Туберкулоза на лимфните възли: диагноза, лечение

Днес туберкулозата на лимфните възли се счита за една от най-често срещаните форми на екстрапулмонална туберкулоза, която може да се развие в резултат на първична туберкулозна инфекция.

А локализацията на патологичното увреждане в тъканта на лимфните възли – грануломатозно възпаление – се обяснява с лимфогенния път.

И разпространението на тази инфекция в тялото.

Тъй като лимфните възли (nodus lymphaticus) са периферна част от разклонената лимфна система, се използва определението за туберкулоза на периферните лимфни възли - туберкулозна периферна лимфаденопатия; може да се срещне и наименованието "периферен туберкулозен лимфаденит". Въпреки че естеството на лезията на лимфоидната тъкан при лимфаденит има различна патогенеза и протичане, самото заболяване, според МКБ-10, принадлежи към инфекции на кожата и подкожната тъкан (L04). Докато всички форми на туберкулоза - и туберкулоза на лимфните възли - са включени в класа на инфекциозните заболявания (A15-A19).

Епидемиология

Статистическите данни, представени в последния доклад на СЗО за глобалната туберкулоза, ни позволяват да оценим състоянието на епидемията от тази инфекция. През 2015 г. в световен мащаб са регистрирани 10,4 милиона нови случая на туберкулоза. От тях 56% (5,9 милиона) са мъже; 34% (3,5 милиона) са жени и 10% (1 милион) са деца. ХИВ-позитивните хора представляват 11% (1,2 милиона) от случаите на открита туберкулоза.

Броят на смъртните случаи през 2015 г. се оценява на 1,4 милиона, което е с 22% по-малко в сравнение с 2000 г.

Туберкулозата на лимфните възли, като основна форма на екстрапулмонална туберкулоза, представлява до 5% от случаите в европейските страни, около 10% в Северна Америка; в ендемичните страни на полуостров Индокитай и Южна Африка тази цифра е 15-20% от всички случаи на туберкулоза (повече от половината са при пациенти със СПИН).

При HIV-инфектирани лица, екстрапулмоналната туберкулоза се развива в 68% от случаите, като 45-60% от тях са туберкулоза на периферните лимфни възли с различна локализация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини туберкулоза на лимфните възли

Причините за туберкулоза на лимфните възли са проникването в тялото на туберкулозния микобактериум (Mycobacterium tuberculosis) или бацил на Кох, който принадлежи към класа на актинобактериите.

Как се предава туберкулозата на лимфните възли? Тази бактерия, неспособна да се движи самостоятелно, но способна да издържа на топлина, студ и липса на влага, най-често се предава от болен човек на здрав чрез кашляне или кихане, като този път на инфекция - въздушно-капков (аерогенен) - е основният. Веднъж попаднали в белите дробове, бактериите се установяват върху епитела на долните дихателни пътища, след което се абсорбират от алвеоларните макрофаги (фагоцитни клетки) на белодробната тъкан. Когато макрофагите не успеят да смелят (лизират) бактериите, се развива белодробна форма на заболяването, която може да включва и туберкулоза на периферните лимфни възли, тъй като инфекциозният агент навлиза в лимфата през междуклетъчната течност и се установява в лимфоидната тъкан на лимфните възли, които действат като филтър за лимфната течност.

Фтизиатрите също смятат, че е възможно да се заразите с туберкулоза чрез храна (която е била замърсена с M. tuberculosis), например туберкулоза на мезентериалните лимфни възли може да се развие от консумация на непастьоризирано мляко.

Освен това, инфекцията се предава чрез контакт или може да бъде придобита в утробата на майка, която е носител на тази бактерия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Рискови фактори

Основните рискови фактори са свързани с имуносупресията, която съпътства заболявания като стомашни язви и диабет, както и с намаляване на защитните сили на организма поради алкохолизъм и наркомания, употребата на имуносупресиращи лекарства и, разбира се, при пациенти със СПИН.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Туберкулозата на периферните лимфни възли е първична туберкулоза, тъй като лимфните възли са първите проводници на миграция на имунни клетки за въвеждане на Mycobacterium tuberculosis.

Докато изучават патогенезата на увреждането на лимфните възли от туберкулозни микобактерии, изследователите установяват, че макрофагите в стромата на лимфните възли абсорбират бацилите на Кох по време на хемотаксис, премествайки ги в тяхната цитоплазма (заедно с част от собствената им плазмена мембрана).

След това в лимфоидната тъкан се образуват фагозоми (с абсорбирани микобактерии) и от тях – след сливане с лизозоми (които съдържат храносмилателни пероксидни ензими) – се образуват фаголизозоми.

Въпреки това, в сравнение с повечето патогенни микроорганизми, M. tuberculosis имат уникални фактори на вирулентност: те проявяват повишена устойчивост на фагоцитоза, т.е. разрушителното действие на лизозомните ензими, поради характеристиките на клетъчната мембрана (съдържаща липидни компоненти), както и комплекс от алфа-, метокси- и кето-миколови киселини.

В допълнение, M. tuberculosis: притежава гена UreC, който предотвратява повишаването на нивото на киселинност във фагозомите; блокира ендозомните автоантигенни молекули; произвежда дитерпена изотуберкулозинол (isoTb), който предотвратява узряването на фагозомите.

Освен това, туберкулозните бактерии не само оцеляват във фаголизозомите, но и продължават да се размножават чрез репликация, хранейки се с холестерол, който е част от клетъчните мембрани. По този начин, благодарение на имуномодулиращия си ефект, туберкулозните бактерии запазват своята жизнеспособност, което води до развитие на латентна туберкулозна инфекция.

От друга страна, активирането на цитокини (Т-лимфоцити) и моноцити, участващи в имунния отговор, допринася за образуването на специфични фагоцитни грануломи, които се образуват от заседнали хистиоцити (трансформирани макрофаги). А грануломатозните лезии на лимфните възли (често с казеозна некроза) са основният патогенетичен фактор на туберкулозата на периферните лимфни възли.

Между другото, рецидивът на туберкулозата на лимфните възли най-често се свързва с активирането на така наречените L-форми на туберкулозни микобактерии, които се появяват под въздействието на антибактериални лекарства (използвани при лечението на всички форми на туберкулоза) и са способни да съществуват дълго време в клетките на организма.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми туберкулоза на лимфните възли

Според клиничните наблюдения, симптомите на туберкулоза на лимфните възли не се появяват веднага, тъй като заболяването бавно прогресира (от 3 седмици до 8 месеца).

Първите признаци на туберкулоза на шийните лимфни възли са неспецифични и се проявяват като безболезнено подуване и известно уплътняване. Засегнатият възел става ясно видим (достига размер до 1-3 см), еластичен и подвижен, но не причинява болка при натиск. Въпреки това, по време на преглед 10-35% от пациентите изпитват болка. В 85% от случаите лезията е едностранна.

С течение на времето клиничната картина се допълва от бледа кожа; треска и втрисане; хиперхидроза (обилно изпотяване); загуба на апетит и загуба на тегло; неразположение и бърза умора. С напредването на лезията (с казеозна некроза) кожата в областта на лимфните възли придобива жълт или кафеникав оттенък. Кръвните изследвания показват ускорена СУЕ, повишаване на нивото на лимфоцитите и плазмените протеини и леко понижение на хемоглобина.

При туберкулоза на интраторакалните лимфни възли преобладават симптоми, причинени от интоксикация (слабост, лош апетит, изпотяване по време на сън, треска), а оплаквания от болка в гърдите и кашлица се появяват, когато уголемените лимфни възли натискат бронхите. При деца фтизиатрите отбелязват разширяване на периферната венозна мрежа на предната гръдна стена (симптомът на Видергофер показва компресия на непарната вена); болка при натиск върху III-VI) гръдни прешлени (показва очевидни възпалителни промени в задния медиастинум).

Прочетете също – Симптоми на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли

В допълнение към треска, нощно изпотяване и слабост, симптомите на мезентериална туберкулоза включват гадене, повръщане, коремна болка (долу вдясно), подуване на корема, запек или диария. Според експерти, клинично острата мезентериална туберкулоза се проявява като остър апендицит или остър гастроентерит.

Симптомите на туберкулоза на интраабдоминалните лимфни възли включват също треска, загуба на тегло и болка при докосване на засегнатия лимфен възел. И тъй като възелът постоянно расте, той може да се разрасне в близките структури, образувайки сраствания.

Етапи

Има четири етапа в развитието на туберкулозната периферна лимфаденопатия.

Първият етап започва от момента на установяване на M. tuberculosis в капсулата на лимфния възел до образуването на гранулотоматозен фокус в лимфоидната тъкан. С нарастването си грануломът заема значителна част от фиброзната капсула на възела, което води до увеличаване на възела и патологична промяна в структурата на неговите тъкани. Този етап обикновено се нарича пролиферативен.

На втория етап стените на грануломната капсула се удебеляват (поради дистрофичната трансформация на извънклетъчните матриксни протеини в хиалинови) и в центъра ѝ се образува некротична зона. Сирененият вид на мъртвата клетъчна маса определя името на този етап от туберкулозата на лимфните възли - казеозен; на този етап патологичният процес може да бъде съпроводен с калцификация на некротичните маси в гранулома.

През 3-тия, абсцедиращ стадий, настъпва миомалация (омекотяване) на грануломното съдържимо, превръщайки го в нещо като гной (лекарите наричат това „студен абсцес“). А 4-тият стадий се наблюдава с повърхностно разположени големи грануломи, които пробиват изтънената кожа, след което гнойта излиза през фистула, а на нейно място се образува рана.

Форми

В клиничната фтизиатрия видовете туберкулоза на лимфните възли се разграничават по тяхното местоположение.

Туберкулозата на шийните лимфни възли може да засегне предните и задните подчелюстни, постаурикуларните и югуларните лимфни възли, Вирховите възли (в надключичната ямка), паратрахеалните лимфни възли (на предната повърхност на шията).

Туберкулозата на интраторакалните лимфни възли - париетални и висцерални - се разпространява до възли, локализирани в белите дробове и по протежение на бронхите (бронхопулмонални) и на прехода на трахеята и бронхите (трахеобронхиални). Това включва също група лимфни възли на задния медиастинум (разположени близо до гръдната аорта) и медиастинални лимфни възли по протежение на хранопровода. Специалистите отбелязват по-честа лезия на бронхопулмоналните хиларни лимфни възли от M. tuberculosis. И въпреки че инфекцията не се разпространява директно в белодробната тъкан, те претърпяват значителни промени поради образуването на инфилтрати. Диагнозата може да включва туберкулозен бронхоаденит.

Тази локализация на екстрапулмонална туберкулозна инфекция представлява до две трети от всички случаи, а ако туберкулозата на лимфните възли се развие при деца, тогава 95% са от този вид заболяване. По-подробна информация в статията - Туберкулоза на интраторакалните лимфни възли при деца

Туберкулозата на интраабдоминалните лимфни възли (интраабдоминален туберкулозен лимфаденит) включва туберкулоза на мезентериалните лимфни възли (интраперитонеални или мезентериални, често това са илеоцекални лимфни възли) и туберкулоза на ретроперитонеалните (ретроперитонеални) възли, които са разположени в областта на далака, порталната и долната празна вена и др. Така наречената мезентериална лимфаденопатия (или туберкулозен мезентериален лимфаденит) в повечето случаи се проявява при туберкулозни лезии на стомаха или тънките черва (т.е. е вторична форма); разпространението ѝ не надвишава 0,05% и се открива най-вече в детска и юношеска възраст.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Усложнения и последствия

Патологичните промени в белодробната тъкан се отбелязват като основни последици и усложнения на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли. Най-честите усложнения са ендобронхит (понякога с обструкция и ателектаза на сегмент или лоб на белия дроб, което води до дихателна недостатъчност) и интерлобарен плеврит. Съществува и риск от перфорация на казеозния възел и освобождаване на съдържанието му в лумените на бронхиалното дърво, което е изпълнено с вторична инфекция на перикардните лимфни възли.

При туберкулоза на интраабдоминалните лимфни възли, усложненията могат да включват образуване на язви, чревна непроходимост или частична чревна непроходимост, разширени вени на коремните вени, асцит, туберкулозен перитонит и др.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диагностика туберкулоза на лимфните възли

Днес диагнозата туберкулоза на лимфните възли, освен анамнеза и преглед, включва кръвни изследвания: клинични и биохимични (включително нивото на Т-лимфоцитите).

Задължително е провеждането на интрадермален туберкулинов тест (тест на Манту). Повече подробности в публикацията - Туберкулоза: откриване на Mycobacterium tuberculosis

Инструменталната диагностика включва рентгенография, ултразвук, компютърна томография, а в някои случаи и магнитно-резонансна томография (ЯМР). Използва се ексцизионна биопсия на възпаления лимфен възел за последващо хистоморфологично изследване на съдържанието му. В случай на дълбоко разположени засегнати лимфни възли, методът на избор може да бъде ендоскопско ултразвуково изследване с биопсия.

Туберкулозните лезии на мезентериалните лимфни възли, дори при рентгеново изследване, са много подобни на бъбречни или жлъчни камъни и често се налага уро- или холангиография. А при особено големи грануломатозни лезии на лимфните възли в мезентериума (до 8-10 см в диаметър) може да се наложи лапаротомия.

Предвид високата вирулентност на M. tuberculosis, ролята на диференциалната диагностика на това заболяване е трудна за надценяване. Например, лимфаденопатията на шията (лимфаденит), причинена от атипични микобактерии (Mycobacterium scrofulaceum) и други патогени (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu и др.), трябва да се изключи.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на туберкулозата, локализирана в интраторакалните лимфни възли, е предназначена да я разграничи от хиперплазия на лимфните възли, лимфогрануломатоза, лимфоцитна левкемия, прояви на рак на белия дроб, метастази на карцином, тумори и кисти на тимусната жлеза или бронхите, тератом, саркоидоза и др.

Туберкулозата на интраабдоминалните лимфни възли може да имитира редица други коремни заболявания, като рак на панкреаса, метастази в лимфните възли и лимфом. За лекарите може да е трудно да разграничат туберкулозата на мезентериалните лимфни възли от хроничен апендицит, рак на илеоцекалните лимфни възли и лимфом на Бъркит.

Туберкулозата на лимфните възли с интраабдоминална локализация може да изглежда като киста или злокачествено новообразувание на панкреаса, което създава сериозни диагностични проблеми.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Лечение туберкулоза на лимфните възли

Трябва веднага да се отбележи, че лечението на туберкулозата на лимфните възли може да бъде медикаментозно или хирургично. Лекарите твърдят, че никакви компреси няма да помогнат при туберкулоза на лимфните възли и препоръчват прием на витамини (те ще бъдат полезни).

Лекарствата от първа линия за противотуберкулозно лечение, използвани в комбинирана терапия за това заболяване, включват следните лекарства:

Изониазид (Isonizide, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone и други търговски наименования) се прилага интрамускулно или интравенозно, а таблетки (100, 200 и 300 mg) се приемат през устата в доза от 5-15 mg на килограм телесно тегло на ден (в три дози през деня). Продължителността на курса на лечение се определя от лекаря. Възможни са странични ефекти под формата на главоболие, гадене и повръщане, уртикария, безсъние, влошаване на чернодробната функция, болка по периферните нерви и парестезия. Това лекарство не се предписва при епилепсия, проблеми с черния дроб и щитовидната жлеза, атеросклероза, бронхиална астма, автоимунни заболявания на кожата.

Антибиотикът Рифампицин (Рифампин, Рифорал, Рипамизин, Бенемецин, Тубоцин) се предписва по 450 мг веднъж дневно (един час преди хранене). Страничните ефекти включват диспепсия, дисфункция на панкреаса и черния дроб и намаляване на левкоцитите в кръвта. А списъкът с противопоказания включва бъбречни патологии, бременност и ранна детска възраст.

Противотуберкулозното лекарство Натриев пара-аминосалицилат (PAS натриева сол) под формата на прах за приготвяне на разтвор обикновено се приема по две сашета дневно (не повече от 12 g), като прахът се разтваря в топла вода (половин чаша на единична доза). Това лекарство е противопоказано при възпаление на бъбреците, хепатит и цироза на черния дроб, язвени заболявания на стомашно-чревния тракт (нежелателно е да се приема, ако имате проблеми с щитовидната жлеза); а страничните му ефекти включват загуба на апетит, гадене и повръщане, коремна болка, бронхиален спазъм, болки в ставите.

Калциев бензамидосалицилат (Bepask) под формата на прах или таблетки се използва по същия начин.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение на туберкулозата на лимфните възли включва отстраняване на съдържанието на грануломатозната формация в лимфния възел след нейното отваряне, последвано от дезинфекция и (ако е необходимо) дренаж.

Западните фтизиолози използват такъв хирургичен метод като ексцизия на туберкулозни лимфни възли, но само в изключителни случаи и на достъпни места. Също така, засегнатите възли на шията могат да бъдат отстранени или чрез многократна аспирация, или чрез кюретаж (остъргване).

Въпреки това, както показва опитът, ексцизията трябва да се разглежда като допълнение към антибиотичната терапия. Например, отстраняването на паротидния лимфен възел, засегнат от туберкулозни микобактерии, доста често води до рецидив на туберкулоза на лимфните възли, а също така провокира разпространението на инфекцията към други органи. Освен това, при отстраняване на шийните лимфни възли съществува риск от увреждане на лицевия нерв.

Така че най-ефективното лечение се счита за традиционното лечение с антибиотици – в продължение на два до три месеца.

Предотвратяване

Основната превенция е БЦЖ ваксинацията. Прочетете всички подробности в статията - Санитарна и социална превенция на туберкулозата

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Прогноза

Туберкулозата е лечима, ако диагнозата се постави достатъчно рано и се започне подходящо лечение. Така, при адекватна терапия, туберкулозата на шийните лимфни възли дава почти 98% клинична ремисия.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]