жените, които имат значително затлъстяване (ИТМ ≥30 кг / м ² ), диабет в родственици от първа степен, посочи гестационен диабет или анамнеза за нарушения на въглехидратния метаболизъм извън бременността. За да се определи една жена за високорискова група, е достатъчна една от следните характеристики. Тези жени са тествани по време на първото повикване на лекар (определяне препоръчва концентрация на гладно тест на кръвната глюкоза и 100 г глюкоза техника см. По-долу).

В групата със среден риск от развитие на гестационен диабет достигне жени, които не принадлежат към групата на ниска и висока степен на риск: например, с лек превес на телесното тегло преди бременността, с обременени акушерска анамнеза (голям плода, Polyhydramnios, спонтанни аборти, прееклампсия, малформации на плода, мъртво раждане .) и други в това изпитване група се извършва при критична за развитието на гестационен диабет време - 24-28 седмица на бременността (изследване започва с скринингов тест).

[20], [21]

Симптоми захарен диабет по време на бременност

Превантивен диабет

Симптомите при жени със захарен диабет тип 1 и 2, зависят от степента на компенсация и продължителността на заболяването и определя главно от присъствието и етап на хронични съдови усложнения от диабет (хипертензия, диабетна ретинопатия, диабетна нефропатия, диабетна невропатия, и т.н.).

[22], [23], [24], [25]

Гестационен диабет

Симптомите на гестационния диабет зависят от степента на хипергликемия. Може да се прояви чрез лека хипергликемия на празен стомах, постпрандиална хипергликемия или класическа клинична картина на диабет с високи гликемични показатели. В повечето случаи клиничните прояви липсват или не са специфични. Като правило, има затлъстяване от различни степени, често - бързо увеличаване на теглото по време на бременност. При висок брой гликемии има оплаквания от полиурия, жажда, повишен апетит и т.н. Най-големите трудности при диагностицирането са случаите на гестационен диабет с умерена хипергликемия, когато глюкозурията и хипергликемията на гладно често не се откриват.

В нашата страна няма унифицирани подходи за диагностициране на гестационен диабет. Според съвременните препоръки диагнозата на гестационния диабет трябва да се основава на идентифицирането на рисковите фактори за неговото развитие и използването на тестове с глюкозен товар в групи със средни и високи рискове.

Форми

Сред нарушенията на метаболизма на въглехидратите при бременни жени е необходимо да се направи разграничение между:

1. Диабет, който е съществувал при жена преди бременност (диабет тип 1) - диабет тип 1, диабет тип 2, други видове захарен диабет.
2. Гестационен диабет или диабет на бременни жени - всяка степен на нарушение на въглехидратния метаболизъм (от изолирана гладна хипергликемия до клинично очевиден диабет) с появата и първото откриване по време на бременност.

[26], [27], [28], [29]

Класификация на диабет за пържене

По степента на компенсиране на заболяването:

• обезщетение;
• dekompensatsyya.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Класификация на гестационния диабет

Разграничаване на гестационния диабет в зависимост от използвания метод на лечение:

• компенсирани чрез диетотерапия;
• компенсирани с инсулинова терапия.

По степента на компенсиране на заболяването:

• обезщетение;
• dekompensatsyya.

• E10 Зависим от инсулин захарен диабет (в съвременна класификация - диабет тип 1)
• E11 Неинсулинозависим захарен диабет (в съвременната класификация - диабет тип 2)
  • E10 (E11) .0 - с кома
  • Е10(Е11).1 - с кетоацидозом
  • E10 (E11) .2 - с бъбречно засягане
  • E10 (E11) .3 - с увреждане на очите
  • E10 (E11) .4 - с неврологични усложнения
  • E10 (E11) .5 - с нарушения на периферната циркулация
  • E10 (E11) .6 - с други специфични усложнения
  • E10 (E11) .7 - с множество усложнения
  • E10 (E11) .8 - с неуточнени усложнения
  • E10 (E11) .9 - без усложнения
• 024.4 Диабет на бременни жени.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Усложнения и последствия

Освен гестационен диабет, бременност изолира захарен диабет тип I или II. За да се намали усложнения развиващите се в майката и плода, тази категория пациенти с ранна бременност изисква максимална компенсация на диабета. За тази цел, при пациенти с диабет по време на откриване на бременност трябва да бъдат хоспитализирани за инспекция диабет стабилизиране и отстраняване на опортюнистични инфекции. По време на урината първите и реадмисия трябва да бъдат изследвани органи за ранно откриване и лечение в присъствието на едновременното пиелонефрит, както и за оценка на бъбречната функция за идентифициране на диабетна нефропатия, като се обръща особено внимание на наблюдението на гломерулна филтрация, дневната протеинурия, серумния креатинин. Бременните жени трябва да бъдат оценени от очен лекар, за да се оцени състоянието на очното дъно и откриване на ретинопатия. Наличието на хипертония, по-специално повишаване на диастоличното кръвно налягане повече от 90 мм живачен стълб. Е индикация за антихипертензивна терапия. Употребата на диуретици при бременни жени с артериална хипертония не е показана. След преглед вземе решение относно възможността за продължаване на бременността. Показания за прекратяването му при диабет, които са възникнали преди настъпването на бременността, поради висок процент на смъртност и fetopathy фетуси, което корелира с продължителността и усложненията на диабета. Повишена смъртност при фетуси на жените с диабет, което се дължи както на преждевременно раждане и неонатална смърт в резултат на присъствието на респираторен дистрес синдром и вродени малформации.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Диагностика захарен диабет по време на бременност

Вътрешни и чуждестранни експерти предлагат следните подходи за диагностициране на гестационен диабет. Едноетапният подход е най-икономически оправдан при жени с висок риск от развитие на гестационен диабет. Състои се от провеждане на диагностичен тест със 100 г глюкоза. За група със среден риск се препоръчва двуетапен подход. При този метод първо се извършва скринингов тест с 50 g глюкоза, а в случай на нарушение се провежда 100-грамов тест.

Методи за скринингов тест както следва: женски пие 50 г глюкоза се разтваря в чаша с вода (по всяко време, а не на гладно) и един час определя във венозната плазма глюкоза. Ако един час по-късно плазмената глюкоза е по-ниска от 7,2 mmol / l, тестът се счита за отрицателен и тестът се преустановява. (В някои ръководства, като критерий на положителен скринингов тест служи гликемията 7.8 ммол / л, но показват, че нивото на гликемия равна на 7.2 ммол / л, е по-чувствителен маркер за висок риск гестационен диабет). Ако плазмената глюкоза равна или повече от 7,2 mmol / l, тестът е показан със 100 g глюкоза.

Методът за провеждане на теста със 100 г глюкоза осигурява по-строг протокол. Изпитването се провежда на празен стомах сутрин, след гладуване през нощта за 8-14 часа, срещу конвенционален захранване (не по-малко от 150грама въглехидрати на ден) и неограничен физическа активност, най-малко в продължение на 3 дни дни преди изследването. По време на теста трябва да седнете, пушенето е забранено. По време на теста се определя кръвната плазмена гликемия на гладно след 1 час, 2 часа и 3 часа след натоварването. Диагностика на гестационен диабет е установено, ако две или повече стойности на гликемия равни или надвишават следните фигури: гладно - 5.3 ммол / л след един час - 10 ммол / л, след 2 часа - 8.6 ммол / л след 3 часа - 7.8 mmol / 1. Един алтернативен подход е да се използват два часа тест с 75гр глюкоза (на същия протокол). За диагностика на гестационен диабет в този случай е необходимо да се венозни плазмените глюкозни нива в 2 или повече определяния са равни на или превишават следните стойности: гладно - 5.3 ммол / л след 1 час - 10 ммол / л след 2 часа - 8.6 mmol / 1. Въпреки това, според експерти на Американската диабетна асоциация, този подход не разполага с валидност 100 грама проба. Използването в анализа на четвъртия определяне на плазмената глюкоза (три часа) при извършване на тестове с 100 г глюкоза позволява по-надеждно изпитване на състоянието на въглехидратния метаболизъм в бременна жена. Трябва да се отбележи, че рутинно наблюдение natoschakovoy глюкоза при жените в риск от гестационен диабет в някои случаи не може напълно да се изключи гестационен диабет, тъй като нормални нива на глюкозата на гладно при бременни жени е малко по-ниски от тези на не-бременна. Така нормогликемия гладно не изключва присъствието на постпрандиална гликемия, което е проява на гестационен диабет и могат да бъдат открити само чрез стрес-тестове. При определяне на бременна жена в големи количества венозната плазма глюкоза: гладно в продължение на повече от 7 ммол / л в произволна проба от кръв - повече от 11.1 и потвърждение на тези стойности за следващия ден на диагностични тестове не са необходими, и се установи диагнозата на гестационен диабет.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Лечение захарен диабет по време на бременност

Бременните жени с диабет са изложени на риск за развитие на следните акушерски и перинатални усложнения: спонтанен аборт, прееклампсия, Polyhydramnios, преждевременно раждане, хипоксия и смърт на плода, фетален macrosomia, вътрематочно забавяне на растежа и създаването на аномалии на плода, родова травма на майката и плода , висока интра- и постнатална смъртност. Ето защо поведението на бременни жени с диабет както на извънболнична и болнична фаза трябва да се организира от гледна точка на един рационален превенция и контрол на горепосочените усложнения. Основните принципи на рационалното управление на бременни жени със захарен диабет и гестационен диабет включват:

Строг гликемичен контрол и поддържане на стабилно компенсиране на въглехидратния метаболизъм

Управление на диабет по време на бременност е едновременно редовна оценка на компенсация на диабета ендокринолог (дневник, определяне на гликиран хемоглобин, инсулинова терапия и корекция диета терапия), и по собствен мониторинг на нивата на глюкоза в кръвта много бременна жена. Гликемия на гладно Self се извършва, преди, след 1 и 2 часа след основното хранене, преди лягане. При определяне на хипергликемия след хранене, изработен от незабавно я корекция вицове кратко действащ инсулин. В момента самонаблюдението за глюкоза в урината не се препоръчва поради ниското си информационно съдържание. Една жена изпълнява самостоятелно Кетонурия (в сутрин проба от урина и кръв глюкоза при 11-12 ммол / л) води диабет дневник където показатели гликемия, записани инсулиновата доза, количеството на хляб единици, хипогликемия, ацетонурия, телесното тегло, кръвно налягане и други.

Мониторинг на усложненията на диабета

Най-малко веднъж на тримесечие се консултира с офталмолог, за да разреши въпроса за необходимостта от лазерна фотокоагулация на ретината. Особено внимание се отделя на динамичното наблюдение на бъбреците. Множеството лабораторни тестове се определя индивидуално. Както можете да се сближат по следната схема: дневна протеинурия - 1 на всеки три месеца, креатинин в кръвта - най-малко един път на месец, Rehberg проба - не по-малко от 1 път в триместър, изследване на урината - 1 на всеки 2 седмици. Кръвното налягане се проследява, при необходимост се предписва (или коригира) антихипертензивната терапия.

• Профилактика и лечение на гинекологични усложнения (плацентата недостатъчност, спонтанен аборт, прееклампсия и т.н.) е приложението на прогестерон препарати, антитромбоцитни средства или антикоагуланти мембранни стабилизатори, антиоксиданти чрез конвенционални схеми в гинекологията.
• Проследяване на плода

Провежда се с цел навременна диагностика и лечение на такива усложнения като аномалии на развитието, хипоксия, макрозомия, вътрематочно забавяне на развитието на плода. На 7-тата 10-та седмица - извършвайте ултразвук на плода (за да определите жизнеспособността, изчисляването на костно-параиталния размер, изясняване на периода на бременност). На 16-18-тата седмица се анализира серумният алфа-фетопротеин (диагностика на дефекти в развитието на нервната тръба), β-CG и естриол. На 16-20 седмица - повтарящ се ултразвук на плода (диагноза на големи малформации на плода). На 22-24 седмица - ехокардиограма на плода, за да се диагностицират малформациите на сърдечно-съдовата система на плода. От 28-та седмица - на всеки 2 седмици - фетална биометрия ултразвук (за оценка на растежа на плода и съвпадение неговия размер гестационна възраст), Доплер, фетоплацентарна оценка комплекс. От 32-та седмица - седмична кардиотоксикация (според показанията по-често, в зависимост от акушерската ситуация). В по-късните етапи на бременността, ежедневната регистрация на моторната активност на бременната жена е необходима с въвеждането на данни в дневника за диабет.

Целите на диабета по време на бременност

1. Силно компенсиране на въглехидратния метаболизъм по време на бременност.
2. Предотвратяване на развитието и лечението на съществуващи диабетни и акушерски усложнения.

Превантивен диабет

• Целеви стойности на гликемията (капилярна кръв): гладуване - 4,0-5,5 mmol / l, 2 часа след хранене <6,7 mmol / l.
• Целевите стойности на HbA1c (най-малко 1 път на триместър) са в рамките на референтните стойности за не-бременни или по-ниски.
• Кетонурията отсъства.

Гестационен диабет

• Целеви стойности на гликемията (капилярна кръв): гладуване - <5,0 mmol / l, 2 часа след хранене <6,7 mmol / l.
• Целевите стойности на HbA1c (най-малко 1 път на триместър) са в рамките на референтните стойности за не-бременни или по-ниски.
• Кетонурията отсъства.

Показания за хоспитализация

Превантивен диабет

Обикновено се препоръчват 3 планирани хоспитализации за бременни жени с диабет тип 1 и тип 2. Първият - в ранните етапи на бременността - за интегрирания клинично и лабораторно изследване, решение за удължаване на срока на бременността, диабет училище пас (неподготвен за бременни жени с диабет), изясняване на гестационната възраст, обезщетението диабет. Вторият - на 21-24 седмица от бременността - в критичен период на декомпенсация на диабет, за компенсиране на въглехидратния метаболизъм и предотвратяване на развитието на диабет и акушерски усложнения. Третата е на 32-та седмица от бременността за по-нататъшно наблюдение и лечение на усложнения при акушерство и диабет, внимателно проследяване на плода, определяне на времето и начина на доставяне.

Гестационен диабет

Хоспитализацията е показана при първото откриване на гестационен диабет за преглед и избор на терапия, след това - в случай на влошаване на хода на диабета и акушерските показания.

Методи за лечение на захарен диабет при бременност

Превантивен диабет

Най-важното събитие в началото на бременността при жени с диабет е модификация на хипогликемична терапия. "Златен стандарт" намаляване на глюкозата терапия по време на бременността се засилва лечение на генетично инженерство човешки инсулин. Ако бременността планирано жената, от време на бременността, тя би трябвало вече да е във форма на инсулина. Ако бременността не е планирана и среща при жени с диабет тип 2, като орални хипогликемични агенти (сулфонилуреи, акарбоза, метформин, глитазони, глиниди), трябва да бъдат оттеглени и инсулин. Жените с диабет тип 2, които са на диета терапия, ако настъпи бременност, като правило, има и нужда от лечение с инсулин. Ако жената е по традиционен инсулин (захарен диабет тип 1 и 2), трябва да се превърнат в една интензивна инсулинова терапия в режим петорен инжектиране (кратко-действащ инсулин три пъти дневно преди хранене и междинно действащ инсулин сутрин преди закуска и преди лягане ). Данните за използването на човешки инсулинови аналози по време на бременност в момента е ограничен (инсулин лиспро, инсулин аспарт, инсулин гларжин и др.).

В постоянно променящия нуждите от инсулин по време на бременността за своевременно коригиране на дозите на инсулина, необходими ендокринолог консултация с анализ на диабет от дневника 1 на всеки 2 седмици в ранните етапи, а всяка седмица - от 28-ти та седмица на бременността. В този случай е необходимо да се вземат под внимание моделите на промени в инсулиновата чувствителност и характеристиките на инсулиновата терапия на различните етапи на бременността и следродилния период.

През първия триместър на бременността се повишава чувствителността на тъканите към инсулин, което води до намаляване на нуждата от инсулин от тялото. Рискът от хипогликемия нараства значително, така че дозата на инсулина трябва да бъде намалена своевременно. Въпреки това, хипергликемията не трябва да се толерира, тъй като през този период плодът няма свой собствен синтез на инсулин, а глюкозата на майката лесно прониква в плацентата в нейните органи и тъкани. Прекомерното намаляване на дозата инсулин бързо води до развитие на кетоацидоза, която е особено опасна, тъй като кетонните тела лесно преодоляват плацентарната бариера и имат силен тератогенен ефект. По този начин поддържането на нормогликемия и предотвратяването на кетоацидоза в ранна бременност са предпоставка за предотвратяване на аномалии на развитие на фетуса.

На 13та седмица на бременността под влияние на плацентните хормони имат kontrinsulyarnyh действие, нуждата от инсулин се покачва, така че дозата на инсулина, необходим за постигане на нормогликемия постепенно се увеличава. През този период плодът вече синтезира своя инсулин. При недостатъчно компенсиране на диабета, хипергликемията в майката води до хипергликемия и хиперинсулинемия в кръвния поток на плода. Хиперинсулинемията е причина за фетални усложнения като macrosomia (диабетна fetopathy), нарушена фетален бял дроб съзряване, неонатален респираторен дистрес синдром, неонатална хипогликемия.

От 32-та седмица на бременността и до раждането рискът от хипогликемия отново се повишава. През този период дозата инсулин може да бъде намалена с 20-30%. Подобряването на хода на диабета по време на този период на бременност се свързва с повишеното потребление на глюкоза от растящия плод и "стареенето" на плацентата.

По време на раждането може да има значителни колебания в нивата на кръвната глюкоза. Може развитието на хипергликемия, така и кетоацидоза (спрямо contrainsular хормони емисии под влиянието на болка, страх) и тежка хипогликемия, свързана с голямо физическо усилие по време на раждане.

Непосредствено след раждането необходимостта от инсулин рязко спада, достигайки при някои жени 0-5 ED на ден. Най-ниското ниво на гликемия се проявява 1-3 дни след раждането, през този период дозата инсулин трябва да бъде минимална. До седмия и десетия ден от периода след раждането нуждата от инсулин постепенно се възстановява на нивото, което съществува в дадена жена преди бременността.

Гестационен диабет

Първият етап от лечението на гестационен диабет е диетотерапията в комбинация с дозираното физическо усилие. Основни принципи на терапия с диета - изключване на смилаеми въглехидрати (захар, мед, конфитюр, сладкиши, плодови сокове и т.н.), както и частична униформа прием на сложни въглехидрати през деня (3 главен и 3 междинни хранения), която ви позволява да контролирате постпрандиалната гликемия и предотвратяване на гладната кетоза. Основните източници на въглехидрат -. Зърнени култури, тестени продукти, хлебни изделия nesdobnye, царевица, боб, картофи и др Диетата трябва да има високо съдържание на протеин (1.5 г / кг телесно тегло), фибри, витамини и минерали. Умерено ограничавайте мазнините (за да предотвратите прекомерно наддаване на тегло). Остър ограничение на калориен прием и пълно гладуване по време на бременност е противопоказано!

Ако не се постигне фон диета в продължение на 1-2 седмици гликемични цели, инсулин е назначен. Често нормализиране на въглехидратния метаболизъм е достатъчно да се въведат малки дози кратко действащ инсулин преди хранене. Въпреки това, тъй като бременността прогресира, нуждата от инсулин може да се промени. Трябва да се отбележи, че в диетата на неефективност предпише орални хипогликемични лекарства за бременни жени е абсолютно неприемливо! Признаци с macrosomia фетален ултразвук биометрична могат да служат като индикация за инсулинова терапия бременна с гестационен диабет. Бременните жени с гестационен диабет с инсулин, необходимо Журнализиращият където записва: Резултатите в собствения мониторинг на кръвната захар (6-8 пъти на ден), количеството на въглехидратите в храната, системата отчита хляб единици (BU) на дозата на инсулина, масата на тялото (седмично), бележки (епизоди на хипогликемия ацетонурия, кръвно налягане и т.н.). За да се оцени ефективността на всякакъв вид лечение на гестационен диабет (диета терапия, терапия с инсулин) не е по-малко от 1 път в триместър изследва нивото на гликиран хемоглобин.

Усложнения и странични ефекти от лечението

При бременни жени с диабет и гестационен диабет с инсулин и добре възнаградени за това, непременно ще бъде светлина на хипогликемия, които са безвредни за майката, така и за плода. Жените трябва да могат самостоятелно да управляват леки форми на хипогликемия, за да предотвратят развитието на тежки (с нарушение на съзнанието) хипогликемични реакции.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Условия и методи на доставка

Превантивен диабет

Срокът и начинът на доставка се определят индивидуално. Оптималният срок е 37-38 седмици, предпочитаният метод е програмиран чрез естествени раждания. Раждания на жени, страдащи от диабет, могат да бъдат усложнени поради наличието в повечето случаи на плацентарна недостатъчност, прееклампсия често - фетална macrosomia, Polyhydramnios. Цезарово сечение трябва да бъде насочено само към акушерските показания, но на практика честотата на оперативно доставяне чрез цезарово сечение при жени с диабет често достига 50% или повече. Допълнителни индикации за цезарово сечение при захарен диабет могат да бъдат прогресията на хроничните заболявания и развитието на остри диабетни усложнения. Рано доставка се извършва на остро състояние на плода, развитието на прееклампсия, ретинопатия (появата на няколко нови кръвоизливи в дъното на стомаха), нефропатия (характеристики за развитие на бъбречна недостатъчност). В нощта преди операцията на цезарово сечение на бременна жена със захарен диабет се прилага обичайната доза инсулин със средна продължителност на действие. В деня на операцията подкожните инсулинови инжекции се анулират и интравенозната инфузия на глюкозо-калиевата смес с инсулин под гликемичен контрол започва на всеки 1-2 часа чрез експресивния метод. Целевото ниво на гликемията по време на раждане или цезарово сечение (в капилярната кръв) е 4-7 mmol / l. За да се намали рискът от инфекциозни усложнения в следродилния период, се използва антибиотична терапия.

Гестационен диабет

Само гестационният диабет не е индикация за цезарово сечение или за ранно доставяне до завършването на пълната 38-та седмица на бременността. Оптималният период за доставка е през 38-тата седмица на бременността (ако акушерската ситуация не диктува друга). Продължителността на бременността повече от 38 седмици не е показана, тъй като увеличава риска от макрозомия. Методът на доставяне се определя от акушерските показания.

По-нататъшно управление

Превантивен диабет

При диабет тип 2 по време на кърмене, препоръчани инсулинова терапия да продължи, тъй като употребата на орални хипогликемични средства по време на кърмене може да доведе до хипогликемия при детето. След преустановяване на кърмене жени със захарен диабет тип 1 и 2 трябва да се консултира ендокринолог за модифициране хипогликемична и симптоматична терапия [присвояване съвременните аналози на човешки инсулин, перорални хипогликемични средства (диабет тип 2), статини, и т.н.], както и продължаване на мониторинга и лечението на усложненията с диабет. Преди да се освободите от болницата (след раждането), препоръчително е да обсъдите възможните методи за контрацепция.

Гестационен диабет

След раждането 98% от жените, които са претърпели гестационен диабет, метаболизмът на въглехидратите се нормализират. Ако не, трябва да мислим за първото възникнало по време на бременност, диабет тип 1 (ако все още има нужда от инсулин) или диабет тип 2 (инсулин, ако е необходимо). Всички жени, които са имали гестационен диабет, са група с повишен риск от диабет тип 2, обаче 1.5-3 месеца след раждането е необходимо консултиране ендокринолог за точна оценка на въглехидратния метаболизъм (на изпитването за орална глюкозна поносимост с 75грама глюкоза) и определяне на множеството динамични наблюдения.

Предотвратяване

Превенция pregestatsionnogo диабет зависи от патогенен си форма (диабет тип 1, диабет тип 2, както и други видове диабет) е един от най-важните и все още напълно нерешени проблеми на съвременната медицина.

Предотвратяването на усложнения от диабет (за майката и фетуса) се основава на обширно застъпничество при превантивно обучение при жени със захарен диабет. Сега е доказано, че планирането на бременността е най-обещаващата посока за подобряване на прогнозата за бременност при жени с диабет тип 1 и тип 2. Основните принципи на превантивното обучение включват:

• да информира жените за рисковете, свързани с непланирана бременност с лош метаболитен контрол (по-висок риск от малформации и фетална загуба, усложнява протичането на бременността, развитието на хронични съдови усложнения от диабет до загуба на зрение и появата на нуждата от хемодиализа);
• постигане на строго обезщетение за захарен диабет (достигане на гликоглимоглобин под 7%, без да се увеличава честотата на хипогликемия) в продължение на най-малко 2-3 месеца преди бременността и през цялата бременност;
• скрининг и лечение на хронични диабетни усложнения преди бременност;
• идентифициране и лечение на съпътстващи гинекологични и извънцелни болести преди бременността.

Прилагането на основните принципи на гравитационното обучение се осъществява по следните методи:

• промяна на начина на живот: здравословно хранене, преустановяване на тютюнопушенето, добавяне на фолиева киселина (4-5 mg / ден), се препоръчва използването на йодирана сол;
• комплекс преглед и лечение от опитен мултидисциплинарен екип от специалисти (ендокринолог, гинеколог, интернист, офталмолог, невролог, генетик, и други);
• интегрирането на жените в диабет (обучение по диабет);
• контрацепция за целия период на постигане на компенсация за диабет и лечение на съпътстваща патология;
• модифициране на хипогликемична и друга лекарствена терапия: при диабет тип 2 е необходимо да се отстранят пероралните хипогликемични лекарства и да се предпише инсулинова терапия; премахване на ACE инхибиторите, статините и т.н.

Най-важните точки в изследването на специалисти от различни профили са следните. В изследване на сърдечно-съдовата система е необходимо да се определи наличието и тежестта на хипертония, коронарна артериална болест, диабетна макроангиопатия и други заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. Подробно изследване на бъбреците трябва да се отговори на въпроса за наличието и степента на диабетна нефропатия, асимптоматични бактериурия, пиелонефрит, т.н. Е необходимо невролог консултация за диагностика на сензорно невропатия, различни форми на диабетна автономна невропатия (сърдечно-съдови, стомашно-чревни, урогенитална), синдром на диабетно стъпало. Също така е необходимо да се направи оценка на състоянието на другите органи на ендокринната система: първо, щитовидната жлеза. Не забравяйте да проучите фундуса разширени с опитен офталмолог за определяне на етапа на диабетна ретинопатия и индикациите за лазерна фотокоагулация на ретината. При откриването на такива индикации лазерната фотокоагулация на ретината трябва да се извършва преди бременността. Цялостна проверка в акушер-гинеколог, за да се оцени състоянието на възпроизвеждане, наличието на специфични и неспецифични генитални инфекции. При определяне на огнища на инфекция (урина, одонтогенна, горните дихателни пътища), е необходимо те да се реорганизират преди бременност, тъй като присъствието на хроничен възпалителен процес в тялото прави трудно да се компенсира диабет.

След получаване на резултатите от проучването, консултативните определят относителните и абсолютни противопоказания за бременността.

Абсолютните противопоказания за бременност при захарен диабет са:

• тежка диабетна нефропатия с протеинурия и признаци за започване на хронична бъбречна недостатъчност;
• Прогресивна, нелекувана пролиферативна ретинопатия;
• тежко исхемично сърдечно заболяване;
• тежка автономна невропатия (ортостатична хипотония, гастропареза, ентеропатия, загуба на способност за разпознаване на хипогликемия).

Трябва да се имат предвид относителните противопоказания за бременност при диабет:

• Декомпенсиране на болестта в ранен период от бременността (развитие на диабетна кетоацидоза през тези периоди увеличава риска от аномалии на развитие на фетуса);
• комбинация от захарен диабет и тежки съпътстващи заболявания (например с хроничен непрекъснато-рецидивиращ пиелонефрит, с активна туберкулоза, заболявания на кръвта, сърцето и т.н.).

Профилактиката на гестационния диабет е да коригира отстраняемите рискови фактори за неговото развитие (особено затлъстяването). Предотвратяването на усложнения при гестационен диабет (за майката и плода) е ранното откриване и активното лечение (разширяване на показанията за инсулинова терапия) на това заболяване.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Прогноза

Въпреки факта, че бременността при жени с диабет е съпроводено с висок риск от акушерски и перинатални усложнения, планиране на бременност и нейното рационално управление допринася за значително намаляване на негативното въздействие върху бременността, за майки с диабет и тяхното потомство.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]