Остър отит на средното ухо

Острият отит на средното ухо е остро възпалително заболяване, характеризиращо се с засягане на лигавицата на средното ухо (слухова тръба, тъпанчева кухина, пещера и въздушни клетки на мастоидния израстък) в патологичния процес.

[ 1 ]

Епидемиология

Острият отит на средното ухо е едно от най-честите усложнения на придобитите в обществото инфекции на горните дихателни пътища при децата и понастоящем заема доминиращо място в структурата на детската патология. Това се дължи на високата разпространеност на остри респираторни заболявания, които играят значителна роля в патогенезата на острия отит на средното ухо и съставляват до 90% от цялата детска инфекциозна патология. Честотата на грип на 100 000 деца под 1-годишна възраст е 2362 случая, на 1-2 години - 4408 и на 3-6 години - 5013 случая. Остро възпаление на средното ухо се среща при 18-20% от децата, страдащи от остра респираторна вирусна инфекция.

През първата година от живота поне един епизод на остър отит на средното ухо се диагностицира при 62% от децата, а при 17% той се повтаря до три пъти. До 3-годишна възраст 83% от децата страдат от остър отит на средното ухо, до 5-годишна възраст - 91%, а при 7 - 93% от децата.

В Украйна около 1 милион души страдат от остро възпаление на средното ухо всяка година. Честотата на остър отит сред децата в европейските страни достига 10%, в САЩ това заболяване се регистрира ежегодно при 15% от детското население. Делът на острия отит среден ух в структурата на заболяванията на органа на слуха е 30%. Почти всяко пето (18%) дете с остър отит среден ух има тежък или усложнен ход на заболяването. При 12% от пациентите се развива увреждане на невроепителните клетки на спираловидния орган, последвано от сензоневрална загуба на слуха и глухота.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини остър отит на средното ухо

Основните етиологични фактори на острия отит на средното ухо са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Определена роля в появата на остър отит на средното ухо играе вирусната инфекция. Това, по-специално, се потвърждава от данни за корелацията на честотата на респираторните инфекции и острия отит на средното ухо, висока честота (59%) на откриване на вируси в назофаринкса при пациенти с остро възпаление на средното ухо.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Рискови фактори

Рискови фактори за остър отит на средното ухо при деца:

• наличието на миксоидна тъкан в кухините на средното ухо (при малки деца);
• широка, права, къса и по-хоризонтално разположена слухова тръба;
• значителна честота на хипертрофия и хронично възпаление на фарингеалните сливици;
• непълна пневматизация на темпоралната кост.

Освен това е необходимо да се вземе предвид и недостатъчността на имунните механизми на детския организъм, както и физиологичните (преходни) имунодефицитни състояния при новородени.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Патогенеза

Въздействието на патогени (вируси, бактерии) върху лигавицата на носа и назофаринкса при остри респираторни заболявания инициира каскада от морфо-функционални промени, които играят ключова роля в развитието на възпалителни промени в средното ухо и формирането на клинични прояви на остър отит. Последователното развитие на възпалителни промени в средното ухо при остри респираторни заболявания (най-честата причина за остър отит) е свързано с увреждащото действие на вирусите и бактериите върху ресничестия епител на началните отдели на дихателните пътища и слуховата тръба. Основната роля в развитието на остро възпаление на средното ухо играят провъзпалителните медиатори, които контролират интензивността и посоката на имунните реакции, а също така осигуряват осъществяването на най-важните ефекти на възпалителната реакция (повишена съдова пропускливост, повишена секреция на слуз, миграция на левкоцитите към мястото на възпалението и тяхната дегранулация и др.).

Клиничните еквиваленти на изброените нарушения са хиперемия, оток на лигавицата на носа и назофаринкса, нарушаване на физиологичните пътища на транспорт на лигавични секрети, натрупване на назофарингеален секрет в областта на фарингеалния отвор на слуховия канал, образуване на назофаринксеално-трубен рефлукс и дисфункция на слуховия канал. Естествена последица от морфофункционалните промени е бързото намаляване на интратимпаничното налягане и парциалното налягане на кислорода в тъпанчевата кухина, нарушаване на циркулацията на въздуха, транссудация на течност от микроциркулаторното русло, микробно замърсяване на кухините на средното ухо и последователното развитие на остри възпалителни промени. При тези условия вероятно рязко се увеличават суперинфекцията, продължителното протичане на възпалителния процес и образуването на усложнения.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Симптоми остър отит на средното ухо

Симптомите на остър отит се характеризират с поява на оплаквания от болка, запушване и усещане за шум в ухото, загуба на слуха, автофония. Следните симптоми се наблюдават при новородени и деца през първата година от живота: тревожност, нарушения на съня, крещене, желание за лягане на болната страна, отказ от хранене и евентуално регургитация. Телесната температура достига 38°C и повече. Прогресирането на възпалителния процес е съпроводено със засилване на болката, тежка загуба на слуха и засилване на симптомите на интоксикация. Наблюдава се персистиращо повишаване на температурата (до 39-40°C), детето става апатично, не реагира на играчки, отказва да се храни, появяват се нощно безпокойство и крещене. На този етап от развитието на острия отит, възбудата може да бъде заменена с адинамия, регургитацията става по-честа, появява се „безпричинно“ повръщане, могат да се появят потрепвания и краткотрайни конвулсии. Отоскопските промени се характеризират с изразена хиперемия и издуване на тъпанчето, причинени от натиска на ексудата.

Поради налягането и протеолитичната активност на ексудата, тъпанчето изтънява и перфорира, причинявайки гнойно отделяне от ухото. В този случай интензивността на болката намалява, температурата постепенно се понижава и симптомите на интоксикация изчезват. Загубата на слуха продължава. След отстраняване на гной от външния слухов проход, отоскопията често разкрива „пулсиращ рефлекс“ - потрепващ (пулсиращ) поток от гной от тъпанчевата кухина през малка перфорация в тъпанчето. По-късно, при благоприятен ход на възпалителния процес, се отбелязва намаляване и изчезване на гнойното отделяне от ухото, а общото състояние на пациента се нормализира. Отоскопията разкрива липса на ексудат във външния слухов проход, остатъчна хиперемия, инжектиране на съдовете на тъпанчето и малка перфорация, която в повечето случаи се затваря сама. При благоприятен ход на заболяването слухът постепенно се възстановява.

Атипичният ход на острия отит не е необичаен. В някои случаи острото възпаление на средното ухо може да бъде съпроводено с липса на болков синдром, изразена температурна реакция, наличие на мътно, леко удебелено тъпанче с лошо дефинирани идентификационни ориентири. А в други - бързо повишаване на температурата (до 39-40°C), силна болка в ухото, изразена хиперемия на тъпанчето, бързо нарастване на интоксикацията, поява на неврологични симптоми (повръщане, положителни симптоми на Керниг, Брудзински), признаци на мастоидит и други отогенни усложнения. Въпреки благоприятния ход на острия отит в повечето случаи има голяма вероятност за развитие на отогенни усложнения. Това до голяма степен се дължи на недостатъчността на имунния отговор при малки деца, възрастовите особености на структурата на средното ухо, патогенността и вирулентността на етиологично значимата микрофлора.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Етапи

Острият отит на средното ухо се характеризира с определена последователност на развитие на патологичния процес и симптомите. От практическа гледна точка е препоръчително да се разграничат три етапа от типичния ход на острия отит на средното ухо.

Първи етап на катарално възпаление

Този етап се характеризира с оплаквания от болка в ухото, повишена телесна температура, намален слух; прегледът разкрива прибиране и инжектиране на съдове (хиперемия) на тъпанчето. Общото състояние (слабост, неразположение и др.) до голяма степен се определя от тежестта на симптомите на остро респираторно заболяване.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

II стадий на гнойно възпаление

• а) неперфоративен. Пациентите отбелязват нарастваща болка, неразположение, слабост, повишена хипертермия и изразено намаляване на слуха. Прегледът разкрива изпъкналост и интензивна хиперемия на тъпанчето.
• б) перфоративен. Този етап се характеризира с наличието на гноен ексудат във външния слухов канал, „пулсиращ рефлекс“, намалена болка, понижена температура и намалена тежест на симптомите на интоксикация.

Етап III на разрешаване на процеса

Възможни резултати:

• възстановяване (възстановяване на целостта на тъпанчето и слуховата функция);
• хронизиране на процеса;
• образуване на отогенни усложнения (мастоидит, тимпаногенен лабиринтит и др.).

Диагностика остър отит на средното ухо

Диагнозата на остър отит на средното ухо в типични случаи обикновено не е трудна и се основава на резултатите от анализа на оплакванията, анамнестични данни (болка в ухото, запушване, усещане за шум в ухото, загуба на слуха). Острата болка в ухото при малки деца е съпроводена с тревожност, хиперкинеза.

Лабораторна диагностика

В периферната кръв се откриват неутрофилна левкоцитоза и повишена СУЕ.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Инструментална диагностика

В зависимост от стадия на острия отит, отоскопията може да разкрие ретракция и ограничена подвижност на тъпанчето със съдова инжекция (катарално възпаление в стадий I); изразена хиперемия и изпъкналост на тъпанчето, причинени от налягане на ексудата (гнойно възпаление в стадий IIa); "пулсиращ рефлекс", който представлява резки (пулсиращи) изтичания на гной от тъпанчето през малка перфорация в тъпанчето във външния слухов канал (гнойно възпаление в стадий IIb).

При преглед на пациенти с остър отит на средното ухо трябва да се има предвид високата вероятност от развитие на различни усложнения. В тази връзка трябва да се обърне внимание на наличието (липсата) на такива признаци като пастозност на кожата в ретроаурикуларната област, гладкост на ретроаурикуларната гънка, изпъкналост на ушната мида, наличие на подуване (флуктуация) в ретроаурикуларната област (антрит, мастоидит); лицева асиметрия (отогенен неврит на лицевия нерв); менингеални симптоми (отогенен менингит и др.).

Показания за консултация с други специалисти

Показание за консултация с други специалисти (невролог, неврохирург, офталмолог и др.) е усложненият ход на остър отит на средното ухо.

Лечение остър отит на средното ухо

Целите на лечението на остър отит на средното ухо са: регресия на възпалителните промени в средното ухо, нормализиране на слуха и общото състояние на пациента, възстановяване на работоспособността.

Показания за хоспитализация

Показания за хоспитализация са възрастта на пациента под две години, както и, независимо от възрастта, тежкото и/или сложно протичане на остър отит на средното ухо.

Нелекарствено лечение

Физиотерапевтичните методи на въздействие имат противовъзпалителен и аналгетичен ефект в началните етапи на развитие на възпалителния процес в средното ухо: солукс, UHF, затоплящ компрес върху паротидната област.

Лечение с наркотици

В първия стадий на заболяването се препоръчва предписване на капки за уши с локални противовъзпалителни и аналгетични ефекти, интраназални вазоконстриктори (деконгестанти), които осигуряват възстановяване на носното дишане и проходимостта на слуховата тръба.

Ефективността на локалните антибиотици под формата на ушни камъни при остър отит на средното ухо изисква потвърждение. На първо място, това се дължи на факта, че при вливане на антибиотичен разтвор във външния слухов канал, концентрацията му в кухините на средното ухо не достига терапевтични стойности. Освен това, трябва да се помни рискът от усложнения във вътрешното ухо при използване на капки, съдържащи ототоксични антибиотици.

При наличие на възпалителни промени в носната кухина е препоръчително внимателно промиване на носа с 0,9% разтвор на натриев хлорид и евакуация (аспирация) на носния секрет.

Антипиретичните лекарства се използват, когато температурата се повиши до 39º C и повече.

Системната антибактериална терапия е показана във всички случаи на умерен и тежък остър отит на средното ухо, както и при деца под 2-годишна възраст и при пациенти с имунодефицитни състояния. В леки случаи [липса на изразени симптоми на интоксикация, болков синдром, хипертермия (до 38°C)], антибиотиците могат да се избягват. Ако обаче няма положителни промени в развитието на заболяването в рамките на 24 часа, трябва да се използва антибиотична терапия. При емпирична антибиотична терапия на остър отит на средното ухо трябва да се даде предимство на лекарства, чийто спектър на действие покрива резистентността на най-вероятните патогени. Освен това, антибиотикът в ефективна концентрация трябва да се натрупва в мястото на възпалението, да има бактерициден ефект, да е безопасен и добре поносим. Важно е също така пероралните антибиотици да имат добри органолептични свойства и да са удобни за дозиране и приложение.

При емпирична антибактериална терапия на остър отит на средното ухо, лекарството по избор е амоксицилин. Алтернативни лекарства (предписвани при алергии към бета-лактами) са съвременните макролиди. При липса на клинична ефикасност в рамките на 2 дни, както и при пациенти, получавали антибиотици през последния месец, е препоръчително да се предпише амоксицилин + клавуланова киселина, алтернативни лекарства са цефалоспорини от II-III поколения.

При леки и умерени случаи са показани перорални антибиотици. При тежки и усложнени случаи антибактериалната терапия трябва да започне с парентерално приложение на лекарството, а след подобряване на състоянието на пациента (след 3-4 дни) се препоръчва преминаване към перорално приложение (т.нар. стъпкова антибиотична терапия).

Продължителността на антибактериалната терапия при неусложнени случаи е 7-10 дни. При деца под 2-годишна възраст, както и при пациенти със сложна медицинска анамнеза, тежко протичане на заболяването, наличие на отогенни усложнения, продължителността на прием на антибиотици може да се увеличи до 14 дни или повече.

Необходимо е да се оцени ефективността на антибиотичната терапия след 48-72 часа. Ако няма положителна динамика по време на остър отит, е необходимо да се смени антибиотикът.

Важен компонент на патогенетичната корекция на промените в лигавицата на слуховата тръба и кухините на средното ухо е ограничаването на действието на провъзпалителните медиатори; за тази цел може да се предпише фенспирид.

Хирургично лечение на остър отит на средното ухо

При липса на спонтанна перфорация на тъпанчето при пациенти с остър гноен отит (остър отит, стадий IIa), нарастваща (персистираща) хипертермия и признаци на интоксикация, е показана парацентеза на тъпанчето.

Приблизителните периоди на неработоспособност при неусложнено заболяване са 7-10 дни, при наличие на усложнения - до 20 дни или повече.

По-нататъшно управление

В случай на рецидивиращ остър отит на средното ухо е показано изследване на назофаринкса, за да се оцени състоянието на фарингеалните сливици, да се елиминира запушването на носа и вентилационните нарушения на слуховата тръба, свързани с аденоидни вегетации. Необходими са и консултации с алерголог и имунолог.

Информацията за пациента трябва да съдържа препоръки за правилното прилагане на медицински предписания и манипулации (използване на капки за уши, промиване на носа) у дома, както и мерки за предотвратяване на настинки.

Предотвратяване

Първичната профилактика на остър отит на средното ухо се състои в предотвратяване на остри респираторни заболявания. От голямо значение е прилагането на санитарно-хигиенни мерки, насочени към елиминиране на хипотермията, спазване на правилата за лична хигиена и закаляване на организма.

Вторичната профилактика е набор от мерки, насочени към предотвратяване на обостряния на съществуващи хронични заболявания на горните дихателни пътища, възстановяване на физиологичните механизми на носното дишане и вентилационната функция на слуховата тръба. На първо място, говорим за пациенти с нарушения на интраназалните анатомични структури, хипертрофия на фарингеалните сливици, хронична фокална инфекция в параназалните синуси и палатинните сливици. В тази връзка от голямо значение е навременното елиминиране на огнищата на хронична инфекция (кариес, тонзилит, синузит), коригирането на имунната недостатъчност и други системни нарушения.

Важна роля играят медицинските прегледи, систематичните медицински прегледи, нивото на осведоменост на пациентите относно причините и клиничните прояви на острия отит на средното ухо и възможните усложнения от това заболяване.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноза

Прогнозата за неусложнен и адекватно лекуван остър отит на средното ухо е благоприятна. При наличие на усложнения, съпътстващи заболявания, прогнозата се определя от разпространението на процеса, тежестта на състоянието на пациента, степента на компенсация на съпътстващите заболявания, както и от навременността и адекватността на лечебните мерки.

[ 52 ], [ 53 ]