Тимпанопластика

В случаи на увреждане на тъпанчевата мембрана (membrana tympani) и дисфункция на звукопроводната система на средното ухо, разположена в тъпанчевата кухина (cavitas tympani), които не се повлияват от консервативно лечение, те се коригират хирургично - тимпанопластика, която се отнася до операции за подобряване на слуха. [ 1 ], [ 2 ]

Показания за процедурата

Показания за тази сложна хирургична процедура са: [ 3 ]

• Хроничен гноен отит на средното ухо и неговите форми (възпаление на лигавицата на средната и долната част на тъпанчевата кухина - мезотимпанит, както и възпаление на горния етаж на тъпанчевата кухина с разпространение към костните структури на средното ухо - епитимпанит) с нарушаване на целостта на тъпанчевата мембрана; [ 4 ]
• Холестеатом на средното ухо със значителен размер, който често има разрушителен ефект върху мембраната и веригата на слуховите костички; [ 5 ], [ 6 ]
• Разместване и нарушена подвижност на веригата от слухови костички на средното ухо поради травма или проводима форма на отосклероза. При отосклероза се извършва тимпанопластика с осикулопластика (възстановяване на позицията на слуховите костички на средното ухо) или тяхното протезиране (стапедопластика). [ 7 ]

Тимпанопластика и мирингопластика. Ако няма спонтанно заздравяване на перфорацията на тъпанчевата мембрана, възстановяването на нейната цялост - при липса на нарушения на звукопроводящата система на средното ухо - се извършва чрез мирингопластика (от новолатински myringa - тъпанчева мембрана; терминът е въведен в медицинския лексикон в края на 16 век от известния италиански анатом и хирург Йеронимус Фабриций). И това е тимпанопластика на тъпанчевата мембрана тип 1 (вижте по-долу за видовете тази операция). [ 8 ]

Подготовка

В подготовка за операция, пациентите преминават през кръвни изследвания (общи, биохимични, коагулационни и RW); аудиометрия на слуха и тимпанометрия; [ 9 ] компютърна томография на ухото и темпоралната кост; и ЕКГ.

Поне една седмица преди планираната операция спрете приема на антикоагуланти (лекарства, които намаляват съсирването на кръвта) и НСПВС.

Изборът на анестезия при този вид операция - обща анестезия или локална анестезия със стандартна седация - зависи от обема на интервенцията и нейната сложност. В повечето случаи се използва обща ендотрахеална анестезия, т.е. Анестезия.

Техника тимпанопластика

Подходът и специфичната техника на операциите за възстановяване на тъпанчевата мембрана и звукопроводящата система зависят от размера и местоположението на перфорацията, причината за патологията, наличието и степента на увреждане на структурите на средното ухо, анатомичните особености на външния слухов канал и др. [ 10 ]

Някои операции могат да се извършват през ушния канал - трансмеатален достъп (което позволява по-малко инвазивна ендоскопска интервенция), но по-често, за да се осигури по-голям достъп до средното ухо и мастоидния отростък, се изисква разрез пред ухото, наречен ендоурален достъп, или зад ухото, наречен ретроаурикуларен достъп. [ 11 ]

За такива операции се използват специални микрохирургични инструменти и операционни бинокулярни микроскопи, а за пробиване на кости се използват диамантени борери.

Автоложна тъкан се използва като трансплантационен материал за затваряне на перфорации на тъпанчевата мембрана: фасция на темпоралния мускул (получава се чрез малък разрез приблизително 2-3 мм зад горната част на аурикуларния сулкус), епикондил на ушната мида или тимпаномеатален клапан - хирургично създаден клапан от тъкан, състоящ се от сегмент от кожата на ушния канал и прикрепената тъпанчева мембрана, които се повдигат в кухината на средното ухо. Могат да се използват и алографти. [ 12 ], [ 13 ]

Автоложните присадки за затваряне на дефект на тъпанчевата мембрана обикновено се поставят чрез техниката на облицоване с допълнителна фиксация върху костния ушен канал или чрез техниката на наслагване, като присадката се поставя между фиброзния слой на мембраната и повдигнатия епидермис на външния ѝ слой. [ 14 ]

Тимпанопластиката по Вулщайн предполага избор на вид хирургична интервенция, която максимално използва функциониращите структури на звукопроводящия апарат на средното ухо, а в случай на частична или пълна загуба - реконструкция на слуховите костички (чуко, наковалня и стреме) и тъпанчевата мембрана с помощта на различни материали. В днешно време се използват различни видове отологични протези за заместване на слуховите костички. [ 15 ]

В средата на 50-те години на миналия век, немският отохирург Хорст Лудвиг Вулщайн (1906-1987), който се смята за основател на съвременната микрохирургия на ухото, предлага основните видове тимпанопластика, които непрекъснато се усъвършенстват от специалисти по хирургична отиатрия. [ 16 ]

Тимпанопластика тип 1 - мирингопластика с трансмеатален достъп - е показана при липса на увреждане на веригата на слуховите костички. Операцията пресъздава почти естествения размер и форма на кухината на средното ухо.

Тимпанопластика тип 2 се извършва в случаи на перфорация на тъпанчевата мембрана с ерозия на костния малеол; мембранната присадка се слива с наковалнята или останките на малеола.

Тимпанопластика тип 3 се използва, когато целостта на тъпанчевата мембрана е нарушена и двете слухови костички са разрушени - с непокътнато и подвижно стреме, към което е фиксирана присадката. Тя донякъде скъсява веригата на слуховите костички, но елиминира нейното прекъсване.

Тимпанопластика тип 4 може да се извърши, ако цялото или част от стремето на стремето е засегнато от разрушаването на слуховите костички; дефектът на тъпанчевата мембрана се затваря със запазената напрегната част (pars tensa) или със свободен клапан, който е свързан с основата на стремето в края на отворения овален прозорец на кохлеята.

Тимпанопластиката тип 5 включва не само поставяне на мембранна присадка и свързване на слуховите костички с предната лабиринтна стълба, но и създаване на нов овален прозорец, разделящ лабиринта от средното ухо. Този вид операция обаче е подходящ само в случаи на анкилоза (неподвижност) на стремето.

При хроничен гноен отит на средното ухо, както и в случай на мастоидит, развиващ се на фона на неговото обостряне, за отстраняване на гноен ексудат от средното ухо (или клетките на мастоидния израстък) може да се извърши санитираща операция с тимпанопластика. Това е така наречената отделна атикоантротомия с тимпанопластика от тип 1 - мирингопластика, по време на която се отваря супрабазалното пространство (епитимпанум или атик) с отстраняване на външната му стена, както и отваряне на мастоидната кухина (мастоидния антрум).

В края на всички видове тимпанопластика, всички разрези се зашиват слой по слой, а кожата се зашива интрадермално с абсорбиращ се хромиран кетгут. Върху мястото на разреза може да се постави и стерилен пластир. В ушния канал се поставят гъбести следоперативни тампони Merozel, импрегнирани със суспензия (антибиотик ципрофлоксацин + кортикостероид дексаметазон). След това се поставя твърда компресивна превръзка за 24 часа.

Противопоказания за процедурата

Специалистите посочват противопоказания за тимпаноластиката: [ 17 ]

• Оторея (наличие на активно отделяне от средното ухо);
• Остър външен отит или отит на средното ухо;
• Липса на слух в другото ухо;
• Запушване на евстахиевите (слуховите) тръби от всякаква етиология;
• Дисфункция на кохлеята;
• Увреждане на слуховия нерв;
• Наличие на възпалителен процес от всякаква локализация;
• Неконтролиран алергичен ринит;
• Обостряния на хронични заболявания;
• Кървене.

Тези операции не се извършват на деца под тригодишна възраст.

Последствия след процедурата

След почти всяка хирургична интервенция пациентите изпитват болка с различна интензивност, а лекарите препоръчват болката след тимпанопластика да се овладява с прости болкоуспокояващи, като парацетамол или ибупрофен.

Същите тези средства ще помогнат, ако ухото ви боли след тимпанопластика, и това може да се случи в продължение на една до две седмици; може да има и лека болка в слепоочието или при дъвчене.

През първите две седмици след операцията може да се появи малко кърваво или воднисто течение от ухото и подуване в областта на ухото.

Шум в ушите след тимпанопластика (поради запушване в средното или външното ухо) може да се усети дори от пациенти, които не са се оплаквали от него преди операцията. Това важи и за тези, които имат запушване на ухото след тимпанопластика. С оздравяването на ухото, това ще изчезне от само себе си.

Освен това, пациентите могат да усещат изтръпване в горната част на ухото, но то отшумява около три месеца след операцията. [ 18 ]

Усложнения след процедурата

Сред възможните усложнения от тази хирургична интервенция са отбелязани: [ 19 ]

• Отхвърляне на мембранна присадка и/или отологична протеза;
• Образуване на сраствания между присадката и носа на кохлеята;
• Притъпяване на предния тимпаномеатален ъгъл поради образуването на прекомерна фиброзна тъкан, което намалява предавателната функция на средното ухо;
• Влошаване на слуха, прогресиращо до загуба на слуха;
• Увреждане на лицевия нерв или неговия парасимпатиков клон (тъпанче), водещо до парализа на мимическите мускули - с нарушение на вкуса;
• Увреждане на структурите на лабиринта (вътрешното ухо), причиняващо световъртеж след тимпанопластика;

Втрисане и треска след тимпанопластика, както и гнойно отделяне от ухото са признаци на инфекциозно възпаление.

Силно главоболие след тимпанопластика, температура над +38℃, гадене и повръщане, както и скованост на врата и болка в очите при гледане на светлината, означават възпаление на мозъчната мембрана - бактериален менингит (който може да се развие през първите 10-14 дни след операцията).

Грижете след процедурата

По време на заздравяването ухото трябва да бъде защитено с превръзки, които запълват ушния канал, и само лекарят може да разреши премахването им. Превръзките върху външните конци трябва да останат на мястото си от седем до десет дни.

Правилната грижа за ушите след тимпанопластика е много важна. Първо, ухото трябва да се поддържа сухо: тампонът, покриващ външния ушен канал, може да се сменя според нуждите, като първоначално това може да бъде три до четири пъти на ден. В продължение на две до три седмици след операцията, капки (Ciloxan, Ciprodex или други антибактериални капки, предписани от лекаря) се инжектират два пъти дневно (по 5 капки) върху тампона в ушния канал.

Тампонът се отстранява от канала две седмици след операцията и капките продължават да се прилагат два пъти дневно в продължение на още две седмици.

Предписват се и перорални антибиотици: Амоксицилин (Аугментин) или Цефалексин (Цефазолин) - по една таблетка два пъти дневно в продължение на 10 дни.

За да се намали натискът върху оперираното ухо и отока, се препоръчва почивка в седнало или полулегнало положение под ъгъл от 45°.

Какво не трябва да се прави след тимпанопластика? Не трябва: да си духате силно, да кихате със затворена уста и да кашляте; да се къпете, да плувате или да се гмуркате в басейни и естествени водоеми.

В продължение на поне шест месеца след тимпанопластика се изключват повишена физическа активност и спорт. Алкохолът е абсолютно забранен след тимпанопластика.

Пътуването със самолет след тимпанопластика трябва да се отложи за поне три до четири месеца (и след консултация с Вашия лекар).

Пациентите се интересуват как да си мият косата след тимпанопластика. Тъй като попадането на вода в ухото е абсолютно недопустимо, при душ или миене на косата, външният ушен канал трябва да се затвори с памучен тампон, намазан с вазелин.

Но това, което най-много интересува пациентите, е колко време след тимпанопластиката ще се подобри слухът им. Според отохирурзите, времето и степента на подобрение на слуха зависят от много фактори, включително причините, довели до необходимостта от операцията, вида на операцията, наличието на усложнения и други. Най-бързото подобрение на слуха е почти нормално след мирингопластика, която е тимпанопластика тип 1.