Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Шоофар)

Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Шоофар) е хемолитична анемия, която се основава на структурни или функционални нарушения на мембранните протеини, което се извършва с вътреклетъчна хемолиза.

Германският терапевт О. Минковски (1900 г.) е първият, който описва семейната хемолитична анемия; MA Шофар (1907 г.), френски терапевт, открива при пациентите намаляване на резистентността към еритроцитите и свързаното с тях увеличение на хемолизата.

Болестта е повсеместна, с честота от 1: 5 000 в популацията. Предава се от автозомен доминантен тип; около 25% от случаите са спорадични, причинени от появата на нова мутация.

Това е по-често при жителите на Северна Европа, където разпространението на болестта е 1 на 5000 население.

Автозомно доминиращ тип наследство възниква в около 75% от случаите. В членовете на семейството на пациента, тежестта на анемията и степента на сфероцитоза могат да варират. В 25% от случаите няма семейна история. При някои пациенти промените в лабораторните параметри са минимални, което предполага автозомно рецесивно наследяване, а останалите случаи са резултат от спонтанни мутации.

[1], [2]

Как се развива болестта на Минковски-Шодоар?

Той е свързан с наследствения дефект на еритроцитната мембрана като дефицит на определени структурни протеини (спектрин, анкирин, актин). Тези протеини служат за поддържане на двойнословата форма на еритроцитите и същевременно им позволяват да се деформират, когато преминават през тесни капиляри. Разпределяне изолиран спектрин частичен дефицит, комбиниран дефицит на спектрин и анкиринови (30-60% от случаите), частичен дефицит на протеиновата лента 3 (15-40% от случаите), 4,2 протеин дефицит и други по-малко значими протеини. Дефицитът на тези протеини води до дестабилизиране на липидната структура на мембраната на еритроцитите, работата на натриево-калиевата мембранна помпа е нарушена. Увеличава пропускливостта на еритроцитите за натриевите йони. Влизайки в клетката, натрийът издърпва водата зад нея. Подуване, еритроцитът придобива сферична форма - най-енергично благоприятна. В този случай тя намалява в диаметър, но дебелината му се увеличава. Такива променени поради еритроцитите мембранна структура не е в състояние да трансформира преминаването на малки пространства mezhsinusoidalnyh далак където намалена концентрация на глюкоза и холестерол, които допринасят за още по-голямо набъбване на еритроцитите. Този пасаж е придружен от отделяне на липидни структури. Еритроцитът става все по-дефектен и малък. Такъв еритроцит се възприема от слезките макрофаги като чужди, уловени и унищожени. Така възниква вътреклетъчна хемолиза. Продължителността им на живот на червените кръвни клетки е рязко намали (до 12-14 дни), в резултат на силното им износване, тъй като тя отнема повече енергия, за да се отстранят натриев йонни клетки в изобилие влизат в клетката. Компенсаторът в костния мозък е повишена еритроуроза. Поради хемолиза в кръвта увеличава броя на индиректен билирубин, но остър му нарастване не настъпва, тъй като черният дроб значително увеличава неговата функционална активност: повишава образуването на директен билирубин, в резултат на което се увеличава концентрацията му в жлъчката и жлъчните пътища в съдържанието. В този случай често образуваните билирубинни камъни в жлъчния мехур и каналите - развиват холелитиаза. Вследствие на това може да се появи механична жълтеница: количеството стероцилиноген и съдържанието на уробилин се увеличават. След 10-годишна възраст, камъните на жлъчния мехур се срещат при половината от пациентите, които не са преминали през спленектомия.

Патогенеза на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Шодора)

Симптоми на болестта на Минковски-Шодоар

Тежестта и разнообразието на клиничната картина поради изглед структурен протеин отсъства от кръв клетъчната мембрана на червено (и спектрин на недостатъчност верига наследява по автозомно доминантен начин и е мек и бета-веригата на недостатъчност е сериозно заболяване, наследствено автозомно рецесивно). В половината от случаите наследствена сфероцитоза вече е видно в неонаталния период, имитира картината на хемолитично заболяване на новороденото или удължено хипербилирубинемия конюгиране. Клиничната картина на хемолитичната криза се състои от триада симптоми: бледност, жълтеница, спленомегалия. Кризите могат да бъдат предизвикани от инфекциозни заболявания, като се вземат редица лекарства, но могат да бъдат спонтанни. В периода на взаимосвързаност пациентите не се оплакват, но увеличената далака винаги е осезаема. По-тежките потоци на заболяването, по-ясно дефинирани са изразени fendtipicheskie характеристики, а именно: кула черепа готически небцето, широк мост, дълги разстояния между зъбите. Тези промени са свързани с костния мозък компенсаторна хиперплазия (еритроидна), и като резултат, остеопороза плосък кости. В зависимост от тежестта на наследствената сфероцитоза, тежестта на клиничните симптоми може да бъде различна. Понякога жълтеницата може да бъде единственият симптом, за който пациентът се консултира с лекар. За тези хора е известно изявата на M.A. Шофъра: "Те са по-жълтени, отколкото болни." В допълнение към типичните класически признаци на заболяването са форми на наследствена сфероцитоза, хемолитична анемия, когато може да бъде толкова добре компенсиран, пациентът научава за болестта само по време на проучването.

Симптомите на наследствената сфероцитоза (болест на Минковски-Шодоар)

Усложнения на болестта на Минковски-Шодоар

Най-често срещаното усложнение при наследствената сфероцитоза е развитието на холелитиаза поради метаболизма на билирубина. Често хемолитичната криза е развитието на механична жълтеница при холелитиаза. В присъствието на камъни в жлъчния мехур е показана холецистектомия със спленектомия. Извършването на само холецистектомия е непрактично, тъй като текущата хемолиза ще доведе рано или късно до образуването на камъни в жлъчните пътища.

Образуването на трофични язви е доста рядко усложнение, което се случва при децата. Язви се появяват в резултат на разрушаването на червените кръвни клетки, което води до тромбоза на съдовете, се развива исхемия.

Много рядко се наблюдават т.нар. Агенеративни или апластични кризи, когато повишената хемолиза в продължение на няколко дни не е съпроводена с повишена еритропоеза. В резултат на това ретикулоцитите изчезват от кръвта, анемията бързо се натрупва, нивото на индиректния билирубин намалява. Сега водещата етиологична роля в това усложнение е възложена на парвовирус (В 19).

[3], [4]

Как да разпознаете наследствената сфероцитоза?

Диагнозата на това заболяване е съвсем проста. Диагностика на наследствена сфероцитоза направи безспорни от следните симптоми: жълтеница, деформация на черепа на лицето, увеличен далак, сфероцитоза еритроцитите, тяхното намалена осмотична устойчивост, висока ретикулоцитоза. Внимателното събиране на анамнеза е голяма помощ при формулирането на правилната диагноза. Обикновено подобни симптоми могат да бъдат открити при един от родителите на пациента, въпреки че тяхната тежест може да бъде различна (напр. Периодична иктерична склера). В редки случаи родителите са напълно здрави. Диагностични затруднения често са причинени от камъни в жлъчката, обикновено придружаващ microspherocytosis наследствен (поради образуването на канали и жлъчния мехур камъни билирубин в). Вътрешната хемолиза на индиректната билирубинемия с холелитиаза се заменя с директна - има механична жълтеница. Болезнеността в областта на жлъчния мехур, известно уголемяване на черния дроб са общи симптоми при наследствена микросфероцитоза. Често много от пациентите погрешно се лекуват като тези, които страдат от жлъчни пътища или чернодробни заболявания. Една от причините за погрешната диагноза в този случай е липсата на информация за ретикулоцитите.

Лабораторната диагностика включва редица изследвания.

Клиничен анализ на определена от кръвта нормохромна хиперрегенетивна анемия, микросфероцитоза на еритроцитите. По време на кризата може да има неутрофилна левкоцитоза със смяна вляво. Характеристично увеличение на ESR.

Биохимичен анализ - кръвта отбелязва повишаването на индиректния билирубин, серумното желязо, LDH.

Необходимо е да се изследва осмотичната устойчивост на еритроцитите в разтвори на натриев хлорид с различни концентрации. В наследствен намаляване сфероцитоза марка на минималната осмотична устойчивост при устойчиви на еритроцитите хемолиза малко започва при концентрация от 0.6-0.7% натриев хлорид (нормален 0,44-0,48%). Максималната дълготрайност може да се увеличи (норма 0,28-0,3%). Сред пациентите с наследствена сфероцитоза има хора, които, въпреки очевидните промени в морфологията на еритроцитите, при нормални условия, осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална. В тези случаи е необходимо да се изследва след предварително ежедневно инкубиране на червените кръвни клетки.

Чрез морфологични характеристики на еритроцити в наследствена сфероцитоза включва сферичен намаляване форма (spherocytes) в диаметър (среден диаметър на еритроцитите <6.4 микрона), увеличаване на дебелината (2,5-3 микрона в размер на 1.9-2.1 микрона) при обикновено нормална средния обем на еритроцитите. Във връзка с това, в повечето клетки, не се вижда централно осветление, защото на еритроцитите биконкавен превръща в сферична.

Съдържанието на хемоглобин в еритроцитите остава в рамките на физиологичната норма или малко по-високо. Индексът на цветовете е близо до 1.0. Кривата на еритроцитометрията Price-Jones е опъната, преместена наляво.

Не е необходимо пробиване на костния мозък. Тя се провежда само в неясни случаи. В миелограмата трябва да има компенсаторно стимулиране на еритроидния зародиш на хематопоезата.

За да се извърши диференциална диагноза с имунна хемолитична анемия, се изисква тест на Coombs. При наследствена сфероцитоза тя е отрицателна.

Окончателното и надеждно потвърждаване на диагнозата наследствена сфероцитоза позволява електрофорезата на еритроцитните мембранни протеини в комбинация с количественото определяне на протеините.

Диференциална диагноза

Сфероцитоза червените кръвни клетки и други признаци на хемолиза (жълтеница, увеличение на далака, ретикулоцитоза) се намират в автоимунна хемолитична анемия. Въпреки това, за разлика от наследствения microspherocytosis най-сетне, че няма промени в черепните кости, знаци на наследствен microspherocytosis от всеки от родителите; когато първите клинични прояви на автоимунна хемолиза все още не са наблюдавани значително увеличение на далака, болка на жлъчния мехур, но анизоцитоза и пойкилоцитоза еритроцити по-силно изразени, отколкото в microspherocytosis. В съмнителни случаи е необходимо да се проведат Coombs тест, който е положителен (директен анализ) в повечето случаи на автоимунна хемолитична анемия и отрицателни за наследствена microspherocytosis.

Диагностика на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Шодоар)

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лечение на болестта на Минковски-Шофар

Лечението по време на хемолитичната криза се състои в провеждането на заместваща терапия с еритроцитна маса с намаляване на хемоглобина под 70 g / l. В някои случаи е необходима инфузионна терапия с цел детоксикация. При високи индекси на билирубин е показано лечение с албумин. В денонощен период трябва да се извършва лечение с холеретични препарати. В случай на тежък ход на заболяването в комбинация със забавяне на физическото развитие, придружено от чести кризи, изискващи непрекъсната заместваща терапия, е показана спленектомия. В допълнение, индикацията за спленектомия е развитието на хиперспления. Спленектомията не води до излекуване на това заболяване, но след отстраняване на далака изчезне основна база за еритроцитите време Рушен и продължителността на живота им е по-дълъг. По правило хемолитичните кризи не се повтарят при деца с далечна далака. Съществуват и негативни аспекти на спленектомията. Отстраняването на далака влияе неблагоприятно на имунологична реактивност дете тялото, има намаляване на фагоцитната активност на левкоцити, повишава чувствителността на паразитни, гъбични и вирусни инфекции. Смята се, че отстраняването на далака води до синдрома на hyposplenism развитие, изразяващо се в намаляване на жизненост, явления умствени лабилност и намаляване на уврежданията. Потенциалните рискови фактори за спленектомията са технически трудности по време на операцията при пациенти с големи размери на органите, развитие на кървене по време и след операция и инфекциозни септични усложнения. Случаите на смърт от бактериални инфекции в късния постоперативен период при деца, които са претърпели спленектомия преди 5-годишна възраст, са описани. Ето защо не се препоръчва да се извършва спленектомия преди 5-годишна възраст. Подготовката за спленектомия включва въвеждането 2 седмици преди операцията на пневмококови, менингококови ваксини, назначаването на глюкокортикоиди, IVIG. За следващите 2 години е показано ежемесечно приложение на бицилин-5. През последните години широко се извършва лапароскопска спленектомия, което е значително по-малко оперативна и следоперативни усложнения, оставя минимален козметичен дефект позволява да съкрати престоя на пациента в болницата. Алтернативно може да се счита спленектомия ендоваскуларна оклузия на далака - прилагане на далачни артерия вещества го кара да спазъм и впоследствие да доведе до развитие на инфаркт на далака. 2-5% от тъканта след оклузия на органа запазва кръвоснабдяването чрез обезпечения. Това подпомага имунологичната реактивност на организма, която е важна за педиатричната практика. Тази операция има минимален брой усложнения. В чужбина, за да се намали рискът от усложнения след операция, проксималната емболизация на далака често се използва няколко дни преди спленектомията.

Как се лекува сследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Шодоар)?

Изход

При лека или светлина, лек ход на заболяването, а също и при навременна похарчена спленектомия, резултатът е благоприятен. Курсът на наследствената сфероцитоза е вълнообразен. След развитието на кризата клиничните и лабораторни показатели се подобряват и има ремисия, която може да продължи от няколко седмици до няколко години.