Пиодермитис

Пиодерматитът (от гръцки pyon - гной, derma - кожа) е пустулозно кожно заболяване, причинено от гнойни микроорганизми, главно стафилококи, стрептококи и по-рядко други микроорганизми.

Пиодермията е пустулозна кожна лезия, чийто основен причинител са стафилококите, по-рядко стрептококите. Пиокортикокковите процеси, причинени от други микроорганизми, съставляват по-малко от 1%. В допълнение към вирулентността на стрептококите и стафилококите, различния характер на тяхното въздействие върху кожата, което до голяма степен определя клиничната форма на заболяването, общото състояние на организма е от голямо значение за развитието на процеса, предимно недостатъчността на хуморалния и клетъчния имунитет и неспецифичните защитни фактори, намаляването на бактерицидната функция на кожата, особено при хронични форми (фурункулоза, хронична улцерозна и улцерозно-вегетативна пиодермия), наличието на огнища на хронична инфекция или носителство на патогенна кокова флора върху лигавиците, главно назофаринкса, както и специфична сенсибилизация към пиококи. Показано е, че в повечето случаи фаговите типове на патогенните стафилококи, изолирани от лезии, клинично непроменена кожа на пациенти с хронична пиодермия и от фокални огнища на инфекция, съвпадат. Стафилококите, изолирани от назофаринкса, имат най-висока патогенност.

Пустуларните заболявания на кожата и подкожния мастен слой представляват 10-15% от всички заболявания с временна загуба на работоспособност и заемат първо място по честота на посещенията в дерматологични заведения: до 30% при възрастни и до 37% при деца.

Пиодермата е заболяване на кожата и подкожния мастен слой, което възниква в резултат на екзогенно въвеждане на гнойни коки или пиококи (стафилококи и стрептококи) в кожата.

Пиодермата се появява предимно или като усложнение след други заболявания.

Стрептококите и стафилококите често се срещат в човешката среда (във въздуха, праха в помещенията, както и върху човешкото облекло и кожа).

Когато кожата е увредена (ожулвания, пукнатини, наранявания), замърсена със запалими масла, прах, запалими течности или когато кожата не се грижи правилно, нейните функции, включително защитната ѝ функция, се нарушават. Развитието на заболяването се улеснява от намаляване на имунната защита на организма, нарушение на състава на потта и промени в pH на водно-липидната мантия на кожата, състава и количеството на себума, небалансирано хранене, ендокринни нарушения (захарен диабет и др.), хиповитаминоза, хипотермия, преумора и др.

Според етиологичния принцип се разграничават стафилодермия, стрептодермия и смесена - стрептостафилодермия. Разграничават се следните варианти на стафилодермия: повърхностна - остеофоликулит, фоликулит, сикоза и др.; дълбока - фурункул, карбункул и др.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини и патогенеза на пиодермия

Най-често причинителите на гнойни кожни заболявания са гнойни микроби стафилококи, стрептококи, по-рядко пневмококи, гонококи, Pseudomonas aeruginosa и др., както и продуктите от тяхната жизненоважна дейност - токсини (некрозоксим), ензими (хиалуронан).

При възрастни по-често се наблюдава инфекция с автофлора на кожната повърхност, лигавиците или от огнища на хронична гнойна инфекция (тонзилит, отит, синузит, пародонтоза и др.). По-рядко се среща екзогенна инфекция с патогенни или епидемични щамове на стафилококи. Този път на инфекция се наблюдава главно в детски колективи и лечебни заведения.

Екзогенни фактори: замърсяване на кожата; нарушена секреция на пот и себум; мацерация; микротравматизъм (промишлен, битов, екскориация на кожата при сърбящи дерматози); действие на химикали, които обезмасляват и дразнят кожата (органични разтворители, смазочни масла, охлаждащи емулсии, алкални разтвори и др.); замърсено работно облекло; трофични кожни нарушения в резултат на нарушена инервация и кръвообращение.

Ендогенни фактори: първичен и вторичен дефицит на имунокомпетентната система; физическа и психическа умора; недостатъчно или неадекватно хранене; невроендокринни нарушения; употреба на имуносупресивни лекарства; тежки инвалидизиращи заболявания; хронична интоксикация; хиповитаминоза; диабет; храносмилателни заболявания; дисбактериоза; анемия; огнища на фокална инфекция като източник на сенсибилизация и автоинфекция.

В първия етап на стафилококовата инфекция преобладават клетъчните микро- и макрофагни реакции, както и плазмената коагулация, водеща до тромбоза на лимфните и венозните малки съдове, ограничаващи гнойния фокус.

На втория етап на инфекцията влизат в действие фибринолитичният ензим и хиалуронидазата. Стафилококовите кожни лезии обикновено включват образуването на дълбоки и ограничени огнища на гнойно или гнойно-некротично възпаление с преобладаваща локализация в космения фоликул, мастните или потните жлези.

Стрептококовите кожни лезии се проявяват чрез остро серозно възпаление с образуване на субкорнеални везикули или мехури - така наречените фликтенули, склонни към бърз периферен растеж и сливане.

Класификация и симптоми на пиодермия

Няма общоприета класификация на пиодермията. Най-разпространената и практична класификация се основава на етиологичния принцип. Според тази класификация се разграничават стафилококови, стрептококови и смесени (стрепто-стафилококови) кожни лезии. Освен това всяка група се разделя на повърхностна и дълбока пиодермия, които могат да бъдат остри или хронични.

Повърхностните пустулозни кожни лезии включват онези нозологични форми, при които са засегнати епидермисът и горният слой на дермата. При дълбока пиодермия лезията може да засегне не само дермата, но и хиподермата.

Стафилококова пиодермия, остра:

• повърхностен - остиофоликулит, повърхностен фоликулит, стафилококов булозен импетиго (при деца), стафилококов пемфигоид на новороденото;
• дълбок - дълбок фоликулит, фурункул, остра фурункулоза, карбункул, хидраденит, множествени абсцеси при кърмачета.

Стафилококова пиодермия, хронична:

• повърхностна - сикоза вулгарис;
• дълбока - хронична фурункулоза (локализирана и обща), декалвиращ фоликулит.

Остра стрептококова пиодермия:

• повърхностни - стрептококов импетиго, обрив от пелени;
• дълбока - стрептококова ектима, еризипел.

Стрептококова пиодермия, хронична:

• дълбока - хронична дифузна стрептодермия.

Стрепто-стафилококова пиодермия, остра:

• повърхностно - импетиго вулгарис;
• дълбока - вулгарна ектима.

Стрептококово-стафилококова пиодермия, дълбока, хронична (хронична атипична пиодермия):

• улцерозен хронична пиодермия и неговата разновидност - шанкроидна пиодермия;
• улцерозен вегетативен пиодерм;
• абсцедираща хронична пиодермия и нейната разновидност - инверсно конглобатно акне.

• Стафилодермия остра, хронична.

Остра стафилодермия: остиофоликулит, фоликулит, фурункул, остра локализирана фурункулоза, карбункул, хидраденит, епидемичен (стафилококов) пемфигус при новородени, множествени абсцеси при кърмачета.

Хронична стафилодермия: вулгарна сикоза, хронична фурункулоза.

• Остра стрептодермия: импетиго - интертригинозно, пръстеновидно, булозно; остра дифузна стрептодермия

Хронична дифузна стрептодермия, вулгарна ектима.

• Вулгарно импетиго (стафилодермия и стрептодермия).

В зависимост от етиологията се различават стрептококови, стафилококови и смесени, предимно стафилострептококови кожни лезии; според протичането те се разделят на остри и (по-рядко) хронични; според дълбочината на лезията - на повърхностни (главно стрептококови) и дълбоки, предимно стафилококови или смесени.

Кожните обриви при пиодермия са полиморфни. Появата на първичните елементи на обрива зависи от вида на патогена и дълбочината на кожната лезия.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Остри стрептококови кожни лезии

Острите стрептококови кожни лезии се развиват главно при деца и млади жени, най-често се локализират по лицето и ръцете, но могат да бъдат и по лигавиците. Срещат се често срещани дифузни форми. Те се проявяват като малки отпуснати мехурчета (фликтен) с прозрачно или мътно съдържание, заобиколени от малък ореол от еритема (стрептококов импетиго). Ако се присъедини стафилококова инфекция, съдържанието бързо се гнойни (импетиго вулгарис). Стрептококът, често в асоциация със стафилокок, причинява интертригинозни кожни лезии, както и тежък гнойен процес при деца - епидемичен пемфигус на новороденото, проявяващ се като булозен импетиго, който може бързо да завладее големи участъци от кожата, включително гънки. Формира се клинична картина на ексфолиативен дерматит на Ритер при новороденото. Тази група стрептодермия включва също сифилоиден постерозивен, наблюдаван при малки деца, клинично характеризиращ се с ерозивно-папулозни елементи, възникнали на мястото на фликтена, разположена по гениталиите, седалището и бедрата, и ектима, която обикновено се среща при възрастни, представляваща пустулозно-улцеративна кожна лезия, единична или по-рядко множествена, с преобладаваща локализация по пищялите.

Стрептококовите кожни лезии, за разлика от стафилодермията, засягат мастния космен фоликул и потните жлези. Те се характеризират най-вече с предимно повърхностно възпалително увреждане на гладка кожа с отделяне на серозен ексудат. Основният първичен обривен елемент при повърхностна стрептодермия е повърхностен мехур. В онези локализации на кожата, където роговият слой е сравнително тънък, стрептококовият мехур изглежда отпуснат, хлабав, нарича се фликтена. В онези области на кожата, където има хиперкератоза (длани, стъпала, околонокътни области), стрептококовите мехури могат да имат напрегнат вид, сравнително плътна покривка, серозно или мътно съдържание.

При дълбоки стрептококови кожни лезии, първичният елемент на обрива може да бъде дълбока епидермодермална пустула с ограничена некроза на подлежащата област на дермата (ектима) или едематозна еритема с ясни, бързо нарастващи граници (еризипел).

Хроничната стрептодермия включва прост лишей на лицето, ангуларен хейлит, паронихия и повърхностна дифузна пиодермия.

Патоморфология

При обикновеното импетиго в кожата се открива мехур, разположен директно под роговия слой, съдържащ фибрин, неутрофилни гранулоцити и малък брой лимфоцити, сред които може да има остатъци от епидермални клетки, разтопени от протеолитични ензими. В късните стадии на процеса, след отварянето на мехура, роговият слой отсъства и на негово място се образува коричка от фибрин и ядрени остатъци от неутрофилни гранулоцити.

При булозната форма на импетиго, мехурът, разположен в горните части на епидермиса, съдържа неутрофилни гранулоцити и голямо количество серозен ексудат. С течение на времето мехурът може да заеме почти цялата дебелина на епидермиса и да се покрие с коричка отгоре. В дермата под мехура се наблюдава значителна инфилтрация на неутрофилни гранулоцити с примес на лимфоцити.

Ектимата се характеризира с увреждане на цялата дебелина на епидермиса и подлежащите области на дермата с образуване на язва, чието дъно и краища са гъсто инфилтрирани с лимфоцити с примес на голям брой неутрофилни гранулоцити. Епидермисът е удебелен и едематозен по краищата, съединителната тъкан в областта на язвата може да бъде некротична и гъсто инфилтрирана с неутрофилни гранулоцити. Капилярите на горната част на дермата са разширени както по периферията, така и в центъра на лезията, понякога се наблюдава тромбоза.

Кожните лезии, причинени от стафилококи, за разлика от стрептококовата пиодермия, са ясно локализирани в отворите на потните жлези и космените фоликули.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Остра стафилодермия

Стафилококовите кожни лезии обикновено са свързани с мастните космени фоликули и потните жлези (апокринни и екринни). Възпалителната реакция, която те причиняват, е гнойна или гнойно-некротична. Различните нозологични форми на пустулозни кожни лезии могат да се проявят с един и същ обривен елемент, например остиофоликулит, повърхностен фоликулит и вулгарна сикоза се проявяват с фоликуларна пустула, а възпалителен фоликуларен нодул се среща с фоликулит (повърхностен и дълбок) декалвиращ фоликулит, понякога с малък фурункул. Възпалителен възел се открива в началото на фурункул, карбункул, множество абсцеси при кърмачета (псевдофурункулоза). В някои случаи (главно при деца) на мястото на проникване на стафилокока в кожата може да се образува мехур. Това се дължи на разрушаването на връзките между клетките на гранулирания слой на епидермиса със стафилококов токсин (цксфолиатин). Същият първичен обривен елемент (мехур) се наблюдава при повърхностна стрептококова пиодермия.

Острата стафилодермия може да бъде под формата на повърхностни малки пустулозни обриви, пълни с гнойно съдържание, в центъра на които има косъм (остиофоликулит, фоликулит) или дълбоки пустули (фурункул, карбункул).

Остри стафилококови заболявания на потните жлези се наблюдават при деца под формата на псевдофурункулоза (син.: множествени абсцеси на новородени), когато около отделителните канали на потните жлези се образуват пустули, както и рязко ограничени абсцедиращи дълбоки лезии, разположени предимно по тялото. Подобни лезии могат да се наблюдават и при възрастни, но на места, където са локализирани апокринните жлези (хидраденит). В този случай възпалителният процес се локализира в дълбоките части на дермата и в подкожната тъкан под формата на болезнен тумороподобен инфилтративен фокус, който, бързо се увеличавайки, се слива с кожата, първоначално непроменен, след което придобива синкаво-червен цвят с последващо омекване и отделяне на гнойно-кърваво съдържимо.

Хроничните форми на стафилолермия включват стафилококова сикоза, характеризираща се с развитие на фоликулит по скалпа, най-често в областта на мустаците и брадата, понякога съпроводен с белези (лупоидна сикоза), т. нар. келоидно акне на врата на Ерман, локализирано на задната част на врата на границата със скалпа, клинично проявяващо се с наличието на рецидивиращ акнеподобен фоликулит, разположен върху склеротична, удебелена кожа с форма на мида; абсцедиращ и подкопаващ фоликулит на главата на Хофман, склонен към абсцедиране, образуване на обширни лезии с фистулни ходове, склероза и косопад.

[ 16 ], [ 17 ]

Пиодерма вегетарианци

Пиодерма вегетанс (Si: улцерозно-вегетарианска пиодерма) се характеризира с наличието на язвени лезии, покрити с отпуснати гранулации, вегетации, разположени по ръцете, пищялите и в областта на кожните гънки; шанкроидната пиодерма обикновено се проявява като единична язва с малък размер с уплътнение в основата, което я прави подобна на сифилитичен шанкър, особено след като най-честата ѝ локализация е гениталиите и устната кухина, често с увеличение на регионалните лимфни възли.

Характерни признаци на вегетативна пиодерма са псевдоепителиоматозна хиперплазия на епидермиса, както и микроабсцеси в дермата и вътре в епидермиса. Микроабсцесите съдържат голям брой неутрофилни гранулоцити, включително плазматични клетки, лимфоцити и еозинофилни гранулоцити. Инфилтрираните клетки проникват в епидермиса и след това върху повърхността му, образувайки корички. Някои дермални папили са без инфилтрат, но епидермалните израстъци са удължени. Заболяването се диференцира от вегетативна пемфигус, бластомикоза, брадавична туберкулоза и бромодермия.

Хистогенеза

При различни форми на пиодермия се разкриват дисфункции на неутрофилните гранулоцити, характеризиращи се с намаляване на хемотаксиса, фагоцитна активност, несъвършена фагоцитоза, образуване на полимембранни фагозоми, както и L-трансформация на патогени, дефекти в Т-имунната система с известно повишаване на активността на В-лимфоцитите.

Отслабването на имунната реактивност, повишената патогенност на щамовете на микроорганизмите върху кожата може да бъде улеснено от хипотермия, чести настинки, неправилно хранене с недостатъчно количество протеини, витамини и излишък от въглехидрати, ендогенни заболявания, особено диабет и др. Невъзможно е да не се вземат предвид неблагоприятните ефекти от нерационалната прекомерна антибиотична терапия, в резултат на което биологичните свойства на гнойните бактерии могат да се променят, включително образуването на L-форми, както и щамове с повишена резистентност към антибиотици.

Гангренозна пиодермия

Клинично се представя като некротични и гангренозни промени в кожата с образуване на бързо разширяващи се улцерозни лезии, обградени от хребетовидна синкава граница, в която се виждат пустули, палуовезикули или мехури. Централният фокус на некротичното възпаление се увеличава в периферна посока с образуването на голяма язва.

При повечето пациенти гангренозната пиодермия се комбинира със системни заболявания: улцерозен колит, ревматоиден артрит, болест на Крон, хепатит, моноклонална гамопатия, рак, лимфопролиферативни заболявания.

Патоморфология

Хистологичните признаци са неспецифични. В развитието на морфологичната картина могат да се проследят етапите, съответстващи на динамиката на клиничната картина от пустула или папуловезикула до дълбока язва. Първоначалните хистологични признаци са променливи. Така, преди появата на язвата, се открива акантоза, плътен повърхностен инфилтрат, главно от лимфоцити, моноцити, с примес на неутрофилни гранулоцити. Понякога те са много, което води до образуване на абсцеси. По-късно в епидермиса се наблюдават некробиотични промени с повишена екзоцитоза, а в дермата - рязък оток с образуване на мехури. В съдовете, в центъра на фокуса, се изразява фибриноидна некроза на стените, тяхната инфилтрация с неутрофилни гранулоцити.

В областта на язвата се наблюдава некроза на краищата ѝ с хиперплазия на епидермиса, дъното е покрито с некротични маси и възпалителни елементи, предимно неутрофилни гранулоцити. В дермата, освен периваскуларни лимфоцитни инфилтрати, се наблюдават абсцеси от неутрофилни гранулоцити. В по-дълбоките части на дермата се наблюдават периваскуларни лимфохистиоцитни инфилтрати с примес на плазматични клетки, по-рядко гигантски клетки на чужди тела, явления на фибриноидна некроза на съдовете и тяхната инфилтрация с неутрофилни гранулоцити, което се оценява от някои автори като васкулит. При репаративни промени в областта на язвата се наблюдава пролиферация на съдовете и явления на фибропластична трансформация. Инфилтратите са предимно лимфохистиоцитни с примес на плазматични клетки, фибробласти, сред които може да има клетки на чужди тела.

Гангренозната пиодермия се диференцира от вегетативната пиодермия, която се характеризира повече с наличието на еозинофилни микроабсцеси в дермата.

Хистогенеза

Развитието на гангренозна пиодермия се основава на имунни нарушения, причиняващи имунокомплексен васкулит. Това се доказва от отлагането на IgM и C3 компонент на комплемента в съдовете и папиларния слой на дермата, както и по дермо-епидермалната зона. Установени са също така нарушения на хуморалния и клетъчния имунитет. Когато гангренозната пиодермия се комбинира с хипергамаглобулинемия, се наблюдава повишаване на нивото на IgA, особено в комбинация с моноклонална гамопатия. Наблюдава се нарушение на функцията на неутрофилните гранулоцити под формата на дефект в хемотаксиса или фагоцитозата.

Други форми на пиодермия

Остиофоликулитът е остро възпаление на космения фоликул, което представлява пустула, пронизана от косъм в центъра и заобиколена от тясна граница от еритема.

Фоликулитът е гнойно възпаление на космения фоликул, характеризиращо се с наличието на болезнен възпалителен инфилтрат в основата на пустулата. Дълбокият фоликулит може да остави малък белег.

Декалвансният фоликулит е рядка форма на стафилококово увреждане на космения фоликул, при което хроничният фоликулит без изразена пустулизация и улцерация води до атрофия на кожата и персистиращо оплешивяване. Етиологията и патогенезата не са напълно изяснени. За причинител се счита Staphylococcus aureus; възможна е и допълнителна колонизация на грам-отрицателна микробна флора в космените фоликули. Това може да бъде причинено от променена имунологична реактивност на организма на фона на себореен статус, хронична фокална инфекция, захарен диабет и др. Микробният фактор очевидно е само едно от патогенетичните звена в развитието на този хроничен процес.

Фурункулът е остро гнойно-некротично възпаление на космения фоликул и перифоликуларната съединителна тъкан. Фурункулът е дълбока форма на стафилодермия. Първичният обривен елемент на фурункула е възпалителен възел, който се образува около космен фоликул, заразен със стафилококи. Началото на заболяването е свързано с образуването на възпалителен гноен инфилтрат около космения фоликул, който в ранните етапи може да бъде с малки размери (като фоликулит), но процесът бързо обхваща цялата дълбочина на космения фоликул, околната съединителна тъкан и съседната мастна жлеза и представлява възпалителен застойно-хиперемичен възел с конусовидна форма, издигащ се над повърхността на кожата. Болката се засилва, възможни са потрепвания, пулсиращи болки. Когато фурункулът е локализиран в областта на лицето, особено на горната устна, около инфилтрата се наблюдава обширен оток. На 3-тия-4-тия ден в центъра на инфилтрата започва да се определя флуктуация, около косъма се образува гнойна фистула, при отваряне се отделя малко количество гъст гной и се образува малка язва. На дъното на тази язва се разкрива зеленикаво некротично ядро. След още 2-3 дни некротичното ядро се отхвърля с малко количество кръв и гной, след което болката и възпалението значително намаляват. На мястото на отхвърленото некротично ядро се образува дълбока язва с форма на кратер, която след почистване от гной и остатъци от некротични маси се извършва чрез гранулиране, като постепенно се образува ретрахиран белег, чийто размер и дълбочина зависят от размера на некрозата в центъра на фурункула. Фурункул може да се появи във всяка област на кожата, където има космени фоликули. Единичните фурункули обикновено се локализират по предмишниците, лицето, задната част на врата, кръста, седалището, бедрата. Обикновено единичните фурункули не са съпроводени с влошаване на общото здравословно състояние и повишаване на телесната температура. Изключение прави фурункул на лицето. Особено внимание трябва да се обърне на пациенти, които имат фурункул в областта на устните, на носа, в назолабиалния триъгълник и в областта на външния слухов проход. Движенията на лицето, травмата на фурункулите по време на бръснене или опитът за изстискването им могат да доведат до сериозни усложнения: тромбофлебит на вените на лицето. Трябва да се отбележи, че анатомичните особености на венозния отток по лицето, наличието на анастомози с кавернозния синус на мозъка, могат да доведат до още по-тежки усложнения - разпространението на стафилококова инфекция и развитието на менингит, менингоенцефалит, септикопиемия и сепсис с образуването на множество абсцеси в различни органи и тъкани.

Карбункулът е гнойно-некротично възпаление на няколко космени фоликула и околната тъкан, придружено от обща интоксикация и завършващо с образуване на белези след 2-3 седмици.

Хидраденитът е гнойно възпаление на апокринните потни жлези, разположени в подмишниците, около зърната, зад ушите и в перинеума. За разлика от фурункула, той няма пустула или гнойно-некротично ядро и започва с дълбок инфилтрат в потните жлези, обхващащ подкожния мастен слой.

Акне вулгарис е гнойно възпаление на мастните жлези, което се отваря в космения фоликул, локализирано предимно по лицето, гърдите и гърба.

Стафилококовият пемфигус на новородените се проявява на 3-7-ия ден след раждането под формата на мехури с последващото им отваряне и образуване на обширни ерозии по тялото, кожни гънки. Заболяването е съпроводено с обща интоксикация и може да доведе до септични усложнения.

Стафтококозата е хронично кожно заболяване, локализирано в областта на растеж на мустаците, брадата, миглите, веждите, в носните проходи, по пубиса. Характеризира се с повтаряща се поява на фоликулит с мощна перифоликуларна и възпалителна инфилтрация и хиперемия със синкав оттенък. Наблюдава се запазване на ивици, няма белези по кожата.

Острата стрептодермия се характеризира с наличието на фликтени, които представляват отпуснати мехурчета, заобиколени от тесен ръб на хиперемия и склонни към периферен растеж. В области с тънка кожа фликтените са малки, бързо се отварят с образуването на сливащи се ерозии с гладко дъно и обилно серозно течение. В открити области ексудатът изсъхва и се образуват меденожълти корички.

Когато се локализират върху кожа с дебел рогов слой (ръце, крака), фликтените достигат големи размери, пълни са със серозно-гнойно или серозно-хеморагично съдържимо, съпроводени са със значителна възпалителна реакция и оток и често се усложняват от лимфангит, лимфаденит, повишена телесна температура и промени в хемограмата. При отваряне те дават обширни дифузни лезии с бърз периферен растеж (остра дифузна стрептодермия).

Хроничната дифузна пиодермия е локализирана предимно по пищялите, по-рядко по горните крайници и в кожните гънки, и се характеризира с дълъг, бавен ход, ясни полициклични очертания на лезиите с граница от ексфолиращ рогов слой.

Типична дифузна инфилтрация със застоял червен цвят с наличие на повърхностни ерозии, серозни корички и ламеларни люспи. Хроничната дифузна пиодермия често се усложнява от алергични обриви и екзематизация на основната лезия.

Вулгарната ектима се среща при по-слаби пациенти, локализира се главно по пищялите под формата на дълбоки дермални пустули с лека инфилтрация по периферията и се разрешава с образуване на язви и белези.

Стрептогенният импетиго е често срещана и повърхностна форма на стрептодермия. Засяга предимно деца и млади жени. Кожните лезии обикновено засягат откритите участъци, лицето (около носа и устата), паротидните области и крайниците. Заболяването се зачестява през топлия сезон. В условия на близък физически контакт стрептококовата инфекция лесно се предава от болен човек на здрав. Възможни са епидемични огнища в детските колективи.

В патогенезата на стрептококовия импетиго, микро- и макротравматизмът на кожата и мацерацията са от голямо значение. Около фликтените и коричките се забелязва малък ореол от хиперемия. Фликтените и коричките бързо се увеличават по размер и могат да се слеят. Серозният ексудат на отварящата се фликтена инфектира околната кожа и процесът бързо се разпространява. При благоприятни условия ерозиите епителизират, коричките падат и на тяхно място остава лека хиперемия, след което лека пигментация. Не се наблюдават устойчиви следи. Усложнения на стрептококовия импетиго могат да бъдат лимфангит и регионален лимфаденит, екзематизация (особено при хора, склонни към атопия), при деца - развитие на инфекциозно-токсичен гломерулонефрит.

Импетиго вулгарис, или контагиоза, се причинява от патогенни стрептококи, които причиняват първичния елемент на обрива - субкорнеална фликтена. Стафилококовата флора обаче се присъединява много бързо, което води до изразено нагнояване и образуване на гнойни кистозни елементи, които изсъхват в меденожълти или зеленикави корички. Подобно на стрептококовото импетиго, вулгарното импетиго най-често се среща при деца по открити участъци от тялото. При близък физически контакт, особено в детски колективи, са възможни масови огнища на вулгарно импетиго. При възрастни този процес се среща по-често по лицето в резултат на травма (лошо бръснене), мацерация (хроничен ринит с ринорея).

Диференциална диагностика на пиодермия

Острите форми на стафилодермия (фоликулит, фурункул) трябва да се диференцират от професионалния фоликулит (свързан с промишлени дразнители).

Хидраденитът се различава от туберкулозната скрофулодермия, която се характеризира с незначителна болка, подостър ход, отделяне на малко количество гной, преобладаваща локализация в подчелюстната, надключичната и подключичната област.

Вулгарната сикоза трябва да се диференцира от паразитната сикоза, която е гъбично заболяване (причинител - зооантропофилна гъба от рода Ecthothrix). Характеризира се с бурна възпалителна реакция в лезията с образуване на инфилтрат, гнойно разтапяне на космения фоликул, водещо до белегова атрофия на кожата, персистиращо оплешивяване.

Стафилококовият епидемичен пемфигус при новородени трябва да се разграничава от сифилитичен пемфигус (сифилис на ранна детска възраст), при който напрегнатите мехури, пълни със серозно-хеморагично съдържание, имат плътна инфилтрирана основа и са разположени главно по дланите и стъпалата. Освен това, сифилитичните прояви се потвърждават чрез откриване на патогена и положителни серологични реакции.

В диференциалната диагноза на стрептококовия импетиго и импетигинозния сифилис във вторичния период, характерът на обрива е от голямо значение. При импетигинозния сифилис се наблюдават пустулозни обриви с тъмночервен цвят, плътни в основата, без периферен растеж и склонност към сливане. Обривите често се комбинират с други сифилиди. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на бледа трепонема и положителни серологични реакции.

Стрептококовият импетиго (увреждане на гънките) трябва да се диференцира от кандидозен обрив от пелени, който се характеризира с появата на сливащи се ерозивни повърхности с ярко розов цвят, често покрити с белезникав налеп (култура от дрождеподобни гъби). В резултат на отварянето на мехури на мястото на триене се образуват корички.

Хроничната дифузна стрептодермия може да се трансформира в микробна екзема. Последната се характеризира с появата на микровезикули на фона на хиперемия и оток, последващото им отваряне и образуването на области на капково мокрене (микроерозия). Ходът е хроничен, рецидивиращ.

Вулгарната ектима трябва да се диференцира от сифилитичната. Последната се характеризира с липса на болка, тъмночервен цвят, инфилтрирана основа, както и откриване на причинителя на сифилис в язвата и положителни серологични реакции.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение на пиодермия

1. Нелекарствено лечение: физиотерапия, UHF, UV лъчение.
2. Лечение с лекарства:
   • етиотропни (широкоспектърни антибиотици, сулфонамиди, антистафилококов гама-глобулин);
   • патогенетични (десенсибилизиращи и тонизиращи средства).

Външно: разтвори на анилинови багрила, чист ихтиол, мехлеми, съдържащи антимикробни средства.

При лечението на пиодермия е необходимо да се спазват 3 основни принципа:

1. Отстранете причината за пиодермията, т.е. проведете етиотропно (антимикробно) лечение.
2. Елиминиране на предразполагащите фактори (патогенетична терапия) - корекция на въглехидратния метаболизъм, елиминиране на витаминен дефицит, лечение на огнища на хронична инфекция, имуностимулираща терапия и др.
3. Предотвратете разпространението на инфекцията върху незасегнатите участъци от кожата (временно забранете миенето и посещението на басейни; забранете компреси, масаж и всякакви козметични процедури в областта на пиодермата; третирайте незасегнатата кожа около пиодермичните лезии с антисептици).

Етиотропната терапия на пиодермията е насочена към потискане на жизнената активност на пиококовата флора, която е причинила гнойното заболяване на човешката кожа. Тази терапия може да бъде обща (системна) или външна, локална (локална).

Показания за обща антибактериална терапия

• множествена пиодермия, бързото им разпространение по кожата, липса на ефект от външната терапия;
• поява на лимфангит, увеличени и болезнени регионални лимфни възли;
• наличието на обща реакция на организма към гнойно възпаление (повишена телесна температура, втрисане, неразположение, слабост и др.);
• дълбока неусложнена и особено усложнена пиодермия (заплаха от лимфо- и хематогенно разпространение на инфекцията до тромбоза на венозните синуси на мозъка и развитие на гноен менингит);
• Относителна индикация (въпросът се решава във всеки конкретен случай въз основа на съвкупността от клинични данни) е наличието на леки форми на пиодермия при отслабени пациенти на фона на имуносупресивна, лъчетерапия, при HIV-инфектирани пациенти, при пациенти с ендокринна или хематологична патология.

Системната антибактериална терапия може да се проведе с антибиотици или сулфонамиди. Препоръчително е тези средства да се изберат в съответствие с резултатите от микробиологично изследване на гноен секрет от огнища на пиодермия (посяване, изолиране на чиста култура на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици in vitro). В случай на техническа невъзможност за провеждане на микробиологично изследване или липса на време (рязко влошаване на състоянието на пациента и необходимост от спешна антимикробна терапия), предпочитание се дава на широкоспектърни антибиотици. При вземане на решение за назначаване на системна антибактериална терапия лекарят си задава три основни въпроса:

1. Кой антибиотик или сулфаниламид да избера?
2. Какви са страничните ефекти на лекарството?
3. Това лекарство показано ли е за конкретен пациент (като се вземат предвид алергичната анамнеза, съпътстващите заболявания, комбинацията с други лекарства)?

Обемът на външната терапия за пиодермия се определя от дълбочината и тежестта на кожната лезия. Така, при остра повърхностна пиодермия, съпроводена с образуване на повърхностни пустули по кожата, те трябва да се отворят с последващо незабавно лечение с външни антисептици. При дълбока пиодермия на стадий на инфилтрация трябва да се предпише разрешаваща терапия, насочена към увеличаване на хиперемията в лезията и по този начин насърчаване или на бързото самостоятелно разрешаване на инфилтрата, или на бързото образуване на абсцес. За тази цел се използват приложения на ихтиол върху образуващия се инфилтрат, физиотерапевтични ефекти - UHF, нискоенергийно лазерно лъчение, сухи термични процедури. Трябва да се отбележи, че компресите, парафиновите или озокеритните приложения са нежелателни, тъй като тези процедури са съпроводени с мацерация на кожата и могат да причинят влошаване на гнойния процес. Ако има признаци на образуване на абсцес при дълбока пиодермия, те трябва да се отворят хирургично с последващо дрениране на гнойната кухина с помощта на турунди, напоени с хипертоничен разтвор (първите 1-2 дни), антисептични разтвори (фурацилин, хлорхексидин, мирамистин и др.). След появата на активна гранулация е препоръчително да се прилагат превръзки с мехлеми, съдържащи антисептици и биостимуланти (солкосерил, метилтиоурацил и др.).

В случаите, когато пиодермията протича субакутно или хронично, повърхността на лезиите е покрита с гнойни корички, те трябва да се отстранят чрез омекотяване с антисептичен мехлем (мехлемът се нанася върху лезията за 20-30 минути), последвано от механично действие с тампони, напоени с 3% воден разтвор на водороден прекис. След отстраняване на гнойните корички, лезията се третира с воден или алкохолен разтвор на антисептик.