Отлепване на ретината (отлепване)

Отлепването на ретината е отделяне на пръчковидния и конусовидния слой (невроепител) от пигментния епител на ретината, което се причинява от натрупването на субретинална течност между тях. Отлепването на ретината е съпроводено с нарушаване на храненето на външните слоеве на ретината, което води до бърза загуба на зрение.

Отлепването на ретината се причинява от структурните особености на тази структура. Дистрофичните процеси в ретината и тракционните действия от стъкловидното тяло играят важна роля в отлепването на ретината.

Симптомите на отлепване на ретината включват загуба на периферно и централно зрение, често описвана като „слепота в очите“. Свързаните симптоми включват безболезнени зрителни нарушения, включително фотопсии и множество „мушички“. Диагнозата се поставя чрез индиректна офталмоскопия; ултразвуковото изследване може да определи степента на отлепване на ретината. Незабавно лечение е показано, когато централното зрение е застрашено, за да се възстанови целостта на слоевете на ретината. Лечението на отлепване на ретината включва системни глюкокортикоиди, лазерна фотокоагулация около ретиналните разкъсвания, диатермия или криотерапия на ретиналните разкъсвания; склерално извиване, трансконюнктивална криопексия; фотокоагулация, пневматична ретинопексия; интравитреална хирургия и енуклеация, в зависимост от причината и местоположението на лезията. Загубата на зрение е обратима в ранните стадии на заболяването; лечението е по-малко успешно при отлепване на макулата и намалено зрение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява отлепване на ретината?

Разграничават се следните видове отлепване на ретината: дистрофично, травматично и вторично отлепване на ретината.

Дистрофичното отлепване на ретината, наричано още първично, идиопатично, регматогенно (от гръцки rhegma - разкъсване, счупване), възниква поради разкъсване на ретината, в резултат на което под нея прониква субретинална течност от стъкловидното тяло. Регматогенното отлепване на ретината възниква вторично в отговор на дълбок дефект в сетивната ретина, който увеличава достъпа на субретинална течност от втечненото стъкловидно тяло до субрегионалното пространство.

Травматичното отлепване на ретината се развива в резултат на директна травма на очната ябълка - контузия или проникващо нараняване.

Вторичното отлепване на ретината е следствие от различни очни заболявания: неоплазми на хороидеята и ретината, увеит и ретинит, цистицеркоза, съдови лезии, кръвоизливи, диабетна и бъбречна ретинопатия, тромбоза на централната ретинална вена и нейните клонове, ретинопатия на недоносените и сърповидно-клетъчна анемия, ангиоматоза на фон Хипел-Линдау, ретинит на Коутс и др.

Нерегматогенното отлепване на ретината (отлепване без скъсване) може да бъде причинено от витреоретинална тракция (както при пролиферативна ретинопатия на захарен диабет или сърповидно-клетъчна анемия) или от транссудация на течност в субретиналното пространство (напр. тежък увеит, особено при синдром на Vogt-Koyanagi-Harada или при първични или метастатични хороидални тумори).

Нерегматогенното отлепване на ретината може да бъде:

• тракция, когато сензорната ретина се откъсва от пигментния епител поради напрежение на витреоретиналните мембрани; източникът на субретиналната течност е неизвестен. Основните причини включват пролиферативна диабетна ретинопатия, ретинопатия на недоносеността, сърповидно-клетъчна анемия, проникваща травма на задния сегмент;
• ексудативна (серозно, вторично), при която субретиналната течност от хориокапиларите увеличава достъпа до субретиналното пространство през увреден пигментен епител. Основните причини включват хороидални тумори, екзофитен ретинобластом, болест на Харада, заден склерит, субретинална неоваскуларизация и тежка артериална хипертония.

Основният патогенетичен фактор за развитието на дистрофично и травматично отлепване на ретината е руптурата на ретината.

Причините за разкъсванията на ретината не са напълно установени. Дистрофичните промени в ретината и хороидеята, ефектите на тракция на стъкловидното тяло и отслабването на връзките между фоторецепторния слой на ретината и пигментния епител несъмнено играят роля в патогенезата на разкъсванията и отлепването на ретината.

Сред периферните витреохориоретинални дистрофии, най-често срещаните форми могат да бъдат условно идентифицирани.

Според локализацията е необходимо да се прави разлика между екваториална, параорална (по зъбната линия) и смесена форма на периферни витреохориоретинални дистрофии, които се откриват в 4-12% от очите в общата популация. Решетковата дистрофия се счита за най-опасната по отношение на появата на разкъсвания и отлепване на ретината.

Решетъчната дистрофия на ретината обикновено се разполага екваториално или пред екватора на очната ябълка. Характерната ѝ особеност е мрежа от преплетени бели линии (заличени съдове на ретината), между които се откриват области на изтъняване, разкъсвания на ретината и витреоретинални сраствания. С прогресирането на решетъчната дистрофия могат да се образуват не само перфорирани, но и клапни и големи атипични прекъсвания по цялата дължина на засегнатата област („гигантски“ прекъсвания). Любимата локализация е горният външен квадрант на фундуса, но се срещат и кръгови варианти на решетъчната дистрофия.

Регматогенното отлепване на ретината се отнася до наличието на разкъсване на ретината. Най-често се среща при миопия, след операция на катаракта или след травма на окото.

Симптоми на отлепване на ретината

Отлепването на ретината е безболезнено. Ранните симптоми на отлепване на ретината могат да включват тъмни или неправилни плаващи петна в стъкловидното тяло, фотопсия и замъглено зрение. С напредването на отлепването пациентът забелязва „завеса“ или „воал“ пред зрителното поле. Ако е засегната макулата, централното зрение е значително намалено.

Диагностика на отлепване на ретината

Директната офталмоскопия може да покаже неправилна повърхност на ретината и мехурчесто елевация с потъмнели съдове на ретината. Отлепването на ретината се предполага от симптомите и офталмоскопските находки. Индиректната офталмоскопия със склерално вдлъбване се използва за откриване на периферни разкъсвания и отлепване.

Ако кръвоизлив в стъкловидното тяло от руптура на ретината пречи на визуализацията на ретината, трябва да се подозира отлепване на ретината и да се извърши сканираща ултрасонография.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение на отлепване на ретината

При наличие на разкъсвания на ретината, отлепването на ретината може да се разпространи без лечение, обхващайки цялата ретина. Всеки пациент със съмнение или потвърдено отлепване на ретината трябва незабавно да бъде прегледан от офталмолог.

Регматогенното отлепване на ретината се лекува с лазер, криокоагулация или диатермокоагулация на разкъсването. Може да се извърши склерално извиване, по време на което течността се дренира от субретиналното пространство. Предните разкъсвания на ретината без отлепване могат да бъдат блокирани чрез трансконюнктивална криопексия; задните разкъсвания - чрез фотокоагулация. Повече от 90% от регматогенните отлепвания могат да бъдат лекувани хирургично с постигане на тяхното срастване. Ако разкъсванията се появят в горните 2/3 от окото, простите отлепвания могат да бъдат лекувани с пневматична ретинопексия (амбулаторна процедура).

Нерегматогенните отлепвания на ретината, дължащи се на витреоретинална тракция, могат да бъдат лекувани с витректомия; трансудативните отлепвания при увеит могат да реагират на системни глюкокортикоиди. Първичните хороидални тумори (злокачествени меланоми) може да изискват енуклеация, въпреки че понякога се използват лъчетерапия и локална резекция; хороидалните хемангиоми могат да реагират на локална фотокоагулация. Метастатичните хороидални тумори, най-често от гърдата, белия дроб или стомашно-чревния тракт, могат да реагират добре на лъчетерапия.