Реактивен артрит при възрастни

Реактивен артрит ставите - не-гноен "стерилен" възпалително заболяване на опорно-двигателния апарат, извънставен локализация индуцирана инфекции, особено пикочно-половата или стомашно-чревния тракт. Заедно с анкилозиращ спондилит и псориатичен артрит засяга ставите реактивна група, включени в серонегативни спондилоартрит, което е свързано с лезия Ильо-сакралния гръбначен стълб и ставите.

Код по МКБ-10

M02 Реактивна артропатия.

Епидемиология

Епидемиологичните изследвания на реактивния артрит са ограничени поради липсата на унифицирани диагностични критерии, трудностите при тестването на тази група пациенти и възможността за субклиничен поток от инфекции, свързани с реактивен артрит. Честотата на реактивния артрит е 4,6-5,0 на 100 000 население. Върхът на тяхното развитие се отбелязва през третото десетилетие от живота. Съотношението на мъжете към жените е от 25: 1 до 6: 1. Уринната форма е много по-често при мъжете, но пост-ентероколитът е еднакво често срещан при мъжете и жените.

[1], [2], [3], [4], [5],

Какво причинява реактивен артрит?

Етиологичните агенти са Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Обсъдете артритогенните свойства на някои щамове Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci. Етиологичният ролята на Clostridium труден, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma Hominis, Neisseria гонорея не е доказано в развитието на реактивен артрит.

Етиологичният фактор на пикочно-половия вариант на болестта е Chlamydia trachomatis. Този микроорганизъм се идентифицира при 35-69% от пациентите с реактивен артрит. Хламидиалната инфекция е една от най-често срещаните. В Европа тя се среща в около 30% от сексуално активните хора. Честотата на хламидиите е три пъти по-висока от честотата на гонореята. Съществува ясна корелация на нивото на инфекция с този микроорганизъм с такива признаци като възраст под 25 години, рисково сексуално поведение при промяна на партньорите, употреба на перорални контрацептиви.

Chlamydia - причинител фактор е не само реактивен артрит, но трахома, Lymphogranuloma venereum, пситакоза, интерстициална пневмония. Chlamydia трахоматис, насърчаване на развитието на уринарна заболявания изпълнение има пет серотипове (D, Е, F, G, H, I, K), се счита като облигатен вътреклетъчен микроорганизъм предавани по полов път. Хламидиоза често се случва с изтрити клинична картина се появява 2-6 пъти по-често от гонорея, и често се активира под влиянието на други урогениталния или чревна инфекция.

При мъжете тя се проявява като бързо преходен предходен или пълен уретрит с оскъдно лигавично отделяне от уретрата, сърбеж, дисурия. По-рядко срещани епидидимит и орхит, простатит рядко Жените имат цервицит, вагинит, zndometrit, салпингит, оофорит. За хламидиоза при жени се характеризира с дискомфорт в вулвата, болка в долната част на корема, муко-гноен освобождаването от цервикалния канал, повишената контакт кървене лигавица. Усложненията на хроничния ход на Chlamydia инфекция при жените се смятат за безплодие или извънматочна бременност. Новородено, родено от майка, заразена с хламидия, може да развие хламидиален конюнктивит, фарингит, пневмония или сепсис. В допълнение, тези серотипове на Chlamydia trachomatis могат да причинят фоликуларен конюнктивит, увреждане на аноректалната област, перихепатит. Съдовете от пикочния мехур са еднакво често срещани при урогениталните и посттероколитичните варианти на заболяването и не зависят от характеристиките на фактора на задействане.

Как се развива реактивният артрит?

Реактивен артрит е придружено от миграция на етиологичен агент на първичната инфекция огнища в ставите или други органи и тъкани на микроорганизмите чрез фагоцитоза от макрофаги и дендритни клетки. В синовиалната мембрана и CSF се откриват живи микроорганизми, способни да се разделят. Устойчивостта на спусналите микроорганизми и техните антигени в тъканите на ставата води до развитието на хроничен възпалителен процес. Участие в развитието на инфекция болест намира потвърждение му в откриване на антитела за Chlamydia и чревни инфекции, развитието на асоциация или изостряне на синдром на ставния инфекциозни заболявания на стомашно-чревни и урогениталния тракт, както и положителни, въпреки че не винаги ясно ефекта на антибиотици за лечение на реактивен артрит.

Една от основните предразполагащи фактори за развитието на реактивен артрит се счита носител HLA-B27, който се открива в 50-80% от пациентите. Неговото присъствие увеличава вероятността от урогенен вариант на заболяването 50 пъти. Смята се, че произведената от този ген протеин участва в клетъчни имунни реакции, е рецептор за бактерии и допринася за устойчивостта на инфекция в организма, а също така има общи антигенни детерминанти с пептидите от микроби и тъкани на тялото, и в резултат на имунния отговор е насочено не само срещу инфекциозен агент, но и срещу собствените им тъкани. Сред други предразполагащи фактори са важни посредствено генетично обусловено отговор CD4 Т клетки PAS инфекция, особено цитокин продукция, недостатъчно отстраняване на микроби и антигени от ставна кухина (неефективно имунната упорита), предишните експозиция микробни антигени и микрофрактура ставите.

Реактивен артрит: Симптоми

Най-честите симптоми на реактивен артрит включват остра начало, ограничен брой възпалени всмукване стави, особено на долните крайници, асиметрични лезии на ставите и аксиално скелет, включващи сухожилни-лигаментно структури на присъствието на извънставен прояви (афтозен стоматит, кератодерма, tsirtsinarny баланит, еритема нодозум, възпалително очно заболяване) seronegativnkost на Руската федерация, относително благоприятния ход с пълна регресия на възпаление, възможността за рецидив на заболяването, а в някои случаи и XP ции възпаление, локализирано в периферните стави и гръбначния стълб.

Симптомите на реактивен артрит се проявяват след чревна или пикочно-половата инфекция, докато периодът от началото му преди появата на първите симптоми е от 3 дни до 1,5-2 месеца. Приблизително 25% от мъжете и жените не се фокусират върху ранните симптоми на това заболяване.

Продължителността на увреждането на ставите се характеризира с остър курс и ограничен брой засегнати стави. При 85% от пациентите се наблюдава моно- и олигоартрит. Типичен е асиметричният характер на увреждането на ставите. Във всички случаи се наблюдават лезии на ставите на долните крайници, с изключение на бедрените стави. В самото начало на заболяването се развива възпаление на коляното, глезена и псевдо-фаланга. По-късно могат да се развият ставите на горните крайници и гръбначния стълб. Предпочитаната локализация на патологичния процес е метастарсофалангиалните стави на палеца на краката, което се наблюдава в половината от случаите. По-рядко се срещат лезии на други метатарсофалангеални стави и междуфаланеални стави на пръстите на краката, тарзалните стави, ставите на глезена и коляното. При това заболяване, често развиват дактилит един или повече пръсти, обикновено първото да образува sosiskoobraznoy деформации, които са резултат от възпалителни промени д периартикуларни структури и периостална костна.

Интересът на тарзозните стави и възпалителния процес в лигаментния апарат на краката бързо води до развитие на изразени плоски крака ("гонорейно стъпало"). Локализацията на възпалителния процес в ставите на горните крайници с интерес към интерфалангеалните, метакарпалогазалните и радикапрупните стави е много по-рядко. Въпреки това не се наблюдава стабилен процес на локализация и, още повече, унищожаване на ставните повърхности.

Един от характерните симптоми на реактивен артрит се счита за ентеропатия, наблюдавана при всеки четвърти или пети пациент. Тази характеристика е типична за цялата група спондилоартрит, но най-ясно се представя в тази болест. Клиничната и ентеропатията се съпровожда от болка по време на активни движения в областта на засегнатите ентерози с или без локално подуване.

Както най-типичните варианти счита плантарната апоневрозно (болка в областта на свързване на плантарната фасция на долната повърхност на петата) ахилесовата бурсит, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu краката, трохантера (болка в областта на по-големия трохантер на бедрената кост при хип отвличането на). Ентезопатия дава simfizita синдром клиника trohanterita предната гърдите поради zainteresovannosti sterno-крайбрежната ставите.

Представената клинична картина на увреждане на ставите е типична за остър курс на реактивен артрит, наблюдава се през първите 6 месеца на заболяването. Особено хроничен ход на заболяването, което продължава повече от 12 месеца, съгласно преференциално локализация на лезиите и ставите на долните крайници и тенденция и намаляване на техния брой, тежестта увеличение сакроилеит, устойчиви и устойчиви на enthesopathies лечение.

Началото на симптомите на заболяването на реактивен артрит и унищожаване на аксиалния скелет са открити в 50% от пациентите, които проявяват болка в възел проекция сакроилеит и / или долната част на гръбнака, да ограничават неговия мобилност. Болката в гръбнака е съпроводена от сутрешна скованост и спазъм на паравертебралните мускули. Рентгеновите промени в аксиалния скелет обаче не са типични, те са изпълнени само в 20% от случаите.

Едно- и двустранният сакроилит се открива при 35-45% от пациентите, честотата на откриването му директно корелира с продължителността на заболяването. Въпреки че двустранните лезии на сакроилиачните стави са характерни, те често се наблюдават едностранно, особено в ранните стадии на заболяването. В 10-15% от случаите вятърният спондилит, който се характеризира с рентгенографски признаци под формата на "скачане" тип на местоположението на асиметрични синдемофити и параспинални осифити.

Blenorrhagic keratoderma - най-характерните кожни симптоми на реактивен артрит; тя се характеризира с безболезнени папулоскопични изригвания, по-често по дланите и ходилата, въпреки че те могат да бъдат локализирани на багажника, проксималните части на крайниците, скалпа. Хистологично, този вид кожна лезия е неразличима от пустуларния псориазис. Оновидотропията е характерна за хроничния курс и включва поднужна хиперкератоза, промяна в цвета на ноктите, онихолиза и онихография.

Следете други системни симптоми на реактивен артрит. Треската е една от характерните прояви на това заболяване. Понякога има хекантен характер, наподобяващ септичен процес. Възможно е да има анорексия, намаляване на теглото на селото, повишена умора. Сърдечно усложнение възниква при приблизително 6-10% от пациентите, тя продължава с лоши клинични симптоми и го определи като правило, с помощта на инструментални методи на изследване. ЕКГ са нарушение атриовентрикуларно провеждане докато развитието на пълен атриовентрикуларен блок ST сегмент отклонение. Може развитието на аортит, кардит, valvulita с образуването на аортна недостатъчност. Рядко отговарят апикалната белодробна фиброза, лепило плеврит, гломерулонефрит с протеинурия и микроскопска хематурия, бъбречна амилоидоза, тромбофлебит на долните крайници, периферен неврит, и тези промени често открити при пациенти с хронична.

Наблюдаване на очите се открива при повечето пациенти. Конюнктивитът се открива при 70-75% от пациентите. Той се счита за един от най-ранните признаци на реактивен артрит и включва заедно с уретрит и синдром на ставите в класическата триада на това заболяване. Конюнктивитът е едностранно и двустранно и може да бъде придружен от болка и изгаряне в очите, инжектиране на съдовете на склерата. Конюнктивит, като уретрит, може да се появи с изтрита клинична картина и да трае не повече от 1-2 дни.

Но често е продължително и продължава от няколко дни до няколко седмици. Остър предният увеит - типично проявление на спондилоартропатии - също се среща с реактивен артрит и по-често, отколкото с болестта на Бехтерев. Обикновено остър предшественик е едностранчив, той се свързва с носител HLA-B27 и се счита за отражение на повтарящ се или хроничен ход на заболяването, което води до значително намаляване на зрителната острота. Може би развитието на кератит, язви на роговицата и заден увеит.

Класификация

Има две основни фирми на реактивен артрит: урогенитални и пост-ентероколитични. За урогениталната форма на заболяването са характерни спорадични случаи на заболяването. За разлика от това, посттеролитичният реактивен артрит се открива едновременно от няколко човека в затворени групи, младежки лагери; тя е свързана с лоша санитария. Няма значителни разлики в клиничните прояви на тези форми.

[6], [7], [8], [9], [10]

Как да разпознаем реактивния артрит?

За да се диагностицира болестта, се използват критериите за класифициране, приети на IV Международен семинар по диагностика на реактивен артрит. Има два големи критерия.

1. асиметрия на ставата, участие на 1-4 стави и локализиране на патологичния процес в ставите на долните крайници (необходими са два от три такива признака);
2. клинично проявена инфекция на чревния и генито-уринарния тракт (ентерит или уретрит 1-3 дни - 6 седмици преди появата на заболяването).

Малките критерии включват:

1. Лабораторни потвърждение на пикочно-половата или чревна инфекция (откриване на Chlamydia трахоматис в останки на уретрата и цервикалния канал или откриване на Enterobacteriaceae в изпражненията);
2. откриване на инфекциозен агент в синовиалната мембрана или CSF, използвайки полимеразна верижна реакция.

"Специфичен" реактивен артрит се диагностицира, ако има два големи критерия и съответните малки и "възможен" реактивен артрит - ако има два големи критерия без съответстващи малки или един голям и един от малките критерии.

Лабораторна диагностика на реактивен артрит

За откриване на хламидиална инфекция се използва директна имунофлуоресцентна реакция, която се счита за скринингов метод. Чувствителността на този метод е 50-90%, в зависимост от опита на лекаря и броя на елементарните тела в пробата. В допълнение се използва полимеразна верижна реакция, серологично изследване с видово-специфични антисеруми от три класа имуноглобулини, както и метод за култивиране, който се счита за най-специфичен. Ако резултатът от метода на култивиране е положителен, не се използват други изследвания, които показват инфекцията на организма. При отсъствието на метод за култивиране е необходимо да се получи положителен резултат при всякакви две реакции.

Други лабораторни изследвания имат слабо диагностично значение, въпреки че характеризират активността на възпалителния процес. CRP е по-адекватна от ESR, отразява активността на възпалителния процес. Възможно е да има левкоцитоза и тромбоцитоза, умерена анемия. Диагностиката и прогностичната стойност са носител на HLA-B27. Този ген предразполага не само към локализиране на възпалителния процес в аксиалния скелет, но също така се свързва с много системни прояви на реактивен артрит. Проучването HLA-B27 е полезно за диагностициране на ранния стадий на заболяването и при индивиди с непълен синдром на Reiter.

Пример за формулиране на диагнозата

При формулирането на реактивен артрит диагноза във всеки случай трябва да бъдат разпределени форма (урогениталния, postenterokoliticheskaya) процес в природата (първичен, замяна); опция (остра, удължено, хронична) поток; клинични-морфологична характеристика лезии урогенитални органи (уретрит, епидидимит, простатит, баланопостит, цервицит, ендометрит, салпингит), орган на зрение (конюнктивит, остър преден увеит), опорно-двигателния апарат (моно-, олиго-, полиартрит, сакроилеит, спондилит, enthesopathies); радиологични характеристики (за Shteynbrokeru) сакроилеит (или по Dale Kellgrenu) спондилит (sindesmofity, параспиналната осификация, анкилоза междупрешленните стави), нивото на активност и функционалния капацитет на опорно-двигателния апарат.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лечение на реактивен артрит

Реактивен артрит лечение включва канализация фокус на инфекция на урогениталния тракт или червата, подтискане на възпаление на ставите и други органи, рехабилитационни мерки. Рационално антибактериална терапия включва използването на оптимални дози от лекарства и тяхното дългосрочно (около 4 седмици) приложение, които обясняват persistirovapiem спусъка междуклетъчни микроорганизми и присъствие на резистентни щамове. Своевременното антибиотично лечение urinogenous форма ставно заболяване съкратена продължителност атака и да се предотврати повторната поява на болестта в случай на остър уретрит малко антибиотици засяга urinogenous време на хронично възпаление на ставите. Трябва да се има предвид, че лечението на не-гонококов уретрит при пациенти с реактивен артрит също така предотвратява повторение на артрита. В посттероколитичния вариант антибиотиците не оказват влияние върху продължителността и прогнозата на заболяването като цяло, което вероятно се дължи на бързото елиминиране на патогена. Положителният ефект на някои антибиотици, по-специално доксициклин, се свързва с ефекта върху експресията на матриксните металопротеинази и колагенолитичните свойства.

Лечението с хламидиален реактивен артрит включва приложение на макролиди, тетрациклини и, в по-малка степен, флуорохинолони, които имат относително ниска активност срещу Chlamidia trachomatis.

Оптимални дневни дози

• Макролиды: азитромицин 0,5-1.0 г, рокситро мицин 0, 1 г, кларитромиции 0,5 г,
• Тетрациклини: доксициклин 0,3 g.
• Фгоринолони: ципрофлоксация 1.5 g, офлоксацин 0.6 g, ломефлоксацин 0.8 g, пефлоксацин 0.8 g.

Сексуалните партньори на пациента за урогенитален (хламидиален) реактивен артрит също трябва да преминат двуседмичен курс на антибиотична терапия, дори ако имат отрицателни резултати от проверка на хламидиите. Лечението на реактивния артрит трябва да се извърши при микробиологичен контрол. Ако първият курс на лечение е неефективен, вторият курс трябва да се проведе с антибактериално лекарство от друга група.

За подтискане на възпалителния процес в ставите, ентези и гръбнак назначават НСПВС, които се считат за лекарства от първа линия на лечение. Когато болестта персистира и неефективността на НСПВС, се предписват глюкокортикостероиди (преднизолон перорално не повече от 10 mg / дневно). По-изразен терапевтичен ефект се наблюдава при интраартикуларно и периартикуларно приложение на НА. Възможно е въвеждането на НА в сакроилиачните стави под контрола на CT. В продължителен и хроничен курс на заболяването и целесъобразно цел DMARD предимно сулфасалазин 2.0 грама / ден, което дава положителен резултат в 62% от случаите с полу продължителност от такова лечение. Ако сулфасалазин е неефективен, препоръчва се метотрексат, като терапията започва от 7,5 mg / седмично и постепенно увеличава дозата до 15-20 mg / седмично.

Напоследък, при резистентни към терапевтични варианти на реактивен артрит, използвайте мантии от TNF-α инфликсимаб. Биологичните агенти допринасят за разрешаването не само на реактивния артрит на периферните стави и спондилита, но и на ентезит, дактилит и остър предшественик.

Каква прогноза има реактивният артрит?

Реактивен артрит с четене благоприятен при по-голямата част от пациентите. В 35% от случаите, продължителността му не надвишава 6 месеца, повторното поява на болестта не се наблюдава по-късно. Други 35% от пациентите имат повтарящ се курс, а рецидивите на заболяването могат да се проявяват само чрез синдром на ставите, ентезит или рядко системни прояви. Приблизително 25% от пациентите с реактивен артрит имат предимно хроничен ход на заболяването с бавна прогресия.

В други случаи, има тежко протичане на заболяването в продължение на много години, с развитието на деструктивни процеси в ставите, или анкилозен спондилит, трудно се различават от идиопатична AS. Рисковите фактори за лоша прогноза и възможните хронични заболявания считат ниска ефикасност на НСПВС, възпаление на бедрени стави, ограничаване на мобилността на гръбначния стълб, intestiniform defiguratsiyu краката, олигоартрит, начало преди 16-годишна възраст, висока лабораторна активност в продължение на три месеца п повече, както и мъжки пол, наличието на екстра-артикуларни прояви, пренасяне на HLA-B27, урогенна форма на заболяването. Отделните характеристики на спусъчните микроорганизми очевидно играят определяща роля в хода на заболяването. Най-рядко пристъпно разбира се наблюдава при заболявания като Yersinia (5%), най-(25%) salmonellozny и по-често (68%), реактивен артрит индуциран хламидиоза.