Назална туберкулоза

Съществуват две форми на туберкулоза на носа: първична (лупус и туберкулома) и вторична (улцерозно-казеозна туберкулоза на носа и костна туберкулоза на носа). Причината са микобактериите.

Туберкулозният лупус на носа принадлежи към класа на екстрапулмоналната туберкулоза с лезии на кожата и подкожната тъкан с различна локализация.

Туберкулозният лупус на носа е по-често срещан при жените (65%). Носът е засегнат в 63% от случаите, бузите - в 58%, ушните миди и околоочните повърхности - в 14%, а червената граница на устните е засегната в 13% от случаите.

Патогенеза и патологична анатомия

Туберкулозният лупус на носа възниква в резултат на разпространението на МБТ по хематогенен и лимфогенен път от ендогенни огнища в други органи. Понякога, обикновено в детска възраст, се наблюдава екзогенна инфекция, причинена от масивна инфекция на увредена кожа. Разграничават се локализирани и дисеминирани форми на туберкулозна туберкулоза на кожата. Туберкулозният лупус на носа се отнася към локализираните форми и засяга кожата на носа, неговата лигавица с разпространение към лигавицата на устната кухина. Първичният елемент е туберкул (2-3 мм в диаметър) - заоблен лупом с ясни граници, меко-еластична консистенция, кафеникаво-розов цвят, безболезнен при палпация. Разграничават се плоски и ранни инфилтративни форми на туберкулозен лупус на носа.

Плоската форма е инфилтрат, образуван от сливане на бучки, разположени в дермата и едва изпъкващи над нивото на кожата. Инфилтратът има ясни назъбени ръбове, заобиколени от граница на хиперемия. Разпространението му се дължи на образуването на нови туберкули по периферията. Повърхността на инфилтрата може да бъде покрита със сребристо-бели люспи, брадавичести израстъци, ерозии и язви или да има други характеристики.

Инфилтративната форма на туберкулозен лупус на носа се характеризира с увреждане на меките тъкани на хрущялната част на носа и назолабиалната област, което води до образуване на инфилтрат с неясни граници и лющене на повърхността в дермата и подкожната тъкан. Заздравяването на инфилтрата настъпва с образуване на дълбок обезобразяващ белег. При продължително съществуване на лупусната лезия или белег е възможно нейното малигниране: появява се плътен, болезнен, розово-цианотичен инфилтрат с некроза в центъра, често покрит с плътна черна кора (лупусен карцином).

Любимата локализация на туберкулозния лупус на носа е лицето, главно кожата на носа и бузите, а получената картина е много характерна и представлява появата на сплескана пеперуда, чието „тяло“ е разположено на носа, а „крилата“ са симетрично разположени по бузите.

Клиничен ход и симптоми на туберкулоза на носа

Пациентите обикновено търсят медицинска помощ, когато заболяването придобие доста очевидни симптоми. В началния стадий те се оплакват от сърбеж и парене в областта на носа, запушен нос, чести кръвотечения от носа, наличие на корички в носните проходи, които могат да се разпространят по кожата на входа на носа и по неговата повърхност. Лигавицата на носа е бледа, атрофична, покрита с корички, под които се определят меки жълти възли с назъбени ръбове, около тях се виждат язви, лесно кървящи при допир. Тези язви водят до оголване на хрущяла на носната преграда и нейните перфорации с неравни ръбове, покрити с гранулационна тъкан, лупоиди и атрофични белези. Белеговата тъкан може да образува интраназални синехии, да стенозира ноздрите, да издърпва върха на носа към горната устна, придавайки му вид на папагалски клюн, а при деструктивно-некротични форми, да разрушава напълно опорните елементи на вътрешния нос, да изкривява формата на пирамидата, придавайки му вид на „мъртва глава“.

Клиничното протичане на туберкулозния лупус на носа е продължително, с продължителност много години, прекъсвано от ремисии, понякога спонтанно възстановяване, но най-често съпроводено с разпространение към лигавицата на съседните дихателни и храносмилателни пътища, лимфоидния апарат, слуховата тръба, чак до средното ухо. Заболяването е съпроводено с регионален лимфаденит.

Специална клинична форма на туберкулозен лупус на носа е костната туберкулоза на синоназалната система. Тази форма на туберкулозен лупус на носа се характеризира с появата на специфичен периостит и остеит, последвани от т. нар. студени абсцеси, които образуват фистули, казеозно-некротично разпадане на тъканите или образуване на псевдотуморален туберкулом, локализиран най-често в областта на горния алвеоларен израстък. Пациентите се оплакват от болка в областта на основата на носната пирамида, кучешката ямка и надбръбните дъги, в зависимост от това коя от дихателните системи е засегната - съответно клетките на етмоидния лабиринт, максиларния или фронталния синус.

В началния период кожата над засегнатата област става бледа, понякога - подчелюстен лимфаденит. По носната лигавица се откриват неулцерирани туберкулозни възли и инфилтрати. При ендоскопия на максиларния или фронталния синус с помощта на универсален ендоскоп, лигавицата изглежда петниста с редуващи се участъци от хиперемия и казеозни жълтеникави отлагания. Наличието на тези промени в лигавицата показва прехода на възпалителния процес в зрял стадий.

Зрелият стадий на риносинусна форма на лупус се характеризира с казеозно-некротично разпадане на меките и костните тъкани на засегнатата област, образуване на фистули и отделяне на гнойни и казеозни маси от тях. Най-често максиларният синус е засегнат в областта на алвеоларния израстък. Остеопериоститът, който се появява тук, има обширен растеж и е съпроводен с кървене и невралгия на втория клон на троичния нерв. При фронтална локализация на лупуса, остеитът се локализира в областта на фронтално-носния шев или в областта на етмоидната пластина. При локализация в етмоидната кост процесът придобива псевдотуморна форма с образуване на казеозни маси и фистули в областта на вътрешния ъгъл на орбитата или в етмоидната пластина, което често води до сериозно усложнение - туберкулозен менингит. Поражението на клиновидния синус се характеризира със същите промени, както поражението на етмоидната кост, в този случай зрителните нерви, кавернозният синус и хипофизната жлеза са изложени на риск от поражение. Поражението на параназалните синуси е съпроводено с гнойно-казеозно отделяне от носа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагностика на туберкулоза на носа

Диагнозата се поставя въз основа на наличието на полиморфни промени в лигавиците на носа и кожата на лицето, дълъг и прогресиращ ход и евентуален контакт с болен от туберкулоза или собствен отдалечен източник на инфекция.

Диференциалната диагноза в началните стадии на заболяването е трудна, тъй като локалните прояви на туберкулозен лупус на носа често могат да бъдат подобни на банален дерматит на вестибюла на носа. В тези стадии туберкулозният лупус на носа трябва да се диференцира от озена и така наречените дигитални ерозии при деца. В зряло състояние туберкулозният лупус на носа трябва да се диференцира от трофичната язва на Хек на носната преграда, третичен сифилис, риносклерома, проказа, гранулационна тъкан, произтичаща от чужди тела в носа и ринолитаза, доброкачествени тумори и накрая, псевдотуморната форма на туберкулозен лупус на носа трябва да се диференцира от злокачествен тумор. В съмнителни случаи се извършва биопсия, патологичен материал се имплантира в морско свинче и се извършва ex jubantibus диагностика (антибиотично лечение).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на туберкулоза на носа

Лечението на туберкулозен лупус на носа е дълъг процес, не винаги ефективен. Използва се основно общо противотуберкулозно лечение, което се комбинира с масивни дози витамин D2, прием на витамини А и С. Локално се предписват мехлеми с подходящи антибиотици, витаминизирани масла от морски зърнастец, шипки, каротолин и др., протеолитични ензими, кортикостероиди. При буйни туберкуломи се извършва химическа каутеризация с цинк, хром, сребърни соли, трихлороцетна и млечна киселини. Използват се и различни физиотерапевтични средства (галванокоагулация, ултравиолетово облъчване, йонизиращо лъчение, лазерна терапия), но терапевтичният ефект от тези методи не може да се счита за достатъчен.

Хирургичното лечение е насочено главно към изрязване на белегова тъкан и възстановяване на дихателната функция на носа, елиминиране на козметични дефекти, като например възстановяване на позицията на върха на носа. Всяка хирургична интервенция, извършена за елиминиране на анатомични дефекти при туберкулозен лупус на носа, обаче трябва да се извършва само след стабилизиране на процеса или възстановяване.

Прогноза за туберкулоза на носа

Прогнозата зависи от тежестта на патологичния процес и неговата локализация. Прогнозата е най-сериозна, когато са засегнати параназалните синуси.