Островноклетъчни тумори на панкреаса

Туморите на островчетата на Лангерханс са били известни на морфолозите още в началото на 20-ти век.

Описанието на ендокринните синдроми стана възможно едва с откриването на хормоните на панкреаса и стомашно-чревния тракт.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Няма точни данни, за да се прецени разпространението на туморите на островните клетки. Патолозите откриват един аденом на всеки 1000-1500 аутопсии. В заведенията с общо предназначение съотношението на пациентите с функциониращ тумор на островите на Лангерханс към хоспитализираните е 1/50 хиляди. Около 60% от всички ендокринни тумори на панкреаса са инсулиносекретиращи.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Туморите на островните клетки са много по-рядко срещани от другите тумори на панкреаса. Те се класифицират въз основа на клиничните прояви, които причиняват, и клетъчния тип и хормоните, идентифицирани в тях, особено имунохистохимично. Значителна част от тези тумори произвеждат множество хормони, които се намират в различни туморни клетки, но клиничните симптоми обикновено се дължат на един хормон, който е биологично активен и се произвежда в най-голямо количество. Освен това, метастазите в случай на злокачествен тумор могат да се състоят само от един клетъчен тип, дори в случай на предимно поликлонален тумор. Освен това има тумори от един клетъчен тип, които произвеждат различни пептиди. В някои случаи клиничната и хормонална картина се дължи на множество ендокринни тумори на панкреаса и/или хиперплазия на островните клетки от един или различни видове.

Съществуват два възможни източника на ендокринни тумори: инсуларни, откъдето идва и името им, инсулома, и дуктални, от мултипотентни стволови клетки в дукталния епител (незидобласти), които могат да пролиферират и да се диференцират в клетки, произвеждащи различни пептиди. Тези тумори често са източник на ектопично производство на хормони. Най-често се срещат при възрастни във всяка част на панкреаса и рядко имат собствена капсула (особено малките). Некапсулираните тумори имат така наречения зигзагообразен модел на растеж, подобен на инфилтративните тумори. Те могат да наподобяват аксесоарен далак по цвят и външен вид поради необичайно богата васкуларизация; повърхността на разреза е хомогенна, сиво-розова или черешова, като понякога се откриват кръвоизливи и кистозни области. При тежка стромална фиброза с отлагане на варовикови соли, инсуломите придобиват хрущялна плътност. Размерите на автономните тумори варират от 700 микрона до няколко сантиметра в диаметър. Туморите с диаметър 2 см обикновено са доброкачествени, а над 6 см са злокачествени.

Единичните или дори множествените тумори често са съпроводени с развитие на хиперплазия и/или хипертрофия на островния апарат в околната панкреатична тъкан, предимно поради бета-клетки (при инсулиноми).

Инсуларните тумори са предимно аденоми и по-рядко аденокарциноми. Туморните клетки са сходни по размер и форма със съответните клетки на нормалните островни клетки: полигонални или призматични, рядко вретеновидни. В някои клетки цитоплазмата е еозинофилна, в други - базофилна, а в трети - светла, като обемът ѝ варира от оскъден до изобилен. Ядреният полиморфизъм е доста често срещано явление. В повече от половината от туморите стромата е фиброзна, хиалинизирана и калцифицирана в различна степен. В приблизително 30% се наблюдава отлагане на амилоиди в стромата. В 15% от случаите се откриват псамомни телца, чийто брой варира. В 2/3 от общия брой тумори се откриват дуктални структури и преходни структури от дукталната към туморната. Последните образуват анастомозиращи връзки, гнезда, розетки, алвеоли, папиларни структури, разделени от множество тънкостенни съдове. В зависимост от преобладаващата структура се разграничават три вида тумори:

• I - твърдо, наричано още дифузно;
• II - медуларна, често наричана трабекуларна (този тип структура е по-често срещана при инсулиноми и глюкагономи);
• III - жлезист (алвеоларен или псевдоацинарен). Този тип е по-често срещан при гастриноми и синдром на Вернер. Всички видове структура могат да бъдат в един тумор в различните му области.

Бета-клетъчните тумори (инсулиноми) са най-често срещаните островни тумори, като 90% от тях са доброкачествени. Около 80% от тях са единични. В 10% от случаите хипогликемията се причинява от множество тумори, 5% от които са злокачествени, а 5% са незидиобластози, които се характеризират с хиперплазия на островните клетки поради неоплазмата им от дуктални клетки, хипертрофия на островните клетки, причинена от хиперплазия и/или хипертрофия на клетките, които ги образуват, главно бета клетки. Терминът незидиобластоза е въведен от GF Laidlaw през 1938 г. Тя се характеризира и с явленията на ацинус-инсуларна трансформация. Съществува определена връзка между клиничните прояви на инсулиномите и техните размери. Имунохистохимично в инсулиномите могат да се открият А- и/или D-клетки, рядко EC-клетки.

Едно от значимите постижения на последните две десетилетия в областта на хистохимията и ендокринологията е разработването на APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) - концепция, която направи възможно обяснението на секрецията, по-специално от неоплазми на островните клетки на панкреаса, на много хормони, които не са характерни за неговата физиологична функция, така че не е изненадващо, че през последните години се съобщава за способността на тези тумори да секретират, освен вече споменатите хормони, като хорионгонадотропин, калцитонин, различни простагландини, растежен хормон, антидиуретичен хормон, чиято независима роля във формирането на каквито и да е ендокринни синдроми не е окончателно доказана, но е възможно по-нататъшни изследвания в тази посока да ни позволят да установим причинно-следствена връзка между някои дори известни заболявания на стомашно-чревния тракт и тумори на панкреаса.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Форми

В момента функциониращите тумори на панкреаса се разделят на две групи: ортоендокринни, секретиращи хормони, характерни за физиологичната функция на островните клетки, и параендокринни, секретиращи хормони, които не са характерни за тях. Първата група включва неоплазми на алфа-, бета-, сигма- и F-клетки, които отделят съответно глюкагон, инсулин, соматостатин и панкреатичен пептид, което е отразено в името им: оттук и глюкагоном, инсулином, соматостатином и PPoma. Клетъчният произход на параендокринните тумори все още не е окончателно установен, известно е само, че те не са от P-клетъчен тип. Те включват неоплазми, секретиращи гастрин - гастрином, вазоактивен чревен пептид - випома, с АКТХ-подобна активност - кортикотропином, както и тумори с клинична картина на карциноиден синдром. Параендокринните тумори включват и някои редки тумори, които секретират други пептиди и простагландини.

Като правило, неоплазмите на островчетата на Лангерханс, особено злокачествените, се характеризират с полихормонална секреция; „чистите“ тумори са рядкост; обаче преобладаването на секрецията на един или друг хормон води до развитието на определен клиничен ендокринен синдром.

[ 17 ]