Злокачествен меланом на кожата

Злокачественият меланом на кожата (син.: меланобластом, меланокарцином, меланосарком) е силно злокачествен тумор, състоящ се от атипични меланоцити.

Отбелязана е генетична предразположеност към развитието на меланом - поне 10% от всички случаи на меланом са фамилни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини меланоми на кожата

Генетичният дефект е неизвестен в момента, но при много пациенти в такива семейства са открити делеции на 9p21 региона. Рискът от развитие на меланом е повишен при хора с множество (повече от 50) често срещани меланоцитни невуси; с вродени невуси, особено гигантски; с множество диспластични невуси. Един от най-важните провокиращи фактори е отрицателният ефект на слънчевата радиация върху кожата. Голямо значение се отдава на общата доза слънчева радиация, получена през първите 5 години от живота, и наличието на анамнеза за слънчево изгаряне в детството. Относителният риск от развитие на меланом е свързан с фототипа на кожата. Рисковата група включва главно хора с бяла кожа, руса или червена коса, сини очи и множество лунички, които слабо почерняват и лесно изгарят от слънцето.

Злокачественият меланом на кожата се развива главно при възрастни, но са описани случаи на вроден меланом и появата му в детска възраст; може да се появи във всяка област на кожата, включително нокътното легло.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми меланоми на кожата

Туморът е асиметричен, първоначално плосък, леко повдигнат, по-рядко куполообразен, силно и неравномерно пигментиран. с изключение на амеланотичните форми. Понякога достига много големи размери, повърхността става неравна с растежа си, покрива се с корички, лесно се наранява, кърви. Пигментацията се увеличава, цветът става почти черен със синкав оттенък. При спонтанна фокална регресия на тумора се разкриват области на депигментация. Може да се появи улцерация и разпадане на тумора. Около него се появяват малки, пигментирани дъщерни елементи.

Най-често срещаният тип е повърхностно разпространяващият се меланом, който се характеризира с доста дълго съществуващи петна или плаки с кафяв цвят с розово-сиви и черни включвания, локализирани най-често по кожата на гърба, особено при мъжете, а при жените - предимно по долните крайници. Възможен е и аморфен вариант.

Лентиго меланомът обикновено се локализира по лицето, шията, задната част на крайниците, развива се в напреднала възраст на фона на дългогодишно злокачествено лентиго (преканцерозен меланоз на Дюбрей). С началото на инвазивния растеж се появяват повдигнати участъци или отделни възли в рамките на неравномерно пигментираното петно. Възможен е апигментиран вариант. Лентигинозният меланом с акрална локализация и меланомът на лигавиците имат сходна хистологична картина и се различават по характерна локализация - по лигавиците, по кожата на дланите, стъпалата, в областта на нокътното легло.

Нодуларният меланом се издига над повърхността на кожата като екзофитно, често симетрично, тъмнокафяво или черно образувание или като полип на стъбло. Повърхността първоначално е гладка, лъскава и може да е брадавичаста. Туморът бързо се увеличава по размер и често улцерира. Локализира се главно по гърба, главата, врата, но може да бъде и в други области. Възможен е апигментиран вариант. При откриване на нодуларен меланом трябва да се има предвид възможността за метастази от друго първично място.

Десмопластичният невротропен меланом се среща предимно в областта на главата и шията, обикновено има вид на непигментирана, уплътнена плака в основата или плътно тумороподобно образувание, понякога на фона на злокачествено лентиго. Характеризира се с висок риск от рецидив.

Злокачественият син невус е злокачествен клетъчен син невус и се характеризира с агресивен ход, въпреки че са описани случаи с късни метастази. Понякога се среща на фона на невус Ога. Наблюдава се предимно при хора на средна и напреднала възраст, предимно по кожата на лицето и скалпа, гърдите, седалището.

Етапи

Според хистологични изследвания, не повече от 35% от меланомите се развиват в областта на меланоцитните невуси. Останалите се развиват de novo върху непроменена кожа.

Клиничната и морфологична класификация на меланома се основава на дефиницията за хоризонтална и вертикална фаза на растеж, предложена от WH Clark et al. (1986). В хоризонталната фаза на растеж се определя латералното разпространение на плоска пигментирана област поради интраепидермална пролиферация на атипични меланоцити. Интраепидермалният компонент на тумора (в по-голяма степен неговата архитектоника и модел на растеж, в по-малка степен - цитологични характеристики) е различен при повърхностно разпространяващия се лентиго меланом и лентигинозния меланом с акрална локализация. Хоризонталната фаза на растеж предшества вертикалната, с изключение на нодуларния меланом и някои други редки видове меланом.

С напредването на тумора, базалната мембрана на епидермиса се разрушава и започва инвазивният стадий. Инвазията на папиларния слой на дермата от единични меланоцити или групи клетки обаче не означава, че туморът е навлязъл във вертикална фаза на растеж, т.е. е придобил способността да метастазира. Вертикалната фаза на растеж на тумора отразява туморната прогресия и не е синоним на анатомичното ниво на инвазия. Тя предполага наличието на обемно образувание в дермата (туморогенна фаза) и обикновено съответства поне на III ниво на меланомна инвазия според Кларк:

• Ниво I - меланомните клетки се намират само в епидермиса (меланом in situ);
• Ниво II - меланомните клетки са разположени в папиларния слой на дермата, но не го запълват напълно и не го разтягат с масата си;
• Ниво III - определя се туморен възел, който напълно запълва папиларния слой на дермата до границата му с ретикуларния слой, увеличавайки обема му;
• Ниво IV – идентифицират се меланомни клетки, инфилтриращи ретикуларния слой на дермата;
• Ниво V - инвазия на подкожната тъкан.

Д. Е. Елдер и Г. Ф. Мърфи (1994) подразделят всички форми на злокачествен меланом на кожата въз основа на клинични и морфологични характеристики на такива с хоризонтална фаза на растеж (повърхностно разпространяващ се меланом; лентиго меланом; лентигинозен меланом на акралната локализация и лигавиците; некласифицирани типове) и такива без нея (нодуларен меланом; десмопластичен и невротропен меланом; меланом с минимална степен на злокачественост; злокачествен син невус; некласифицирана вертикална фаза на растеж).

[ 13 ]

Форми

Повърхностно разпространяващият се меланом се характеризира с пролиферация на голям брой отделни меланоцити или техни "гнезда" по цялата дебелина на епидермиса. Меланоцитите със светла, обилна цитоплазма, съдържаща фино диспергиран (прахообразен) меланин и тъмни, атипични ядра, наподобяват клетки на Пейджет. По-късно може да се включи и епителът на кожните придатъци. Инвазивният компонент се характеризира с наличието на сравнително големи полиморфни клетки с кубична или многоъгълна форма, наподобяващи епителни клетки, понякога удължени, вретеновидни. Срещат се и клетки с форма на балон, пръстен-печат, невус - малки, кръгли или овални, с хиперхромни ядра, тесен ръб на цитоплазмата, в който пигментът не се вижда. Във всички случаи се отбелязва изразен полиморфизъм на клетъчните елементи, характерни са митози, включително патологични.

При лентиго меланома, интраепидермалният компонент се характеризира с лентигинозна пролиферация на атипични меланоцити с полигонални очертания, често с много големи ядра, обикновено разположени в базалния слой, понякога под формата на "гнезда". Миграцията в горните слоеве на епидермиса е слабо изразена; меланоцити, наподобяващи клетки на Пейджет, практически не се срещат. Характерно е ранното увреждане на епитела на повърхностните области на кожните придатъци, особено космените фоликули. При тази форма често се наблюдава атрофия на епидермиса. Инвазивният компонент често е представен от вретеновидни клетки; срещат се гигантски многоядрени клетки. Слънчевата еластоза обикновено се изразява в горните области на околната дерма.

Нодуларният меланом е специална форма на меланом, за която се говори, когато в хистологичен препарат с непокътнат епидермис и папиларен дерма се открива само вертикална фаза на растеж. Предполага се, че по този начин нодуларният меланом възниква в дермата de novo и понастоящем няма данни за предварително съществуване на бърза хоризонтална фаза с последваща регресия на интраепидермалния компонент, въпреки че подобна теория се разглежда от някои автори. Най-често туморът се образува от кръгли или полигонални епителоидни клетки. Необходимо е да се разграничи от метастатичен меланом.

Акралният лентигинозен меланом се характеризира с лентигинозна пролиферация на атипични меланоцити. Миграцията в горните слоеве на епидермиса е слабо изразена, меланоцити, наподобяващи клетки на Пейджет, практически не се откриват.

Епидермисът се характеризира с изразена акантоза, която има характерна рядко извита структура. Дълбочината на инвазията е значителна с привидно незначителни увреждания на епидермиса.

Десмопластичният меланом обикновено е непигментиран и се състои от снопове удължени клетки, наподобяващи фибробласти, разделени от слоеве съединителна тъкан. Плеоморфизмът на клетъчните елементи обикновено е слабо изразен, митозите са малко. Определят се области с изразена диференциация към Schwann-клетки и неразличими от schwannoma. Отбелязват се фокални натрупвания на лимфоцити и плазмени клетки, възможен е невротропизъм. Туморът се характеризира със значителна дълбочина на инвазия.

Злокачественият син невус се характеризира с наличието в неоплазмата, която има структурата на клетъчен син невус, на слабо ограничена област с повишена клетъчност с признаци на злокачественост, като изразен полиморфизъм на ядрата, атипични митози, огнища на некроза и дълбок инфилтративен растеж. За разлика от други форми на меланом, в рамките на тумора има пигментирани, удължени клетки с дълги израстъци и няма гранична активност на меланоцитите. За потвърждаване на диагнозата понякога се използва имунохистохимична реакция с антисерум към PCNA антигена, маркер за пролиферативна активност.

В допълнение към изброените характеристики на различните форми на меланом, големият размер на тумора, наличието на множество, включително атипични, митози, наличието на области на спонтанна некроза с улцерация, както и изразеният атипизъм и полиморфизъм на клетъчните елементи показват злокачествен процес.

Меланомът се характеризира по-скоро с инвазия на стромата от слоеве и гнезда от клетки, които сякаш се движат към околните тъкани, притискайки и разрушавайки съседните структури на дермата по време на растежа си.

Така нареченият меланом с минимално отклонение, рядък хистологичен тип меланом с по-благоприятен клиничен ход и прогноза (меланом с минимално отклонение), представлява значителни трудности за диференциална диагноза. Тази група включва меланоми, наподобяващи Шпиц невус, дребноклетъчни невоидни меланоми и някои хало невуси.

Меланомът с минимални признаци на злокачествено заболяване се характеризира с наличието в дермата на тумор, образуван от повече или по-малко мономорфна популация от меланоцити с лек атипизъм и ниска митотична активност. Клетките могат да бъдат както епителиоидни, така и вретеновидни. Понякога в епидермиса се наблюдава лентигинозна пролиферация на атипични меланоцити, но липсва хоризонтална фаза на растеж.

В случаите на амеланотичен меланом, меланоцитният характер на тумора може да бъде идентифициран чрез оцветяване на меланин по метода на Masso-Fontan, идентифициране на премеланозоми в клетки с помощта на електронна микроскопия, оцветяване за S-100, MMB-45 и NKI/C-3 антигени с помощта на имуноморфологични методи. Десмопластичният невротропен меланом се характеризира с отрицателна реакция към откриване на HMB-45 антигена.

Резултатите от имуноморфологични изследвания с маркери на антигени p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) по отношение на меланоцитни кожни тумори не са еднакви при различни условия, като цяло са слабо възпроизводими и противоречиви.

[ 14 ], [ 15 ]

Прогноза

Прогнозата за меланома на кожата се основава на нивото на инвазия на кожните слоеве, дебелината на инвазията в милиметри според Breslow, митотичния индекс, както и на характеристиките на хистологичната структура и степента на мононуклеарна инфилтрация на туморните елементи.

[ 16 ], [ 17 ]