Тимома при възрастни и деца

Сред сравнително редките неоплазми, специалистите разграничават тимома, който е тумор на епителната тъкан на тимуса, един от основните лимфоидно-жлезисти органи на имунната система.

Епидемиология

Сред всички видове рак, делът на туморите на тимуса е по-малък от 1%. Честотата на тимома се оценява от СЗО на 0,15 случая на 100 000 души. А например в Китай общата честота на злокачествен тимом е 6,3 случая на 100 000 души. [ 1 ]

Тимомът на предния медиастинум, който представлява 90% от всички тумори на тимусната жлеза, представлява 20% от туморите на това място - в горната част на гръдния кош, под гръдната кост.

В други случаи (не повече от 4%) туморът може да се появи в други области и това е медиастинален тимом.

Причини тимоми

Биологията и класификацията на неоплазмите, свързани с тимуса, са сложни медицински проблеми и точните причини за тимусния тимом все още са неизвестни. Този тумор се среща еднакво при мъжете и жените, като тимомът е по-често срещан при възрастни хора.

Но туморът на тимусната жлеза при млади хора, както и тимомът при деца, е рядко срещан. Въпреки че тимусът (тимусната жлеза) е най-активен в детството, тъй като развиващата се имунна система изисква голям брой Т-лимфоцити, които се произвеждат от тази жлеза.

Тимусната жлеза, достигайки най-големия си размер по време на пубертета, постепенно инволюира (намалява размера си) при възрастни, а функционалната ѝ активност е минимална.

Повече информация в материала - Физиология на тимусната жлеза (тимус)

Рискови фактори

Не са идентифицирани и наследствени или екологични рискови фактори, предразполагащи към развитието на тимом. И днес възрастта и етническата принадлежност се считат за рискови фактори, потвърдени от клиничната статистика.

Рискът от този вид неоплазма се увеличава с възрастта: тимомите се наблюдават по-често при възрастни на възраст 40-50 години, както и след 70 години.

Според американски онколози, в Съединените щати този тумор е най-често срещан сред азиатци, афроамериканци и жители на тихоокеанските острови; тимомът е най-рядко срещан сред белите и латиноамериканците. [ 2 ]

Патогенеза

Подобно на причините, патогенезата на тимома остава загадка, но изследователите не са загубили надежда да я разрешат и обмислят различни версии, включително UV облъчване и радиация.

Тимусът произвежда Т-лимфоцити, осигурява тяхната миграция към периферните лимфоидни органи и индуцира производството на антитела от В-лимфоцитите. Освен това, този лимфоидно-жлезист орган отделя хормони, които регулират диференциацията на лимфоцитите и сложните взаимодействия на Т-клетките в тимуса и тъканите на други органи.

Тимомът е епителен тумор и расте бавно - с пролиферация на нормални или модифицирани медуларни епителни клетки (подобни на нормалните). Експертите отбелязват, че епителните клетки, които изграждат злокачествения тимом, може да нямат типични признаци на злокачественост, което определя цитологичните характеристики на този тумор. А злокачественото му поведение, наблюдавано в 30-40% от случаите, се състои в инвазия в околните органи и структури.

Анализът на връзката между тимома и други заболявания показва, че почти всички те са с автоимунен характер, което може да показва нарушена толерантност на имунокомпетентните клетки и образуване на персистираща автоимунна реакция (клетъчна автореактивност). Най-често срещаното съпътстващо състояние (при една трета от пациентите) е миастенията с тимом. Миастения гравис е свързана с наличието на автоантитела към ацетилхолинови рецептори на невромускулните синапси или към ензима мускулна тирозин киназа.

Установена е и корелация между тумори от този тип и едновременно протичащи автоимунни заболявания като: полимиозит и дерматомиозит, системен лупус еритематозус, еритроцитна аплазия (при половината от пациентите), хипогамаглобулинемия (при 10% от пациентите), булозни дерматози (пемфигус), пернициозна или мегалобластна анемия (болест на Адисон), неспецифичен улцерозен колит, болест на Кушинг, склеродермия, дифузна токсична гуша, тиреоидит на Хашимото, неспецифичен аортоартериит (синдром на Такаясу), синдром на Сьогрен, хиперпаратиреоидизъм (излишък на паратироиден хормон), болест на Симъндс (панхипопитуитаризъм), синдром на Гуд (комбиниран В- и Т-клетъчен имунодефицит).

Симптоми тимоми

В 30-50% от случаите няма симптоми на туморен растеж в епителната тъкан на тимуса и, както отбелязват рентгенолозите, тимомът се открива случайно на рентгенова снимка (или компютърна томография) на гръдния кош по време на преглед, извършен по друга причина.

Ако туморът се прояви, първите признаци се усещат под формата на дискомфорт и натиск в гръдния кош и ретростерналното пространство, които могат да бъдат съпроводени със задух, упорита кашлица, болка в гърдите с неопределен характер и други признаци на синдром на горната празна вена.

Пациентите с миастения гравис с тимом се оплакват от умора и слабост (например, затруднено повдигане на ръката за сресване), двойно виждане (диплопия), затруднено преглъщане (дисфагия) и увисване на горните клепачи (птоза). [ 3 ], [ 4 ]

Етапи

Растежът на тимома и степента на неговата инвазивност се определят от етапи:

I – туморът е напълно капсулиран и не прораства в мастната тъкан на медиастинума;

IIA – наличие на туморни клетки извън капсулата – микроскопско проникване през капсулата в околната мастна тъкан;

IIB – макроскопска инвазия през капсулата;

III – макроскопска инвазия на съседни органи;

IVA – има плеврални или перикардни метастази;

IVB – наличие на лимфни или хематогенни метастази в екстраторакални области.

Форми

Поведението на тези тумори е непредсказуемо и повечето от тях са способни да се развият в рак и да се разпространят извън жлезата. Така че тимомите могат да бъдат доброкачествени или злокачествени; злокачественият (или инвазивен) тимом е тумор, който се държи агресивно. Повечето западни експерти класифицират тимома като злокачествена неоплазия. [ 5 ]

След като комбинираха и систематизираха съществуващите по-рано класификации на туморите на тимуса, експертите на СЗО разделиха всички видове тимоми в зависимост от техния хистологичен тип.

Тип А е медуларен тимом, състоящ се от неопластични епителни клетки на тимуса (без ядрена атипия); в повечето случаи туморът е капсулиран и с овална форма.

Тип AB е смесен тимом, който има смес от вретеновидни и кръгли епителни клетки или лимфоцитни и епителни компоненти.

Тип B1 е кортикален тимом, състоящ се от клетки, подобни на епителните клетки на жлезата и нейната кора, както и области, подобни на медулата на тимуса.

Тип B2 е кортикален тимом, новообразуваната тъкан на който има подути епителни ретикуларни клетки с везикуларни ядра и масиви от Т-клетки и В-клетъчни фоликули. Туморните клетки могат да се натрупват в близост до съдовете на тимуса.

Тип B3 – епителен или плоскоклетъчен тимом; състои се от ламеларно растящи полигонални епителни клетки със или без атипия, както и от ненеопластични лимфоцити. Счита се за добре диференциран тимусен карцином.

Тип C – тимусен карцином с хистологична атипия на клетките.

Когато тимомът се държи агресивно и инвазивно, понякога се нарича злокачествен.

Усложнения и последствия

Последиците и усложненията от тимома се дължат на способността на тези неоплазми да растат в близките органи, което води до нарушаване на техните функции.

Метастазите обикновено са ограничени до лимфните възли, плеврата, перикарда или диафрагмата, а екстраторакалните (извън гръдния кош) метастази – до кости, скелетни мускули, черен дроб, коремна стена – са рядкост.

При наличие на тимом, пациентите имат почти четирикратно повишен риск от развитие на рак, като вторични злокачествени неоплазми могат да бъдат открити в белите дробове, щитовидната жлеза и лимфните възли.

Освен това, тимомът – дори след пълна резекция – може да рецидивира. Както показва клиничната практика, рецидиви на тимома се появяват в 10-30% от случаите 10 години след отстраняването.

Диагностика тимоми

В допълнение към анамнезата и прегледа, диагностиката на тимома включва цял набор от изследвания. Предписаните изследвания са насочени към идентифициране на съпътстващи заболявания и наличие на паранеопластичен синдром, както и към определяне на евентуалното разпространение на тумора. Това е общ и пълен клиничен кръвен тест, анализ за антитела, нивото на тиреоидни хормони и паратиреоиден хормон, АКТХ и др. [ 6 ]

Инструменталната диагностика включва визуализация чрез задължителна рентгенография на гръдния кош (в директна и странична проекция), ултразвук и компютърна томография. Може да се наложи и провеждане на торакална ЯМР или ПЕТ (позитронно-емисионна томография).

На рентгенова снимка тимомът се проявява като овална, равномерно или леко вълнообразно очертана сянка – лобуларно уплътнение от меки тъкани, леко изместено настрани спрямо средата на гръдния кош.

На компютърна томография тимомът се проявява като голямо натрупване на неопластична тъкан в медиастиналната област.

С помощта на тънкоиглена аспирационна биопсия (под КТ контрол) се получава проба от туморна тъкан за хистологично изследване. Въпреки че възможността за най-точно определяне на вида на неоплазмата е възможна само при постоперативна хистология - след отстраняването ѝ: поради хистологичната хетерогенност на тимомите, което усложнява класифицирането им в специфичен тип.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да вземе предвид възможността пациентът да има: тимомегалия, тимична хиперплазия, тимолипом, лимфом, нодуларна форма на ретростернална гуша, перикардна киста или туберкулоза на интраторакалните лимфни възли.

Лечение тимоми

Като правило, лечението на епителен тимусен тумор в стадий I започва с операция за отстраняване на тимома (чрез пълна медианна стернотомия) с едновременна резекция на тимуса – тимектомия. [ 7 ]

Хирургичното лечение на тумори в стадий II включва и пълно отстраняване на тимуса с евентуална адювантна лъчетерапия (за тумори с висок риск).

В стадии IIIA-IIIB и IVA се комбинират следните методи: хирургия (включително отстраняване на метастази в плевралната кухина или белите дробове) – преди или след курс на химиотерапия или лъчетерапия. Перфузионна химиотерапия, таргетна и лъчетерапия могат да се използват в случаите, когато отстраняването на тумора не води до очаквания ефект или туморът е особено инвазивен. [ 8 ]

Химиотерапията използва доксорубицин, цисплатин, винкристин, сунитиниб, циклофосфамид и други противоракови лекарства. Химиотерапията се прилага на всички неоперабилни пациенти. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечението на тимома в стадий IVB се извършва по индивидуален план, тъй като не са разработени общи препоръки.

Прогноза

Тимомите растат бавно и шансовете за успешно излекуване са много по-високи, когато туморът бъде открит в ранните стадии.

Ясно е, че за тимоми в стадий III-IV, в сравнение с тумори в стадий I-II, прогнозата е по-неблагоприятна. Според статистиката на Американското онкологично дружество, ако петгодишната преживяемост за стадий I се оценява на 100%, за стадий II – на 90%, то за тимоми в стадий III тя е 74%, а за стадий IV – по-малко от 25%.