Тимома при възрастни и деца

Сред доста редки неоплазми специалистите разграничават тимома, който е тумор на епителната тъкан на тимуса - един от основните лимфоидно-жлезисти органи на имунната система.

Епидемиология

Сред всички видове рак, делът на туморите на тимуса е по-малък от 1%. Честотата на тимома се оценява от СЗО в 0,15 случая на 100 хиляди души. И например в Китай общата честота на злокачествен тимома е 6,3 случая на 100 хиляди души. [1]

Тимома на предния медиастинум, който представлява 90% от всички тумори на тимуса, представлява 20% от туморите от тази локализация - в горната част на гръдния кош, под гръдната кост.

В други случаи (не повече от 4%), туморът може да се появи в други области и това е медиастинален тимома. 

Причини тимома

Биологията и класификацията на тимологичните неоплазии са сложни медицински проблеми и тя все още не знае точните причини за тимусния тимус. Този тумор се открива с еднаква честота при мъже и жени, а тимома се среща по-често при възрастни възрастни.

Но тумор на тимус при млади хора, както и тимома при деца е рядкост. Въпреки че  тимусът (тимусната жлеза) е  най-активен именно в детството, тъй като образуващата се имунна система изисква голям брой Т-лимфоцити, които се произвеждат от тази жлеза.

Тимусната жлеза, достигайки най-големия си размер в пубертета, постепенно се включва при възрастни (свива се по размер), а функционалната й активност е минимална.

Повече информация в материала -  Физиология на тимусната жлеза (тимус)

Рискови фактори

Не са идентифицирани и наследствени или екологични рискови фактори, предразполагащи към развитието на тимома. И днес рисковите фактори, потвърдени от клиничната статистика, се считат за възраст и етническа принадлежност.

Рискът от този вид неоплазма нараства с възрастта: тимомите се наблюдават по-често при възрастни 40-50 години, както и след 70 години.

Според американски онколози, в САЩ този тумор е най-често срещан сред представителите на азиатската раса, афроамериканците и хората от Тихоокеанските острови; тимома е най-малко вероятно да се открие при белокози и испаноядци. [2]

Патогенеза

Подобно на причините, патогенезата на тимома остава загадка, но изследователите не губят надежда да го разрешат и обмислят различни версии, включително UV лъчение и радиация.

Т-лимфоцитите се произвеждат от тимуса, осигурява се миграцията им към периферните лимфоидни органи и се индуцира производството на антитела от В-лимфоцитите. В допълнение, този лимфоидно-жлезист орган отделя хормони, които регулират диференциацията на лимфоцитите и сложните взаимодействия на Т клетки в тимуса и тъканите на други органи.

Тимома се отнася до епителни тумори и расте бавно - с пролиферацията на нормални или модифицирани медуларни епителни клетки (подобни на нормалните). Специалистите отбелязват, че епителните клетки, съставляващи злокачествения тимома, може да нямат типични признаци на злокачествено заболяване, което определя цитологичните особености на този тумор. А злокачественото му поведение, наблюдавано в 30-40% от случаите, е инвазия в околните органи и структури.

Анализ на връзката на тимома с други заболявания показа, че почти всички те имат автоимунен характер, което може да показва нарушена поносимост на имунокомпетентните клетки и образуването на персистираща автоимунна реакция (клетъчна автореактивност). Най-често свързаното състояние (при една трета от пациентите) е  миастения гравис  с тимома. Миастенията гравис е свързана с наличието на автоантитела към ацетилхолиновите рецептори на нервно-мускулните синапси или към ензимната мускулна тирозин киназа.

Корелацията на тумори от този тип с такива едновременно възникващи автоимунни заболявания като полимиозит и дерматомиозит, системен лупус еритематозус, еритроцитна аплазия (при половината от пациентите), хипогаммаглобулинемия (при 10% от пациентите), булозни дерматози (пемфигус), пернициална анемия Болест на Адисон), улцерозен колит, болест на Кушинг, склеродермия, дифузна токсична гуша, тиреоидит на Хашимото, неспецифичен аортоартерит (синдром на Такакасу), синдром на Шогрен, хиперпаратия реоидизъм (излишък от паратиреоиден хормон), болест на Симондс (панхипопитуитаризъм), синдром на Гуд (комбиниран В- и Т-клетъчен имунодефицит).

Симптоми тимома

В 30-50% от случаите няма симптоми на туморен растеж на епителната тъкан на тимуса и, както отбелязаха рентгенолозите, тимома случайно се открива на рентгенография на гръдния кош (или КТ) - по време на преглед, проведен по друга причина.

Ако туморът се прояви, тогава първите признаци се усещат под формата на дискомфорт и натиск в гръдната и гръдната кухина, към които могат да се присъединят недостиг на въздух, упорита кашлица, болка в гърдите с неопределен характер и други признаци  на синдрома на превъзходната вена .

Пациентите, които имат миастения гравис по време на тимома, се оплакват от умора и слабост (например, за тях е трудно да вдигнат ръце, за да сресват косата си), двойно виждане (диплопия), затруднено преглъщане (дисфагия), увиснали горни клепачи (птоза). [3], [4]

Етапи

Растежът на тимома и степента на неговата инвазивност се определя от етапите:

I - туморът е напълно капсулиран и не израства в мастната тъкан на медиастинума;

IIA - наличието на туморни клетки извън капсулата - микроскопично проникване през капсулата в заобикалящата мастна тъкан;

IIB - макроскопска инвазия през капсулата;

III - макроскопска инвазия на съседни органи;

IVA - има плеврални или перикардни метастази;

IVB - наличието на лимфни или хематогенни метастази в екстраторакалната област.

Форми

Поведението на тези тумори е непредсказуемо и повечето от тях са в състояние да се развият като рак и да се разпространят извън жлезата. Така че тимомите могат да бъдат доброкачествени или злокачествени; злокачествен (или инвазивен) тимом са тумори, които се държат агресивно. Повечето западни експерти приписват тимома на злокачествена неоплазия. [5]

Чрез комбиниране и систематизиране на вече съществуващите класификации на тимичните тумори експертите на СЗО разделиха всички видове тимус според хистологичния им тип.

Тип А - медуларен титом, състоящ се от туморни епителни клетки на тимуса (без ядрена атипия); в повечето случаи туморът е капсулиран, овален.

Тип AB е смесен тимом, в който има смес от вретеновидна и закръглена епителни клетки или лимфоцитни и епителни компоненти.

Тип В1 е кортикален тимом, състоящ се от клетки, подобни на епителните клетки на желязото и неговата кора, както и области, подобни на медулата на тимуса.

Тип В2 - кортикален тимом, новообразуваната тъкан на която има подути епителни ретикуларни клетки с везикулатни ядра и масиви от Т-клетки и В-клетъчни фоликули. Туморната клетка може да се натрупа близо до съдовете на тимуса.

Тип В3 - епителен или сквамоиден титом; се състои от ламеларно растящи полигонални епителни клетки със или без атипия, както и нетуморни лимфоцити. Счита се за добре диференциран тимичен карцином.

Тип С - тимичен карцином с хистологична атипия на клетките.

Когато тимома се държи агресивно с инвазия, понякога се нарича злокачествен.

Усложнения и последствия

Последиците и усложненията на тимома се дължат на способността на тези тумори да прерастват в близки органи, което води до нарушаване на техните функции.

Метастазите обикновено са ограничени до лимфни възли, плевра, перикард или диафрагма, а извън гръдните (екстраторакалните) метастази - по костите, скелетните мускули, черния дроб, коремната стена - рядко се наблюдават.

При наличието на тимома рискът от развитие на рак е почти четири пъти по-висок и вторични злокачествени новообразувания могат да бъдат открити в белите дробове, щитовидната жлеза и лимфните възли.

В допълнение, тимома - дори след пълна резекция - може да се повтори. Както показва клиничната практика, 10 години след отстраняването, рецидиви на тимома се появяват в 10-30% от случаите.

Диагностика тимома

В допълнение към анамнезата и изследването, диагнозата на тимома включва цяла гама от прегледи. Назначените тестове са насочени както към идентифициране на свързани заболявания и наличие на  паранеопластичен синдром , така и към определяне на възможното разпространение на тумора. Това е общ и пълен клиничен кръвен тест, анализ за антитела, за нивото на щитовидните хормони и паратиреоидния хормон, ACTH и др. [6]

Инструменталната диагностика включва визуализация чрез задължителна рентгенова снимка на гръдния кош (в директна и странична проекция), ултразвук и компютърна томография. Може да се наложи и извършване на торакален MTR или PET (позитронно-емисионна томография).

Тимома на рентгенограмата има формата на овална равномерна или леко вълнообразна очертана сянка - лобова плътност на меките тъкани, леко изместена отстрани спрямо средата на гърдите.

Тимома на КТ има появата на значително натрупване на неопластична тъкан в медиастинума.

Използвайки аспирационна биопсия с фина игла (под CT контрол), се получава проба от туморна тъкан за хистологичното й изследване. Въпреки че възможността да се определи вида на новообразуването възможно най-точно се осигурява само от постоперативна хистология - след отстраняването й: поради хистологичната хетерогенност на тимуса, което усложнява класификацията им към определен тип.

Диференциална диагноза

При диференциална диагноза трябва да се вземе предвид вероятността пациентът да има: тимомегалия, хиперплазия на тимуса, тимолипома, лимфома, нодуларна форма на ретростернален гуша, перикардна киста или туберкулоза на интраторакалните лимфни възли .

Лечение тимома

По правило лечението на епителен тумор на тимусната жлеза от етап I започва с операцията за отстраняване на тимома (с помощта на пълна средна стернотомия) с едновременна резекция на тимуса - тимектомия. [7]

Хирургичното лечение на тумор от етап II се състои и в пълното отстраняване на тимуса с възможна адювантна лъчева терапия (при високорискова неоплазма).

На етапи IIIA-IIIB и IVA се комбинират следното: операция (включително отстраняване на метастази в плевралната кухина или белите дробове) - преди или след  курс на химиотерапия  или лъчение. Перфузионна химиотерапия, насочена и лъчева терапия могат да се използват в случаите, когато отстраняването на тумора не дава очаквания ефект или туморът е особено инвазивен. [8]

За химиотерапия се използват Доксорубицин, Цисплатин, Винкристин, Сунитиниб, Циклофосфамид и други  лекарства срещу рак . Химиотерапията се прилага на всички неоперабилни пациенти. [9],  [10], [11]

Лечението на тимома в етап IVB се провежда според индивидуален план, тъй като не са разработени общи препоръки.

Прогноза

Тимомите растат бавно и перспективите за успешно излекуване са много по-големи, когато неоплазмата се открие в ранните етапи.

Ясно е, че при тимус III-IV стадий - в сравнение с тумори от I-II стадий - прогнозата е по-малко благоприятна. Според статистиката на Американското дружество за борба с рака, ако оцеляването за пет години на етап I се оценява на 100%, на етап II - на 90%, то на етап III тимомите оставят 74%, а на етап IV по-малко от 25%.