Оклузия на ретинната артерия

Запушването на ретиналната артерия е от следните видове:

1. Запушване на клон на централната ретинална артерия.
2. Оклузия на централната ретинална артерия.
3. Оклузия на цилиоретиналната артерия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за запушване на ретиналната артерия

1. Атеросклеротичната тромбоза на ниво lamina cribrosa остава най-честата причина за оклузия на централната ретинална артерия (около 80% от случаите).
2. Каротидната емболия произхожда от областта на бифуркацията на общата каротидна артерия. Това е най-уязвимата част за атероматозни лезии и стеноза. Ретиналната емболия от каротидната артерия може да бъде от следните видове:
   • холестеролни емболи (плаки на Холенхорст) - периодични колекции от малки, ярко златисти и жълто-оранжеви кристали, които обикновено се намират в областта на артериоларните бифуркации. Те рядко причиняват значителна обструкция на артериолите на ретината и често остават асимптоматични;
   • Фибринозните емболи са сивкави, удължени частици, обикновено множествени, понякога запълващи целия лумен. Те могат да причинят преходни исхемични атаки, последвани от amaurosis fugax и, по-рядко, пълна обструкция. Amaurosis fugax се характеризира с
     безболезнена, преходна, едностранна загуба на зрение, описвана като „завеса пред окото“, най-често в посока надолу, по-рядко обратното. Загубата на зрение, която може да бъде пълна, обикновено трае няколко минути. Възстановяването също е сравнително бързо, но понякога постепенно. Честотата на атаките варира: от няколко пъти на ден до веднъж на няколко месеца. Атаките могат да бъдат свързани с ипсилатерална церебрална ТИА с прояви от контралатералната страна;
   • Калцифицираните емболи могат да произхождат от атероматозни плаки във възходящата аорта или каротидните артерии, или от калцифицирани сърдечни клапи. Те обикновено са единични, бели, матови и често се намират близо до зрителния диск. Когато са разположени върху самия диск, те се сливат с него и може да не се забележат при преглед. Калцифицираните емболи са по-опасни от предишните две, тъй като могат да причинят трайно запушване на централните ретинални артерии или на един от основните ѝ клонове.
3. Сърдечната емболия е причина за около 20% от оклузиите на артериолите на ретината и е свързана с повишен риск от мозъчно-съдово заболяване. Като първи клон на вътрешната каротидна артерия, офталмологичната артерия лесно прониква от емболичен материал от сърцето и каротидните артерии. Емболите, произхождащи от сърцето и неговите клапи, могат да бъдат 4 вида:
   • калцифицирани от аортната и митралната клапа;
   • вегетации (пролиферация) на сърдечни клапи при бактериален ендокардит;
   • тромби от лявата камера на сърцето, възникващи след миокарден инфаркт (мурални тромби), митрална стеноза с предсърдно мъждене или пролапс на митралната клапа;
   • миксоматозен материал, произхождащ от атриален миксом.
4. Периартериитът, свързан с дерматомиозит, системен лупус еритематозус, полиартериит нодоза, болест на Вегенер и болест на Бехчет, понякога може да причини запушване на клонове на централните ретинални артерии, включително няколко.
5. Тромбофилии като хиперхомоцистеинемия, антифосфолипиден синдром и наследствени дефекти в естествените антикоагуланти могат понякога да съпътстват обструкция на централната ретинална артерия при младите хора.
6. Ретиналната мигрена много рядко може да бъде причина за запушване на централната ретинална артерия при млади хора. Диагнозата обаче може да се постави само след изключване на други, по-чести причини.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Оклузия на клон на ретиналната артерия

Запушването на клоните на централните ретинални артерии най-често се причинява от емболия, по-рядко от периартериит.

Запушването на клоните на централните ретинални артерии се проявява като внезапно и значително увреждане на половината от зрителното поле или на съответния сектор. Влошаването на зрението е различно.

Фундус на окото

• Бледност на ретината в областта на исхемията поради оток.
• Стесняване на артериите и вените със забавен и прекъсващ кръвен поток.
• Наличие на един или повече емболи.

Фовеалната ангиография разкрива забавено артериално пълнене и замъглена фонова флуоресценция поради оток на ретината в засегнатия сектор.

Прогнозата е лоша, въпреки че обструкцията отшумява в рамките на няколко часа. Дефектите в зрителното поле и изтъняването на засегнатата артерия продължават. Понякога обаче, след реканализация на запушената артерия, офталмоскопските признаци може да са едва забележими или да изчезнат напълно.

Оклузия на централната ретинална артерия

Запушването на централната ретинална артерия най-често е следствие от атеросклероза, но може да бъде причинено и от калцификационна емболия.

Оклузията на централната ретинална артерия се характеризира с внезапна, значителна загуба на зрение. Зрителното увреждане е значително, освен в случаите, когато част от папиломакуларния сноп се кръвоснабдява от цилиоретиналната артерия и централното зрение е запазено. Аферентният зеничен дефект е тежък или пълен (амавротична зеница).

Фундус на окото

• Изтъняване на артериите и вените със забавен и прекъсващ кръвен поток.
• Значителна бледност на ретината.
• Около изтънената фовеола има оранжев рефлекс от непокътнатата хороидея в контраст с околната бледа ретина, което подчертава характерния симптом на „черешова костилка“.
• В очи с цилиоретинално кръвоснабдяване на макуларната област, цветът на ретината не се променя.

Фовеалната ангиография разкрива забавено артериално пълнене и намалена фонова хороидална флуоресценция поради оток на ретината. Въпреки това, пълненето на отворена цилиоретинална артерия е възможно в ранната фаза.

Прогнозата е неблагоприятна и се причинява от инфаркт на ретината. След няколко седмици бледността на ретината и симптомът "черешова костилка" изчезват, но артериалното изтъняване остава. Вътрешните слоеве на ретината атрофират, настъпва постепенна атрофия на зрителния нерв, водеща до окончателна загуба на остатъчно зрение. В някои случаи може да се развие рубеоза на иридис, изискваща панретинална лазеркоагулация; в 2% от случаите се появява неоваскуларизация в областта на диска.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Оклузия на цилиоретиналната артерия

Цилиоретиналната артерия се среща при 20% от хората, тя произхожда от задните цилиарни артерии и кръвоснабдява ретината главно в областта на макулата и папиломакуларния сноп.

Класификация

• изолиран често се среща при млади хора със съпътстващ системен васкулит;
• в комбинация с оклузия на централната ретинална артерия има подобна прогноза като неисхемичната оклузия на централната ретинална вена;
• В комбинация с предна исхемична невропатия, тя се среща по-често при пациенти с гигантоклетъчен артериит и има изключително неблагоприятна прогноза.

Оклузията на цилиоретиналната артерия се характеризира с внезапна, значителна загуба на централно зрение.

• Фундус на окото. Бледността на ретината се локализира според зоната на артериална перфузия.
• Фовеалната ангиография разкрива съответен дефект на пълнене.

Лечение на остра оклузия на ретиналната артерия

Лечението на острата оклузия на ретиналната артерия трябва да бъде бързо, тъй като тя причинява необратима загуба на зрение, въпреки възстановяването на кръвния поток в ретината преди развитието на инфаркт на ретината. Смята се, че зрителната прогноза е по-лоша при оклузии, причинени от калцифицирани емболи, отколкото от холестеролни или тромбоцитни емболи. Теоретично, ако последните два емболи се разпаднат с течение на времето, загубата на зрение може да се избегне.

В тази връзка са предложени различни механични и фармакологични методи, а последователен, енергичен и систематичен подход в рамките на 48 часа след остра оклузия на ретиналната артерия дава на пациентите добър шанс за възстановяване на зрението.

Спешна помощ

1. Масажирайте очната ябълка с триогледална контактна леща в продължение на 10 секунди, за да възстановите пулсацията в централната ретинална артерия, след което направете почивка от 5 секунди с отслабване на кръвния поток (в случай на запушване на клон на централната ретинална артерия). Целта е механично забавяне и след това бърза промяна на артериалния кръвен поток.
2. Сублингвален изосорбид динитрат 10 mg (вазодилататор и средство за понижаване на резистентността).
3. Намаляването на вътреочното налягане се постига чрез интравенозно приложение на ацетазоламид 500 mg, последвано от интравенозно приложение на 20% манитол (1 g/kg) или перорално приложение на 50% глицерол (1 g/kg).

Последващо лечение

Ако спешните методи са неуспешни и кръвообращението не се възстанови в рамките на 20 минути, се извършва следното допълнително лечение.

• Парацентеза на предна камера.
• Стрептокиназа интравенозно 750 000 IU за унищожаване на фибринозни емболи в комбинация с метилпреднизолон 500 mg също интравенозно за намаляване на риска от развитие на алергии и кървене в отговор на приложението на стрептокиназа.
• Ретробулбарно инжектиране на толазолин 50 mg за намаляване на съпротивлението на ретробулбарния кръвен поток.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]