Овариална недостатъчност (хипергонадотропна аменорея)

Овариалната недостатъчност е форма на ендокринно безплодие, характеризираща се с първично увреждане на яйчниците, състоящо се в липса на фоликуларния апарат или нарушение на способността му да реагира адекватно на стимулация с гонадотропини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиология

Синдромът на преждевременна яйчникова недостатъчност и синдромът на яйчникова резистентност се срещат при 10% от жените с аменорея. Дисгенезията на гонадите се среща в 1 случай на 10–12 хиляди новородени.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми на хипергонадотропна аменорея

Пациентите с дисгенеза на гонадите се характеризират с нисък ръст, наличие на стигмати - извито небце, птеригоидни гънки на врата и широк гръден кош.

Типични са оплакванията от горещи вълни, менструални нарушения като олиго- и аменорея. Аменореята може да бъде първична (с дисгенезия на гонадите) или вторична.

Класификация

Разграничават се следните форми на яйчникова недостатъчност:

• синдром на яйчникова недостатъчност;
• синдром на резистентни яйчници;
• дисгенеза на гонадите.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика на хипергонадотропна аменорея

Диагнозата яйчникова недостатъчност се поставя въз основа на резултатите от хормоналните изследвания. Характеризира се с високи нива на гонадотропни хормони, особено FSH (> 20 IU/L), хипоестрогенизъм (< 100 pmol/L).

При яйчникова недостатъчност тестът с гестагени е отрицателен, цикличният хормонален тест е положителен.

Прогестеронов тест: дидрогестерон се прилага перорално в доза 20 mg/ден в продължение на 14 дни. Тестът се счита за положителен, ако след спиране на приема на лекарството се появи менструалноподобно кървене.

Тест с естрогени-гестагени в цикличен режим: естрадиол валерат се предписва перорално по 2 mg 2 пъти дневно (докато дебелината на ендометриума според ултразвуковите данни достигне 8-10 mm), след което дидрогестерон се добавя перорално по 20 mg/ден в продължение на 14 дни. При положителен тест се появява менструалноподобно кървене след спиране на приема на лекарството.

• Ултразвук на тазовите органи (хипоплазия на матката, тънък ендометриум, при дисгенезия на гонадите, яйчниците са във формата на струни, при изчерпване на яйчниците - хипоплазия на яйчниците, липса на фоликуларен апарат, при резистентни яйчници, фоликуларният апарат е запазен).
• Цитогенетично изследване (при съмнение за дисгенезия на гонадите).
• Липидограма.
• Изследване на костната минерална плътност (за навременна профилактика на системни нарушения, свързани с естрогенен дефицит).

[ 19 ]

Лечение на яйчникова недостатъчност

Ако Y хромозомата присъства в кариотипа, е необходимо лапароскопско отстраняване на гонадите.

Стимулирането на овулацията с цел лечение на безплодие не е показано. Единственият метод за постигане на бременност е прехвърлянето на оплодена донорска яйцеклетка в маточната кухина (даряване).

Дарението се състои от 2 етапа:

• подготвителен етап, чиято цел е да се увеличи размерът на матката, да се развие ендометриумът и да се образува рецепторният апарат в матката;
• цикъл на даряване.

В подготвителния етап е показана циклична хормонозаместителна терапия:

• естрадиол перорално 2 mg 1-2 пъти дневно, курс 15 дни, или
• естрадиол валерат перорално 2 mg 1-2 пъти дневно, курс 15 дни, или
• ЕЕ перорално 50 мкг 1-2 пъти дневно, курс 15 дни, след това
• дидрогестерон перорално 10 mg 1-2 пъти дневно, курс 10 дни, или
• прогестерон перорално 100 mg 2-3 пъти дневно, или вагинално 100 mg 2-3 пъти дневно, или интрамускулно 250 mg 1 път дневно, курс 10 дни, или
• норетистерон перорално 5 mg 1-2 пъти дневно, курс 10 дни.

Приемът на естроген започва на 3-тия до 5-ия ден от менструалноподобната реакция.

За предпочитане е да се използват естествени естрогени (естрадиол, естрадиол валерат) и гестагени (дидрогестерон, прогестерон). Продължителността на подготвителната терапия зависи от тежестта на хипогонадизма и е 3-6 месеца.

Цикъл на даряване:

• естрадиол перорално 2 mg веднъж дневно от 1-ви до 5-ти ден от менструалния цикъл или
• естрадиол валерат перорално 2 mg 1 път на ден от 1-ви до 5-ти ден от менструалния цикъл, след това
• естрадиол перорално 2 mg 2 пъти дневно от 6-ия до 10-ия ден от менструалния цикъл или
• естрадиол валерат перорално 2 mg 2 пъти дневно от 6-ия до 10-ия ден от менструалния цикъл, след това
• естрадиол перорално 2 mg 3 пъти дневно от 11-ия до 15-ия ден от менструалния цикъл (под ултразвуков контрол) или
• естрадиол валерат перорално 2 mg 3 пъти дневно от 11-ия до 15-ия ден от менструалния цикъл (под ултразвуков контрол).

При дебелина на ендометриума 10–12 mm от деня на прилагане на менотропини на донора:

• естрадиол перорално 2 mg 3 пъти дневно;
• естрадиол валерат перорално 2 mg 3 пъти дневно +
• прогестерон перорално 100 mg веднъж дневно.

От деня на получаване на донорски яйцеклетки:

• естрадиол перорално 2 mg 3-4 пъти дневно;
• естрадиол перорално 2 mg 3-4 пъти дневно +
• прогестерон перорално 100 mg 2 пъти дневно.

От деня на ембриотрансфера в матката:

• естрадиол перорално 2 mg 3-4 пъти дневно, курс 12-14 дни;
• естрадиол валерат перорално 2 mg 3-4 пъти дневно, курс 12-14 дни +
• прогестерон перорално 200 mg 2-3 пъти дневно и 250-500 mg интрамускулно, курс 12-14 дни.

Схемите за стимулация на суперовулацията при донорите са подобни на използваните в циклите за индукция на овулацията при синдром на поликистозните яйчници - чисти схеми с менопаузални и рекомбинантни гонадотропини, схеми с аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон. Схемите на лечение се избират индивидуално. При положителен тест за бременност, заместителната терапия с естрогени и гестагени продължава до 12-15 гестагенна седмица. Дозите на естрогените и гестагените са подобни на използваните след ембриотрансфер, под контрол на нивата на естрадиол и прогестерон в кръвта.

Прогноза

Ефективността на трансфера на донорски ембриони достига 25-30% на опит. Ефективността не зависи от причината за яйчниковата недостатъчност, а се определя от възрастта на жената, качеството на донорските яйцеклетки и адекватността на подготовката на ендометриума за имплантация.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]