Остър алкохолен хепатит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Алкохолни хепатити се откриват при приблизително 35% от пациентите с хроничен алкохолизъм. Клинично се предлага изолиране на остър и хроничен алкохолен хепатит.

Остра алкохолен хепатит (OAS) - остра дегенеративни и възпалително увреждане на черния дроб, поради алкохолна интоксикация, морфологично характеризиращ tsentrodrlkovymi главно некроза, възпалителна реакция с инфилтрация на портални области главно полиядрени левкоцити и откриване в хепатоцити алкохолно хеалинови повърхностни (Mallory органи).

Болестта се развива основно при мъже, които употребяват алкохол най-малко 5 години. Ако обаче консумирате големи количества алкохол, остър алкохолен хепатит може да се развие много бързо (в рамките на няколко дни след приема на алкохол, особено ако той многократно се повтаря). За острия алкохолен хепатит предразполага недостатъчно, ирационално хранене, както и генетично натоварване по отношение на алкохолизма и алкохолното увреждане на черния дроб.

По правило, алкохолният хепатит започва остро след предишното преживяване, бързо има болки в черния дроб, жълтеница, гадене, повръщане.

[1], [2], [3], [4]

Хистологични прояви

При остър алкохолен хепатит са характерни следните хистологични прояви:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe увреждане хепатоцитен (балон дегенерация на хепатоцити под формата на подуване с увеличен размер, цитоплазмен и покритие кариопикнозис; некроза на хепатоцитите за предпочитане в центъра на чернодробни лобулите на);
• наличие в хепатоцитите на алкохолен хиалин (Mallory). Предполага се, че се синтезира от гранулиран ендоплазменен ретикулум, той се открива централно чрез специален цвят на три цвята според Mallory. Алкохолът хиалин отразява тежестта на увреждането на черния дроб и има антигенни свойства, включва имунни механизми за по-нататъшното прогресиране на алкохолното чернодробно заболяване;
• Тъй като алкохолният алкохолен хепатит намалява, е по-малко вероятно алкохолният хиалин да бъде открит;
• възпалителна инфилтрация на сегментирани левкоцити и лимфоцити, по-малка степен чернодробни лобули (в и около огнища на некроза на хепатоцитите, съдържащи алкохолни хеалинови повърхностни включвания) и портални пътища;
• перипелулозна фиброза - развитието на фиброзна тъкан по протежение на синусоидите и около хепатоцитите.

Симптоми на остър алкохолен хепатит

Разграничаване на следните клинични варианти на остър алкохолен хепатит: латентен, иктеричен, холестатичен, фулминантен и вариант с тежка портална хипертония.

Латентен вариант

Латентен вариант на остър алкохолен хепатит протича безсимптомно. Въпреки това, много пациенти са оплаквания от липса на апетит, не интензивна болка в черния дроб, уголемяване на черния дроб е установено, умерено повишаване на трансаминазите в кръвния серум може да се развие анемия, левкоцитоза. За точно диагностициране на латентен вариант на остър алкохолен хепатит са необходими биопсия на черния дроб и хистологичен анализ на биопсията.

Жълтеница вариант

Иктеричният вариант е най-честият вариант на остър алкохолен хепатит. Характеризира се със следните клинични и лабораторни симптоми:

• пациентите се оплакват от изразена обща слабост, пълна липса на апетит, доста интензивна болка в правилния хипохондриум с постоянен характер, гадене, повръщане, значително намаление на телесното тегло;
• има тежка жълтеница, която не е придружена от пруритус;
• температурата на тялото се повишава, треската продължава поне две седмици;
• при някои пациенти се определят спленомегалия, палмарен еритем, в някои случаи се развива асцит;
• в тежки случаи появата на симптоми на чернодробна енцефалопатия;
• лабораторни данни: левкоцитоза с повишаване на броя на неутрофилните левкоцити и промяна на болката, увеличаване на ESR; хипербилирубинемия с преобладаване отвежда фракция, повишени серумни аминотрансферази (за предпочитане аспартамова), алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза, намаляване на албумин и увеличаване на глобулин.

Иктериалният вариант на остър алкохолен хепатит трябва да бъде диференциран с остър вирусен хепатит.

Холестатичен вариант

Този вариант на остър алкохолен хепатит се характеризира с появата на клинични и лабораторни признаци на интрахепатална холестаза:

• интензивен сърбеж;
• жълтеница;
• тъмна урина;
• леки изпражнения (ахолия);
• в кръвта съдържанието на билирубин се увеличава значително главно поради конюгираната фракция, холестерол, триглицериди, алкална фосфатаза, y-глутамилтрансептидаза; В допълнение, повишаването на аминотрансферазната активност е малко.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Фулминантен вариант

Фулминантен вариант на остър алкохолен хепатит се характеризира с тежка, бързо прогресираща разбира се. Пациентите тревожат за изразена слабост, пълна липса на апетит, силна болка в черния дроб и епигастриума, висока телесна температура, бързорастящи жълтеница развива асцит, чернодробна енцефалопатия, бъбречна недостатъчност, хеморагични явления са възможни. Лабораторните данни отразяват изразени синдром цитолиза хепатоцити (в серум повишена активност на аминотрансферазите frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy), хепатоцелуларен недостатъчност (намаляване на албумин кръв удължаване на протромбиновото време), възпаление (голямо увеличение на СУЕ, левкоцитоза с изместване наляво на левкоцити ).

Фулминантен вариант на остър алкохолен хепатит може да доведе до фатален изход в рамките на 2-3 седмици от началото. Смъртта идва от чернодробна или чернодробна бъбречна недостатъчност.

Диагностика на остър алкохолен хепатит

• Общ тест на кръвта: левкоцитоза (10-30x109 / l) с увеличаване на броя на неутрофилите, с промяна на буба, увеличаване на ESR; някои пациенти развиват анемия;
• Биохимичен кръвен тест: повишаване на билирубина в кръвта до 150-300 μmol / l с преобладаваща конюгирана фракция; повишаване на активността на аминотрансферазите с преобладаване на аспарагинова, у-глутамилтанепептидаза; хиполабуминемията; хипопротромбинемия.

Активността на серумните трансаминази се увеличава, но рядко надвишава 300 IU / L. Много високата активност на трансаминазите показва хепатит, усложнен от употребата на парацетамол. Съотношението ASAT / ALAT е по-голямо от 2/1. Като правило активността на алкалната фосфатаза се увеличава.

Тежестта на заболяването е най-добре показана от нивото на серумния билирубин и протромбиновото време (PT), определено след назначаването на витамин К. Серумното IgA ниво се повишава значително; концентрациите на IgG и IgM нарастват много по-малко; Нивото на IgG намалява с подобряването на състоянието. В серума съдържанието на албумин се понижава, което се повишава, докато състоянието на пациента се подобри и нивото на холестерола обикновено се повишава.

Нивото на калия в серума е ниско, което до голяма степен се дължи на недостатъчния прием на хранителни протеини, диария и вторичен хипералдостеронизъм, ако има задържане на течности. Серумното съдържание на цинка, свързан с албумин, намалява, което от своя страна се дължи на ниската концентрация на цинк в черния дроб. Този симптом не се открива при пациенти с безалкохолно увреждане на черния дроб. Кръвното ниво на уреята и креатинина, което отразява тежестта на състоянието. Тези показатели са предиктори за развитието на хепатореналния синдром.

Съответно, тежестта на алкохолния хепатит показва увеличаване на броя на неутрофилите, обикновено достигащи 15-20 × 10 ⁹ / L.

Функцията на тромбоцитите се понижава, когато няма тромбоцитопения или алкохол в кръвта.

[12], [13], [14], [15],

Лечение на остър алкохолен хепатит

• Преустановяване на употребата на алкохол
• Идентифициране на утежняващи фактори (инфекция, кървене и т.н.)
• Предотвратяване на развитието на синдрома на отнемане на алкохол
• Интрамускулно приложение на витамини
• Лечение на асцит и енцефалопатия
• Добавяне на калий и цинк
• Поддържане на приема на азотсъдържащи вещества перорално или ентерално
• Разглеждане на възможността за назначаване на кортикостероиди при тежко заболяване с енцефалопатия, но без гастроинтестинално кървене

Трябва да се внимава при лечението на асцит, тъй като съществува възможност за развитие на функционална бъбречна недостатъчност.

Резултатите от употребата на кортикостероиди са изключително противоречиви. В клиничната issdedovaniyah 7, с участието на пациенти с остър алкохолен хепатит леки или средни, кортикостероиди не се отразиха на клиничното възстановяване, или биохимични показатели на развитието на морфологични изменения. Въпреки това, в едно рандомизирано, многоцентрово проучване са получени по-благоприятни резултати. В проучването са включени пациенти с двете спонтанно чернодробна енцефалопатия и дискриминантен функция над 32. След 7 дни след приемането на пациента се прилагат метилпреднизолон (30 mg / ден) или плацебо; тези дози се прилагат за 28 дни, а след това за 2 седмици те постепенно намаляват, след което спира приемането. Смъртността сред 31 пациенти, получаващи плацебо, е 35%, и между 35 пациенти, получаващи преднизон, 6% (Р = 0.006). По този начин преднизолонът намалява ранната смъртност. Това лекарство изглежда особено ефективно при пациенти с чернодробна енцефалопатия. В групата на пациентите, лекувани, намаляването на нивата на билирубина в серума и намаляване на ПР са по-значителна. Рандомизирани проучвания и мета-анализ на всички изследвания са потвърдили ефикасността на кортикостероиди по отношение на началото на оцеляване. Тези резултати са трудно съвместими с отрицателните резултати от последните 12 проучвания, много от които, обаче, само малък брой от пациентите, участващи. Възможно грешки бяха направени от тип I (контролна група и групата на пациентите, получаващи кортикостероиди, са сравними), или тип II (включване на прекалено много пациенти, които не са застрашени смърт). Може би пациентите, които са участвали в последните проучвания, са били по-малко тежки от пациентите в предишни проучвания. Очевидно, кортикостероиди са показали, че при пациенти с чернодробна енцефалопатия, но без кървене, системни инфекции или бъбречна недостатъчност. Само около 25% от хоспитализираните пациенти с алкохолен хепатит отговарят на всички по-горе критерии кортикостероиди.

Минималната хранителна и енергийна стойност на ежедневната диета на алкохолиците

Химически състав и енергийна стойност	Брой на	Бележки
Протеини	1 g на 1 kg телесно тегло	Яйца, постно месо, сирене, пиле, черен дроб
Калории	2000 kcal	Разнообразна храна, плодове и зеленчуци
Витамини
А	Една таблетка мултивитамини	Или един морков
Група В		Или дрожди
C		Или един портокал
D		Слънчева светлина
Фолиева киселина		Пълна разнообразна диета
K1		Пълна разнообразна диета

Тестостеронът е неефективен. Оксандролон (анаболен стероид) е полезен при пациенти с умерена тежест на заболяването, но е неефективен при пациенти с недохранване и ниско калоричен прием.

Дефицитът на тежък протеин допринася за намаляване на имунитета и появата на инфекциозни заболявания, засилва хипоалбуминемията и асцитите. В това отношение важността на адекватното хранене е очевидна, особено през първите няколко дни на болничния престой. Повечето пациенти могат да получат достатъчно количество естествени протеини с храна. Подобряването на състоянието на пациента може да се ускори след използване на допълнително хранене под формата на казеин, който се инжектира с назоде-дуоденална сонда (1,5 g протеин на 1 kg телесно тегло). Увеличаването на преживяемостта на такива пациенти обаче е само тенденция в природата.

Контролираните проучвания с интравенозно приложение на аминокиселинни добавки създават противоречиви резултати. В едно проучване дневното приложение на 70-85 g аминокиселини намалява смъртността и подобрява нивата на билирубин и албумин в серума, докато в друг, ефектът от такова лечение е краткосрочен и незначителен. В следващото проучване честотата на сепсис и задръжка на течности се е увеличила при пациентите, получаващи тази терапия, въпреки че нивата на серумния билирубин намаляват. Показано е, че обогатяването на храната с аминокиселини с разклонена верига не влияе на смъртността. Оралното или интравенозно приложение на аминокиселинни добавки трябва да се запази за много малък брой пациенти с жълтеница и тежко недохранване.

Колхицин не е подобрил ранното оцеляване на пациенти с алкохолен хепатит.

Пропилтиоурацил. Подобрение на метаболизъм, причинени от алкохол потенцира хипоксично увреждане на черния дроб в зона 3. Пропилтиоурацил отслабва хипоксично увреждане на черния дроб при животните с хиперметаболитно състояние; Това лекарство се използва за лечение на пациенти с алкохолно чернодробно заболяване, главно на цироза. Едно контролирано проучване потвърждава ефикасността на това лекарство, особено на по-късна дата, при пациентите, които продължават да консумират по-малко алкохол. Въпреки това, Propylthiouracil никога не е бил одобрен за лечение на алкохолно чернодробно заболяване.

Прогноза за остър алкохолен хепатит

Прогнозата за остър алкохолен хепатит зависи от тежестта на курса, както и от тежестта на въздържанието от алкохол. Тежките форми на остър алкохолен хепатит могат да доведат до смърт (смъртен изход се наблюдава в 10-30% от случаите). Рецидивите на остър алкохолен хепатит на фона на преди това образувания цироза доведе до стабилно прогресия, декомпенсация и развитието на тежки усложнения (тежка портална хипертония, гастроинтестинално кървене, бъбречна недостатъчност).

За остър алкохолен хепатит характеризира с висока честота на прехода към цироза (38% от пациентите в рамките на 5 години), пълно възстановяване в остър алкохолен хепатит се наблюдава само в 10% от пациентите с пълно спиране на алкохол, но за съжаление, някои пациенти Въздържането не възпрепятства развитието на цироза. Вероятно в тази ситуация са включени механизмите на самопрогресивната цироза на черния дроб.

[16], [17],