Невробластом

Невробластомът е вроден тумор, който се развива от ембрионалните невробласти на симпатиковата нервна система.

Код по МКБ-10

C47. Злокачествена неоплазма на периферните нерви и автономна нервна система.

Терминът "невробластом" е въведен от Джеймс Райт през 1910 година. Понастоящем се счита, че невробластом е тумор от ембрионален тип, произхождащ от прогениторните клетки на симпатиковата нервна система. Една от важните диференциални диагностични характеристики на тумора е повишеното производство на катехоламини и екскрецията на техните метаболити с урината.

Епидемиологичен невробластом

Невробластомът представлява 7-11% от всички злокачествени тумори при деца, той се нарежда на четвърто място в честотата на появата на твърди неоплазми от детството. Честотата е 0,85-1,1 на 100 000 деца на възраст под 15 години. В тази цифра варира значително в зависимост от възрастта: първата година от живота, той е на 6 100 000 деца (най-често срещаният тумор в деца на възраст под една година), на възраст 1-5 години - 1.7: 100 000 на възраст от 5-10 години - 0.2 : 100 000, сред децата на възраст над 10 години честотата се намалява до 0,1: 100 000.

Честотата на невробластома е 6-8 души на 1 милион деца на година, или 10 случая на 1 милион живи раждания. При аутопсията на деца, които са починали от други причини преди 3 месечна възраст, невробластомите се откриват в 1 случай за 259 аутопсии.

Типичната възраст на проявата на заболяването е около 2 години, въпреки че невробластом може да бъде диагностициран, започвайки с периода на новороденото. В 2/3 от случаите невробластомът се диагностицира преди 5-годишна възраст.

Що се отнася до други вродени тумори, невробластомът се характеризира с комбинация с малформации. С този тумор са възможни хромозомни аномалии - анеуплоиди на туморна ДНК и амплификация на N-myc онкоген в туморните клетки. Анеуплоидията на туморната ДНК е свързана със сравнително благоприятна прогноза, особено при по-младата възрастова група, докато амплификацията на N-myc показва лоша прогноза във всички възрастови групи.

[1], [2], [3], [4], [5],

Как се проявява невробластом?

Неуробластомни - тумор синтезиране хормони, способна да секретира катехоламини - епинефрин, норепинефрин и допамин и неговите метаболити - vanilinmindalnoy (ВМА) и хомованилова (HVA) киселини. В 95% от случаите, хормоналната активност на невробластома е по-голяма, толкова по-висока е степента на злокачествеността му. Ефектите на екскретираните хормони причиняват специфични клинични симптоми на невробластома - кризи в увеличаването на артериалната

Невробластом развива поле локализация ганглии на симпатиковата нервна система, разположени от двете страни на гръбначния стълб и по протежение на оста на тялото от надбъбречните мозък и надбъбречната локализация невробластома отразява общи ембриогенеза ганглийни клетки на симпатиковата нервна система и hromaffinotsitov надбъбречните мозък.

Честота на локализациите на невробластома

• Надбъбречна жлеза - 30%
• Paravertebral островно пространство - 30%
• Посредствен медистин - 15%
• Тазова област - 6%
• Вратовръзка - 2%
• Други локализации - 17%.

Най-често неврогенните тумори произхождат от надбъбречната жлеза, паравертебралното ретроперитонеално пространство и задния медиастинум. Когато се локализират в шията, първият признак на тумор може да бъде синдромът на Бернард-Хорнър и онкоклонус-многократно. Или синдрома на "танцуващи очи". Последната е хиперкинеза на очни топки под формата на приятелски бързи, неправилни, нееднородни движения в амплитудата, обикновено в хоризонталната равнина, най-изразена в началото на фиксирането на погледа. Смята се, че основата на olskolonus-myoclonus е имунологичният механизъм. Пациентите с myoclonus opsonkilusom, като правило, са открити тумори с ниска степен на злокачествено заболяване и относително благоприятна прогноза. Myclo-nosone често се комбинира с неврологични разстройства, включително забавено психомоторно развитие.

За невробластома се характеризира с хематогенен (бял дроб, костен мозък, костите, черния дроб и други органи и тъкани) и limfogeiny начин метастази. Когато локализиран в задната медиастинума и ретроперитонеална пространство в някои случаи има туморна инвазия чрез междупрешленните отворите в гръбначния канал, което води до компресия на гръбначния мозък с развитието на пареза на крайниците и заболявания на тазовите органи. Понякога парализата е първият признак на болестта. В редица случаи се развиват тумороабдоминални тумори - при паравертберално покълване на невробластома от ретроперитонеалното пространство до медиастинума или обратно.

Клиничната картина на невробластомата зависи от локализацията и разпространението, степента на злокачествеността и интоксикацията на тумора. Трудността на навременната диагноза на невробластома е наличието на голям брой маски при това заболяване.

Маски за клинични невробластоми

• "Ракита" - Увеличаване на корема, деформация на гръдния кош, интоксикация, намален апетит, загуба на тегло, изпотяване.
• Чревна инфекция - гастроентероколит, панкреатит, диария и повръщане, интоксикация, хипертермия, загуба на тегло
• Вегетативно-съдова дистония в симпатичен тип - Хипертермия, кризи на повишаване на кръвното налягане, тахикардия, суха кожа, емоционална лабилност
• Бронхиална астма, бронхит, ТОРС, пневмония - диспнея, хрипове в белите дробове
• Менингит, церебрална парализа - парализа на крайниците, дисфункция на тазовите органи

[6], [7]

Клинично поставяне

Най-често използваното е поставянето на невробластома съгласно системата INSS.

• Етап 1 - локализиран, макроскопично напълно отстранен, без или с откриване на туморни клетки по линията на резекция. Идентифицираните ipsilateral лимфни възли не са микроскопски засегнати. Веднага в непосредствена близост до туморните лимфни възли, отстранени заедно с първичния тумор, могат да бъдат засегнати от злокачествени клетки.
• Етап 2А - локализиран, макроскопично отстранен не напълно. Ипсилатералните лимфни възли, които не прилепват директно към тумора, не са микроскопски засегнати от злокачествени клетки.
• Етап 2Б - локализиран с или без макроскопично пълно отстраняване. Ипсилатералните лимфни възли, които не се прикрепват директно към тумора, са микроскопски засегнати от злокачествени клетки. Уголемените контралатерални лимфни възли не са микроскопски засегнати от тумора.
• Стъпка 3:
  • основната непроменена, преминаваща през средната линия
  • локализиран първичен тумор, който не преминава през средната линия,
  • когато туморът засяга контралатералните лимфни възли;
  • Тумор, разположен по протежение на средната линия и двустранно покълване
  • в тъканта (несменяем) или с лезия на тумора на лимфните възли.
• Етап 4 - всеки първичен тумор с разпространение до далечни лимфни възли, кости, костен мозък, черен дроб, кожа и / или други органи, с изключение на случаите, попадащи в дефиницията за етап 4С.
• Етап 4S е локализиран първичен невробластом (както е определен за етапи 1, 2А, 2В) с разпространение, ограничено до кожата, черния дроб и / или костния мозък. Този етап се установява само при деца под 1 година, като делът на злокачествените клетки в костния мозък не надвишава 10% от всички клетъчни елементи. По-масивна лезия се оценява като етап 4. Резултатите от сцинтиграфия на MIBG трябва да бъдат отрицателни при пациенти с метастази, открити в костния мозък.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Класификация

Хистологична структура и хистологична класификация

Хистологичният маркер на тумора е откриването на типични "розетки", образувани от злокачествени клетки.

Има пет степени на злокачествени тумори, произхождащи от нервната тъкан - четири злокачествени и един доброкачествен.

Злокачествени форми на неврогенни тумори (в низходящ ред на клетъчен атипизъм):

• недиференциран невробластом:
• нисък клас невробластом;
• диференциран невробластом;
• ganglioneyroblasgoma.

Един доброкачествен вариант е ганглион.

В домашната практика традиционната четиристепенна градиране на неврогенни тумори за злокачествеността им запазва своята значимост. В този случай се представят злокачествени форми (тъй като злокачествеността намалява) от следните сортове невробластом:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Един доброкачествен вариант е ганглион.

Уникална характеристика на невробластом - способността да се спонтанно в редки случаи, но по-често под влияние на химиотерапия, "узреят", превръщайки от рак в по-злокачествени и доброкачествени дори ganglionevromu. Понякога хистологично хирургически материал в ganglioneyroblastomy тъкани проявяват само 15-20% от злокачествени клетки, остатъкът представени ganglioneuroma. Въпреки това, дори такъв "зрял" ганглинуробластом остава злокачествен тумор, способен на отдалечени метастази, и изисква антитуморно лечение.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Как се разпознава невробластома?

Диагнозата на невробластома се основава на морфологичната проверка на диагнозата. Предишният консервативен преглед се основава на следните етапи.

• Диагноза на първичния туморен фокус (ултразвук, радиография, RCC и MRI на лезията, екскреторен урограф).
• Оценка на неговата биологична активност: определение за отделяне kateholamnnov в урината, трябва да се има предвид, че, въпреки че съдържанието на хомованилова и vanilinmindalnoy киселини има значителна диагностична стойност, във вътрешното практика вече на разположение за измерване на адреналин, норадреналин и допамин съдържание в неврон енолаза кръвния серум (NSE).
• Диагностика на възможни метастази: CT на гръдния кош, изучаването на миелограма, радиоизотопно изследване на скелета сцинтиграфия metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ултразвуково изследване на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство, други региони на възможност за локализиране на метастази.

Задължителни и допълнителни проучвания при пациенти със съмнителен тумор с неврогенен характер

Задължителни диагностични тестове

• Пълна физическа проверка с оценка на местен статус
• Клиничен анализ на урината
• Биотични кръв (електролити, общ протеин, за чернодробна функция, креатинин, уреа, lalatdegidrogenaea, алкални фосфати, калций и фосфор метаболизъм) Koagulogramia
• Ултразвук на засегнатия район
• Ултразвук на коремната кухина
• PICT (MPT) зони на нараняване
• Радиография на гръдната кухина в пет издатъка (права, две странични, две наклонени)
• Анализ на урината за екскреция на хомованилин, валиминдалинови киселини, епинефрин, норепинефрин, допамин
• Определяне на съдържанието на невронно специфичен енолаза
• Костна пункция от две точки
• Радиоизотопно изследване на скелета
• МIBG-сцинтиграфия
• ЕКГ
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Последната стъпка е биопсия (или пълно отстраняване), за да се провери хистологичната диагноза. Препоръчително е да се правят биопсични отпечатъци за цитологично изследване

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Допълнителни изследвания

• Ако има подозрение за белодробни метастази, RVT на гръдната кухина
• Ако има съмнение за мозъчни метастази - EchoEG и PKT на мозъка Наблюдение на рентгенографията на костите с подозирани костни метастази
• Ултразвуково цветно двустранно сканиране на засегнатата зона
• ангиография
• Консултация с неврохирург и невролог с кълняемост на тумора в гръбначния канал и / или хеврологични нарушения

[29], [30], [31], [32], [33],

Диференциална диагностика

В диференциалната диагноза на невробластом ретроперитонеален пространство трябва да се обърне внимание на такъв го отличава от нефробластом признаци, разкрити от отделителната урография като запазване контраст система pyelocaliceal, свалянето на бъбреците съраунд образование, свалянето на образуване на уретера тумор, липса на комуникация с бъбреците им и в някои случаи - видима граница между бъбреците и образуването на тумори.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Как се лекува невробластома?

Modern комплексно лечение на невробластом включва химиотерапия, лъчева терапия на първичен и метастатичен тумор област и хирургично отстраняване на първичните невробластомни метастази и в случай на resectability.

В клиничната проява невробластом с неврологични заболявания (долната отпуснат парапареза, нарушени функции на тазовите органи) необходимостта от бърза декомпресия на гръбначния мозък, тъй като на няколко седмици след появата на неврологични симптоми на необратими промени в гръбначния мозък, както и че е невъзможно да се възстанови загубените невронни функции. Има две различни стратегии за декомпресиране на гръбначния мозък. Една от тях предвижда ранното прилагане на ламинектомия с отстраняване на тумор компонент на гръбначния канал, като по този начин, въз основа на хистологичното изследване на хирургични образци потвърди диагнозата на невробластом. Липса на хирургически метод декомпресия - рискът от травматично увреждане на гръбначния мозък, гръбначния нестабилност, развитие на kyphoscoliosis. Една алтернативна стратегия е да биопсия / отстраняване на основната тумора и компонент провеждането, наличието на морфологични потвърждаване на диагнозата на невробластома. Химиотерапия за постигане на регресия на тумора интравертебрални компонент и възстановяване на функциите на долните крайници и тазовите органи. В този случай, обаче, декомпресия използване химиотерапия може да бъде неефективно в случай на индивидуална резистентност тумор на цитостатици.

Когато невробластом локализация в задната областта на горната медиастинума работят предно или задно торакотомия, раждането в ретроперитонеалното пространство - средната lalarotomiyu с възможни допълнителни съкращения. Когато туморът се локализира в надбъбречната жлеза, в някои случаи напречната лапаротомия е по-удобна. Невробластичният пред-сакрален регион се отстранява от перинеалния или перитонеалния-перинеален подход.

При отстраняване на невробластома, трябва да обърнете внимание на "краката" на тумора - направленията, които преминават от него към междузвездните отвори. "Краката" трябва да бъдат изолирани и отстранени доколкото е възможно от тумора. Белодробните метастази на невробластома, когато могат да се рециклират, се отстраняват от торакотомия или достъп до sternotomy.

В случай на неуспешни тумори правилните тактики, които осигуряват благоприятен изход, ще бъдат извършване на радикална хеморадиотерапия и извършване на операция в обема на междинната резекция или разширена биопсия.

Невробластом полихимиотерапия извършва чрез използване на химиотерапевтични средства, такива като винкристин, циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, etopoznd, доксорубицин, дакарбазин. В повтарящи невробластома, туморни метастази в костите и костния мозък, присъствието на пациенти генна амплификация NMYC предписано химиотерапия с висока доза с трансплантация на костен мозък.

Перспектива

Прогнозата за невробластома зависи от няколко фактора. Прогнозата е по-добра за по-зрели морфологични варианти при деца под 2 години, при липса на амплификация на NMYC гена. В зависимост от етапа най-добри резултати се наблюдават при локализирани форми на невробластома: при І етап 90% от пациентите оцеляват, докато II - 70%. При III - 50%. В етап IV единични пациенти оцеляват. В III и IV етапа на болестта най-добрата прогноза при деца под 1 година. На етап 4S степента на оцеляване надвишава 90%.

[42], [43]