Хроничен гноен отит на средното ухо

Хроничният гноен отит е сериозно заболяване с наличие на бактериална инфекция в средното ухо. Като правило, той е следствие от нелекуван остър отит, особено през първите 5 години от живота на детето, когато образуваните пост-възпалителни промени в лигавицата и структурите на средното ухо допринасят за хронифицирането на процеса. СЗО дава следното определение за хроничен гноен отит: наличие на постоянно отделяне на секрет от ухото през перфорация в тъпанчето за повече от 2 седмици. В същия доклад СЗО отбелязва, че Асоциацията на отоларинголозите настоява за увеличаване на този период до 4 седмици. Обикновено, без адекватно лечение на хроничен отит, отделянето на гноен секрет се наблюдава в продължение на месеци и дори години. Патологичният процес води до разрушаване на костните структури на средното ухо и прогресивна загуба на слуха.

Епидемиология

Според СЗО, 65-330 милиона души страдат от хроничен гноен отит на средното ухо, като 60% от тях (39-200 милиона) имат значителна загуба на слуха.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини хроничен гноен отит на средното ухо

Съставът на флората при хроничен гноен отит на средното ухо се различава от този при остър отит. Хроничният гноен отит на средното ухо често се причинява от няколко патогена едновременно. Сред тях са аеробни бактерии: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. В случай на често обостряне на хроничен гноен отит на средното ухо, рядко се изолират анаероби, обикновено представители на рода Peptostreptococcus. Анаеробите обаче са по-често срещани при холестеатом, тъй като условията вътре в неговата матрица са по-благоприятни за тяхното съществуване.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Рискови фактори

Различни фактори водят до развитие на хроничен гноен отит на средното ухо: инфекциозни (бактерии, вируси, гъбички), механични, химични, термични, радиационни и др. Хроничният гноен отит на средното ухо обикновено е следствие от нелекуван или неадекватно лекуван остър отит на средното ухо.

Причините за хроничен гноен отит на средното ухо могат да бъдат вирулентни щамове на патогени, резистентни на антибактериални лекарства, белегови процеси в тъпанчевата кухина поради повтарящ се остър отит на средното ухо, дисфункция на слуховата тръба. Преходът на острия отит на средното ухо в хроничен може да бъде улеснен и от имунодефицитни състояния: синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), продължително лечение с химиотерапевтични лекарства и др., бременност, кръвни заболявания, ендокринни заболявания (захарен диабет, хипотиреоидизъм), заболявания на горните дихателни пътища (изкривяване на носната преграда, аденоиди и др.), ятрогенни причини.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми хроничен гноен отит на средното ухо

Пациентите обикновено се оплакват от периодично или постоянно гнойно течение от ухото, загуба на слуха, периодична болка в ухото, усещане за шум в ухото и замаяност. В някои случаи обаче тези симптоми може да отсъстват. Секретът от ухото е предимно мукопурулентен, при наличие на гранулации и полипи - може да бъде кърваво-гноен. Протичането на мезотимпанита обикновено е по-благоприятно в сравнение с епитимпанита, а тежки вътречерепни усложнения се наблюдават по-рядко. Причините за обостряне на процеса могат да бъдат настинка, попадане на вода в ухото, заболявания на носа и назофаринкса. В тези случаи гнойното течение се увеличава, телесната температура се повишава, появява се усещане за пулсация в ухото, понякога лека болка.

При епитимпанит възпалителният процес е локализиран главно в супратимпаничното пространство: атикът и мастоидния израстък, перфорацията обикновено се намира в отпуснатата част на тъпанчето, но може да се разпространи и в други области. Епитимпанитът се характеризира с по-тежко протичане на заболяването в сравнение с мезотимпанита. Гнойният процес протича в област, изобилстваща от тесни и извити джобове, образувани от гънки на лигавицата и слуховите костички. При тази форма се наблюдава увреждане на костните структури на средното ухо. Развива се кариес на костните стени на атиката, адитуса, антрума и мамиларните клетки.

При епитимпанит пациентите обикновено се оплакват от гноен секрет от ухото, обикновено с гнилостна миризма, и загуба на слуха. Болката в ухото и главоболието не са типични за неусложнен епитимпанит; тяхното наличие обикновено показва усложнения. Ако капсулата на страничния полукръгъл канал е засегната от кариес, пациентите могат да се оплакват от замаяност. Разрушаването на костната стена на лицевия канал може да доведе до пареза на лицевия нерв. Ако при пациент с епитимианит се появи главоболие, пареза на лицевия нерв или вестибуларни нарушения, той трябва незабавно да бъде хоспитализиран за преглед и лечение.

Общоприето е, че характерният симптом на хроничния гноен отит на средното ухо е кондуктивната загуба на слуха. При продължително протичане на заболяването обаче често се наблюдава смесена форма на загуба на слуха. Причина за развитието на смесена форма на загуба на слуха се счита за ефекта на възпалителните медиатори върху вътрешното ухо през прозорците на лабиринта. Доказано е, че пропускливостта на прозорците при хроничен гноен отит на средното ухо е повишена. На морфологично ниво се установява загуба на външни и вътрешни космени клетки в базалния къдрици. Освен това, по време на възпаление се наблюдава намаляване на кръвния поток в кохлеята. Активен възпалителен медиатор - хистаминът, също може да повлияе на еферентната инервация на външните космени клетки, а свободните радикали могат директно да увредят космените клетки. В същото време ендотоксините блокират Na-K-ATPase и променят йонния състав на ендолимфата.

Тежестта на сензоневралната загуба на слуха при хроничен гноен отит зависи от възрастта на пациента и продължителността на заболяването и е по-изразена при високи честоти (близкото разположение на космените клетки, отговорни за възприемането на високите честоти, до вестибуларния прозорец).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Форми

Според клиничния ход и тежестта на заболяването, има 2 форми на хроничен гноен отит на средното ухо:

• мезотимпанит (хроничен туботимпаничен гноен отит на средното ухо);
• епитимпанит (хроничен епитимпаноантралeн гноен отит на средното ухо).

Фундаменталната разлика между тези форми е, че при мезотимпанит е засегната лигавицата, а костта е винаги непокътната, докато при епитимпанит процесът се разпростира до костните структури на средното ухо. При мезотимпанит процесът засяга предимно лигавицата на средните и долните части на тъпанчевата кухина, както и областта на слуховата тръба. При тази форма се определя запазена неразтегната част на тъпанчето, като перфорацията обикновено се намира в разтегнатата част на тъпанчето.

В повечето случаи епитимпанитът е съпроводен с разливане на холестеатом. Холестеатомът е епидермално образувание с белезникав перлен цвят, обикновено с мембрана от съединителна тъкан (матрикс), покрита със стратифициран плосък епител, плътно прилепнал към костта и често врастващ в нея. Холестеатомът се образува в резултат на врастване на епидермиса на външния слухов канал в кухината на средното ухо през маргиналната перфорация на тъпанчето. По този начин епидермисът образува холестеатомна мембрана. Епидермалният слой постоянно расте и се отлепва, а под въздействието на дразнещия ефект на гной и продукти от разпад този процес се засилва. Холестеатомните маси нарастват, поради което холестеатомът започва да притиска околните тъкани, разрушавайки ги. Холестеатомите се разделят по локализация на:

• таванско помещение;
• синусови холестеатоми;
• ретракционни холестеатоми на pars tensa.

Атичните холестеатоми се определят чрез ретракция или перфорация в pars flaccidum на тъпанчевата мембрана. Те се разпространяват в атиката, адитуса и понякога в антрума, мамиларния процес или тъпанчевата кухина.

Холестеатомите на синуса се откриват при задно-горни перфорации или ретракции на напрегнатата част на тъпанчевата мембрана. Те се простират в тъпанчевия синус и задните части на тъпанчевата кухина и оттам под наковалнята и в атиката, адитуса или антрума.

Ретракционните холестеатоми на pars tensa се откриват при ретракции или перфорации на цялата pars tensa, включително отвора на слуховата тръба. Те се простират до атиката под гънките на малеуса и тялото на наковалнята или главата на малеуса.

Холестеатомите се разделят по произход на:

• джоб за прибиране;
• първичен холестеатом (подобен на епидермоидна киста);
• имплантационен холестеатом.

Ретракционните джобове са причина за развитието на холестеатом в 80% от случаите. Причините за развитието на ретракционни джобове могат да бъдат възпалителни процеси на горните дихателни пътища, отрицателно налягане в кухините на средното ухо, атрофия на lamina propria на тъпанчето и дисфункция на многослойния епител на тъпанчето.

Има 3 етапа в развитието на ретракционните джобове:

• Етап 1 - стабилен ретракционен джоб. Слухът е запазен, дъното на джоба може лесно да се изследва. Лечението е консервативно.
• Етап 2 - нестабилен ретракционен джоб. Слухът е запазен, наблюдава се хипотрофия на тъпанчето. Лечението се състои в спиране на тимпаностомичните тръби.
• Етап 3 - нестабилен ретракционен джоб. Костните пръстеновидни рамки са ерозирани. Ретракционният джоб е слят със стената на носа, появяват се признаци на възпаление. Лечение: тимпанопластика и укрепване на тъпанчето.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Усложнения и последствия

Въпреки използването на антибактериална терапия, хроничният гноен отит на средното ухо остава основната причина за загуба на слуха. Освен това, този процес може да доведе до сериозни инфекциозни усложнения като мастоидит, менингит, мозъчен абсцес, синусова тромбоза. Голям брой анатомични структури претърпяват промени с всяко обостряне на хроничния гноен отит на средното ухо. Именно поради заплахата от развитие на тези усложнения и необходимостта от запазване на анатомичните структури, трябва да се спазва строг алгоритъм за диагностициране и лечение на това заболяване.

[ 26 ], [ 27 ]

Диагностика хроничен гноен отит на средното ухо

Отоскопията се счита за скринингов метод за откриване на хроничен гноен отит на средното ухо.

Диагностичните мерки за хроничен гноен отит на средното ухо включват:

• Общ отоларингологичен преглед, използващ ендоскопия или отомикроскопия след щателно почистване на ушния канал:
• аудиологично изследване, включително тимнанометрия, което позволява оценка на функцията на слуховата тръба;
• Маневра на Валсалва за изтласкване на секретите в ушния канал:
• задължително изследване на флората и нейната чувствителност към антибиотици;
• фистулни тестове;
• Компютърна томография (КТ) на темпоралните кости.

[ 28 ], [ 29 ]

Диференциална диагноза

Трябва да се направи диференциална диагноза между мезотимпапит и епитимпапит.

При наличие на неврологични симптоми е необходима консултация с невролог.

Лечение хроничен гноен отит на средното ухо

Цели на лечението: елиминиране на източника на инфекция и подобряване на слуха.

Показания за хоспитализация

Показания за спешна хоспитализация са усложнения на хроничен гноен отит на средното ухо, като вътречерепни усложнения (мозъчни абсцеси, менингит, арахноидит и др.), пареза на лицевия нерв, мастоидит и др.

Нелекарствено лечение

Консервативното лечение при наличие на холестеатом, което се състои в промиване на кухините на средното ухо, не винаги е оправдано, тъй като стимулира растежа на епидермиса и допринася за разпространението на холестеатома в по-дълбоките части.

Консервативното лечение на хроничен отит е подходящо само при хроничен отит с отделяне (обостряне на заболяването, мукозит (хроничен ексудативен процес). В същото време консервативното лечение трябва да се разглежда само като предоперативна подготовка, тъй като всяко обостряне води до развитие на фиброзни промени с различна тежест в средното ухо. Ако операцията се отлага за дълго време, последствията от хроничния гноен отит не позволяват получаване на максимален функционален ефект от слухоподобряващата операция, дори при незначителни нарушения в звукопроводящата система на средното ухо. След елиминиране на обострянето се извършва тимпанопластика или санитиращият етап се комбинира с тимпанопластика.

Консервативното лечение на хроничен гноен отит (предоперативна подготовка) обикновено се провежда в амбулаторни условия. Преди хоспитализация на всички пациенти се показват следните лечебни процедури:

• терапевтична маневра на Валсалва;
• редовна хигиена на ушите чрез изплакване и подсушаване;
• локално приложение на антибиотици.

Извършва се цялостно почистване на ухото, последвано от изплакване, с 0,9% разтвор на натриев хлорид или разтвор на ципрофлоксацин (20 ml на изплакване).

Този вид промивка съчетава механично отстраняване на секрета и локално действие на антибиотика върху възпалените тъкани. Иригацията с ципрофлоксацин при амбулаторен преглед трябва да се комбинира с локално приложение на антибиотици под формата на капки за уши от самия пациент в домашни условия. Ако обострянето не е отстранено в рамките на 2-3 дни от лечението или освен това са се появили симптоми като болка, надвисване на задно-горната стена на външния слухов канал или общомозъчни симптоми, тогава това изисква спешна хирургична интервенция.

Връщайки се към предоперативната подготовка, трябва да се отбележи, че нейната цел е да се спре възпалителният процес в средното ухо и да се създадат условия за по-нататъшна хирургична интервенция.

Въз основа на разумната продължителност на употребата на антибиотици и за да се избегне добавянето на гъбична инфекция, се препоръчва курс на консервативно лечение от 7 до 10 дни.

Лечение с наркотици

Употребата на антибиотици за лечение на обостряне на хроничен гноен отит, за подготовка за операция на ухото или за предотвратяване на усложнения след тимпанопластика е спорен въпрос. Често решението се взема въз основа на индивидуалните предпочитания.

Локалното лечение с антибиотици или антисептици, комбинирано с щателна хигиена на ушите, е по-ефективно за елиминиране на отореята, отколкото липсата на лечение или само хигиена на ушите. Локалното лечение с антибиотици или антисептици е по-ефективно от лечението със системни антибиотици. Комбинираното лечение с локални и системни антибиотици не се счита за по-ефективно от лечението само с локални антибактериални лекарства. Локалното приложение на хинолони е по-ефективно от други антибиотици.

Преди операцията се прилага 10-дневен курс с капки за уши. В момента на пазара се предлагат много капки за уши, които като правило представляват разтвор на антибиотик за локално приложение, понякога в комбинация с глюкокортикоид. Необходимо е да се помни, че много от тях съдържат аминогликозидни антибиотици (гентамицин, фрамицетин, неомицин). Данните за изследване на пропускливостта на кохлеарните мембрани в опити с животни доказват възможността за ототоксичен ефект на аминогликозидите върху вътрешното ухо при транстимпанично приложение. Поради тази причина употребата на капки, съдържащи аминогликозиди, при наличие на перфорирана тъпанче, трябва да се изостави. Те се използват само при външен и остър отит без перфорация на тъпанчето. Що се отнася до капките, съдържащи рифамицин, норфлоксацин или ципрофлоксацин, днес те се считат за единствените капки за уши, които могат безопасно да се използват при перфориран отит.

Хирургично лечение

Целта на хирургичната интервенция е да се възстановят функциите на средното ухо и да се предотврати проникването на инфекция в него. Ако консервативното лечение се е оказало неефективно и обострянето не е елиминирано, тогава е показана хирургична интервенция, която може да комбинира саниращи, реконструктивни и слухоподобряващи (ако е възможно) етапи. Това може да бъде отделна атико-антротомия с тимпанопластика, атикотомия, адитотомия или, в крайни случаи, радикална операция, но със задължителна облитерация на слуховата тръба или формиране на малката тъпанчева кухина. Няма правила, по които да се определи продължителността на консервативното лечение при опити за елиминиране на обострянето. Тя зависи от продължителността и естеството на възпалителния процес преди лечението, наличието на усложнения или вероятността от тяхното развитие. Разбира се, хирургичната интервенция върху „сухо“ ухо ще бъде по-щадяща, тъй като е възможно да се избегне мастоидектомия. Резултатите от такава интервенция върху „сухо“ ухо след тимпанопластика без мастоидектомия са по-добри.

Въпреки това, дори „сухо“ ухо с перфорирана тъпанче е хирургично поле, в чиято асептика не можем да бъдем сигурни. Независимо от наличието или отсъствието на гноен секрет, при 20% от пациентите се установяват микроорганизми, които реагират слабо на конвенционалната системна антибиотична терапия. Ето защо подобни операции се считат за „условно засети“; те изискват предоперативна подготовка и следоперативна антибиотична профилактика.

Традиционно, хроничният гноен отит на средното ухо и холестеатомът се лекуват с радикални операции на средното ухо.

Разбира се, най-важният момент се счита за превенцията на холестеатома и затова тезата за ранната операция на ухото трябва да бъде на първо място. В повечето случаи укрепването на тъпанчето в областта на ретракционния джоб с хрущял предотвратява развитието на ретракция и холестеатом, но в този случай лекарят трябва да убеди пациента в необходимостта от хирургическа интервенция, тъй като на този етап качеството на живот на пациента практически не е засегнато. Трябва обаче да се помни, че ретракционният джоб не е задължително да прогресира и да доведе до развитие на холестеатом. Въпреки това е възможно да се наблюдава развитието на процеса само при адекватен контрол. Следователно е необходимо наблюдение на пациента, за предпочитане в същото лечебно заведение, както и видеодокументиране на находките.

Вторият ключов момент за избор на стратегия за хирургична интервенция се счита за компютърната томография (КТ) на темпоралните кости. За съжаление, по отношение на холестеатома, диагностичната специфичност и чувствителност на този метод са почти равни на показателите за гранулации и фиброзна тъкан. При незначителни отоскопски признаци на холестеатом, КТ губи диагностичното си значение и остава карта на анатомичните особености на конкретния пациент. Това води до факта, че всяко потъмняване в областта на антрума или мастоидните клетки често се интерпретира като холестеатом. В Русия това, като правило, подтиква отохирурзите да изберат задухлен подход и радикална интервенция.

Третият важен момент е изборът на хирургичен достъп. В повечето случаи, при хроничен процес в ухото, се наблюдава изразен склеротичен процес в областта на периантралните клетки. Антрумът, като правило, е с малки размери и за да се достигне до него по задухия път, е необходимо да се отвори сравнително голяма маса склеротична кост. По този начин, в случай на задушен подход и отстраняване на задната стена на външния слухов канал, се определя голям размер на постоперативната кухина. В тази връзка се предпочита ендаурален достъп, с изключение на случаите на обширни холестеатоми с фистула на страничния полукръгъл канал или пареза на лицевия нерв. Такъв достъп ще позволи своевременно спиране при достигане на границите на холестеатома, запазвайки костните структури, които не са засегнати от процеса. Това от своя страна улеснява интраоперативното възстановяване на страничната стена на атиката, адитуса и задната стена на външния слухов канал с помощта на автоложен хрущял, взет от трагуса или задната повърхност на ушната мида.

В случай на рецидив на холестеатом, са необходими повторни операции.

Не бива да се забравят и предимствата на техниката на операция за холестеатом със запазване на задната стена на външния слухов канал като най-съхраняваща органите.

По този начин, консервативното лечение на хроничен гноен отит на средното ухо се счита за предоперативна подготовка за хирургична интервенция на средното ухо. Колкото по-скоро се възстанови целостта на системата на средното ухо, толкова по-запазена ще бъде мукоцилиарната транспортна система, един от най-важните механизми, осигуряващи нормалната функция на средното ухо, и толкова по-слабо изразен ще бъде сензорно-невротичният компонент на загубата на слуха.

По-нататъшно управление

Следоперативните грижи за пациентите се състоят от ежедневна тоалетна и изплакване на ушите.

Предотвратяване

Превенцията на хроничния гноен отит на средното ухо се състои в навременно и рационално лечение на остър отит на средното ухо.

[ 30 ], [ 31 ]

Прогноза

При навременно хирургично лечение прогнозата е благоприятна.

[ 32 ], [ 33 ]