Тимпанопластика

При увреждане на тъпанчевата мембрана (membrana tympani) и дисфункция на звукопроводната система на средното ухо, разположена в тъпанчевата кухина (cavitas tympani), които не се поддават на консервативно лечение, те се възстановяват оперативно - тимпанопластика, която се отнася за операции за подобряване на слуха. [1],[2]

Показания за процедурата

Показания за тази сложна хирургична процедура са:[3]

• хроничен гноен среден отит и неговите форми (възпаление на лигавицата на средната и долната част на тъпанчевата кухина - мезотимпанит, както и възпаление на горния етаж на тъпанчевата кухина с разпространение към костните структури на средното ухо - епитимпанит ) с нарушение на целостта на тимпаничната мембрана;[4]
• Холестеатом на средното ухо със значителни размери, който често има разрушителен ефект върху мембраната и веригата на слуховите осикули; [5],[6]
• изместване и нарушена подвижност на веригата на костите на средното ухо поради травма или кондуктивна форма на отосклероза . При отосклероза тимпанопластиката се извършва с осикулопластика (възстановяване на позицията на костичките на средното ухо) или тяхното протезиране (стапедопластика).[7]

Тимпанопластика и мирингопластика. Ако няма спонтанно заздравяване на перфорация на тъпанчевата мембрана , възстановяването на нейната цялост - при липса на нарушения на звукопроводната система на средното ухо - се извършва чрез мирингопластика (от нов латински myringa - тъпанчева мембрана; терминът беше въведен в медицинския лексикон в края на 16 век от известния италиански анатом и хирург Йероним Фабрициус). И това е тимпанопластика на тимпаничната мембрана тип 1 (вижте по-долу за видовете тази операция).[8]

Подготовка

При подготовката за операция пациентите се подлагат на кръвни изследвания (общи, биохимични, коагулационни и RW); аудиометрия на слуха и тимпанометрия ; [9]компютърна томография на ухото и темпоралната кост; и ЕКГ.

Най-малко една седмица преди планираната операция спрете приема на антикоагуланти (лекарства, които намаляват съсирването на кръвта) и НСПВС.

Изборът на анестезия при този вид операция - обща анестезия или локална анестезия със стандартна седация - зависи от обема на интервенцията и нейната сложност. В повечето случаи се използва обща ендотрахеална анестезия, т.е.

Техника на тимпанопластиката

Подходът и специфичната техника на операциите за възстановяване на тимпаничната мембрана и звукопроводната система зависят от размера и местоположението на перфорацията, причината за патологията, наличието и степента на увреждане на структурите на средното ухо, анатомичните особености на външния слухов канал и др.[10]

Някои операции могат да се извършват през ушния канал - трансмеатален достъп (позволяващ по-малко инвазивна ендоскопска интервенция), но по-често, за да се позволи по-голям достъп до средното ухо и мастоида, разрез пред ухото, наречен ендарален достъп, или зад ухото, наречен ретроаурикуларен достъп, е необходим.[11]

За такива операции се използват специални микрохирургични инструменти и операционни бинокулярни микроскопи, диамантени борове се използват за пробиване на кости.

Автоложна тъкан се използва като трансплантационен материал за затваряне на перфорации на тимпаничната мембрана: фасция на темпоралния мускул (получава се чрез малък разрез приблизително 2-3 mm зад горната част на аурикуларния сулкус), епикондил на ушната мида или тимпаномеатално ламбо - хирургично създадено ламбо от тъкан, състоящо се от сегмент от кожата на ушния канал и прикрепената тъпанчева мембрана, които се повдигат в кухината на средното ухо. Могат да се използват и алографти. [12],[13]

Автоложните графтове за затваряне на дефект на тъпанчевата мембрана обикновено се поставят чрез техниката на лининг с допълнителна фиксация върху костния ушен канал или чрез техниката на овърлей, като графтът се поставя между фиброзния слой на мембраната и повдигнатия епидермис на външния й слой.[14]

Тимпанопластиката по Wulstein предполага избор на вид хирургична интервенция, която максимално използва функциониращите структури на звукопроводния апарат на средното ухо, а при частична или пълна загуба - реконструкция на слуховите костици (малеус, инкус и стреме). ) и тъпанчевата мембрана с помощта на различни материали. Сега се използват различни видове отологични протези за заместване на слуховите костици.[15]

В средата на 50-те години на миналия век немският отохирург Хорст Лудвиг Вулщайн (1906-1987), който се счита за основател на съвременната микрохирургия на ушите, предлага основните видове тимпанопластика, които непрекъснато се усъвършенстват от специалисти по хирургична отиатрия.[16]

Тимпанопластика тип 1 - мирингопластика с трансмеатален достъп - е показана при липса на увреждане на веригата на слуховата костица. Операцията пресъздава почти естествения размер и форма на кухината на средното ухо.

Тимпанопластика тип 2 се извършва при перфорация на тъпанчевата мембрана с ерозия на костния малеол; мембранният трансплантат се слива с наковалнята или останките на малеола.

Тимпанопластика тип 3 се прилага при нарушена цялост на тъпанчевата мембрана и унищожени две слухови костици - с непокътнато и подвижно стреме, към което е фиксиран трансплантатът. Скъсява до известна степен веригата на слуховите костици, но елиминира нейното прекъсване.

Тимпанопластика тип 4 може да се извърши, ако цялото или част от стремето е засегнато от разрушаването на слуховите осикули; дефектът на тъпанчевата мембрана се затваря със запазената напрегната част (pars tensa) или със свободна клапа, която е свързана със стремето на ръба на отворения овален прозорец на кохлеята.

Тимпанопластиката тип 5 включва не само поставяне на мембранен графт и свързване на слуховите костици към стълбата на предния лабиринт, но и създаване на нов овален прозорец, разделящ лабиринта от средното ухо. Този тип операция обаче е подходяща само при анкилоза (неподвижност) на стремето.

При хроничен гноен среден отит, както и в случай на мастоидит, който се развива на фона на неговото обостряне, за отстраняване на гноен ексудат от средното ухо (или клетките на мастоидния процес) може да се извърши санираща операция с тимпанопластика. Това е така наречената отделна атикоантротомия с тимпанопластика от тип 1 - мирингопластика, по време на която се отваря надбазалното пространство (епитимпанум или таван) с отстраняване на външната му стена, както и отварянето на мастоидната кухина (мастоидния антрум).

В края на всички видове тимпанопластика, всички разрези се зашиват слой по слой и кожата се зашива интрадермално с резорбируем хромиран кетгут. На мястото на разреза може също да се приложи пластир със стерилна лента. В ушния канал се поставят спонгиозни следоперативни тампони Merozel, импрегнирани със суспензия (антибиотик ципрофлоксацин + кортикостероид дексаметазон). След това се прилага твърда компресираща превръзка за 24 часа.

Противопоказания за процедурата

Специалистите посочват противопоказанията за тимпаноластика:[17]

• оторея (наличие на активен секрет от средното ухо);
• остър външен или среден отит?
• липса на слух на другото ухо;
• запушване на евстахиевите (слухови) тръби от всякаква етиология;
• дисфункция на кохлеята;
• увреждане на слуховия нерв;
• наличие на възпалителен процес на всяка локализация;
• неконтролиран алергичен ринит;
• обостряне на хронични заболявания;
• кървене.

Тези операции не се извършват при деца под тригодишна възраст.

Последствия след процедурата

След почти всяка хирургична интервенция пациентите изпитват болка с различна интензивност, а болката след тимпанопластика лекарите препоръчват болката след тимпанопластика да се овладее с прости болкоуспокояващи, като парацетамол или ибупрофен.

Същите тези лекарства ще помогнат, ако ухото ви боли след тимпанопластика и може да боли от една до две седмици; може да има и лека болка в слепоочието или при дъвчене.

През първите две седмици след операцията може да получите малко кърваво или воднисто течение от ухото и подуване в областта на ухото.

Шум в ушите след тимпанопластика (поради запушване на средното или външното ухо) може да се усети дори от пациенти, които не са се оплаквали от него преди операцията. Това важи и за тези, които имат запушване на ушите след тимпанопластика. Когато ухото заздравее, това ще изчезне от само себе си.

Освен това пациентите могат да почувстват изтръпване в горната част на ухото, но то изчезва около три месеца след операцията.[18]

Усложнения след процедурата

Сред възможните усложнения на тази хирургична интервенция се отбелязват:[19]

• отхвърляне на мембранна присадка и/или отологична протеза;
• образуване на сраствания между присадката и носа на кохлеята;
• притъпяване на предния тимпанометален ъгъл поради образуването на прекомерна фиброзна тъкан, което намалява предавателната функция на средното ухо;
• влошаване на слуха, прогресиращо до загуба на слуха;
• увреждане на лицевия нерв или неговия парасимпатиков клон (тимпанична струна), водещо до парализа на мимичните мускули - с нарушение на вкуса;
• Увреждане на структурите на лабиринта (вътрешното ухо), причиняващо световъртеж след тимпанопластика;

Втрисане и треска след тимпанопластика, както и гноен секрет от ухото са признаци на инфекциозно възпаление.

Силно главоболие след тимпанопластика, температура над +38℃, гадене и повръщане, както и скованост на врата и болка в очите при гледане на светлина означава възпаление на мозъчната мембрана - бактериален менингит (който може да се развие през първите 10-14 дни след операция).

Грижете след процедурата

По време на лечението ухото трябва да бъде защитено с превръзки, които запълват ушния канал и само лекарят може да разреши премахването им. Превръзките на външните шевове трябва да останат на място седем до десет дни.

Правилната грижа за ушите след тимпанопластика е много важна. Първо, ухото трябва да се поддържа сухо: тампонът, покриващ външния ушен канал, може да се смени, ако е необходимо, като първоначално това може да бъде три до четири пъти на ден. В продължение на две до три седмици след операцията капки (цилоксан, ципродекс или други антибактериални капки, предписани от лекаря) се инжектират два пъти дневно (по 5 капки) върху тампона в ушния канал.

Тампонът се отстранява от канала две седмици след операцията и капките продължават да се прилагат два пъти дневно за още две седмици.

Предписват се и перорални антибиотици: амоксицилин (аугментин) или цефалексин (цефазолин) - по една таблетка два пъти дневно в продължение на 10 дни.

За да се намали натиска върху оперираното ухо и подуването, се препоръчва почивка в седнало или полулегнало положение под ъгъл от 45°.

Какво не трябва да се прави след тимпанопластика? Не трябва: да издухвате силно носа си, да кихате със затворена уста и да кашляте; да се къпете, да плувате или да се гмуркате в басейни и естествени водоеми.

Най-малко шест месеца след тимпанопластика се изключва повишена физическа активност и спорт. Алкохолът след тимпанопластика е абсолютно забранен.

Пътуването със самолет след тимпанопластика трябва да се отложи за поне три до четири месеца (и след консултация с Вашия лекар).

Пациентите се интересуват как да мият косата си след тимпанопластика. Тъй като попадането на вода в ухото е абсолютно недопустимо, при душ или миене на косата външният ушен канал трябва да се затвори с памучен тампон, намазан с вазелин.

Но това, което най-много интересува пациентите, е колко време след тимпанопластиката ще се подобри слухът им. Според отохирурзите времето и степента на подобряване на слуха зависи от много фактори, включително причините, довели до необходимостта от операция, вида на операцията, наличието на усложнения и др. Най-бързото подобрение на слуха е почти нормално след мирингопластика, която е тип 1 тимпанопластика.